Introducción

Los carcinomas de la uretra son altamente raros, correspondiendo a menos del 1% de todas las neoplasias del tracto urogenital femenino y siendo 0.02% de todos los carcinomas femeninos.¹ Estos presentan un comportamiento agresivo, presentandose de forma avanzada en la mayoría de los pacientes.² Debido a la baja incidencia de esta enfermedad, existen poca evidencia que evalué los posibles tratamientos, permaneciendo esto como una controversia actual.

Presentación del Caso

Paciente femenino de 64 años, sin antecedente de tabaquismo o historia de infeciones de vías urinarias, quien acude a consulta por presentar síntomas urinarios como disuria, urgencia y frecuencia urinaria de un mes de evolución, además de presentar ocasionalmente hematuria macroscópica sin coágulos. En la exploración física se encontró en el tacto vaginal un aumento de volumen en la pared anterior vaginal, no dolorosa, dependiente de la uretra proximal. En el examen general de orina se encuentra hematuria sin leucocitos, con urocultivo negativo. Se le solitica un ultrasonido pélvico el cual se reporta sin alteraciones. En la tomografía se encontró una lesión con densidad mixta en topografía vaginal; se le solicita una resonancia magnética de pelvis contrastada encontrando una lesión nodular de 4.7 x 4.1 cm que involucra porción lateral y superior de la uretra, sin linfadenopatía pélvica (Imagen 1).

Imagen 1 Resonancia magnética demostrando lesión uretral de componente heterogéneo 

Se realiza uretrocistoscopía encontrando una tumoración en el tercio proximal de la uretra, de la cual se realizó una resección transuretral, encontrando que provenía del interior de un divertículo (Imágenes 2 y 3).

Imagen 2 Tumor a nivel de uretra 

Imagen 3 Divertículo en uretra 

El resultado histopatológico del tejido resecado fue el de un tumor mülleriano de tipo adenocarcinoma de células claras el cual presentaba en la inmunohistoquímica positividad para CK7, AMCAR y PAX 8, y negativo para CK20 y Uroplaskinll (Imagen 4).

Imagen 4 Fotografía microscópica mostrando células con abundante citoplasma claro y pleomorfismo nuclear 

Se sometió a una exenteración pélvica anterior con linfadenectomía pélvica bilateral y un conducto ileal (Imagen 5); con adecuada evolución postoperatoria y egresada a los 10 días. En la evaluación patológica postoperatoria se identifico un adenocarcinoma de células claras dentro de un divertículo de la uretra proximal con invasión a músculo periuretral, con bordes quirúrgicos y tejido linfático pélvico negativos para enfermedad. La paciente recibió adyuvancia, permanece en seguimiento y vigilancia a los 2 años de la cirugía libre de recidiva o enfermedad a distancia.

Imagen 5 Fotografía macroscópica de masa dentro del divertículo en uretra 

Discusión

Las neoplasias de la uretra son poco comunes, con una incidencia de 1.3 casos por millón de habitantes, siendo el adenocarcinoma 0.1 casos por millón.³ Dentro de las neoplasias uretrales las más frecuentes son el carcinoma de células escamosas y el urotelial, correspondiendo al 70 y 20%, respectivamente.

Los adenocarcinomas corresponden al 10% de las neoplasias de uretra, siendo la variante más frecuente encontrada dentro de un divertículo, hasta en un 54% de estas neoplasias.⁴ La variante histológica depende del segmento de la uretra; los carcinomas de células transicionales ocurren dentro del tercio proximal de la uretra, mientras que más comumente los carcinomas de células escamosas y adenocarcinomas ocurren en los dos tercios distales de la uretra. El origen histogénico de los adenocarcinomas de células claras de la uretra femenina es controversial; algunas de las teorías indican que tienen un origen mesonéfrico, otros autores sugieren su origen mülleriano,⁵ y otros indican que provienen de ductos y glándulas para-uretrales de Skene,⁶ debido a que algunos de estos tumores presentan positividad para antígeno prostático específico.

La presentación clínica de los pacientes con este tipo de neoplasias varia pero lo más frecuente es que presenten síntomas urinarios de llenado (67%), hematuria (49%), masa uretral palpable (56%), dispareunia o retención urinaria.⁷ Un 45-57% de los casos se encontraran con enfermedad localmente avanzada (T3-T4) cuando presenten síntomas.² En el abordaje diagnóstico de esta patología se requiere de una exploración física completa, incluyendo examinación vaginal y de la uretra, además de la región inguinal en búsqueda de linfadenopatía. El uso de la citología urinaria no tiene un papel claro, teniendo una sensibilidad baja del 59%.⁸ Se debe de realizar una uretrocistoscopia con toma de biopsia para determinar la extensión tumoral, localización e histología del tumor de uretra.⁹

Los estudios radiológicos, como resonancia magnética (RMN) y tomografía computarizada (TC) pélvicas, están indicadas; siendo la resonancia magnética de utilidad para determinar la extensión local e involucro ganglionar inguinal o pélvico; mientras que la TC teniendo como objetivo la enfermedad a distancia, estando indicada una tomografía de tórax y abdomen contrastada en todos los pacientes con enfermedad invasora ((T1).¹⁰

El papel de los marcadores de inmunohistoquímica es importante para el diagnóstico en caso de una posible afección directa por un adenocarcinoma del aparto ginecológico,¹¹ debido a que los adenocarcinomas de células claras del aparato urinario usualmente presentan positividad para CK7, CEA, CA125 y expresión nuclear de p53, en ocasiones también para CK20, PAX-2, PAX-8 y AMCAR, estos siendo negativos para PSA, ER y PR. La variante histológica de adenocarcinoma de células claras conlleva un mejor pronóstico comparado con el carcinoma de células transicionales y de células escamosas, con una menor tasa de muerte por metástasis, siendo del 7% para el adenocarcinoma, y del 33% y 50% para el de células transicionales y escamosas, respectivamente.⁷

El tratamiento para las neoplasias diverticulares de la uretra no está bien definido debido a su baja incidencia y falta de guías clínicas que guíen su abordaje. Las opciones terapéuticas de las neoplasias de la uretra, incluyen la resección local, uretrectomía radical o parcial, y la exenteración pélvica anterior con o sin adyuvancia con quimioterapia o radioterapia; dentro de las opciones terapéuticas, la exenteración pélvica anterior es la que cuenta con una menor recurrencia local y con mayor periodo libre de enfermedad,(7) la cual también es utilizada para casos de cáncer cérvico uterino y colorrectal.

El seguimiento de esta neoplasia no esta bien establecido debido a falta de evidencia que sugiera la periodicidad más adecuada, teniendo que individualizar cada caso con base a sus factores de riesgo. Teniendo en cuenta que el predictor de supervivencia independiente es el estadio ganglionar.¹²

Conclusiones

El adenocarcinoma de células claras que se origina de un divertículo de uretra es una enfermedad poco común, de origen controversial. El abordaje diagnostico ante la sospecha de esta enfermedad requiere de una exploración física completa, incluyendo estudios radiológicos, así como una uretrocistoscopía. El manejo más adecuado no está definido, pero se ha visto que una exenteración pélvica anterior o uretrectomía radical son los procedimientos con menor probabilidad de recurrencia.