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Introducción
La mayoría de los currículos de medicina se desarrollan en el marco de competencias. En pediatría tienen relevancia los temas de crecimiento y alimentación, fundamentales para asegurar una vida plena y saludable de acuerdo a la literatura internacional1; el amplio conocimiento en esta temática está incluido en la formación teórica, sin embargo, la parte práctica y la verificación del desarrollo de competencias requieren actividades complementarias2.
En pregrado existen propuestas que combinan la enseñanza virtual y presencial, con impacto en la mejora de conocimientos al final de curso3, pero con poca retención de estos4. En el internado rotatorio se puede reforzar los conocimientos y asegurar el desarrollo de competencias (Facultad de Medicina. Internado Rotatorio en Pediatría: Educación por competencias. 2017) 2.
Las competencias generales propuestas para el interno en pediatría incluyen la evaluación de las prácticas de alimentación y la orientación a la familia del niño menor de dos años para una alimentación adecuada; este contenido es parte de la enseñanza de pregrado y del texto de la cátedra de pediatría5,6,7,8.
El desarrollo de competencias específicas en el año de internado se da en el marco de un plan curricular aplicado en hospitales con convenio universitario9; sin embargo, la enseñanza en cada institución no siempre es uniforme, resultando en un aprendizaje desigual que no se documenta de una manera estandarizada y continua. El proceso de enseñanza-aprendizaje (PEA) en el internado presenta diferentes desafíos a la enseñanza de materias clínicas, porque el tiempo horario asignado debe considerar actividades académicas, turnos de emergencias y tareas prácticas de apoyo en las salas hospitalarias que requieren de un cuidadoso diseño de actividades que se integren al programa de internado.
El presente estudio evalúa las competencias desarrolladas en alimentación del menor de dos años al final de la rotación pediátrica, en grupos de internos que realizan prácticas en dos instituciones con PEA diferente; utilizando una prueba de conocimientos y la evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE) con estaciones en consejería, lactancia materna, alimentación complementaria y velocidad de crecimiento (Aguilar LAM y col. Diseño de intervención y estaciones ECOE para evaluar habilidades sobre alimentación del menor de dos años en internos de pediatría. Aceptado por la revista Cuadernos en abril 2020).
Objetivo
Evaluar competencias desarrolladas para promover alimentación y crecimiento adecuados en los dos primeros años de vida en internos de pediatría que rotan por dos hospitales con PEA diferenciado.
Método
Se realizó un estudio cuasi experimental con intervención. La población objetivo la constituyeron 41 internos del rote de pediatría de la Facultad de Medicina de la Universidad Mayor de San Andrés de La Paz, Bolivia, en los meses de septiembre y octubre 2018. La asignación de internos a los diferentes hospitales se realizó durante el mes de diciembre del año precedente para toda la gestión académica; en el estudio se incluyeron 17 internos rotando por el hospital uno (Hospital Materno-Infantil - Caja Nacional de Salud) y 24 por el hospital dos (Hospital del Niño “Dr. Ovidio Aliaga Uría”). El hospital uno ha sido designado como amigo de la madre y la niñez y aplica los 11 pasos para una lactancia exitosa que corresponden a los “Diez Pasos”10, agregando un paso en cumplimiento a la Ley 3460, referida a la comercialización de sucedáneos de la leche11. El diseño del estudio se muestra en la Figura uno.
ECOE: evaluación clínica objetiva estructurada; CI: intervalo de confianza.
Figura 1 Comparación por grupos de internos según hospital de porcentajes de respuesta de conocimientos y evaluación clínica objetiva estructurada.
Se recolectó información sobre el PEA en ambos hospitales. En el hospital uno, los internos cumplían actividades rutinarias en servicios pediátricos, no existía actividad enfocada en alimentación y crecimiento en los primeros dos años de vida y, por tanto, se denominó PEA inespecífico, resaltando que - en su calidad de hospital amigo - proporcionaba ambiente de aprendizaje en cuanto a lactancia materna y consejería.
En el hospital dos se dedicaban a temas de alimentación y crecimiento: por un lado, siete horas teóricas, con enseñanza de la historia clínica y diagnóstico presuntivo (una hora), revisión bibliográfica (cuatro horas), comunicación y consejería personal y grupal (una hora), técnicas de lactancia materna (media hora) y demostración de preparación de alimentos complementarios (media hora); y por otro, 25 horas prácticas correspondiendo a la elaboración de la historia clínica y planteamiento diagnóstico (cuatro horas), tratamiento y manejo del paciente (ocho horas, incluyendo somatometría y examen físico), seguimiento y evolución (cuatro horas), presentación de caso clínico (cuatro horas), comunicación y consejería personal y grupal (dos horas), técnicas de lactancia materna (una hora), preparación de alimentos complementarios, incluyendo Nutribebé® (alimento complementario fortificado de distribución nacional) y chispitas nutricionales (dos horas). Estas actividades se realizaron en modalidad individual y grupal, presencial y en línea.
Al final de la rotación se midieron conocimientos mediante prueba escrita y las competencias mediante evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE)12. La ECOE incluyó cuatro estaciones que evaluaron: consejería (12 habilidades y actitud), lactancia materna (cuatro signos clave de agarre y cuatro de posición), alimentación complementaria (10 principios clave) y crecimiento (graficar/estudiar la gráfica de crecimiento, determinar velocidad de crecimiento). Cada estación se organizó de la siguiente manera:
Evaluación de habilidades de consejería: el interno entrevistó a una “madre” para detectar problemas de alimentación de su “bebé” y prestó ayuda, cuando consideró necesario, utilizando las 12 habilidades de consejería. Se valoró, además, la actitud del interno.
Evaluación de lactancia materna: el interno valoró posición y agarre, diagnosticando además problemas mamarios frecuentes (observando fotografías).
Evaluación de alimentación complementaria: el interno preparó alimentación complementaria de un día para un niño de siete meses de edad, incluyendo Nutribebé® y chispitas nutricionales.
Evaluación del crecimiento: con datos de peso y talla de tres niños medidos a diferentes edades, el interno elaboró la curva de crecimiento, evaluó la velocidad de crecimiento y diagnóstico el estado nutricional de cada niño.
Un profesional con experiencia en el área alimentario-nutricional y en consejería estuvo a cargo de cada estación como “evaluador”, y una persona adicional cumplió rol de madre con un libreto específico en la estación de consejería.
Se elaboraron instrucciones para la observación y calificación por el evaluador de cada estación.
La información obtenida mediante la ECOE y la prueba de conocimientos se consolidó en puntaje final en la rúbrica para cada interno, esta última se elaboró siguiendo los lineamientos reconocidos internacionalmente 13,14 y adoptados por la Facultad de Medicina (Universidad Mayor de San Andrés, Facultad de Medicina. Internado Rotatorio en Pediatría: Educación por competencias. 2017).
Los datos se analizaron utilizando el paquete SPSS, tomando en cuenta la media de puntaje y se consideró una diferencia significativa si se obtenía una p menor a 0,05. Para identificar las diferencias entre los grupos de comparación (con y sin intervención) respecto a respuestas de las estaciones de la ECOE y rúbrica se utilizó la prueba de t de Student para muestras independientes, previamente se comprobó la normalidad y la homogeneidad de varianzas de los datos, en esta última se ajustó el valor de la t de Student en los casos cuyo valor fue menor a 0,05; es el caso de la dimensión crecimiento. También se realizó la representación gráfica de los resultados de conocimientos y ECOE, expresados en el promedio y su intervalo de confianza. Se describió el promedio con su intervalo de confianza y la mediana del puntaje obtenido por cada uno de los grupos de internos en la rúbrica.
Consideraciones éticas
Cumpliendo con las normas de ética de la universidad y los hospitales el protocolo del estudio se desarrolló después de la aprobación por el Comité de Ética docente-asistencial hospitalario. Los internos tuvieron conocimiento de la finalidad de la investigación y participaron voluntariamente.
Resultados
El estudio se desarrolló durante septiembre y octubre de la gestión 2018 de acuerdo con la metodología descrita. Se contó con un total de 41 internos; 17 del hospital uno y 24 del hospital dos. Todos siguieron las actividades de enseñanza programadas en cada hospital durante los dos meses de rotación.
La media de puntaje obtenido para alimentación complementaria fue de 40,76% (IC95% 34,05-47,47) en el grupo uno y 55,04% (IC95% 48,35-61,73) en el grupo dos. En la estación de consejería la media de puntaje fue de 64,01% (IC95% 59,49-68,53) en el grupo uno y 67,65% (IC95% 62,90-72,39) en el grupo dos. La media de puntaje para lactancia materna fue de 52,62% (IC95% 46,10-59,14) en el grupo uno y 54,73% (IC95% 48,60-60,85) en el grupo dos. Finalmente, la media de puntaje obtenido para crecimiento fue de 25,57% (IC95% 19,94-31,21) en el grupo uno y 29,53% (IC95% 22,07-36,99) en el grupo dos.
Los mejores puntajes se dieron en la estación “consejería” y los peores en la estación “crecimiento”; los puntajes de los internos del hospital dos fueron mayores en todas las estaciones.
La media del puntaje obtenido en todas las estaciones de la ECOE fue de 45,88% (IC95% 42,84-48,92) en el hospital uno y 51,85% (IC95% 47,74-55,96) en el hospital dos. Esta diferencia no es estadísticamente significativa (p 0,030, IC 95% -11,34 a -0,60).
La Tabla uno muestra la comparación de las medias de puntaje obtenido en las estaciones de la ECOE con la prueba t de Student; la diferencia en la estación “alimentación complementaria” en favor del hospital dos es estadísticamente significativa.
Tabla 1 Representación esquemática del estudio
| Asignación académica | Hospital 1 (ii y iii nivel) | Hospital 2 (iii nivel) |
|---|---|---|
| Tipo de PEA | nespecífico 17 internos | Específico 24 internos |
| Asignación del interno al grupo | Se realiza a principios de gestión para todos los internos | Se realiza a principios de gestión para todos los internos |
| Características del PEA pediátrico Actividades individuales y de grupo de acuerdo a casuística hospitalaria | Neonatos sanos o enfermos Lactantes enfermos Consulta de puerperio Consulta externa de subespecialidad | Neonatos enfermos Lactantes enfermos Consulta externa de subespecialidad |
| Características del PEA en alimentación y crecimiento Actividades teóricas Actividades prácticas Revisiones bibliográficas Historia clínica | Lactancia materna y consejería (individuales y grupales) De acuerdo con el servicio y médico responsable | Lactancia materna, consejería, alimentación complementaria y crecimiento (individuales y grupales) Calendarizadas, grupales Individuales, en línea y presencial |
| Evaluación final en alimentación y crecimiento Conocimientos (prueba escrita) Competencias (ECOE) | Sí (a cargo del equipo investigador) | Sí (a cargo del equipo investigador) |
ECOE: evaluación clínica objetiva estructurada; PEA: proceso de enseñanza-aprendizaje.
En la prueba de conocimientos la media del puntaje obtenido en el grupo del hospital uno fue de 63,64% (IC95% 58,25-69,41) y de 87,50% (IC95% 80,51-94,48) en el grupo del hospital dos. En este rubro se da la mayor diferencia entre los dos grupos, con una brecha de medias de 23,86% a favor de los internos del hospital dos; diferencia estadísticamente significativa (p 0,000) (IC 95% -33,07 a -14,63).
En la Figura dos se muestra las diferencias del resumen de la ECOE y la prueba de conocimientos entre los dos grupos.
Finalmente, todos los puntajes mencionados se suman en la rúbrica. En la Tabla dos se comparan las estadísticas descriptivas del puntaje obtenido en la rúbrica por los internos de ambos hospitales con una diferencia de 15,02 puntos porcentuales en favor del grupo dos. Esta diferencia es estadísticamente significativa al aplicar la prueba t de Student, como se ve en la Tabla tres.
Tabla 2 Comparación de medias de muestras independientes prueba t de Student de respuestas de las estaciones de la evaluación clínica objetiva estructurada (ECOE)
| Estación | Prueba de levene | Prueba t de student | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F | Sig. | t | df | Sig. (2colas) | Error Estándar | IC 95% | ||
| Mínimo | Max | |||||||
| Alimentación complementaria | 0.572 | 0.454 | -3.051 | 39 | 0.004 | 4.679 | -23.74 | -4.81 |
| Consejería | 3.04 | 0.089 | -1.111 | 39 | 0.273 | 3.268 | -10.24 | 2.97 |
| Lactancia materna | 0.240 | 0.627 | -0.482 | 39 | 0.632 | 4.370 | -10.94 | 6.73 |
| Crecimiento | 4.91 | 0.033 | -0.816 | 39 | 0.419 | 4.843 | -13.75 | 5.84 |
df: grados de libertad; F: estadístico F de la prueba de Levene; IC: intervalo de confianza; Sig: nivel de significancia; t: estadístico t de Student.
Tabla 3 Características descriptivas que comparan la media de puntaje obtenido por cada uno de los grupos de internos en la Rúbrica
| Ítem | Grupo | N | Media | IC 95% | DE | Mediana | Mínimo obtenido | Máximo obtenido |
| Rúbrica | 1 | 17 | 54,94 | 51,20-58,69 | 7,28 | 55,00 | 46 | 71 |
| 2 | 24 | 69,96 | 65,84-74,08 | 9,76 | 71,50 | 45 | 83 |
N: número
IC: intervalo de confianza
DE: desviación estándar
Tabla 4 Comparación de medias de muestras independientes prueba t de Student del puntaje obtenido en la rúbrica
| ítem | Prueba de Levene | Prueba t de Student | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F | Sig. | t | df | Sig. (2colas) | Error Estándar | IC 95% | ||
| Mínimo | Max | |||||||
| Rúbrica | 1.31 | 0.258 | -5.364 | 39 | 0.000 | 2.80 | -20.68 | -9.35 |
df: grados de libertad; F: estadístico F de la prueba de Levene; IC: intervalo de confianza; Sig: nivel de significancia;
t: estadístico t de Student.
Discusión
La promoción de prácticas adecuadas de lactancia materna, alimentación complementaria, verificación del crecimiento y la correcta comunicación a las madres son competencias vitales para los profesionales de salud en países donde la desnutrición infantil es prevalente. Varios estudios han mostrado que la manera más efectiva de contar con personal competente es la educación de pregrado por competencias5,15,16,17, sin embargo, este tipo de educación no se aplica ampliamente en las escuelas de medicina, especialmente en el tema de nutrición18.
Esta investigación aporta resultados que muestran un mejor desarrollo de competencias en los internos que contaron con un programa específico para la enseñanza de alimentación y crecimiento en el menor de dos años; además prueba la factibilidad de aplicar la ECOE en un tema de alta prioridad en la enseñanza de medicina.
El PEA utilizado en el hospital dos tiene un mínimo de actividades enfatizando la parte práctica, promoviendo la discusión con análisis de casos y lecturas dirigidas, insertas en el programa académico de internado que es de cumplimiento obligatorio, cuidando que la rutina del hospital no interfiera con su aplicación.
En el hospital uno, acreditado como hospital amigo, el personal aplica prácticas adecuadas para apoyo a la lactancia materna que facilita la adquisición de habilidades en este tema por los internos. Esta situación podría explicar los resultados en la estación de lactancia materna.
En la estación de preparación de alimentos complementarios se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos. Se resalta que en el hospital dos se realiza una actividad práctica en la que los internos preparan alimentos complementarios bajo supervisión docente, actividad que parece favorecer el desarrollo de la competencia respectiva.
En general, los puntajes de la ECOE son modestos para todas las estaciones y muy bajos en el rubro de crecimiento, lo que demuestra que no es suficiente un PEA diferenciado y se necesita incluir otras metodologías de enseñanza, siendo primordial la aplicación de buenas prácticas por todo el personal de las instituciones por donde rotan los internos.
Un segundo aporte de este estudio es mostrar la factibilidad de aplicar cuatro estaciones que midan aspectos clave de alimentación y crecimiento del menor de dos años utilizando la ECOE, reconocida como la manera más adecuada para evaluar competencias desarrolladas por estudiantes de medicina19.
La ECOE cumplió con lo previsto en el protocolo de investigación. Los factores limitantes encontrados en el proceso incluyeron la dificultad para compatibilizar la disponibilidad de los internos y el tiempo del equipo a cargo de la implementación de la ECOE; disponer de un espacio adecuado para las cuatro estaciones y la rotación entre ellas; asegurar que los observadores, la “madre” y los supervisores del proceso pudiesen asignar doce horas en tres días a esta evaluación.
La estación de alimentación complementaria demandó mayor tiempo de preparación dado que necesitaba de la logística para la preparación de alimentos complementarios, Nutribebé® y chispitas nutricionales (alimentos de los siete grupos, utensilios, balanzas para pesar alimentos, acceso a un lugar para higiene de manos, lavado de utensilios y disposición de desechos).
La ECOE se aplicó adecuadamente gracias a una cuidadosa planificación y el compromiso del equipo.
Este estudio no ha contado con una distribución de internos aleatorizada, ya que la asignación de internos a los diferentes hospitales está basada en la elección hecha por los estudiantes de acuerdo con las notas finales de los cinco años previos. Históricamente, los estudiantes eligen el hospital de acuerdo con criterios personales (cercanía a la casa, casuística de los hospitales, empatía con el personal, etc.), por este motivo podría plantearse un sesgo que limitaría la validez externa y la generalización de resultados a otras condiciones.
Se espera que esta experiencia sea de utilidad ya que es escasa la bibliografía que documenta la adquisición de conocimientos y habilidades en nutrición por estudiantes de pregrado, la aplicación de estaciones de ECOE en el tema de alimentación, así como las propuestas de enseñanza o reforzamiento de este tema en el internado rotatorio de medicina.
Conclusiones
El PEA diferenciado para pediatría mejora los conocimientos y habilidades de los internos en su rote de pediatría. Los factores que limitan el desarrollo de competencias son: la falta de tiempo de los internos, la asignación de actividades no educativas y la falta de oportunidad para aplicar cuidados preventivos y de promoción al estar en hospitales; y el factor facilitador es el cumplimiento obligatorio de las actividades teóricas y prácticas.
