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INTRODUCCIÓN
En diciembre de 2019 en la ciudad de Wuhan, provincia de Hubei, se inició el brote de una enfermedad respiratoria, provocada por un nuevo tipo de coronavirus identificado como el patógeno beta coronavirus ARN envuelto SARS-CoV2, que se extendió rápidamente por todo el mundo1. La propagación vertiginosa de la enfermedad, el aumento progresivo de casos confirmados en más de 200 países y las altas tasas de fallecimientos, alertaron a la Organización Mundial de la Salud (OMS), quien declaró a la enfermedad en marzo del 2020 como pandemia2.
Frente a esta problemática urgente de salud pública mundial, los gobiernos del mundo implementaron estrategias preventivas para disminuir la propagación de la enfermedad. Las medidas sanitarias adoptadas principalmente fueron el aislamiento social, la suspensión de la movilidad humana y el confinamiento durante un período de tiempo indeterminado3, lo cual originó una situación sin precedentes, debido a la abrupta interrupción de las actividades presenciales, provocando cambios importantes en todas las esferas sociales, especialmente en las instituciones de educación superior 4,5.
La simulación clínica de alta fidelidad con enfoque pedagógico, se ha posicionado como una metodología integral que aporta significativamente al proceso de enseñanza-aprendizaje en las carreras sanitarias, ya que sitúa al estudiante en escenarios clínicos de baja, mediana y alta complejidad6, permitiendo desarrollar competencias profesionales, habilidades psicomotoras, razonamiento lógico y juicio clínico para la toma efectiva de decisiones mediante una base sólida de conocimientos. Además, promueve el aprendizaje basado en el “error” ponderando la seguridad del paciente, mediante un proceso repetitivo, sistematizado, organizado y reflexivo7,8.
El desarrollo de habilidades clínicas en los estudiantes de enfermería es esencial para la formación de pregrado. La emergencia sanitaria suspendió las actividades prácticas presenciales limitando el acceso de estudiantes a entornos hospitalarios, clínicas de simulación y laboratorios, lo cual desafió la creatividad de los educadores para incorporar la simulación virtual a fin de dar continuidad a las actividades prácticas y favorecer el aprendizaje holístico9. La implementación de la simulación virtual en la educación de enfermería fijo retos importantes al cuerpo docente principalmente para repensar, adaptar y migrar los contenidos prácticos de cada asignatura a las nuevas tecnologías educativas de manera inmediata10, esta situación representó un alto esfuerzo por mantener la calidad, competitividad y efectividad en el aprendizaje11.
La simulación virtual recrea una variedad de entornos clínicos reales a través de una pantalla digital, que requiere que los estudiantes operen de manera interactiva los entornos clínicos simulados12. Esta metodología ha demostrado ser una estrategia efectiva para favorecer el aprendizaje y la articulación teórico-práctica de enfermería13,14. Además, se muestra como un elemento facilitador del aprendizaje significativo, el razonamiento clínico y generador de autoeficacia, pues ubica al estudiante en un papel central donde pueda ejercitar activamente sus habilidades motoras, de decisión y de comunicación15.
En el contexto de una estrategia innovadora que se suma a las metodologías educativas potenciadoras del aprendizaje significativo en los estudiantes de enfermería, resulta interesante describir una experiencia de la aplicación de escenarios virtuales de pacientes críticos en la enseñanza de Enfermería, con la siguiente pregunta de investigación ¿Cuál es la percepción de estudiantes de enfermería sobre el uso de la simulación virtual en la asignatura de enfermería avanzada?
MÉTODO
Se realizó un estudio con diseño mixto, observacional, descriptivo y de corte transversal entre mayo y agosto de 2020. La muestra, no probabilística se conformó con 71 estudiantes matriculados en el sexto semestre de la carrera de enfermería de una universidad pública de Ecuador. Los criterios de inclusión fueron estar matriculado/a en el semestre y aceptar participar del estudio de manera voluntaria.
La simulación virtual se realizó por medio de la modalidad de educación remota de emergencia, los estudiantes recibieron el componente teórico de la asignatura de forma sincrónica por medio de la plataforma institucional MOODLE para la gestión de la enseñanza. El componente práctico se realizó utilizando casos clínicos de pacientes estandarizados, que se construyeron en base a los contenidos curriculares y resultados de aprendizaje de la asignatura, lo cual se muestra en la figura 1.
Fuente: Elaborado por investigadoras.
Figura 1 Proceso para la elaboración de las prácticas clínicas virtuales.
El proceso de la simulación clínica virtual de detalla en los siguientes pasos:
Reuniones de coordinación entre docentes e ingenieros biomédicos de la clínica de simulación y robótica de la facultad para selección de herramientas digitales.
Diseño y validación de escenarios clínicos, se desarrollaron cuatro escenarios para cada componente de la asignatura. Los escenarios fueron validados por 3 docentes instructores de simulación clínica de la facultad, el proceso se muestra en la Tabla 1.
Reuniones de capacitación con estudiantes para presentar herramientas digitales, grupos de trabajo, análisis del escenario y proceso de evaluación.
Las prácticas de simulación virtual se desarrollaron dos días a la semana por un mes, cada grupo de estudiantes dispuso de 35 minutos para el desarrollo del escenario y 20 minutos para la retroalimentación por el docente.
Aplicación de la encuesta a través de la plataforma Google Forms que fue administrado de manera online.
Tabla 1 Proceso de la simulación clínica virtual
| Etapas | Planificación | Resultado |
|---|---|---|
| Diseño | ||
| Selección del tema en base a las competencias clínicas a desarrollar, fidelidad y complejidad de la asignatura. |
|
|
| Construcción y validación de escenarios | • Confección de cuatro guías de simulación con: objetivos de la práctica, resultados de aprendizaje, prerrequisitos, herramientas digitales a emplearse, distribución de roles y una rúbrica de evaluación. Los escenarios fueron validados por docentes instructores de simulación clínica de la facultad. | |
| Selección de Entornos virtuales de Aprendizaje. | • Entornos hospitalarios virtuales en urgencias, terapia intensiva, pediatría y alto riesgo obstétrico. • Uso de aplicaciones digitales gratuitas. • Incorporación de videos, imágenes y sonido. |
|
| Briefing | ||
| Entrega de guía de escenario | • Análisis de escenario con grupo de estudiantes. • Fortalecimiento de fundamentos teóricos previos. • Personal técnico de Simulación y Robótica capacitaron a los estudiantes en el funcionamiento de herramientas digitales para el escenario. |
|
| Simulación | ||
| Desarrollo del escenario | • Ejecución en modalidad sincrónica a través de plataforma Microsoft Teams institucional. • Designación de roles a cada equipo. • Presentación del caso clínico. • Atención a pacientes según su gravedad y condición. • Duración de escenario 40 minutos. |
|
| Debriefing | ||
| Retroalimentación | • Reflexión grupal guiada por docentes sobre el desempeño individual, colaborativo y aprendizaje. • Realimentación del estudiante |
Fuente: Elaborado por investigadoras
Instrumento
Los datos se obtuvieron mediante un cuestionario estructurado, diseñado por las investigadoras que fue sometido a revisión por 3 docentes expertos con formación en simulación clínica. Se realizó una prueba piloto con 30 estudiantes de noveno semestre, que no participaron como sujetos de estudio de la investigación, el instrumento presentó alta confiabilidad con un Alfa de Cronbach de 0,90. El cuestionario recopiló información sobre: a) datos demográficos: edad, sexo y simulación virtual previa; b) evaluación de la metodología y el proceso de simulación virtual; c) fortalezas, debilidades y limitaciones de esta metodología y, d) evaluación de las herramientas digitales y la asistencia técnica. Se consideró la siguiente escala de valoración: Completamente de acuerdo=4; De acuerdo=3; En desacuerdo=2 y Muy en desacuerdo=1.
El componente cualitativo se basó en una entrevista estructurada al finalizar la práctica de simulación clínica virtual con cada grupo, esta indagó sobre: ¿Cómo se sintió durante el desarrollo de las prácticas de Simulación virtual?; ¿Alcanzó los resultados de aprendizaje planteados?;¿Como fue la participación en el trabajo de equipo?, lo cual permitió determinar la percepción de los estudiantes sobre la experiencia de la práctica en simulación virtual.
Análisis estadístico
Los resultados del cuestionario fueron exportados, codificados y depurados en una base de datos en Microsoft Excel. Posteriormente, con ayuda del software estadístico SPSS versión 25 se realizó el análisis de datos se empleó estadística descriptiva, para las variables de caracterización se empleó frecuencias absolutas y porcentajes, para las variables de percepción sobre la simulación virtual se empleó frecuencias absolutas, porcentajes, promedio, desviación estándar e intervalos de confianza.
Para el análisis cualitativo, se realizó entrevista a profundidad a cada participante para obtener un buen relato de acuerdo a los objetivos planteados. Los discursos fueron grabados y transcritos fielmente mediante análisis de contenido por reducción fenomenológica.
Responsabilidades éticas
Inicialmente, se brindó información sobre el propósito del estudio, riesgos, beneficios, los procedimientos a realizar, el tiempo la confidencialidad de los datos, la autonomía para participar o no del estudio y garantizando el acceso a los resultados individuales en el momento que lo requiera. Previa la aplicación de los instrumentos se solicitó consentimiento informado de participación. La presente investigación fue revisada y aprobada por el Subcomité de Ética para Investigación en Seres Humanos de la Universidad Central del Ecuador (SEISH-UCE Código 009-G-FCM-2020), que contempla las recomendaciones de la Declaración de Helsinki.
RESULTADOS
Un total de 71 estudiantes respondieron la encuesta, lo que represento un índice de respuesta del 100%. El promedio de edad de los estudiantes fue de 23.7 años, existe un predominio del sexo femenino con un 81,7% (n=58). El 99% informó no haber realizado simulación virtual previamente. La tasa de respuesta de la encuesta fue de fue de 96%.
En una escala de 1 a 4, donde 1 significa “muy en desacuerdo” y 4 “completamente de acuerdo”, respecto a la simulación virtual como metodología de enseñanza el promedio de puntuación general sobre la satisfactoria de la simulación virtual fue
Tabla 2 Puntajes de evaluación de la simulación virtual como metodología de enseñanza
| Variable | Promedio | ±DE | IC |
|---|---|---|---|
| La simulación virtual es útil para su aprendizaje | 2.99 | ±0.643 | 2.83-3.17 |
| Los escenarios planteados fueron de situaciones reales | 2.99 | ±0.643 | 2.86-3.14 |
| La simulación virtual le ayudo a desarrollar el razonamiento crítico y la toma de decisiones | 3.34 | ±0.608 | 3.19-3.48 |
| Los casos clínicos planteados son apropiados para su conocimiento teórico | 3.39 | ±0.520 | 3.27-3.52 |
| La experiencia en la práctica de simulación virtual aumentó la seguridad y autoconfianza | 2.97 | ±0.696 | 2.81-3.14 |
| La simulación virtual ha facilitado la articulación entre teoría y práctica | 3.06 | ±0.583 | 3.19-3.08 |
| La simulación virtual le ha permitido hacer un proceso crítico y reflexivo sobre sus propias actuaciones | 3.28 | ±0.565 | 3.15-3.42 |
| La planificación, organización y preparación del docente en las prácticas de simulación virtual fueron adecuadas | 3.48 | ±0.582 | 3.34-3.62 |
| La simulación virtual fomenta la comunicación efectiva entre los miembros del equipo | 3.23 | ±0.559 | 3.07-3.38 |
| La simulación virtual ayuda a priorizar actuaciones e intervenciones de enfermería | 3.35 | ±0.588 | 3.21-3.49 |
| El tiempo de duración del caso clínico en simulación virtual fue adecuado | 3.23 | ±0.618 | 3.08-3.38 |
| La simulación virtual ha mejorado sus competencias clínicas | 2.93 | ±0.543 | 2.80-3.06 |
| En general su experiencia en la simulación virtual en enfermería ha sido satisfactoria | 3.07 | ±0.569 | 2.94-3.21 |
| El soporte técnico en simulación virtual fue oportuno y facilitó su desarrollo en el escenario | 3.08 | ±0.603 | 2.94-3.23 |
Fuente: Encuesta a estudiantes de enfermería del sexto semestre
En relación a la satisfacción con la simulación virtual, en general los participantes reportaron una alta satisfacción, con un 71,8% (n=51) “de acuerdo” y un 18.3% (n=13) “completamente de acuerdo”. La mayor parte informó estar de acuerdo y completamente de acuerdo en que la simulación virtual fue una metodología útil para su aprendizaje 90,2% (n=64); los casos clínicos fueron apropiados para su conocimiento teórico 98,5% (n=70); los escenarios planteados fueron de situaciones reales 88,7% (n=63); y ayuda a mejorar las competencias clínicas 81,4% (n=58). La mayor parte de la población estudiada informó que fueron adecuados, la planificación, organización y preparación del docente 95,8% (n=68), el tiempo de duración de la práctica de simulación virtual 91,6% (n=65) y el soporte técnico 88,7% (n=63), como se observa en la figura 2.
Fuente: Encuesta a estudiantes de enfermería del sexto semestre.
Figura 2 Percepción de estudiantes sobre la metodología de la Simulación virtual
El 100% de participantes reportó haber alcanzado los resultados de aprendizaje establecidas para las prácticas. En todos los casos la mayor parte de estudiantes afirmó estar de acuerdo en que la simulación virtual permite la articulación teórico-práctica 70% (n=50); y ayuda a priorizar intervenciones de enfermería para el manejo del paciente en estado crítico 75% (n=53). Entre los aspectos negativos observados el 6.7% (n=5) afirmó haber tenido problemas de conectividad, tiempo limitado y dificultades para la visualización de los escenarios debido a que realizaron la práctica desde un dispositivo móvil.
En cuanto a las aptitudes desarrolladas a través del uso de la simulación virtual, la mayor parte de los participantes informó que esta herramienta permitió analizar y reflexionar sus propias actuaciones en un 94.4% (n=67); fomentó la comunicación efectiva y el trabajo en equipo en un 90.1% (n=64); ayudó a desarrollar el razonamiento crítico y la toma de decisiones en un 56.3% (n=40); y aumentó la seguridad y autoconfianza en un 77.4% (n=55), lo cual favorece el desarrollo de competencias clínicas. Como se puede observar en la figura 3.
Fuente: Encuesta a estudiantes de enfermería del sexto semestre.
Figura 3 Percepción de estudiantes sobre las aptitudes desarrolladas en la simulación virtual
Desde el punto de vista cualitativo se analizaron tres categorías (tabla 3):
Tabla 3 Aproximación cualitativa de la experiencia de la simulación virtual.
| Categoría | Percepción de estudiantes | |
|---|---|---|
| Aspectos positivos | Aspectos negativos | |
| ¿Cómo se sintió durante el desarrollo de las prácticas de Simulación virtual? |
• Aumento la autoconfianza. • Afirmó el conocimiento. • Le dio tranquilidad, confianza y seguridad. • Fue una experiencia nueva, innovadora y satisfactoria. • Desarrolla la toma de decisiones de manera rápida y ágil. • Organizado hubo secuencia en los pasos a seguir. • Herramienta didáctica de mucha ayuda para el aprendizaje. • Muy provechosa. • La metodología implementada fue adecuada y fue agradable. • Contenidos acertados. • El docente realizó la revisión (Debriefing) y reforzó el caso. |
• Problemas de conexión. • Tiempo limitado para el escenario. • Dificultades técnicas. • No disponer de un computador. |
| ¿Alcanzó los resultados de aprendizaje planteados? |
• Si, integró y aplicó conocimientos teóricos. • Si, el caso fue real. • Si, aplicó todos los procedimientos. • Si, permitió el desarrollo del pensamiento crítico y reflexivo. • Si, ayudó a una mejor toma de decisiones. • Si, permitió aprender el manejo del paciente crítico. • Si, permitió la reflexión de la actuación individual y grupal. • Si, ayuda para evitar errores en la atención real. • No obstante, a la pandemia lograron el aprendizaje. |
• No, tuvo dificultad conexión con el celular. • No, por fallas técnicas. |
| ¿Cómo fue la participación en el trabajo de equipo? |
• Fortaleció el trabajo en equipo. • Trabajo en equipo muy positivo, • Satisfechos con el desenvolvimiento grupal. • Tuvieron tiempo para organizarse. • Las fallas, olvidos u omisiones les ayudó a mejorar. |
• Dificultad en la organización grupal. • Dificultad en la comunicación. • Hubo choque de las voces. |
Encuesta a estudiantes de enfermería del sexto semestre.
Categoría "Sentimientos y emociones vivenciados": Lo estudiantes expresaron que esta metodología de enseñanza-aprendizaje les ayudó a desarrollar el pensamiento crítico, les dio tranquilidad, disminuyó el miedo y el temor, aumentó la seguridad y autoconfianza, ayudó a la reflexión para la toma de decisiones, permitió reforzar conocimientos teóricos, les ayudó a ser más organizados y a optimizar el tiempo. En general la simulación virtual ha sido una experiencia innovadora, positiva y satisfactoria:
(E5) “Nerviosa al principio, luego confié en mí ... fue una experiencia satisfactoria porque hubo consejos de la docente ...”.
Categoría " Contribución para el aprendizaje": Los participantes revelaron que la simulación virtual les confirió habilidades para el desarrollo del pensamiento crítico, la reflexión sobre su propia actuación, ayudó a la toma de decisiones, desarrolló competencias clínicas, consolidó los conocimientos teóricos y ayudó a evitar errores en la atención del paciente:
(E52) “Es una herramienta didáctica de mucha ayuda para el aprendizaje...”
Categoría “Colaboración conjunta”: Los estudiantes expresaron que la simulación virtual fomentó el trabajo colaborativo y la comunicación efectiva, para la mayoría muy positivo y que las fallas, olvidos u omisiones, les ayudaron a perfeccionar sus habilidades a través de la repetición.
(E34) “El trabajo de grupos muy positivo ... nos apoyamos y estudiamos entre todos”.
DISCUSIÓN
Los resultados de este estudio realzan, en su conjunto que la simulación virtual constituye una herramienta pedagógica valiosa para la formación profesional de enfermería, así como también, permite la articulación teórico-práctica, ayuda al desarrollo de habilidades procedimentales, actitudinales y el cuidado humanizado, favorece positivamente el trabajo colaborativo, la autoconfianza y el aprendizaje significativo. Entre las principales limitaciones que identificaron los estudiantes, fueron la falta de tiempo, problemas de conectividad y dificultad en la disponibilidad de equipos adecuados.
La pandemia de la COVID-19 ha trastocado de manera sustantiva el aprendizaje clínico de enfermería, generando preocupación e incertidumbre en los educadores16. Este panorama complejo, si bien implicó grandes desafíos y profundos cambios, también dio apertura para la transformación e innovación de la simulación clínica en enfermería tan necesaria para desarrollar competencias disciplinares congruentes con los resultados de aprendizaje que la profesión y la sociedad actual exigen17.
La simulación clínica ha acompañado a la formación profesional de enfermería desde sus orígenes, principalmente en las prácticas de higiene, confort, cuidados, utilización de equipos, procedimientos y técnicas18, permitiendo eliminar errores, perfeccionar habilidades y afirmar competencias teórico-prácticas en los estudiantes7. Actualmente los principales desafíos de la educación sanitaria es el perfeccionamiento de la simulación clínica de alta fidelidad19, en respuesta a los procesos de modernización científica, tecnológica y de comunicación20. Así como también, la incorporación de simulación clínica en entornos virtuales y en realidad aumentada21, esto último ha mostrado múltiples beneficios para el aprendizaje, aunque todavía se encuentran en etapa temprana y su uso aún es limitado22.
Ante el complejo panorama, se incorporó de manera urgente la simulación virtual como metodología de aprendizaje basada en la experiencia, esta medida permitió asegurar el desarrollo de las dimensiones cognitivas, procedimentales y actitudinales en el estudiante23. Los resultados de este estudio, muestran que la simulación virtual abre nuevas oportunidades para la formación de profesionales de enfermería, al ser un método didáctico de utilidad para el aprendizaje y para el desarrollo de competencias clínicas y humanas, hallazgo que concuerda con lo identificado por Navia-González et al., quien documentó que las prácticas de simulación virtual mejoraron de manera efectiva las competencias clínicas, las habilidades de comunicación, el proceso de aprendizaje y generan gran satisfacción a los estudiantes sanitarios13.
La simulación clínica virtual como herramienta pedagógica se fundamenta en el modelo constructivista, donde el alumno es partícipe activo de su proceso de aprendizaje, que desarrolla a través del entrenamiento en entornos virtuales análogos al ambiente hospitalario donde interaccionan conocimientos, habilidades y actitudes humanas para conseguir actuaciones efectivas de forma segura y controlada24. Los resultados evidencian claramente el aporte de la simulación virtual como método para consolidar en los estudiantes el conocimiento teórico25,26. Además, muestran su importante aporte al desarrollo del pensamiento crítico y reflexivo, a la adquisición de competencias clínicas, satisfacción, autoconfianza y la consolidación del saber ser con el saber hacer27.
Trabajos previos muestran que la simulación clínica durante la formación de grado beneficia el aprendizaje significativo, mejora la capacidad cognitiva, analítica, la compasión, promueve el razonamiento y el desarrollo de habilidades de comunicación. En esta metodología el rol del docente es fundamental como ente facilitador de la reflexión y la retroalimentación (debriefing), desde un enfoque sistemático y organizado de aprendizaje7. Los hallazgos revelan que la simulación virtual constituye una estrategia que facilita la experiencia de aprendizaje en los estudiantes de enfermería y que la retroalimentación motiva el desarrollo de la creatividad, autonomía, responsabilidad y la capacidad de resolución de problemas27.
Además, se aprecia que la simulación virtual con enfoque pedagógico ayuda a disminuir la ansiedad, la incertidumbre y el miedo frente a la realización de un procedimiento clínico real. Lasater et al., afirma que esta metodología potencia el desarrollo de la confianza y la seguridad en los alumnos con el fin de evitar errores en el paciente real, ya que esta herramienta incorpora el “error” como instancia de aprendizaje y emplea la retroalimentación (debriefing) para fomentar la reflexión a través de los procesos de autoevaluación, coevaluación y evaluación del desempeño individual y grupal28. Lo anterior permite asegurar que esta estrategia pedagógica complementaria ha sido útil para impulsar el aprendizaje significativo, el razonamiento crítico, reflexivo y ético, el trabajo en equipo y para estimular el desarrollo de competencias clínicas para el enfrentamiento de los futuros profesionales de enfermería a diversas situaciones de salud críticas29,30.
La formación profesional de enfermería está sujeta a continuos procesos de mejoramiento, evaluación y acreditación en base a indicadores y estándares de calidad nacionales e internacionales31,32, a fin de garantizan la eficacia de la formación profesional27. El uso de la simulación virtual como estrategia pedagógica innovadora ha desafiado la creatividad de los educadores de enfermería, para conocer, adaptar y migrar el componente práctico a los diversos entornos virtuales de aprendizaje, sin afectar el aprendizaje holístico y la calidad de la educación 23. Al respecto, Urra et al., plantea que el docente debe conocer y manejar eficientemente los diferentes tipos de simuladores y la simulación, de tal modo que los estudiantes alcancen los logros de aprendizaje33.
Las principales limitaciones encontradas fueron los problemas de conectividad y el acceso a los recursos tecnológicos, ya que los programas digitales utilizados requieren de una conexión a internet estable y equipos sofisticados para una transmisión y comunicación adecuada. Así como también el número de participantes pudiera conllevar a que no sea posible generalizar los resultados obtenidos.
CONCLUSIONES
Se puede concluir que los estudiantes del sexto semestre de enfermería perciben a la simulación virtual como una herramienta útil para el desarrollo de habilidades cognitivas, actitudinales y la compasión en el cuidado. Así como también, como una estrategia que favorece la articulación teórico-práctica, que estimula el aprendizaje significativo y permite el desarrollo del pensamiento crítico. Se identificaron múltiples bondades de la simulación virtual en el desarrollo de la autoconfianza, la seguridad, profesionalismo y la toma efectiva de decisiones. No obstante, por el momento aún existen ciertos desafíos tecnológicos para su implementación en la formación profesional de enfermería. En el futuro, se necesitan estudios que permitan conocer los efectos de la simulación virtual sobre el logro de los resultados del aprendizaje y en el nivel de competencias clínicas desarrolladas por medio de esta metodología.
Contribución individual
RPD Idea original del proyecto, diseño de la investigación, recogida de datos, redacción del manuscrito, análisis de la información y revisión crítica del manuscrito.
RSH Diseño de la investigación, recogida de datos, redacción del manuscrito y análisis de la información.
AAA Redacción del manuscrito, análisis de la información y revisión crítica del manuscrito.
ACN Redacción del manuscrito, análisis de la información y revisión crítica del manuscrito.
Presentaciones previas
Ninguno.
Financiamiento
Ninguno.
Conflicto de intereses
Ninguno.
