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Introducción
Durante los últimos 20 años en México, en el tema del marco normativo se han gestado diversas reformas que involucran políticas de salud. Ejemplo de ello van desde la representativa creación del Sistema de Protección Social en Salud a inicios del nuevo milenio1, hasta la controversial despenalización del uso terapéutico de la marihuana en los últimos meses2. Por lo que surge la necesidad de estudiar las reformas y políticas públicas que emanan de estas. El concepto que este ensayo desarrolló que busca aportar herramientas metodológicas al análisis de la política es la gobernanza.
Una política pública es la solución específica de cómo manejar los asuntos públicos. La implementación de una política pública es el objetivo de los actores políticos3. El ciclo de las políticas consta de 5 etapas principales: el posicionamiento en la agenda pública, la formulación de la política, la decisión y elaboración de la política, la implementación y la evaluación4.
Para el análisis de las políticas de salud Walt (2005) propone usar el triángulo de las políticas. Esta herramienta metodológica analiza como en el contexto se formulan e implementan las políticas, como los actores inciden en ellas y las interacciones entre estos factores. Esta herramienta sitúa en las aristas del triángulo el contexto, el proceso y el contenido de las políticas, dejando en el centro a los actores y su interacción con las aristas5.
Michael Reich propuso para las reformas en políticas de salud tres pilares para el desarrollo de estas: la voluntad política, el análisis político y las estrategias políticas. Dentro de los cuales es necesario describir cuatro aspectos, los actores, su poder, su posición y su percepción6. Actores con poder político pueden aprovechar contextos oportunos, y con ello usar estrategias efectivas para diseñar, promover y negociar políticas públicas en salud, como fue el caso del Seguro Popular1.
En el contexto Latinoamericano de transición democrática, la diversidad de posiciones políticas, libertades económicas y perspectivas culturales dificultan la capacidad del gobierno para desarrollar un plan nacional global. Este adelgazamiento del Estado genera una redistribución del poder político, donde convergen las prioridades del ámbito político y privado definiendo los asuntos de interés público y de agenda de gobierno7.
El objetivo final de los sistemas de salud es mejorar la salud de la población. Para ello los sistemas de salud cumplen 4 funciones: La prestación de servicios, la generación de recursos, el financiamiento y la rectoría8.
La rectoría infunde normatividad, técnicas y procesos en las instituciones, pero es la búsqueda de la elaboración de políticas públicas lo que distingue a la rectoría de otros conceptos de la administración pública9. La rectoría debe de formular estrategias políticas, asegurar las herramientas para la implementación de las políticas10.
Expuesto lo anterior, surge la pregunta:
¿Cuáles son los aportes de incluir un marco analítico de gobernanza en el estudio de políticas en salud?
Materiales y métodos
Ese realizó una revisión de literatura publicada sobre gobernanza en salud. La búsqueda se realizó en el sitio EBSCO host, que permitió el acceso a las bases de datos Medic Latina, Academic Search Premier y Medline. Durante un periodo que abarco de 2007 a 2017. Los descriptores fueron gobernanza y salud. La búsqueda dio como resultado 98 artículos. Se incluyeron los artículos cuales fueron publicados en revistas académicas, que estuvieran en inglés o español y que se encontraran completos. Luego, se seleccionaron los que en el resumen se identificó que aportaran información sobre un uso metodológico de gobernanza en políticas de salud. Por lo que al final se seleccionaron 8 artículos útiles para este ensayo.
A partir de la búsqueda se desarrollaron definiciones de gobernanza, perspectivas analíticas, categorías analíticas y estudios que incluyeron esta metodología (Figura 1).
Resultados
La palabra gobernanza se ha utilizada con diferentes connotaciones (Figura 2). En primer lugar, la denominada como “buena gobernanza”, refiere poner en práctica reformas institucionales que agencias internacionales han recomendado a países en desarrollo. Luego, “la gobernanza de organizaciones” como herramientas administrativas para la gestión pública y privada, con principal enfoque hacia la descentralización política y la administración de empresas y universidades. Por último, desarrolla el concepto de “gobernanza democrática”. Esta sostiene que la gobernanza es un proceso político, que sirve para implementar políticas públicas que generen mayor equidad, igualdad y justicia social, por lo que es necesaria la aplicación de instrumentos metodológicos para entender dichos procesos11-12.
Definición
Para efectos de este ensayo se centrará el estudio en la “gobernanza democrática”. Existen varias definiciones que coinciden en al menos cuatro aspectos: los actores, las normas, la toma de decisiones y los procesos.
La gobernanza se refiere a los procesos de acción colectiva que organizan la interacción entre actores, la dinámica de los procesos y las reglas de juego (informales y formales) con las que una sociedad toma e implementa sus decisiones, y determina sus conductas13.
Otra definición es: La gobernanza es una clase de hechos sociales, los procesos colectivos formales e informales de toma de decisión y de elaboración de normas sociales con relación a asuntos públicos11.
En adición, Flores (2010) menciona que La gobernanza se refiere a los procesos de toma de decisión en los cuales confluyen relaciones de poder e intereses particulares de actores e instituciones. Situaciones de consenso y conflicto son inherentes a dichos procesos. En adición, la toma de decisión sucede dentro de un marco de principios éticos, motivaciones e incentivos que pueden ser explícitos o implícitos11.
Situándose desde la perspectiva de los sistemas de salud, Flores se refiere a la gobernanza como: Los procesos para la toma de decisiones que afectan de forma directa o indirecta al sistema de salud. En dichos procesos interactúan actores estratégicos y organizaciones a través de reglas de juego y otros procedimientos. Los actores estratégicos utilizan recursos de poder para influir en la toma de decisiones12.
Perspectivas
Existen al menos tres diferentes perspectivas para el estudio de gobernanza. La primera vertiente de corte académico propone el desarrollo de un marco analítico de gobernanza. Esta perspectiva es útil como herramienta metodológica para entender las normas del sistema de salud, los mecanismos de ejercicio de poder e intervenir en interfaces críticas. La segunda vertiente es de carácter prescriptivo. De la cual su interés se centra en la comprensión de los procesos que integren atributos como transparencia, participación ciudadana y rendición de cuentas. La tercera vertiente involucra en uso combinado de las anteriores11,12,13
Categorías de estudio
El estudio de gobernanza consta de cinco categorías, según Hufty (2010): Los problemas, los actores, los puntos nodales, las normas y los procesos. Los problemas representan lo que está en juego, es importante considerar que cada actor tiene intereses diferentes en los problemas. De los actores es necesario estudiar sus intereses y sus recursos de poder. Los puntos nodales son donde se toman decisiones, se logran acuerdos y se generan normas. Las normas son las reglas del juego. Se dividen en meta-normas (orientan el contrato social por criterios y valores), constitutivas (definen el funcionamiento del objeto bajo análisis) y las regulativas (definen las reglas de conducta). Los procesos son las sucesiones que transitan los problemas, actores y las normas11- 14.
Indicadores
Las reformas en salud conducen a un cambio, lo que implica la movilización de actores con valores, objetivos y proyectos compatibles. Buscan dar respuesta a las transformaciones del sistema de salud y actuar sobre su capacidad para adaptarse y anticiparse a su entorno. Las reformas pueden tener diversas implicaciones en gobernanza como: la emergencia de nuevos objetos de gobierno, el involucramiento de nuevos actores y la necesidad de nueva instrumentación15.
Con un análisis de política desde la gobernanza es posible describir y analizar las interacciones que afectan el desarrollo social. En ella se deben identificar a los espacios de toma de decisión, los actores, las reglas del juego y la expresión de las relaciones de poder. En este sentido, es necesario abordar el concepto de poder cuando se estudia gobernanza. El poder es la capacidad de producir cambios en las sociedades, que pueden ser resultado del acuerdo o conflicto entre los actores sociales. El poder puede estar latente o ser ejercido como influencia, por lo que es de interés investigar cómo representantes de la ciudadanía llegan a ser actores estratégicos14.
Para la generación de indicadores y variables Flores (2010) sugiere basarse en los principios y valores, así como en los objetivos sociales que buscan las políticas públicas. Es de importancia estudiar la compatibilidad entre los principios y valores que sostienen. Es necesario recolectar información de actores clave, pero también de grupos sociales que tienen barreras para participar en forma efectiva en las políticas públicas12.
Estudios
En Colombia se realizó un estudio que siguió el marco analítico en gobernanza propuesto por Hufty. El objetivo de la investigación fue conocer la susceptibilidad este marco para comprender el proceso de relacionamiento de actores sociales en la formulación de una política pública para garantizar el aseguramiento en salud de trabajadores cesantes. Para la categoría de Actores se identificaron los siguientes grupos: Trabajadores Cesantes, agrupamientos políticos de la ciudad, entidades administradoras de planes de beneficios de la aseguradora de salud, la caja de compensación familiar, los empleadores, sindicatos, investigadores y los medios de comunicación. En los puntos nodales se identificaron 3. Los espacios de discusión propuestos por los investigadores, el espacio de relacionamiento entre investigadores y funcionarios de la administración municipal y el concejo municipal de Medellín. La norma de actuación para impulsar la política pública fue donde la administración municipal lidere el proceso y sean acorde a la normatividad de la aseguradora de salud. La diferencia de poder generó conflictos por los diferentes puntos de vista. El proceso de cambio tuvo su mayor fruto en propiciar el empoderamiento de los trabajadores cesantes16.
En un artículo realizado por Arredondo y colaboradores (2010) es posible identificar las diferentes categorías de gobernanza. El problema por estudiar fueron los efectos de la descentralización en las relaciones intergubernamentales consecuencia de las reformas en salud. Los actores fueron los funcionarios de los sistemas de salud estatales. Las normas fueron las relaciones entre los diferentes niveles de gobierno para generar acuerdos y coordinación inter institucionales. Concluyeron que quienes tuvieron mejor relación fueron los que pertenecían al mismo partido político que el gobierno federal o que no estaban tan alejados de su ideología17, 18.
Discusión
Para el aporte en el análisis de políticas públicas, la información recolectada nos permite inferir algunas conclusiones. En primer lugar, el concepto tiene aportes para el análisis de las políticas, ya que considera no solamente a los actores políticos formales, sino que incluye a otros actores informales. Ello aporta información sobre la diferencia de poder y como transitan de un poder latente a la influencia en las políticas públicas. Las normas o reglas de juego identifican los medios de comunicación para llegar a acuerdos para la toma de decisiones. Considerando lo descrito por Aguilar (2007) acerca del contexto de transición democrática donde participan diversos actores y la función rectora de los ministerios de salud, los medios de comunicación en los que participan los ministerios de salud
Fuente: Aarón de la Rosa Sergio, Informe técnico de ensayo sobre Sistemas de Salud. Junio del 2017
Figura 2 Esquema de gobernanza que se identifica a partir de la revisión sistemática.
y actores de la sociedad civil para llegar a acuerdos de toma de decisión amplían las posibilidades de identificar ventanas de oportunidad para la formulación e implementación exitosa de políticas en salud.
Los enfoques con los que se estudia la gobernanza son la analítica y la normativa. La perspectiva analítica aborda el problema mediante herramientas metodológicas que permiten que el conocimiento sea comprobable y reproducible. La normativa identifica conductas deseables en la implementación, como la transparencia. Pero varios autores señalan que no es posible excluir alguna, y que de ser así no resultaría conveniente. Por lo que es adecuado considerar ambas perspectivas.
Existen estudios que demuestran la utilidad de la gobernanza en el análisis de políticas públicas. En ellos se aborda un marco analítico de gobernanza, explícitamente o no, desglosando la información en las categorías propuestas por Hufty. En los estudios encontrados, la información se centra en las normas o medios de comunicación de diversos actores para llegar a la toma de decisiones.
Conclusiones
La aplicación de un marco analítico en gobernanza aporta información para identificar los espacios de toma de decisión. Así mismo, brinda información de cómo los actores interactúan para influir en estos. La categorización permite tener un diagnostico sistematizado de las practicas dentro de un proceso o una organización. El uso combinado de la perspectiva analítica y la normativa resulta en una visión integral con el rigor científico necesario. El desarrollo de indicadores debe partir de las categorías propuestas ajustadas al problema a estudiar. Estudios en diversos ámbitos han demostrado la utilidad de usar un marco analítico de gobernanza en el estudio de políticas de salud.
Se puede complementar el triángulo de las políticas con el marco analítico de gobernanza. En el contexto y proceso se pueden identificar los espacios de toma de decisión y los medios de comunicación que existen entre los diversos actores. Identificar si en el contenido de la política están establecidas las vías de comunicación para la toma de decisiones, y si se considera a los actores no formales.
La gobernanza complementa la información y permite una categorización que incluye la diversidad de actores y sus recursos de poder. Pero es necesario un eje de estudio consolidado de la política. Decidir si es un estudio de política o para la política. Determinar en qué estado del ciclo de las políticas esta, ya que difieren los momentos en la agenda, formulación o implementación. Se puede inferir que es recomendable incluir un marco analítico de gobernanza en el estudio de las políticas, en complementó de otras metodologías, como el triángulo de las políticas.
