Introducción

En las últimas cuatro décadas, las causas de mortalidad han cambiado radicalmente en México y en gran parte del mundo. En los países de ingresos bajos y medios, las muertes por causas transmisibles han disminuido y las muertes por causas no transmisibles han incrementado¹. En México, las encuestas de salud de 2000 a 2016 reflejaron una tendencia creciente de la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), que en 2016 llegó a 9.4% de la población adulta². En el mismo año, la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición de Medio Camino, evidenció la necesidad de intensificar acciones de prevención secundaria: 46.4% de las personas que vivían con diabetes manifestó no tomar medidas de prevención para evitar o retardar complicaciones; y solo 9.3% recibió educación al respecto².

Entre los recursos para enfrentar las demandas que implica la atención de la DM2³, se ha señalado la necesidad de contar con intervenciones educativas orientadas a la prevención secundaria⁴, incluyendo grupos donde las personas con DM2 compartan sus experiencias, aprendan y se apoyen entre pares⁵. También se ha identificado la necesidad de generar evidencia sobre el funcionamiento de estos grupos en el mundo real⁶ y la sostenibilidad a largo plazo de los programas de prevención secundaria, especialmente la posibilidad de su incorporación y funcionamiento en los servicios de atención a las personas con diabetes⁷.

Para contribuir con evidencia científica a la creación de programas probados que sean factibles de ser escalados en los sistemas de salud, El Colegio de Sonora y la Universidad de Arizona, con financiamiento del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre de los Estados Unidos de América, diseñaron un proyecto de investigación que contó con dos objetivos: 1) Evaluar la efectividad del programa educativo Meta Salud Diabetes (MSD) por medio de un ensayo clínico aleatorizado por conglomerados⁸ y 2) Realizar un estudio cualitativo que diera seguimiento puntual, a la implementación de MSD para identificar factores que facilitan u obstaculizan la adopción e integración de esta y otras intervenciones similares, a la oferta de los servicios de salud⁹. Este artículo presenta resultados del análisis de datos cualitativos. Su objetivo es contribuir a identificar obstáculos y facilitadores para la implementación de MSD en Grupos de Ayuda Mutua (GAM) de la Secretaría de Salud de México¹⁰, a través de la experiencia del personal que implementó el programa en cuatro centros de salud del estado de Sonora, ubicado en el norte del país.

Meta Salud Diabetes es un programa educativo de prevención secundaria, para disminuir el riesgo cardiovascular en adultos con diabetes. Consta de 13 sesiones de dos horas cada una, las cuales se propuso llevar a cabo una vez por semana en los GAM existentes. El programa fue diseñado por El Colegio de Sonora y la Universidad de Arizona. Se basa en una metodología participativa, los principios de la promoción de la salud y herramientas de educación popular para adultos.

En México, los GAM fueron concebidos para incorporar la educación para la salud en la atención de las personas con diabetes¹¹ y están sujetos a mecanismos de acreditación. Sin embargo, entre los indicadores de evaluación no se incluyen criterios sobre actividades educativas que deben desarrollarse en los grupos, y el personal que se encarga de coordinarlos tampoco cuenta con programas de capacitación en educación para la salud, que les permita trabajar con los participantes de los GAM. Por eso, consideramos que MSD propone un conjunto de prácticas nuevas para dicho personal, en su mayoría enfermeras asignadas por las autoridades del centro de salud para coordinar el GAM. A estas personas se les conoce como “encargadas” y en este trabajo nos referiremos a ellas como E-GAM. Ellas recibieron capacitación de parte del equipo de investigación para implementar MSD en su centro de salud, así como un Manual con instrucciones para llevar a cabo las sesiones y Cuadernos de Trabajo para las personas que participaron en el GAM.

El análisis que se presenta en este trabajo se realiza desde la Teoría del Proceso de Normalización (TPN) [Normalization Process Theory], que es un modelo conceptual que permite analizar las condiciones necesarias para la introducción y normalización de intervenciones complejas en la atención sanitaria¹². La TPN provee una estructura conceptual para estudiar los patrones de las interacciones cotidianas entre los agentes de una intervención, los objetos (artefactos, prácticas y procedimientos) y las estructuras técnicas y organizacionales involucradas en su implementación¹³. Los mecanismos de acción social que propone la teoría, ayudan a explicar las prácticas que los actores involucrados realizan para la introducción y escalamiento de programas complejos. En otras palabras, lograr la “normalización”, referida a la incorporación de una técnica, tecnología o cambio organizacional como parte de la rutina en la práctica clínica¹⁴.

El análisis se enfoca en el constructo contribución de la TPN. Este constructo se refiere a lo que hacen los individuos que se relacionan directamente con una intervención para implementarla en un contexto dado. La factibilidad de que una intervención se normalice está en función de su flexibilidad técnica y su capacidad para adaptarse a distintos contextos organizacionales. La TPN advierte que las intervenciones que requieren modificaciones radicales en la organización del trabajo y los servicios donde se implementan, no tienden a la normalización¹⁵.

La contribución se compone de cuatro mecanismos que se presentan en la figura 1. La coherencia se refiere a la pertinencia que tiene una intervención en el contexto de quienes han de implementarla. La participación cognitiva, se refiere a los procesos a partir de los cuales se define quiénes se involucran directamente en la implementación. La acción colectiva describe el conjunto de actividades organizativas que hacen posible la operación de una intervención nueva. Y el monitoreo reflexivo describe las prácticas a través de las cuales los agentes de la implementación generan y sistematizan información sobre los efectos de la intervención en su contexto y cómo podrían optimizarla.

Materiales y métodos

Se seleccionaron cuatro centros de salud para su análisis como estudios de caso y así captar los distintos contextos y experiencias en la implementación de MSD. Se incluyeron diferentes regiones del estado de Sonora: norte, centro y sur; dos centros de salud pertenecían a localidades urbanas y dos a localidades rurales. Por su capacidad de cobertura, dos eran pequeños y dos eran medianos. La experiencia en la implementación de MSD, en cuanto a facilidades y obstáculos, fue distinta entre los casos.

Este trabajo es de diseño cualitativo; se usaron técnicas como la observación no participante, bitácoras de contacto entre el equipo de investigación y las E-GAM, así como las relatorías de reuniones de retroalimentación con estas. Además, se realizaron entrevistas semiestructuradas a nueve personas que facilitaron MSD en los casos elegidos: 4 enfermeras, 1 enfermero, 1 coordinadora de Programas de Ayuda Mutua, 2 promotoras de salud y 1 médico. Las entrevistas fueron grabadas en audio, previo consentimiento informado, y transcritas de forma literal. El trabajo de campo se realizó de 2016 a 2018.

La codificación y el análisis de las cuatro fuentes se realizaron con el programa NVivo 11¹⁶, de acuerdo con las directrices de la Teoría Fundamentada¹⁷: leer detalladamente, identificar núcleos de significados y construir códigos, temas y ejes de análisis. Se compararon las expresiones de las personas entrevistadas, así como los conceptos que daban sentido a ejes de análisis e interpretación considerando el contexto.

La exposición de resultados se presenta en tablas que explicitan las preguntas específicas, que guiaron el análisis de la información a partir de cada mecanismo incluido en el constructo de contribución figura 1. Las preguntas

[TFN] Fuente: Elaboración propia a partir de May y Finch12. 

fueron generadas con base en la revisión de los artículos que desarrollan la TPN^18,19,20y la versión más reciente de un manual en línea²¹ que sus autores publicaron para facilitar la aplicación de la teoría en distintos contextos.

Todos los procesos e instrumentos de recolección de datos fueron aprobados por el Comité de Bioética en la Investigación de la Universidad de Sonora y el Institutional Review Board de la Universidad de Arizona.

Resultados

Coherencia. “Me gustó mucho este programa”.

Según la TPN, a través del mecanismo social de coherencia o elaboración de sentido, los agentes atribuyen significado a su participación en un proceso de implementación. Esto incluye identificar la pertinencia y los cambios que implica agregar una nueva intervención y actividades a su rutina laboral, así como su compatibilidad con sus tareas cotidianas tabla 1. Las personas que facilitaron MSD manifestaron que el programa propició prácticas que mejoraron el trabajo en los GAM. Por ejemplo, indicaron que se fomentó la participación de los asistentes por medio de dinámicas de aprendizaje grupales, se realizó actividad física en cada sesión y se siguió un programa estructurado. Subrayaron que una de las condiciones más importantes que requiere la implementación de MSD es contar con personal dispuesto a hacer los esfuerzos suficientes para coordinar un GAM y desarrollar las sesiones del programa en un contexto de carencias en los centros de salud.

Según las E-GAM, el trabajo en los grupos es una actividad con escaso reconocimiento en sus espacios laborales y por parte de ciertas autoridades. Además, subrayaron la falta de capacitación relacionada con el desarrollo de habilidades didácticas, de liderazgo, de gestión y de empatía con la población que atienden.

Uno, es vocación; dos, es que te incentiven porque uno puede trabajar como loco todo el día en la sala de espera tomando signos vitales, pero eso [solo es] estadística, productividad, mientras que el chiste es que te involucres con tu trabajo y con el paciente. A veces nos sentimos un poco evadidos, un poco ignorados y descalificados para el trabajo que hacemos [#093; A veces a uno le pega y le duele que no valoran lo que uno hace como personal de salud. Este es un trabajo muy difícil, un trabajo muy comprometedor, muy estricto. La formación que te da ser parte de un equipo de salud en un equipo multidisciplinario es muy meticulosa, a veces estresante, muy cansada [] sin embargo, uno lo hace por la gente (Entrevista con E-GAM).

Varias personas que facilitaron el programa, insistieron en que su principal recurso de trabajo es -y fue durante la implementación de MSD- su propia “actitud”, es decir, su disposición a gestionar lo necesario para trabajar con los GAM, ante la dificultad de modificar las condiciones laborales en las que se desenvuelven. Coincidieron en que la implementación de MSD se complica si recae solo en una o dos personas que no están suficientemente apoyadas por las autoridades y el personal de su centro de salud, aunque el programa sea coherente con los objetivos de un GAM por “fomentar el autocuidado del paciente” (Entrevista con E-GAM).

Por medio del mecanismo de participación cognitiva, los agentes identifican sus capacidades para implementar la intervención y asegurar su continuidad tabla 2. Como señalamos antes, el personal del centro de salud que implementó MSD recibió una capacitación por parte del equipo de investigación, en la que se identificó que no habían tenido contacto previo con un programa similar, ni con materiales de apoyo para facilitar temas de educación para la salud en un GAM. Las capacitaciones que reciben de la Secretaría de Salud, por lo general están enfocadas en mediciones clínicas y llenado de formatos.

La observación de las sesiones de MSD por parte del equipo de investigación fue interpretada por las E-GAM como una actividad de supervisión y apoyo. Mencionaron que en su trabajo cotidiano falta dicho acompañamiento y que el apoyo de MSD fue una motivación para realizar el programa: “se necesita mucha permanencia en cuanto al insumo [refiriéndose a los recursos materiales para realizar las sesiones y el medicamento para los pacientes]. El interés que mostraron ustedes es lo que a nosotros nos motiva para seguir con esto” (Entrevista con E-GAM).

Cuando el equipo de investigación dejó de visitar los GAM al finalizar la etapa de recolección de datos, el programa no siguió implementándose. Una E-GAM explicó que había intentado continuar, pero no pudo debido a la falta de apoyo en su centro de salud y a que varios participantes del GAM no tuvieron la disponibilidad de horario para asistir a las sesiones; otras dijeron que estaban retomando algunos elementos del programa, pero en otros casos el personal regresó a prácticas antiguas como “dar pláticas” y atender a los pacientes solo en consulta, sin programar sesiones en el GAM. Algunas E-GAM manifestaron que el personal más joven es más competente para implementar y mantener el programa. Una de ellas dijo que “los pasantes están fresquecitos, nosotros ya somos los dinosaurios, ya en unos tres años y medio nos vamos” (Entrevista con E-GAM). Otras señalaron que la desventaja de involucrar a los pasantes en

los GAM y en la implementación de MSD es que su estancia es temporal, aunque la rotación también es frecuente en el personal a cargo del GAM.

Acción colectiva. “Muchos no se involucraron”.

En el mecanismo de acción colectiva, los agentes se involucran en las actividades concretas que requiere la intervención y gestionan lo necesario para llevarla a cabo tabla 3. Se observó que las E-GAM fueron capaces de realizar las actividades de MSD y lograr los objetivos. Gestionaron un espacio adecuado para reunir al grupo, tiempo, materiales y mobiliario como sillas, papelería, etiquetas de alimentos; ingredientes como sal, azúcar, especias, entre otros y a veces, apoyo de otro personal. Esto implicó cambios en sus dinámicas de trabajo que no pudieron ser sostenidos, ya que por falta de colaboración de autoridades y compañeros de trabajo, difícilmente pueden mantener gestiones a largo plazo para continuar con el programa. Además, el programa requirió que las E-GAM dedicaran una cantidad variable de horas dentro y fuera de su horario laboral, para preparar las sesiones.

De los cuatro casos estudiados, solo un GAM contaba con un aula para sus actividades en el centro de salud, mientras que en los otros, las E-GAM tuvieron que buscar dónde realizar MSD. En un caso, ya colaboraban con promotoras de salud de una organización comunitaria, lo que les permitió disponer de su aula, sillas, mesas y otro mobiliario para llevar a cabo las sesiones. En otro caso, desarrollaron las sesiones en sábado, cuando no había consulta en el centro de salud y podían usar la sala de espera. En el último caso, las E-GAM negociaron con el director de su centro de salud que los viernes se suspendiera el servicio normal durante dos horas para realizar MSD en la sala de espera, lo cual ocasionó quejas de algunos usuarios que no participaban en el GAM.

Debido al trabajo extra que implicó realizar MSD, las E-GAM señalaron que es difícil mantenerlo si la Secretaría de Salud no provee tiempo y espacio para la preparación y el desarrollo de las sesiones del programa, si no se involucra más personal: “prácticamente, el proyecto lo llevamos a cabo dos personas [] Honestamente, nos costó trabajo, muchos no se involucraron” (Entrevista con E-GAM). Insistieron en que es necesario que quienes se involucren tengan un verdadero interés en el GAM y entiendan la importancia del programa. Refirieron que los obstáculos para preparar, facilitar y evaluar MSD se debieron a “la mala actitud” del “personal obligado que no se compromete” y a “las autoridades [que] no dan seguimiento” o no reconocen el trabajo de las E-GAM (Reuniones de retroalimentación con E-GAM).

Otro reto fue el trabajo en equipo. En un centro de salud, se observó que los intereses de las E-GAM no coincidían y tuvieron problemas para organizarse. Una de ellas claramente expresó: “no tenemos que seguir con esto” y se negó a participar en algunas actividades del programa (Diario de campo). En otro centro de salud, una persona expresó que es difícil la cooperación entre el personal: “estamos acostumbrados a trabajar mi programa, mi consultorio. Muy egoístas […] parecería que eso también [pasa] con los coordinadores, con el director y con el jefe jurisdiccional: ya te dejo el programa, tú [resuelve] como puedas y ya no me involucro” (Entrevista con E-GAM).

Monitoreo reflexivo. “Se necesitaría más personal”.

El mecanismo de monitoreo reflexivo, se refiere a la posibilidad de que los agentes evalúen los efectos de la intervención y a partir de ello reconfiguren su trabajo cotidiano y su participación en la implementación tabla 4. Algunos de los efectos de MSD en los participantes de los GAM fueron evidentes para las E-GAM, sobre todo los relacionados con cambios de comportamiento: “hay gente que cumplió con sus metas y ahorita dicen: ‘pues yo ya cumplí con la meta de no tomar soda’, ‘ahora estoy con la meta de dejar la sal’, o ‘ahora estoy con la meta de dejar harinas’, ‘estoy con la meta de que voy a salir a caminar’” (Entrevista con E-GAM). Asimismo, las E-GAM manifestaron que haber implementado MSD fue un buen aporte a sus habilidades profesionales y que, según los resultados observados, consideran que el programa es útil. Sin embargo, esto no fue suficiente para que siguieran realizándolo, puesto que se necesita mayor apoyo y reconocimiento del trabajo que realizan en el GAM para estar en condiciones de seguir implementando MSD.

Discusión

El análisis a partir del constructo contribución de la TPN y los cuatro mecanismos sociales que lo componen -coherencia, participación cognitiva, acción colectiva y monitoreo reflexivo- nos permitió identificar de manera sistemática los factores que facilitan u obstaculizan que el personal de los centros de salud a cargo de los GAM, implemente una intervención compleja y nueva como MSD. En términos de coherencia, el personal de salud reconoció el sentido de implementar una intervención como MSD en el GAM, por su enfoque en las técnicas participativas que fomentan la promoción de la salud de las personas con diabetes. En términos de participación cognitiva, las E-GAM se sintieron capaces de implementar la intervención siempre y cuando contaran con el apoyo de la o el director y otro personal del centro de salud. En términos de acción colectiva, reconocieron que el esfuerzo y los recursos invertidos para implementar MSD dependían de su propia capacidad de

agencia, debido a las condiciones precarias en los centros de salud y al hecho de que la facilitación del GAM es una carga de trabajo adicional a sus responsabilidades cotidianas. Y en términos de monitoreo reflexivo, las E-GAM valoraron MSD como una herramienta útil, porque notaron cambios positivos en las y los participantes del GAM, aunque los mecanismos de evaluación que establecen los lineamientos para la acreditación del GAM¹⁰, no permiten una evaluación de impacto más allá del mantenimiento del control de ciertos indicadores clínicos cuantitativos.

Según la información recabada, la implementación exitosa depende de las capacidades individuales de las E-GAM, para desarrollar un programa educativo como MSD y simultáneamente del apoyo y acompañamiento que reciben del sistema de salud. A pesar de los apoyos temporales recibidos durante la investigación, se registraron numerosos obstáculos para la implementación. Estos tienen especial relevancia para resolver el posterior sostenimiento de MSD dentro de las actividades de los centros de salud.

Las E-GAM dejaron de realizar las sesiones de MSD de manera sistemática una vez que concluyó el proyecto de investigación, debido a la rotación de personal y a la carga laboral que implican los otros programas que llevan a cabo, además de las condiciones precarias en los centros de salud que limitan actividades de prevención como MSD. Pese a ello, las E-GAM aludieron a su propio sentido voluntarista “de actitud” para lograr sostener la implementación del programa, lo que resultó insuficiente frente a las otras tareas que les asignan.

Aunque hay diferencias particulares entre los casos estudiados, todos comparten las condiciones precarias, que no permiten asegurar los insumos y recursos necesarios para el sostenimiento de MSD. Las autoridades sanitarias ponen menos atención al fortalecimiento de las actividades de promoción de la salud y prevención secundaria de las personas con diabetes que participan en los GAM, respecto a las intervenciones biomédicas. No se otorga el debido reconocimiento al personal que desempeña lo mejor que puede su trabajo frente a los GAM y que debe gestionar los recursos posibles para su trabajo. Las E-GAM reconocieron la pertinencia y oportunidad de trabajar con un programa como MSD en beneficio de las personas de los GAM, pero su posición como trabajadoras dentro del sistema es vulnerable, lo que no les permite gestionar más recursos o hacer oír sus voces con mayor fuerza.

Conclusión

El programa MSD pudo ser implementado integralmente en los cuatro centros de salud analizados, a pesar de los obstáculos mencionados. Las E-GAM que lo facilitaron,reconocieron su utilidad como modelo educativo para mejorar las prácticas de autocuidado de las personas con diabetes y disminuir el riesgo de padecer enfermedades cardiovasculares. La capacitación ofrecida por el equipo de investigación fue entendida como una inversión a favor de los GAM y de quienes los coordinan. Las autoridades, el personal directivo y las E-GAM estaban conscientes de la conveniencia de aprender y participar en una investigación como esta para mejorar su trabajo con los GAM, aumentando la calidad y los contenidos de la promoción y la prevención secundaria. Sin embargo, el interés que despertó el programa durante la etapa de investigación no fue suficiente para su implementación posterior.

La TPN resultó útil para identificar los aspectos institucionales, que pueden facilitar u obstaculizar la implementación del programa MSD en un sistema de salud con múltiples demandas, recursos limitados y con una falta de programas permanentes de capacitación sobre promoción de la salud y prevención secundaria de enfermedades crónicas. Se documentó la necesidad de una asignación sistemática de recursos a los GAM, el reconocimiento del trabajo de quienes los coordinan, aumentar la formación de facilitadores, mejorar los procesos de supervisión, contratar más personal y la colaboración de diferentes profesionales de la salud con los GAM. Estas condiciones facilitarían la implementación continua y a mayor escala del programa.