Introducción

La Infección de Herida Quirúrgica (IHQ) es la infección hospitalaria más frecuente, ya que se estima que estas complican entre el 3% al 7.5% de las cirugías a nivel mundial^1,2 . En México, en los años 2014 y 2015, la Red Hospitalaria de Vigilancia Epidemiológica reportó 15 IHQ por cada 100 egresos³. Respecto a la prevalencia de IHQ en cesáreas programadas, esta pudiera llegar a ser mayor del 50% en áreas de limitados recursos, y debido a la implementación de estrategias de prevención esta cifra pudiera reducirse hasta un 10% de los casos⁴. La IHQ está implicada en un tercio de las muertes postoperatorias y representa el 8% de todas las muertes causadas por infecciones nosocomiales⁵. Además, las IHQ causan dolor y malestar, aumentan la estadía intrahospitalaria entre 2 a 13 veces, incrementan los costos de los servicios sanitarios entre 2.6 a 3 veces y colocan a los pacientes en mayor riesgo de complicaciones infecciosas y no infecciosas secundarias^6,7.

A través de diversos análisis realizados, se han identificado numerosos factores de riesgo para el desarrollo de un IHQ⁸. Estos factores de riesgo pueden ser clasificados como intrínsecos (pacientes) que son modificables o no modificables, así como factores extrínsecos (procedimientos, instalaciones, preoperatorios y operativos)⁹. Los factores de riesgo del paciente potencialmente modificables incluyen control glucémico y estado diabético, disnea, alcoholismo y tabaquismo, albúmina preoperatoria <3.5 mg/dL, bilirrubina total >1.0 mg/dL, obesidad e inmunosupresión¹⁰. Por otra parte, los factores no modificables del paciente incluyen la edad avanzada, la radioterapia reciente y antecedentes de infecciones cutáneas o tejidos blandos¹⁷. Los factores relacionados con el procedimiento incluyen la cirugía de emergencia, mayor complejidad del acto quirúrgico y la clasificación de las heridas¹¹.

Los factores de riesgo de la instalación quirúrgica incluyen ventilación inadecuada, aumento del tráfico en los quirófanos y esterilización adecuada del equipo¹². Los factores de riesgo preoperatorios incluyen la presencia de una infección preexistente, preparación inadecuada de la piel, depilación y la elección, administración y duración de los antibióticos profilácticos^13,14. Los factores de riesgo intraoperatorios incluyen la duración de la cirugía, las transfusiones sanguíneas, el mantenimiento de la asepsia, el lavado y uso de guantes quirúrgicos inadecuados o inexistentes, la hipotermia y el control glucémico deficiente¹⁵. La profilaxis antibiótica (PA) quirúrgica puede reducir el riesgo de IHQ en alrededor del 50% ¹⁶. La PA generalmente involucra una dosis única de antibiótico que se administra por vía intravenosa, cerca del momento de la cirugía (en la inducción de la anestesia) y esta difiere con el tratamiento antimicrobiano en el hecho de que no conlleva un curso de antibióticos durante un período de tiempo¹⁶. No obstante, de manera similar a la terapéutica, el uso de antibióticos para la profilaxis conlleva un riesgo de reacciones adversas a los medicamentos (incluida la diarrea asociada a Clostridium difficile) y una mayor prevalencia de bacterias resistentes a los antibióticos^17,18.

Los tres principios que rigen el uso de PA son el uso de un agente antimicrobiano que cubra a los patógenos específicos del procedimiento operatorio planificado, administración de un antimicrobiano para establecer las concentraciones bactericidas en los tejidos antes de la incisión en la piel y la administración continuada de un antimicrobiano por no más de 24 a 48 horas después de que se complete un procedimiento¹⁹. La PA se recomienda para todos los procedimientos en los que el riesgo de IHQ es alto (procedimientos de clase II o III, de acuerdo con la clasificación de heridas quirúrgicas de las CDC), o los procedimientos en los que las consecuencias de un IHQ son graves (colocación de materiales protésicos o procedimientos del sistema nervioso central)²⁰. El uso de PA en procedimientos limpios con un bajo riesgo de IHQ, que no cumpla con los criterios anteriores (es decir, herniorrafía inguinal sin la implantación de malla) es controvertido^9,21. En ausencia de factores de riesgo adicionales, las CDC no recomienda la PA de rutina²².

La selección de un agente antimicrobiano para la profilaxis de IHQ se adapta al procedimiento quirúrgico específico y se han publicado varias pautas por numerosas sociedades y consensos internacionales, destacando los agentes recomendados para los procedimientos quirúrgicos más comunes^{12,18,20,22,23,24,25}. En general, las cefalosporinas de primera o segunda generación se recomiendan como agentes de primera línea. La vancomicina solo se recomienda en casos de alergia a la penicilina o en pacientes con riesgo de colonización por Staphylococcus aureus resistente a la penicilina²². Asimismo, la PA no se considera una profilaxis para pacientes sometidos a procedimientos con heridas de clase IV (sucio / contaminado), ya que estas heridas se han contaminado antes del procedimiento operatorio, por lo que estos pacientes generalmente se encuentran recibiendo antibióticos para una infección concurrente¹⁴.

En un análisis multivariado sobre 8,029 pacientes que se sometieron a cirugías electivas, una duración de PA demasiado corta (ausencia de redosificación por cirugía prolongada o pérdida hemática) se identificó como una práctica inapropiada asociada con un mayor riesgo de IHQ (OR 1.8, IC de 95 %: 1.14 - 2.81), después del ajuste por tipo de procedimiento quirúrgico²⁶. La existencia de recomendaciones locales mejora la conciencia, acuerdo, adopción y adhesión por parte del personal quirúrgico²⁷. Otro estudio llevado a cabo en un hospital pediátrico en Francia demostró que, al desarrollar un estudio multidisciplinario que incluyó la elaboración de una guía de práctica clínica local, mejoraron significativamente el uso apropiado de antibióticos (51.6 % - 67.0 %; p <0.001), el cumplimiento total (26.2% - 53.2%; p <0.001) y parcial de las recomendaciones profilácticas (73.3 % - 88.7 %, p=0.001), dosis correcta (77.5% - 90,7%; p =0.003), tiempo (83.3% -95.8%; p=0.001), redosificación (62.5% -95.8%, p=0.003) y duración de la profilaxis (47.1 % - 65.3 %; p<0.002)²⁸.

Por lo anterior, el objetivo de la presente investigación fue determinar la prevalencia de infección de herida quirúrgica en cesáreas programadas del HRAEV.

Materiales y métodos

El presente estudio fue de tipo observacional, descriptivo de corte transversal, en el cual se realizó una revisión de 185 expedientes digitales en el Sistema Medsys de todas las pacientes sometidas a cesárea programada en el Hospital Regional de Alta Especialidad Ciudad Victoria “Bicentenario 2010” en el periodo comprendido entre los días 1 de enero de 2014 a 31 de diciembre de 2018, y que cumplieron con los criterios de selección señalados para esta investigación. Los criterios de selección fueron los siguientes: pacientes mayores de 18 años que fueron sometidas a cesárea programada, durante el periodo del 1 de enero de 2014 a 31 de diciembre de 2018 en el HRAEV. Pacientes con seguimiento mínimo de 30 días post cesárea o hasta 1 año en caso de inserción de implante post cesárea por servicio de obstetricia, personal en área de hospitalización, terapia intensiva adultos y consulta externa. Pacientes con expediente clínico completo. Los criterios de exclusión establecidos son: indicación postoperatoria de antibioticoterapia a la cesárea. Pacientes que fallecieron, por causas directas o indirectas al acto quirúrgico, durante el acto o el seguimiento postoperatorio. Pacientes sometidas a cesárea de urgencia. Pacientes con diagnóstico de diabetes mellitus o diabetes gestacional durante el embarazo actual. Pacientes que cursen con embarazo gemelar o múltiple. Pacientes con infección en el canal de parto o infección de transmisión sexual activa. Historia clínica incompleta.

Todos los datos fueron analizados con el software SPSS, versión 22, para Windows. Se utilizó estadística descriptiva para los datos sociodemográficos y clínicos de la población en estudio. Se empleó el porcentaje como medida de proporción, la media como la medida de tendencia central y la desviación estándar como medida de dispersión. El intervalo de confianza de 95%, utilizado como medida de variabilidad de la media.

Resultados

Se evaluaron 185 expedientes de pacientes obtenidos por expediente clínico del sistema Medsys reclutados en hoja de recolección de datos, la edad más frecuente en las pacientes para cesárea programada está entre 28 a 37 años, 48.1%, (Tabla 1).

El peso promedio de las pacientes sometidas a cesárea programada fue de 81 kg (DE=10.1) con un Índice Masa Corporal (IMC) promedio de las pacientes sometidas a cesárea programada de 30 (DE=4.24) es decir un IMC entre 25.76 a 34.24. Se encontró infección de herida quirúrgica durante cesárea programada en el HRAEV en 4 pacientes (2.16% de los casos).

El tiempo de profilaxis antibiótica más frecuente en las pacientes llevadas a cesárea programada fue >120 minutos (34.08%). El 100% de las heridas fueron superficiales. En ninguno de los casos se administró dosis adicional de antibiótico posterior a la profilaxis antibiótica. El puntaje ASA más frecuente de las pacientes sometidas a cesárea programada fue II (97.83%). En ninguno de los casos se presentaron complicaciones durante la cesárea, al igual que ninguna de las pacientes presentó condiciones de inmunosupresión. El tipo de antibiótico para la profilaxis más utilizado es ceftriaxona (84.86%). (Tabla 2).

En cuanto a las variables propuestas en este estudio, de las cuatro pacientes que presentaron IHQ, recibieron ceftriaxona como PA mayor a 120 minutos previo a la incisión de la piel, estos pacientes se clasifican como ASA II y tenían un IMC superior a 30 kg/m², sin embargo, no presentaron comorbilidades. A los dos cinco días las pacientes fueron dadas de alta.

Una paciente presentó Corioamnionitis a la cual se le administró cefalexina, 500 mg cada 12 horas, y Fibroestimulina crema c/12 hr. Por otra parte, una paciente presentó clamidia, patógeno de transmisión sexual, el cual la paciente ya era portadora, se le suministró cefalexina 500mg cada 12 horas.

Discusión

En los últimos años la prevalencia de la IHQ ha venido en aumento, presentándose entre el 3% a 7.5% en las cirugías a nivel mundial^1,2 esto debido a múltiples factores los cuales contribuyen a su aparición en diferentes escenarios, dentro de la cirugía electiva a pesar de que el número de casos disminuye existen situaciones ajenas a la condición clínica del paciente que contribuyen a la presentación de esta entidad⁹. En el caso de la cirugía obstétrica esta entidad se presenta como la complicación más frecuente asociada a la intervención quirúrgica relacionado directamente con factores causales determinados por el equipo quirúrgico^5,24,29,30.

En este estudio se determina la prevalencia de IHQ durante cesáreas programadas en el 2.16% de los casos, que refleja un bajo porcentaje de casos en comparación a los datos obtenidos a nivel mundial; sin embargo, se encontraron diferentes factores que podrían contribuir a disminuir aún más el número de casos. Esta baja prevalencia se ve favorecida por diversas características de la población recolectada en la muestra, tales como ausencia de inmunosupresión, ausencia de indicaciones de cirugía de urgencia, no infección concomitante asociada, ausencia de diabetes mellitus, condición clínica favorable, adecuado estado funcional (ASA) que influye directamente en el número de casos presentado en este estudio en comparación a la prevalencia a nivel mundial^10,11,12. En este estudio se encontró que la mayoría de las pacientes sometidas a cesárea programada se encontraban entre sobrepeso y obesidad grado I, esto toma relevancia dado a que en diferentes estudios se ha mostrado la obesidad como un factor de riesgo asociado a IHQ¹⁰.

Cabe mencionar dentro de las estrategias mostradas en diferentes estudios para disminuir la prevalencia de IHQ, la administración de la profilaxis antibiótica en el momento previo a la incisión quirúrgica¹⁹, diferente a lo mostrado en este estudio donde se describe un tiempo de administración mayor a 120 minutos en el 34% de los casos, que podría ser utilizado como una estrategia para disminuir el número de casos de IHQ en la institución donde se realizó el estudio.

Conclusiones

Con los datos recabados en el presente estudio se encontró que la prevalencia de IHQ en cesáreas programadas en HRAEV fue de 2.16%, cifra que se encuentra por debajo de la prevalencia a nivel mundial, dado a que las pacientes seleccionadas no contaban con algunos de los factores de riesgo añadidos que aumentaran el riesgo de IHQ en comparación con otros estudios.