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Introducción
El Programa Fortalecimiento a la Atención Médica (PFAM) denominado antes Programa Caravanas de la Salud, tiene por objetivo “contribuir a asegurar el acceso efectivo a servicios de salud con calidad, mediante el otorgamiento de servicios de atención primaria a la salud a través de las unidades médicas móviles, así como con acciones de promoción, prevención, atención médica y odontológica”1 y para desarrollarlo, se establecieron las Reglas de Operación2.
El estado de Tabasco está situado en la región sur-sureste de México y posee una población de 2 millones 402mil 598 habitantes (41% en localidades rurales). Del total de población, 1 millón 228 mil 927 (51.1%) son mujeres3, con una tasa global de fecundidad promedio de 2.2 hijos por mujer La Secretaría de Salud del estado de Tabasco es la coordinadora del sistema estatal de salud y la cobertura en el primer nivel de atención es de un equipo básico de salud por cada mil quinientos habitantes. Los hospitales generales, ofrecen servicios en las cuatro especialidades básicas: medicina interna, cirugía, pediatría y ginecología y obstétrica y para la atención a las gestantes en zonas apartadas, existe la red de Unidades Médicas Móviles (UMM).
Estas actividades realizadas con equipos itinerantes no son novedosas en Tabasco, pues de 1959 a 1964, miles de habitantes ribereños de los ríos del estado, fueron atendidos en programas de salud integrales por un barco denominado “El Mensajero de la Salud4. Posteriormente, se han desarrollado diversas estrategias y programas para lograr la cobertura de servicios de salud, mediante equipos itinerantes a las zonas apartadas. Actualmente, con la cobertura del PFAM, se ofrecen los servicios mediante Unidades Médicas Móviles (UMM) y se priorizan las actividades relacionadas con el Programa Prevención y Control del Cáncer de la Mujer, para la detección oportuna y tratamiento en sus etapas iniciales, con el propósito de disminuir su morbilidad y mortalidad5,6.
En el mundo el cáncer de mama representa el 16% de todos los tipos de cáncer y las tasas de mortalidad por esta causa en México fue de 18,8 y en Tabasco de 13,47 en el período del estudio. En evaluaciones previas se detectó que la calidad del Programa Prevención y Control del Cáncer de la Mujer en Tabasco era baja, por insuficiente cobertura para las actividades de detección y el nivel de calidad en la atención ambulatoria alcanzó un promedio general 52.2%5.
Este problema requiere de investigaciones en el área de sistemas y servicios de salud8 para estudiar la calidad de la atención que se brinda, concepto que ha merecido diversas definiciones, al igual que el término evaluación de la calidad con sus diversas aplicaciones en espacios locales, nacionales e internacionales9,10,11. Ante las restricciones económico-financieras que, entre otros factores, limitaron la oferta de servicios en el sexenio 2013-2018, el objetivo es evaluar la calidad del proceso de atención relacionado con las actividades para la detección precoz del cáncer de mama, ofrecidas por las UMM dentro del PFAM en el estado de Tabasco, en el año 2016.
Material y métodos
Se realizó una investigación descriptiva y retrospectiva, mediante un análisis documental utilizando un instrumento evaluativo ad hoc, compuesto por (46 items) para evaluar la estructura, procesos y resultados, de las actividades preventivas establecidas en el Programa de Prevención y Control del Cáncer de la Mujer dentro del Programa Fortalecimiento a la Atención Médica (PFAM). De inicio se realizó una búsqueda bibliográfica actualizada sobre los temas cáncer de mama y evaluación de calidad en las bases de datos Scielo, PubMed, Google Académico y Google y para el proceso evaluativo se revisaron los documentos normativos del PFAM, de la Secretaría de Salud Federal y Estatal y los informes de evaluaciones, relacionados con ambos programas durante el año 2016. Los documentos claves fueron los expedientes de las 13 UMM y el documento “Bases para la evaluación de la calidad de la atención en las unidades médicas del sector salud”9.
El universo de estudio lo conformaron 29 Unidades Médicas Móviles del PFAM distribuidas en 10 municipios del estado de Tabasco, con una plantilla operativa total de 97 trabajadores, de los cuales 29 son médicos, 29 enfermeras, 29 promotores-polivalentes y 10 odontólogos. La población atendida residía en tres municipios (Cárdenas, Centla y Huimanguillo) que se seleccionaron por el bajo cumplimiento de las actividades preventivas a realizar por el personal de las UMM. Las unidades de análisis fueron los expedientes de las 13 Unidades Médicas Móviles (UMM) distribuidas en cada uno de los municipios, Cárdenas (1), Centla (3) y Huimanguillo (9). La plantilla total fueron 42 trabajadores distribuidos en cada UMM: 13 médicos, 13 enfermeras, 13 promotores-polivalentes y 3 odontólogos.
Se elaboró un instrumento evaluativo ad hoc con indicadores según estructura, proceso y resultados10 y medidos con una adaptación de la escala de Likert con 46 ítems, aplicada a las 13 UMM según los resultados:
Excelente: resultados óptimos en la evaluación del concepto. Valor 90-100
Suficiente: resultados que permitieron el cumplimiento del objetivo de atención propuesto. Valor: 75-89
Insuficiente: los resultados no permitieron alcanzar el logro del objetivo de atención propuesto. Valor: 60-74
Inadecuado: actividades incorrectas o no necesarias, ocasionando deterioro en la calidad de la atención o mal uso de los recursos. Valor: menos 60
No realizado: omisión de acciones que, requiriéndose, no se llevaron a cabo. Valor: 0
No evaluable: aplicable a conceptos del sistema de evaluación que no son factibles de calificar en un servicio determinado
Se realizó una prueba alfa de Cronbach obteniéndose coeficiente superior a 8.4, para determinar criterios absolutos de evaluación, utilizando los conceptos, indicadores y valores incluidos en el instrumento de medición, que se probó antes de su aplicación a la revisión de los documentos correspondientes al trabajo de una UMM (Recursos físicos, dotación de personal, dotación de artículos de consumo, organización, proceso de atención que incluye la autoexploración, el examen clínico y la mamografía y los resultados de evaluaciones anteriores). Los datos obtenidos al concluir el ejercicio evaluativo se procesaron con un programa computarizado (SPSS) y se analizaron en correspondencia con las actividades evaluadas según estructura, proceso y resultados. Se cumplieron los principios éticos de la investigación al recibir el consentimiento de la Coordinadora del Programa Fortalecimiento a la Atención Médica y al médico o representante de cada Unidad Médica Móvil.
Resultados
Los resultados están referidos al período de ejecución de la investigación (año 2016) y se obtuvieron al evaluar el desempeño de las 13 UMM de estudio. La población blanco eran 7913 mujeres mayores de 20 años (27,3% de las censadas, distribuidas en los tres municipios seleccionados según lo expuesto en el apartado anterior y debían atenderse por las UMM correspondientes. El municipio Huimanguillo poseía 9 de las 13 UMM (69%), Centla 3 y Cárdenas 1 y la población blanco total eran 7,913 mujeres. (Tabla 1).
Tabla 1 Población blanco de las Unidades Médicas Móviles. Programa Cáncer de Mama. Tabasco 2016
| Municipio | Población oficialmente censada* | Población blanco Mujeres 20 y + años | Porcentaje COBERTURA no Población blanco | Unidades Médicas Móviles Otra tabla | |
| N | % | ||||
| Cárdenas | 2026 | 532 | 26 | 1 | 7,6 |
| Centla | 6061 | 1777 | 29.3 | 3 | 23,0 |
| Huimanguillo | 20 805 | 5604 | 26.9 | 9 | 69,2 |
| Total | 28 892 | 7913 | 27.3 | 13 | 100 |
Fuente: *(INEGI) Censo de Población y Vivienda 2010. **Comodatos Caravanas de la Salud 2009-2012.
Financiamiento de las UMM
El financiamiento para operar las UMM procedía de dos fuentes: la Dirección General en Planeación y Desarrollo en Salud (DGPLADES)12 y el Régimen de Protección Social en Salud (REPSS); la primera fuente a través de un Convenio de transferencia de recursos, para el pago de servicios personales y servicios generales; la segunda fuente, asignaba la cápita de las afiliaciones y re-afiliaciones realizadas por la “población blanco” del Programa. (Tabla 2)
Tabla 2 Distribución del financiamiento para las Unidades Médicas Móviles en los tres Municipios seleccionados. Tabasco 2016.
| Municipio | Unidades Médicas Móviles | Financiamiento DGPLADES* | Financiamiento REPSS** | Total financiado | ||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Cantidad | % | Cantidad | % | |||
| Cárdenas | 1 | $31 551.00 | 8 | $345 014.94 | 92 | $376 565.44 |
| Centla | 3 | $ 94 653 | 8 | $ 1 039 928.16 | 92 | $1 134 581.16 |
| Huimanguillo | 9 | $437 840.89 | 11 | $3 519 625.68 | 89 | $3 957 466.57 |
| Total | 13 | $564 015.89 | 10 | $4 904 568.28 | 90 | $5 468 584.17 |
Fuentes: *Dirección General de Planeación y Desarrollo (DGPLADES) **Régimen de Protección Social en Salud (REPSS)
El mayor financiamiento correspondía al REPSS que en el año 2016 redujo el per cápita en 71.11% promedio, al otorgar $180.92 para UMM-0 y $191.15 para UMM-I y UMM-III. Como dato sobre la importancia del financiamiento, es útil aportar que el costo promedio real por consulta de una UMM en actividades preventivas por cáncer de mama es de $ 589.64 y en el año 2016 el per cápita promedio de las UMM, fue reducido de $603.32 en 2011-2014 a $185.00 en 201613. Era de esperar que, aunque el financiamiento del DGPLADES se mantuvo estable, surgieran deficiencias ocasionadas por la falta de financiamiento del REPSS.
Evaluación de la estructura
La estructura física fueron las 13 UMM con sus recursos materiales: equipos e instrumental médico y material de oficina utilizado por el personal. En México el parque vehicular de las UMM poseía 80% de vida útil, igual o mayor a cinco años, con personal completo y fuente de financiamiento original para atender las localidades en ruta preexistente2. En Tabasco los vehículos de las 13 UMM habían cumplido el 100% de su vida útil, pues fueron entregadas entre 2007 a 2012 por la DGPLADES y la paraestatal PEMEX. Por la reducción financiera, solo cinco de las 13 unidades recibieron mantenimiento preventivo-correctivo (38.5%), que se realizó incompleto y fuera de tiempo (Tabla 3), además, en los consultorios no funcionaban las plantas eléctricas que proveen energía a la UMM y tampoco recibían el combustible.
Desde su otorgamiento, los equipos y el instrumental recibieron mantenimiento en una sola UMM (92%), por carencia de presupuesto debido a demoras para transferir los recursos del REPSS al programa. Esto generó atrasos en el proceso de atención de las UMM, pues disminuyeron los días de visita en las localidades y la consiguiente desatención de la población femenina en riesgo. Las UMM deben cubrir mediante rutas, el espacio geográfico asignado y solo dos, lograron cumplir 98% de los 220 días programados. (Tabla 3). Los incumplimientos expuestos, contribuyeron a la pérdida de calidad de las actividades, con las consecuencias resultantes en las tasas de mortalidad por cáncer de mama9.
Tabla 3 Principales resultados del proceso evaluativo retrospectivo de las actividades preventivas. Programa Cáncer de Mama. Tabasco 2016
| Concepto | Resultado Evaluativo | Numero de UMM | Porcentaje |
|---|---|---|---|
| Mantenimiento preventivo y correctivo de las UMM | Inadecuado | 5 | 38.5 |
| No realizado | 8 | 61.5 | |
| Disponibilidad de UMM para la cobertura geográfica | Excelente | 2 | 15.4 |
| Suficiente | 8 | 61.5 | |
| Insuficiente | 2 | 15.4 | |
| Inadecuado | 1 | 7.7 | |
| Capacitación del personal | Insuficiente | 11 | 84.6 |
| Inadecuada | 11 | 15.4 | |
| Enseñanza Autoexploración | Insuficiente | 2 | 19.1 |
| Exploración Clínica | Insuficiente | 3 | 25.6 |
| Inadecuada | |||
| Mamografías | No se realizaron | 0 | 0.0 |
| Proceso diagnóstico situacional | Insuficiente | 7 | 53.8 |
| Inadecuado | 4 | 30.7 | |
| No realizado | 2 | 15.3 | |
| Evaluación satisfacción usuario | Suficiente | 5 | 38.5 |
| Inadecuado | 4 | 30.8 |
Fuente: Datos del cuestionario ad hoc
Recursos humanos
La dotación del personal de las UMM se evaluó de excelente. (84.6%) y una buena parte había laborado años en el PFAM. La capacitación recibida sobre las actividades preventivas, fue insuficiente (84.6%) e inadecuada (15.4%) en 11 de las 13 UMM (Tabla 3) y no documentaron su acreditación. En consecuencia, no sorprendió que incumplieran con bajo porcentaje, dos de las tres actividades básicas del programa: la enseñanza de la autoexploración mamaria en la población blanco (19.18%) y la exploración clínica en grupo de riesgo de 25 a 69 años (25.6%). Tampoco se realizaron mastografías en el período evaluado. En cuanto a registros, solo en cuatro UMM (30.8%) se registraron adecuadamente las actividades en los formatos normativos y también en cuatro UMM, se incluyeron “notas” en expedientes clínicos (30.77%), lo cual constituye otro incumplimiento de la normatividad. No existe un adecuado procedimiento de captación y selección de aspirantes a trabajar en las UMM, lo que contribuye al reducido nivel de calidad en las actividades de detección del cáncer de mama.
Evaluación del proceso
El proceso de atención médica a los usuarios de las UMM se inicia con un diagnóstico situacional que permite seleccionar la población blanco (mujeres de 20 y más años), y elaborar las estrategias de trabajo y su posterior registro, evaluación y monitoreo. Este diagnóstico debía estar actualizado hasta el año previo a la evaluación y aunque casi 70% de las UMM cumplieron con su elaboración, el mismo resultó insuficiente en 53.8% de las UMM, inadecuado en 30.7% y no se realizó en 15.3%. (Tabla 3), lo que facilitó el derroche de tiempo y recursos.
Para desarrollar el proceso existen los manuales y normas del PFAM2. En 76.9% de las UMM se dispone de estos documentos y solamente en 23.1% son insuficientes, en unas por la falta de Manuales y en otras por el deterioro y falta de reposición de las Normas.
Evaluación de impacto de las UMM en el PFAM
En el PFAM están incluidos indicadores evaluativos para medir el impacto de las actividades de las UMM en el control del cáncer de mama, y para conocer la productividad del PFAM, existe la información de los documentos internos y del acceso a la plataforma electrónica del Sistema de Información en Salud de la Secretaria (SIS), en particular, de los subsistemas de Prestación de Servicios y de información de Equipamiento; Recursos Humanos e Infraestructura para la Atención de la Salud (SINERHIAS) y el Sistema de Información de Cáncer de la Mujer (SICAM)14.
No se mostró ningún informe sobre la evaluación del impacto del PFAM en el cáncer de mama en Tabasco, sobre las principales actividades preventivas, pues los elaborados en las UMM carecían de un flujograma para obtener y procesar esa información15,16. Al parecer, el único medio confiable eran los datos del SICAM, que en 2016 tuvo dificultades para capturarlos de los modelos establecidos (FM1) y los reportes de mastografías. A pesar de la escasa confiabilidad y deficiente elaboración, preocupa que los informes fueron aceptados por la Coordinación del PFAM y por la DGPLADES.
Esta mencionando la satisfacción de los usuarios cuando en la metodología no mencionan a cuantos entrevistaras de las UMM.
Finalmente, es frecuente utilizar como indicador de impacto las encuestas de satisfacción del usuario y, aunque en ocasiones poseen gran sesgo17, las pacientes calificaron de “suficiente” el servicio en 5 UMM (38.5%), seguido de la calificación de “inadecuado” con 30.8%. (Tabla 3). La insatisfacción del usuario se obtuvo mediante un buzón de quejas y no se obtuvo número de quejas y destacaron la inconstancia de las UMM en acudir a las localidades, el horario de llegada y salida del equipo itinerante, el seguimiento de sus enfermedades y la mala atención.
Discusión
Los beneficiarios del PFAM son todos los habitantes del estado residentes en las localidades con cobertura del programa, sin importar su condición de género, edad, origen étnico, posición social, económica, discapacidad o creencia religiosa. En el caso de las mujeres, resulta imprescindible, para garantizar la realización de las actividades preventivas, la movilidad de los servicios a los lugares de residencia de las mujeres en riesgo y para ello, existen las Unidades Médicas Móviles dentro del PFAM, cuyo financiamiento se incluye en el presupuesto federal para el gasto en salud, cuya situación se consideraba muy crítica en cuanto a la disponibilidad de ese recurso financiero.
Según la OCDE18 el gasto promedio en salud por persona fue de $4,003 en todos los países miembros de esa organización y mucho menor en México con $1,080.00. Si el costo promedio real por consulta de una UMM en las actividades de detección del cáncer de mama es de $ 589.6413, resulta ciertamente asombrosa la diferencia, entre el promedio del gasto en salud y el per cápita promedio en el financiamiento de las UMM, que entre los años 2011-2014 fue de $ 603.32 y en el 2016, de $185.00, teniendo para este año un incremento entre las 26 y 33 intervenciones plasmadas en las reglas de operación. Entonces, ha sido evidente que sin recursos financieros que otorgar a las UMM, se afecta su funcionamiento por déficit del transporte idóneo, el cumplimiento de la ruta y la existencia de un personal suficiente y calificado. Los resultados obtenidos, evidencian la inadecuada situación en esos imprescindibles elementos para la atención a la mujer residente en zonas marginadas y en edad de padecer cáncer de mama.
Si comparamos nuestros resultados con los datos ofrecidos por CONEVAL16, se comprueba que los vehículos de las 13 UMM evaluadas ya cumplieron el 100% de su vida útil y además, independientemente de la sustitución, también fue deficiente el mantenimiento vehicular y en un caso no se realizó. Esta situación afectó la calidad de las actividades de detección del cáncer de mama y refuerza el criterio de Deming19: “un producto o servicio posee calidad si le es útil a alguien y disfruta de un mercado bueno y sostenible”. En este caso, las beneficiarias del PFAM no recibieron la utilidad del servicio que debían prestar los vehículos de las UMM, entre otras actividades, y no existen dudas sobre su calidad.
Otro importante, si no el más valioso componente de la estructura, es el recurso humano. Una buena parte del personal tiene algunos años laborando para el PFAM, sin embargo, llamó la atención que en los expedientes no se documentaran capacitaciones del personal sobre la detección de cáncer de mama, además, incumplen con necesarias tareas como los registros adecuados y oportunos en los formatos normativos establecidos, es poco el tiempo de entrenamiento para auto supervisiones y más aún, que transcurran años con esas condiciones de incompetencia. Si a lo anterior se añade, que para la contratación del personal no existe una buena captación y selección de aspirantes a laborar el PFAM, se entiende que no se alcance un elevado nivel de calidad en las actividades de detección del cáncer de mama. No puede aceptarse el bajo cumplimiento en dos de las tres actividades del cáncer de mama como se detectó con la enseñanza en autoexploración mamaria, además de no evaluarse su calidad. En suma, como señala Crosby20 se carece de “administración preventiva”.
La situación actual del programa de control del cáncer de mama en Tabasco requiere intensificar las acciones básicas de detección a las mujeres residentes en zonas marginadas y en edad de riesgo, pues se evidenció que, sin recursos financieros, no se logra un buen desempeño de las UMM y de esta forma, la mortalidad por esta neoplasia mantendrá su tendencia al incremento en Tabasco, como ha sucedido en los últimos años21.
Sería interesante que, con los resultados de esta investigación, pudiere aplicarse el llamado a “la ausencia de deficiencias” que reclama Jurán22 con el propósito de que el PFAM sea un medio para acercar los servicios de salud a los municipios con bajo índice de desarrollo humano y a localidades de alta y muy alta marginación, además de contribuir a asegurar el acceso efectivo a servicios de calidad, mediante las actividades de detección del cáncer de mama. Así se hubiera contribuido a cumplir las Metas II (México Incluyente), que reconocía el derecho humano a la protección de la salud en la Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos, en el anterior sexenio.
Limitaciones: no fue posible entrevistar al personal en las UMM por no recibir la autorización de los niveles superiores. Esta situación impidió ampliar información valiosa como parte del proceso evaluativo.
Conclusiones
Los resultados del proceso evaluativo realizado, permitieron identificar la influencia de la reducción del financiamiento, entre los principales factores del deterioro de las actividades preventivas que para detectar el cáncer de mama se realizaron en las 13 UMM del estado de Tabasco, durante el año 2016. Es innegable que las deficiencias en la capacitación de las UMM es un factor no despreciable en estos resultados y no tan vinculado al financiamiento, lo cual merece una investigación más exhaustiva.
El deterioro percibido en la calidad de las actividades preventivas, pudo haber influido en la mortalidad y morbilidad por cáncer de mama en los tres municipios seleccionados, aunque se reconoce el esfuerzo para saltar el escollo del déficit presupuestario en la ejecución de las actividades preventivas, tanto por los directivos como el personal que directamente las realiza. Las deficiencias identificadas podrían superarse utilizando métodos modernos de capacitación y supervisión del personal, al mismo tiempo que se implementa un programa riguroso de educación y auto mejora para la población blanco.
