La promoción de una alimentación saludable en el programa Meta Salud Diabetes

Con base en esta experiencia previa, el equipo de investigación decidió incorporar a MSD una herramienta para promover hábitos saludables en los y las participantes basada en el modelo transteorético del cambio de comportamiento (^{Prochaska y Velicer, 1997}): el seguimiento estructurado de una meta de alimentación o de actividad física a lo largo del programa. Durante la primera sesión de MSD, cada participante realiza un autodiagnóstico de salud y elige una meta cuyo objetivo es mejorar su estilo de vida y promover cambios de comportamiento saludables.

El programa propone tres metas relacionadas con la alimentación: 1) aumentar el consumo de verduras a por lo menos cinco porciones al día, 2) disminuir el consumo de bebidas azucaradas sustituyéndolas por agua y 3) sustituir el consumo de harinas refinadas por granos enteros. Si bien el contenido educativo de MSD contiene varios temas centrados en fomentar mejores elecciones de alimentos para disminuir el consumo de azúcar, sodio, grasas saturadas y grasas trans y la elección adecuada de las porciones y los métodos de preparación de los alimentos (Tabla 1), para las metas de alimentación se escogieron las tres que el equipo de investigación consideró más relevantes para las y los participantes del GAM. Las metas se seleccionaron con base en la experiencia previa y el impacto que se tendría con estos cambios en el riesgo cardiovascular (^{Alissa y Ferns, 2017}; ^{Braverman-Bronstein et al., 2019}; ^{McRae, 2017}). Una vez elegida la meta, cada semana se le da seguimiento con información y dinámicas específicas para que la nueva práctica se convierta en un hábito saludable al finalizar el programa de trece semanas (^{Lally, Van Jaarsveld, Potts, y Wardle, 2010}).

Una de las hipótesis del proyecto fue que al finalizar el programa MSD las personas participantes habrían hecho más cambios para adoptar y mantener una alimentación saludable que las personas que no participaron en él. El análisis de la información secundaria generada por este proyecto de investigación que aquí se presenta, nos permite conocer y profundizar en los factores que promueven o impiden una alimentación saludable, elemento esencial para el diseño de políticas y programas para el control de la DT2.

Análisis de la información

Utilizamos una metodología cualitativa para conocer la lógica relacional en la que sucede el fenómeno de la alimentación desde la voz de las y los sujetos (^{Denman y Haro, 2000}). El análisis cualitativo partió de la premisa de que todo fenómeno o problema social contiene una lógica relacional y esta queda impresa en la identificación de los ejes de análisis que buscan conocer e interpretar dicho objeto de estudio. La metodología empleada nos permitió ubicar el comportamiento individual en un contexto social más amplio y conocer los significados que las personas participantes asignan a sus experiencias al interactuar en él, pues es en esa dinámica en la que las condiciones y los estímulos de su entorno actúan como barreras o facilitadores.

La información fue codificada y analizada en Nvivo11. El análisis de la información se basó en un libro de códigos diseñado para responder la pregunta de investigación: ¿Qué elementos facilitan u obstaculizan la adopción y mantenimiento de una alimentación saludable en las y los participantes de MSD? El libro de códigos se diseñó con base en el modelo socioecológico para la promoción de la salud de ^{McLeroy et al. (1988)}, que plantea que el comportamiento en salud es determinado por factores que pertenecen a diferentes niveles; el enfoque multinivel de ^{Taplin, Yabroff y Zapka (2012)}, que especifica que estos interactúan y se influencian en distintas direcciones, pero que sus mecanismos de efectos no son necesariamente jerárquicos y escalonados; y en elementos destacados en la bibliografía como posibles barreras o facilitadores en los cambios de comportamiento dietético (^{Ávalos et al., 2016}; ^{Carrete y Arroyo, 2014}; ^{Espinoza-Ortega, Martínez-García, Thomé-Ortiz, y Bordi, 2016}; ^{Restrepo et al., 2006}; ^{Sánchez-Cruz, HipólitoLóenzo, Mugártegui-Sánchez y Yáñez-González, 2016}; ^{Zenteno-López, Tzontehua-Tzontehua, Gil-Londoño, Contreras-Arroy y Galicia-Aguilar, 2016}). Basándonos, además, en nuestras observaciones de campo, la Figura 1 es una representación de los niveles identificados para analizar los factores que influyen en el comportamiento dietético de las personas participantes de MSD.

Fuente: elaboración propia adaptada del marco de trabajo multinivel para medir el contexto en entornos clínicos de ^{Taplin, Yabroff y Zapka (2012)} con base en nuestras observaciones de campo.

Figura 1 Niveles que influyen en el comportamiento dietético de participantes de MSD. 

La Tabla 3 comprende el libro de códigos utilizado para el análisis de barreras y facilitadores para adoptar y mantener una alimentación saludable. Por barreras nos referimos a aquellos elementos que limitan la adopción y mantenimiento de una alimentación saludable y por facilitadores a los que lo favorecen. El libro de códigos fue probado y ajustado por el equipo de investigación como parte de las estrategias para garantizar la calidad de la información.

En la información sobre facilitadores y barreras para adquirir y/o mantener los hábitos de alimentación saludable en los niveles socioecológicos, se buscó lo relacionado con las metas de alimentación del programa MSD: 1) aumentar el consumo de verduras a mínimo cinco porciones diarias, 2) disminuir el consumo de bebidas azucaradas sustituyéndolas por agua y 3) sustituir el consumo de harinas refinadas por granos enteros.

Nivel individual y familiar

En el nivel individual, el principal factor facilitador para la adopción y mantenimiento de una alimentación saludable fue la adquisición de conocimiento y habilidades significativas sobre el tema en el contexto de la diabetes y de la propia situación de salud (^{Pichardo-Hernández y Elizaldi-Lozano, 2015}; ^{Suárez, García, Aldana, y Díaz, 2000}). En este sentido, a partir de procesos reflexivos, las personas participantes consideraron factible descartar productos procesados como las salsas y el puré de tomate y cambiar su forma de cocinar las verduras. En la sesión sobre lectura de etiquetas nutrimentales, las participantes se sorprendieron al conocer el contenido de azúcar que tenía el yogurt. Una comentó sorprendida y preocupada: “y me lo acabo de tomar”, mientras sus compañeras agregaban “casi igual que el jugo”, “hasta más que el jugo porque es menos cantidad”, reflexionando sobre la importancia de saber esa información para su decisión de dejar de consumirlo. A su vez, varias compartieron haber cocinado las recetas sugeridas en el Cuaderno de Trabajo de MSD, que comprendían estrategias para integrar los granos enteros y verduras en las comidas diarias de manera más atractiva, modificando la práctica habitual que solía limitarse a utilizar pequeñas cantidades de verduras (como tomate y cebolla) para guisar diferentes tipos de proteína animal o elaborar salsas.

El bajo nivel de alfabetización en salud ha sido asociado con resultados deficientes en salud (^{Berkman, Sheridan, Donahue, Halpern y Crotty, 2011}). La falta de conocimiento sobre los productos que consumen y sobre sus efectos en su salud y/o el contar con información errónea, fueron algunas de las principales barreras para una alimentación saludable. Se observó desconocimiento sobre el valor nutricional y las porciones recomendadas de granos enteros y de verduras; sobre la forma adecuada de consumirlas para que conserven una mayor cantidad de nutrientes y que no se eleve su índice glicémico; sobre la cantidad de azúcar que poseen las bebidas que consumen cotidianamente como los refrescos de cola, el café preparado, los yogurts y los jugos de frutas procesados (incluso los asumían saludables porque su etiqueta dice que están elaborados con frutas naturales); y sobre la variedad de productos que contienen harinas refinadas además de los panes, como las pastas y frituras. Asimismo, consideraban saludables alimentos procesados que contienen maíz (como los totopos), salsas, purés y verduras enlatadas, sin tomar en cuenta los procesos de elaboración y su alto contenido de sodio. Relacionado con el manejo de la diabetes, consideraban la miel de abeja y los edulcorantes -como la Svetia (que contiene estevia pero también sacarosa y sucralosa), la sucralosa y el aspartame- como opciones saludables para endulzar sus comidas y bebidas.

También la falta de conocimientos y habilidades para leer etiquetas nutrimentales obstaculizaba la selección de alimentos más saludables, y las personas adultas mayores manifestaron que la limitante física de una visión disminuida lo dificultaba aún más. Otros estudios también identificaron que esta población muestra mayores dificultades para utilizar esta herramienta, pero sin identificar las causas precisas (^{Alaniz-Salinas y Castillo-Montes, 2020}; ^{Tolentino Mayo et al., 2020}).

Las personas que asisten a los GAM acostumbran a consumir varias porciones de refrescos, jugos, tortillas, galletas y/o panes al día. Los hábitos alimenticios no saludables arraigados, que comprenden las prácticas de alimentación que han realizado desde hace tiempo y que continúan haciendo por costumbre, gusto, comodidad o porque les resulta difícil cambiarlos aunque no les brinden beneficios o sean dañinos para su salud, fueron una barrera importante para el cambio alimenticio, tal y como refieren ^{Campos-Uscanga y Romo-González (2014)} y ^{Restrepo et al. (2006)}. Ejemplo de ello fue cuando en una sesión, una asistente comentó “La verdad, la verdad, ¿quieres la verdad?, es que no la puedo dejar la’rina”, refiriéndose al consumo de tortillas de harina, así como cuando las participantes refirieron que bebían refresco en lugar de agua, que lo consumían desde la infancia y se lo daban a sus hijas e hijos desde edades tempranas. Hacían comentarios como “Yo, si dejo la soda… ¡adiós mundo cruel!”. Se mostraron más receptivas a cambiar sus hábitos de consumo de vegetales a pesar de que reconocieron estar acostumbradas, por ejemplo, al sabor de verduras enlatadas y al puré de tomate.

La posibilidad de llevar una alimentación saludable también descendía ante la falta de apoyo familiar (^{Henry, Rook, Parris Stephens y Franks, 2013}; ^{Satterwhite-Mayberry y Osborn, 2014}). El cambio de hábitos se vio obstaculizado por costumbres familiares de alimentación no saludable fuertemente arraigadas y la resistencia de las y los familiares a apoyar a la persona con diabetes y/o sumarse a mejorar sus propias prácticas alimenticias. Esta situación era fuente de conflictos, tensiones y carga emocional negativa que las desmotivaba, las orillaba a tener que elaborar dos platillos o a comprar productos distintos para sus familiares. Eso resultaba insostenible por la mayor inversión de tiempo y dinero que significaba. Incluso cuando el cambio de alimentación solo se pretendía en lo individual, se registraron casos en los que las personas con diabetes eran ridiculizadas por sus familiares o se minimizaban sus esfuerzos. A su vez, revelaron que son principalmente sus hijas e hijos quienes llevan sodas y otras bebidas azucaradas, frituras, pan dulce, galletas y tortillas de harina a sus casas y que la alta disponibilidad de estos productos les dificultaba mantener sus hábitos saludables.

Enfrentar problemas familiares y sentirse estresadas, preocupadas, ansiosas, tristes o incluso deprimidas fueron ampliamente referidas como causantes de un aumento en el consumo de alimentos no saludables, especialmente de harinas refinadas, pero también de bebidas azucaradas. Expresaron que cuando se sentían mal anímicamente no solo comían una porción sino varias y que esta conducta, a su vez, les generaba mayor estrés, culpa, enojo y frustración, creándose un círculo vicioso (^{Camilleri et al., 2014}).

En la elección frente a una ambivalencia, en este caso el consumir o no alimentos saludables, influyen tanto el nivel de cognición sobre el tema como el factor emocional (^{Jiménez y Piñero, 2014}). En ese sentido, la memoria alimentaria, las emociones que evoca el consumo de ciertos alimentos (^{Sosa-Sosa y Thomé-Ortiz 2021}), actuó como barrera a la alimentación saludable cuando asociaban el consumo de alimentos no saludables con personas, lugares y momentos específicos de sus vidas cuyo recuerdo evocaba sentimientos de felicidad, sobre todo respecto de celebraciones. Por su parte, en torno a la ingesta de granos como el maíz y de verduras típicas de la región cuyo consumo solía ser frecuente durante la infancia y juventud, la memoria alimentaria actuó como facilitador.

El apoyo familiar para una alimentación saludable se expresó como facilitador al crear un entorno de alianzas que favorecieron la elección y consumo de alimentos saludables (^{Watanabe et al., 2010}; ^{Wen, Parchman y Shepherd, 2004}). Cuando algunas de las personas participantes relataron que sus familiares dejaron de consumir frente a ellas alimentos como tortillas de harina, galletas y refrescos, les llevaban verduras y granos enteros o hicieron cambios en su propia alimentación, revelaron que estas muestras de apoyo las hacían sentir apreciadas y las ayudaban a lograr un mayor bienestar emocional y a mantenerse motivadas.

La división del trabajo en la familia de acuerdo a los roles sociales de género también incide en las posibilidades de una alimentación más saludable. Los testimonios compartidos apuntan a que las mujeres, además de realizar trabajo remunerado, se encargan de la compra y preparación de alimentos para la familia y realizan la mayoría de las tareas domésticas. La carga doméstica se reveló como barrera para la alimentación saludable de mujeres con DT2 (^{Trujillo-Olivera y NazarBeutelspacher, 2011}) cuando comentaron que, al no recibir apoyo en esas tareas, comían lo que se encontraban a la mano, en la calle o lo que era más práctico (como los alimentos altamente procesados).

Ante esta carga de actividades diarias, el tiempo que requiere la preparación de alimentos saludables y la practicidad que representan los alimentos procesados y comer en la calle para satisfacer el hambre de manera rápida también se expresaron como barreras para aumentar el consumo de verduras, así como para disminuir las harinas refinadas (^{Jabs y Devine, 2006}; ^{Prada, Gamboa, y García, 2006}). Frecuentemente mencionaron que optaban por vegetales enlatados o congelados por ser más prácticos, también por otros alimentos como pan dulce o salado o sándwiches porque les resultaba más fácil y rápido, o que compraban comidas como tacos y tamales por falta de tiempo para cocinar.

En otros escenarios, ser las encargadas de la alimentación de la familia se expresó como un facilitador, pues implicaba mayor poder de decisión (^{Velázquez-González, 2017}). Varias participantes compartieron que optaron por elaborar recetas saludables, por servir agua natural y/o dejar de comprar refresco y otros productos no saludables y que estas estrategias fueron bien recibidas por sus familias; otras dijeron que en sus casas se come lo que ellas cocinan, aunque otros miembros no estén en total acuerdo. Por el contrario, se pudo observar que es más difícil mantener una alimentación saludable cuando las personas con diabetes no compran ni cocinan sus propios alimentos, sino que dependen de algún familiar. Otros estudios han encontrado una asociación significativa en el nivel de dependencia con los niveles de control glicémico en personas con DT2 (^{Sangrós-González et al., 2017}).

Finalmente, una economía familiar precaria fue referida como limitante para el consumo de alimentos saludables (^{Antentas y Vivas, 2014}; ^{Hernández-Licona, Minor-Campa y ArandaBalcázar, 2012}). Las encargadas de comprar los alimentos de la familia continuamente externaron que frecuentemente deben elegir entre pagar bienes o servicios básicos de la familia y comprar alimentos más saludables para ellas(os) y/o sus familias. Fue común escuchar “como yo… o comemos todos”, o que tenían que “comer lo que hay” porque no les alcanzaba para “una dieta especial”. Incluso hubo quienes dependían de despensas donadas y no tenían con qué comprar alimentos de su elección.

Esto se expresó sobre todo con relación al consumo de vegetales, lo que coincide con los resultados de ^{Villagómez (2016)}, que señala que las personas de ingresos más bajos en Ciudad de México consumen frutas y verduras con menor frecuencia que las personas de ingresos superiores. Pero con relación al consumo de bebidas azucaradas y harinas refinadas se obtuvo información contradictoria. Por ejemplo, las personas participantes justificaban el consumo de harinas refinadas como galletas y sándwiches porque eran opciones económicas, pero no lo expresaron relevante para decidir sustituir la tortilla de harina por la de maíz, de menor costo, o para la decisión de dejar de consumir refresco u otras bebidas azucaradas. Sin embargo, cuando eligieron la meta de sustituir el consumo de harinas refinadas por granos enteros, la mayoría de los esfuerzos individuales se enfocaron en sustituir la tortilla de harina por tortilla de maíz y un facilitador importante fue que se trataba de un alimento de menor costo, por lo que este cambio no representó un problema económico para ellas o sus familias.

Nivel institucional y comunitario

A nivel comunitario, se observó que los ambientes obesogénicos y desiertos alimentarios característicos de la sociedad actual mexicana (^{Rivera-Dommarco et al., 2015}) obstaculizaron el acceso, elección y consumo de alimentos saludables. En las reuniones semanales fue recurrente que las personas participantes llevaran galletas o sándwiches para desayunar después de la toma de niveles de azúcar o que salieran a comprarlos al Oxxo junto a otros productos como burritos de tortilla de harina, pan dulce, café azucarado o refrescos para consumir durante la sesión. El consumo de las bebidas azucaradas está tan normalizado y hay tanto desconocimiento sobre estas, que había quienes llevaban jugos procesados porque los consideraban una opción saludable para acompañar el desayuno después de las mediciones de glucosa. También los acostumbraban en los festejos del grupo junto a otros productos como pasteles y frituras. Cuando las participantes reflexionaron sobre sus hábitos alimenticios en el contexto del GAM, mostraron que no sienten “presión social” ni motivación para cambiar su forma de alimentarse, además de que la constante exposición a estos productos les dificultaba mantener los cambios saludables en sus prácticas.

El apoyo social en el entramado de la formación entre pares promueve la adopción de conductas saludables (^{Danet, Prieto-Rodríguez, Gamboa-Moreno, Ochoa de Retana-García, y MarchCerdà, 2016}). Ejemplo de ello fueron las ocasiones en las que, en algunos GAM, las personas participantes llevaron algún platillo de verduras para compartir con el grupo y no solo facilitaron su consumo en ese momento, también propiciaron una discusión en torno a la posibilidad de empezar a preparar alimentos saludables y apetecibles tanto para sí mismas como para la convivencia social. En ese sentido, también se reveló que al aprender y convivir con pares que tienen la misma enfermedad y que enfrentan barreras similares para controlarla y para cambiar los hábitos alimenticios, se sentían comprendidas, apoyadas y motivadas porque compartían experiencias, estrategias y consejos para comer más saludable y el grupo funcionaba como un espacio de empatía y soporte ante situaciones comunes de estrés. Finalmente, el GAM funcionó como promotor de la agencia y el empoderamiento, pues se registraron procesos de toma de decisiones para modificar el tipo de alimentos que consumían en casa y en sus reuniones. No dijeron hallar fácilmente este tipo de estímulos y motivantes en otros espacios.

A su vez, se observó que al interior del centro de salud y del GAM se permite y fomenta la venta de alimentos no saludables, lo que promueve su consumo al facilitar el acceso. Integrantes del grupo, personal del centro de salud o personas externas les ofrecen cotidianamente productos como tortas, tamales, burritos de tortillas de harina y pan dulce. También fue observado y continuamente señalado por las personas participantes que el personal de salud compra y consume productos no saludables en sus oficinas o salas, a la vista de los y las usuarias del centro de salud. La falta de lineamientos institucionales relacionados con el acceso y consumo de estos productos dificulta el cambio de hábitos alimenticios. Por el contrario, las reglas para mantener buenas prácticas de alimentación desmotivan su consumo y promueven el de alimentos saludables al influir en el comportamiento grupal e individual, como se ha reportado respecto de otros espacios como escuelas o centros de trabajo (^{Engbers, Van Poppel, Chin A Paw y Van Mechelen, 2005}; ^{Quizán-Plata et al., 2013}). Por ejemplo, en uno de los GAM, la encargada anunció “oficialmente” que había recibido instrucciones de no permitir el consumo de refresco en sus celebraciones o estas serían canceladas. A su vez, en las pocas ocasiones que una vendedora de nopales ofreció sus productos en el GAM, varias señoras le compraron para llevar a sus casas, reflejando que el fácil acceso motivaba su consumo.

Fuera de las paredes donde sesionan los GAM, las personas participantes señalaron que en las tiendas de autoservicio, que ahora abundan en sus comunidades, no encontraban fácilmente verduras y otros alimentos recomendados y/o que los vendían muy caros (en zonas rurales era aún más frecuente). Los abarrotes y fruterías, que solían ser comunes en sus colonias y manejaban precios más accesibles, han ido desapareciendo y los que quedan han ido disminuyendo su oferta de verduras y otros alimentos saludables y aumentando la de botanas, panes, galletas, refrescos y otros productos procesados que, además suelen ser de menor costo. Los supermercados, que han ido desplazando a los mercados tradicionales, también exhiben una gran oferta de alimentos no saludables y venden las verduras congeladas y en lata más baratas que las frescas. Comentaban su deseo de “que hubiera una pescadería, una frutería, porque eso es lo que falta”.

A su vez, durante las sesiones educativas de MSD se observó que era muy común que escogieran alimentos con base en la publicidad y no en las recomendaciones de salud. En sus reflexiones identificaron que la publicidad de productos chatarra es abrumante y a través de la publicidad, este tipo de productos se cargan de significado en la cultura y se asocian a un mayor bienestar físico, emocional y social, lo que tiene un efecto importante en las decisiones de consumo (^{OPS, 2011}). No se encontró este tipo de asociación publicitaria con productos saludables como las verduras. También hubo múltiples comentarios sobre cómo estos productos son promocionados y son accesibles para todo tipo de personas, independientemente de su edad y su condición de salud. Señalaron que la publicidad y el etiquetado de las bebidas era “engañoso” sobre todo en el caso de los productos “light” y los que se promovían como “naturales”.

En las ciudades más grandes también expresaron que era común tener que comer fuera de casa y que seguir las recomendaciones era muy difícil por la falta de oferta y porque es mucho más costoso, cuando por el contrario existen muchos establecimientos de comida rápida, restaurantes y carretas donde pueden encontrar hot dogs, tacos, sándwiches, burritos, tamales y refrescos a menor costo. Las personas participantes identificaron que esta gran oferta de alimentos no saludables era una “tentación constante” ya que la encontraban “en todos lados”. En Hermosillo, este tipo de establecimientos de preparación de alimentos son los más comunes y populares y la presencia de tiendas de conveniencia en las colonias va en ascenso (^{Blanco-Cervantes, 2015}).

La cultura alimenticia de la región también se expresó como barrera a nivel comunitario. Se corroboró que el consumo cotidiano de alimentos regionales, como las tortillas de harina y los tamales, se encuentra fuertemente arraigado a la identidad sonorense, así como otros alimentos con un importante contenido simbólico en la cultura de la vaquería que conforman la base de las reuniones y celebraciones -como los tacos de carne asada o de barbacoa- y en ese entramado, la preferencia de la carne ante el consumo de vegetales (^{Sandoval-Godoy, Domínguez-Ibáñez y Cabrera-Murrieta, 2009}). A su vez, como consecuencia del proceso de industrialización y globalización, se han ido sumando a la dieta e identidad sonorense alimentos altos en harinas refinadas y azúcares como los hot dogs (^{Sandoval-Godoy, Domínguez-Ibáñez y Cabrera-Murrieta, 2009}) y los refrescos, como ha sucedido en el resto del país (^{Cahuana, Rubalcava y Sosa, 2012}). Además de la fuerza de la costumbre y la tradición, al consumo de estos alimentos se asocia una importante presión social que dificulta la transición hacia una alimentación más saludable. Esto se hizo evidente incluso al interior de los GAM a pesar de las muestras concretas de apoyo social que se describieron anteriormente. Ejemplo de ello fue cuando una participante propuso llevar platillos de verduras en lugar de tamales para una celebración del GAM y algunas personas se burlaron y comentaron “ni ella se la cree”, así como cuando, en otras ocasiones, algunas personas mostraban molestia ante este tipo de sugerencias.

Sin embargo, la cultura culinaria sonorense también comprende el consumo de verduras y granos de la región (^{Sandoval-Godoy y Camarena-Gómez, 2011}). En ocasiones, mencionaron el gusto por consumir los quelites y nopalitos con chile colorado y otros platillos que relataron como costumbres que vienen de la infancia y que, como señalan ^{Sosa-Sosa y Thomé-Ortiz (2021)} aluden a estados emocionales positivos relacionados con la propia historia e identidad, lo que se reveló como un facilitador. Sin embargo, pocas veces se observó que conformen parte de su consumo cotidiano y en las celebraciones suelen ocupar un lugar marginal.

Finalmente, a nivel institucional, la falta de capacitación del personal de salud y de homogeneidad en los mensajes de nutrición en los diferentes niveles de atención también son barreras para adquirir el conocimiento y habilidades necesarias para el control de la DT2 (^{Aguilar-Salinas, Perichart-Perera y Reyes-Morales, 2012}; ^{Ferrer-Penadés, Aguilar-Diosdado, March-Cerdá, Orozco-Beltrán, y Picó-Alfonso, 2015}). En ese sentido, las personas participantes refirieron en diversas ocasiones haber recibido información contradictoria sobre las recomendaciones para su alimentación por parte de facilitadores(as) del GAM, médicos(as) y otro personal de salud. La implementación de MSD como parte del GAM se reveló como un facilitador para una alimentación más saludable, pues contemplaba las características de esta población y su diseño permitió generar conocimiento significativo y estrategias para instrumentar, de manera guiada y gradual, el cambio de hábitos alimenticios. La capacitación del personal para impartir MSD y el material didáctico del programa fueron recursos importantes para lograrlo. El Manual para Promotoras y Promotores facilitó que pudieran transmitir la información de manera clara y accesible y utilizar estrategias educativas previamente explicadas y practicadas, así como resolver sus dudas y las de las personas participantes y el Cuaderno de Trabajo para Participantes les permitió realizar consultas posteriores y compartir con sus familias información sobre diabetes y alimentación con el fin de promover su salud y apoyo.