Antecedentes

La pancreatitis aguda es una enfermedad gastrointestinal frecuente, y es la primera causa de hospitalización por padecimientos gastrointestinales en los EE.UU., con más de 274,000 casos en el año 2009, lo que representa unos costos de tratamiento por arriba de US$ 2.5 billones anualmente¹. A la fecha no se ha dilucidado por completo el proceso fisiopatológico de esta afección, pero se han identificado rutas comunes y puntos de partida independientemente de la etiología, tales como la autodigestión patológica del tejido pancreático y peripancreático por parte de las enzimas digestivas sintetizadas y secretadas por las células acinares como resultado de la activación intrapancreática prematura, así como la respuesta sistémica derivada de la activación de mediadores inflamatorios como el factor nuclear kappa B, la interleucina 6 y otros como la activación de la calcineurina².

Aproximadamente un 5-10% de los pacientes con pancreatitis aguda desarrollan necrosis del parénquima pancreático, del tejido peripancreático o más frecuentemente de ambos, los cuales pueden permanecer estériles o convertirse en tejido necrótico infectado. El diagnóstico de esta complicación puede establecerse al observar gas extraluminal en el tejido pancreático o peripancreático en un estudio de tomografía computarizada, o con el aislamiento de un microrganismo en el cultivo (o tinción Gram) de una muestra obtenida de estos tejidos³. La infección de la necrosis pancreática se asocia con una mayor morbilidad y una mortalidad elevada⁴, por lo que debe iniciarse una línea de tratamiento dirigido tan pronto como se identifique esta complicación. Actualmente se acepta que en estos pacientes el mejor abordaje es el llamado step-up approach, el cual consiste en la utilización de técnicas mínimamente invasivas como primera línea de tratamiento, tales como drenaje percutáneo, drenaje endoscópico y necrosectomía retroperitoneal mínimamente invasiva, antes de la utilización de una técnica de necrosectomía abierta, debido a la alta incidencia de complicaciones relacionadas con este último procedimiento, como la aparición de diabetes de novo y de hernias incisionales⁵; sin embargo, continúa siendo de gran importancia en los pacientes que no responden a otras medidas.

Describimos a continuación el primer caso en la literatura médica de pancreatitis necrótica infectada tratado de manera exitosa con terapia de presión negativa (ABThera™) en combinación con una técnica de tracción fascial mediante malla.

Caso clínico

Mujer de 35 años intervenida de colecistectomía laparoscópica por colecistitis aguda, que es reingresada por ictericia y dolor abdominal 3 días después de su egreso hospitalario. A su ingreso se le realiza laparoscopia diagnóstica, en la que se encuentra y drena un biliperitoneo de 3200 cc secundario a una fuga de muñón del conducto cístico. Así mismo, se practica una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), con extracción de un lito biliar impactado en el colédoco distal, y tras el procedimiento presenta dolor localizado en el epigastrio, de mayor intensidad con respecto a días previos, junto con una elevación sérica de la lipasa pancreática por arriba de tres veces su valor de referencia marcado por el laboratorio de la institución. Se diagnostica pancreatitis aguda tras CPRE como complicación del procedimiento. Tras este evento, la paciente cursa con un aumento persistente de los marcadores séricos de inflamación, por lo que se decide realizar una laparotomía exploradora, en la que se encuentra un absceso hacia la raíz del mesenterio, así como tejido pancreático necrótico de aspecto infectado (posteriormente se obtiene el aislamiento microbiológico de Candida albicans en el cultivo), por lo que se realiza una necrosectomía pancreática y drenaje del absceso. En esta ocasión se cierra la pared abdominal con la colocación de un drenaje tipo Jackson-Pratt en el lecho quirúrgico. Al cabo de una semana se observan gastos purulentos en el drenaje y fiebre persistente, motivo por el cual la paciente es sometida de nuevo a exploración quirúrgica abierta, ampliando la necrosectomía previa con el drenaje de un nuevo absceso interasa comunicante con el retroperitoneo. Se decide colocar un sistema de presión negativa ABThera™ modificando la estructura del apósito de seis brazos (apósito cubierto con película de poliuretano) para crear un brazo libre mediante un corte lateral paralelo a cada lado de uno de los brazos del apósito y uniendo los bordes del apósito con una sutura continua de polipropileno monofilamento 0 (Fig. 1); este brazo libre fue colocado hacia el retroperitoneo y la cavidad del absceso drenado, y enseguida se puso en un plano más superficial la primera esponja de poliuretano del sistema. Para realizar la técnica de tracción facial mediante malla se aplicó una malla de polipropileno a cada borde de la aponeurosis profunda en un plano por arriba de la esponja previamente colocada; la fijación de estas se realizó con puntos simples de polipropileno monofilamento 0 para evitar la retracción (Fig. 2). A partir de este momento se realizaron dos reintervenciones en la sala de operaciones, con recambios del sistema, a las 72 y 96 horas; se ajustaron las mallas traccionando en dirección medial y fijándolas entre sí en la línea media con los puntos de sutura previamente descritos, y en cada intervención se encontró una mejoría progresiva en el grado de contaminación de la cavidad (Fig. 3).

Figura 1 Apósito de cobertura visceral del sistema ABThera™ tras su retiro de la cavidad abdominal. Se encuentra configurado para crear un brazo independiente colocado a través de una apertura en el retroperitoneo. 

Figura 2 Malla de polipropileno para tracción fascial colocada para situarla entre ambas esponjas del sistema ABThera™, suturadas entre sí y a la aponeurosis abdominal profunda. 

Figura 3 Cavidad abdominal tras retirar el sistema de presión negativa. Se observa el sitio del absceso drenado durante una intervención previa sin presencia de material purulento. 

Resultados

Con la técnica descrita se realizó un afrontamiento sucesivo del plano aponeurótico con retracción progresiva de la malla mediante puntos de sutura en la línea media en cada intervención. Gracias a esto fue posible un cierre abdominal definitivo sin tensión tras el retiro del sistema (Fig. 4). La paciente fue egresada después de 30 días de estancia hospitalaria sin presentar fistula intestinal ni hernia incisional (Fig. 5).

Figura 4 Cierre fascial definitivo tras la aproximación progresiva y el retiro de la malla de polipropileno. 

Figura 5 Herida quirúrgica tras el egreso hospitalario de la paciente. Clínicamente no se encuentra hernia incisional ni fistula intestinal. 

Discusión

La pancreatitis aguda necrótica infectada es un reto importante para el tratamiento de los pacientes afectados por esta complicación. La necrosectomía pancreática debe ser considerada cuando otras opciones terapéuticas menos invasivas fallan para la resolución de esta condición, o cuando se presentan otras situaciones clínicas que suman complejidad a la enfermedad, como en el caso presentado. En estas situaciones, el abdomen abierto es una técnica que debe ser considerada, en especial si existe hipertensión abdominal concomitante⁶.

El abdomen abierto es uno de los más grandes avances quirúrgicos contemporáneos, el cual puede ser un recurso de gran importancia en el manejo de pacientes con sepsis abdominal; sin embargo, su rol preciso en el tratamiento de estos pacientes aún no está totalmente claro. Esta técnica se define como el procedimiento en el que de manera intencional se dejan los bordes fasciales del abdomen sin aproximar y el contenido abdominal está expuesto o protegido por una cobertura temporal⁷.

Cuando se utiliza una técnica de abdomen abierto, el cierre definitivo fascial y abdominal debe ser la meta de la terapia una vez que se cumplan las condiciones de haber cesado la reanimación, se ha controlado la fuente del problema por el cual se dejó abierto el abdomen, no persiste duda sobre la viabilidad intestinal, la posibilidad de síndrome compartimental es baja y no se planea una reexploración quirúrgica a corto plazo⁶. Al comparar con pacientes con traumatismo se han encontrado peores resultados en aquellos con sepsis abdominal al utilizar una técnica de abdomen abierto, con una mayor incidencia de formación de fistula, absceso intraabdominal y mayor retraso en el cierre primario de la pared⁸. Para intentar evitar la aparición de este tipo de complicaciones, las vísceras deben estar contenidas por un cierre abdominal temporal con el propósito de protegerlas, prevenir la formación de adherencias a la pared abdominal, eliminar el fluido intraabdominal y prevenir la retracción fascial⁹,¹⁰. La terapia ideal de cierre temporal para abdomen abierto debe permitir una reexploración técnicamente fácil, con adecuado control del contenido visceral y reducción de la presión intraabdominal y del riesgo de síndrome compartimental, mientras se preserva el dominio fascial para un futuro cierre de la pared. Adicionalmente se buscará minimizar el número de intervenciones quirúrgicas, el tiempo de cierre fascial primario y la incidencia de complicaciones relacionadas con dichos procedimientos¹¹.

La terapia de presión negativa se ha aplicado más recientemente como una modalidad de abdomen abierto, y ha demostrado aumentar la perfusión sanguínea local y la entrega de nutrientes, acelerar el crecimiento de los tejidos de granulación y disminuir las concentraciones bacterianas. También reduce el edema intestinal y la aplicación de estrés mecánico a la herida, y acelera la proliferación celular y la angiogénesis. El sistema de presión negativa ABThera™ para abdomen abierto es uno de los métodos de cierre temporal de segunda generación más utilizados y exitosos, pero tiene una capacidad limitada para cerrar la fascia en aproximadamente el 57% de los pacientes¹⁰.

Se ha descrito la combinación de terapia de presión negativa y tracción fascial mediante malla, la cual funciona de forma sinérgica para facilitar el cierre abdominal, con la ventaja de eliminar líquido de la cavidad durante el periodo de tratamiento y permitiendo que la pared abdominal se mueva libremente hacia la línea media en cada cambio de apósito, con una reducción de las adherencias entre las vísceras y la pared abdominal¹². Dicha técnica se ha utilizado en el tratamiento de otras afecciones para las cuales se usa el abdomen abierto (por ejemplo, enfermedad aneurismática abdominal, sepsis por disrupción de víscera hueca, traumatismo abdominal), con resultados alentadores en cuanto a la incidencia de complicaciones al aplicar esta medida terapéutica. En 2011, Acosta, et al.¹³ reportaron un estudio prospectivo multicéntrico de 111 pacientes con patología abdominal infecciosa, no infecciosa y traumática, tratados con presión negativa y tracción fascial mediante malla, en los que obtuvieron una tasa de cierre fascial primario tan alta como del 76.6%, con la aparición de fistulas intestinales en el 7.2% de los casos, y señalan que la falla en alcanzar este primer objetivo y la aparición de esta complicación fueron predictores independientes de mortalidad. Esto podría representar un panorama prometedor para los pacientes sometidos a necrosectomía pancreática abierta, pero es necesario estudiar los resultados a largo plazo por la potencial aparición de hernias de la pared abdominal, tal como reportan Petersson, et al.¹⁴, quienes en 2016 realizaron un estudio prospectivo de pacientes tratados con la misma técnica, con un seguimiento posoperatorio de 5 años, en los que encontraron una tasa acumulada de hernias incisionales del 62%, aunque en general de más fácil manejo que las observadas regularmente en este tipo de pacientes. De manera similar, Acosta, et al.¹⁵ realizaron una revisión sistemática de la literatura y hallaron esta última complicación en el 54% de los pacientes a los 63 meses de seguimiento, así como la aparición de fístulas intestinales en el 0-10% de los casos. La aparición de estos eventos puede ser altamente probable en pacientes como los nuestros.

Conclusiones

El tratamiento de los pacientes con pancreatitis aguda complicada con necrosis pancreática infectada representa un reto por la naturaleza grave del padecimiento, la morbilidad asociada y las complicaciones relacionadas con los procedimientos utilizados en su manejo. En este reporte se presenta una opción terapéutica con el uso combinado de ABThera™ y tracción fascial mediante malla. Basándonos en los resultados de su uso para otras indicaciones de abdomen abierto, se encuentra una potencial línea de investigación para determinar su papel en el tratamiento de estos pacientes, así como sus posibles ventajas y complicaciones.