Introducción

Han pasado 33 años desde la primera colecistectomía laparoscópica realizada en el mundo por el Dr. Mühe en Alemania¹, 31 años desde la primera efectuada por el Dr. Mouret en Francia y 28 años desde la primera colecistectomía laparoscópica en México y América Latina por el Dr. Leopoldo Gutiérrez². Desde entonces, la laparoscopía se ha extendido en todo el país y se ha diversificado en diferentes especialidades. Se ha utilizado por diferentes indicaciones y en diferentes diagnósticos³. Se ha obtenido experiencia suficiente y el número de complicaciones es menor, lo que se refleja claramente en la curva de aprendizaje⁴.

El caso más representativo es el de la colecistectomía laparoscópica, porque actualmente ha sido aceptada mundialmente como el tratamiento de elección para la litiasis vesicular. Ello es debido a los ya demostrados beneficios del abordaje laparoscópico: incisiones más pequeñas, menor dolor posoperatorio, estancia hospitalaria más corta (ambulatoria en algunos centros), retorno más rápido a las actividades cotidianas, menores morbilidad y mortalidad al ser efectuada por personal entrenado, y menor costo hospitalario (aunque el procedimiento quirúrgico por sí solo se eleve)⁵.

Todo lo anterior se puede aplicar en forma general a cualquier otro procedimiento efectuado por abordaje laparoscópico en manos expertas. Ejemplos de ellos son el trauma abdominal penetrante y no penetrante⁶, y las emergencias abdominales no traumáticas (apendicitis aguda, obstrucción intestinal, hernia interna, perforación de la vesícula biliar, isquemia mesentérica, úlcera péptica, diverticulitis)⁷. Los resultados en general muestran que la laparoscopía es segura, eficaz y costo-efectiva comparada con la cirugía abierta en diversos procedimientos y de diferentes especialidades; incluso se sugiere que debe ser de elección en todo procedimiento común, independientemente de la gravedad de la enfermedad⁸. Existe suficiente experiencia en procedimientos ginecológicos⁹, así como guías para su uso en el diagnóstico y el tratamiento de problemas quirúrgicos durante el embarazo¹⁰.

La laparoscopía, mediante la cirugía de corta estancia, representa una opción para enfrentar la creciente demanda de atención médica ante una capacidad de hospitalización limitada¹¹,¹². De hecho, se ha encontrado una alta preferencia por este tipo de cirugía en pacientes con condiciones benignas¹³. Para las neoplasias malignas, como el cáncer de endometrio, ofrece índices más bajos de morbilidad y una recuperación más rápida de acuerdo con lo reportado en el Hospital de Oncología del Centro Médico Nacional Siglo XXI, aunque el pronóstico depende más de la etapa de la enfermedad que del abordaje¹⁴.

Todo ello hace necesario identificar el lugar que la laparoscopía ocupa en los procedimientos quirúrgicos actuales, en relación con su impacto en los sistemas de salud, para entonces saber hacia dónde orientarla. El objetivo es analizar los registros de los procedimientos laparoscópicos en México, en 2015, por sexo, edad, entidad federativa, procedimientos e indicaciones más comunes, estancia y tipo de anestesia, y posteriormente interpretarlos para comprender el panorama actual y compararlos con las estadísticas internacionales para establecer algunas consideraciones que contribuyan a un plan estratégico de mejora, a fin de aprovechar sus ventajas en el contexto de nuestro propio Sistema Nacional de Salud. De igual forma, generar nuevas líneas de investigación sobre procedimientos de mínima invasión, como abordajes laparoscópicos en procedimientos diagnósticos.

Método

Se realizó una búsqueda de los códigos que tuvieran la palabra «laparoscopia» o «laparoscópica» en la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª revisión, modificación clínica. Lista Tabular Clasificación de Procedimientos (CIE 9 MC) Lista Tabular del Centro Mexicano para la Clasificación de Enfermedades y Centro Colaborador para la Familia de Clasificaciones Internacionales de la OMS en México (CEMECE) para identificar todos aquellos procedimientos registrados en el Sistema Automatizado de Egresos Hospitalarios durante el año 2015. Dicho sistema se encuentra disponible de manera pública en la página www.salud.gob.mx/cubos. A partir de los datos obtenidos se realizó un estudio descriptivo y retrospectivo. Se incluyeron todos aquellos procedimientos quirúrgicos, y por tanto se excluyeron los de tipo diagnóstico.

Resultados

Este estudio encontró 55 diferentes procedimientos de cirugía general, ginecología y urología realizados a través de abordajes laparoscópicos. Se realizaron durante 2015 un total de 30,174 procedimientos laparoscópicos; de ellos, el 79.7% en mujeres y el 20.3% en hombres (Fig. 1). La edad más común en que fueron realizados osciló entre los 25 y los 29 años. Los diez primeros procedimientos fueron colecistectomía, apendicectomía, histerectomía total abdominal laparoscópica, procedimientos para creación de competencia esfinteriana esofagogástrica, salpingo-ooforectomía unilateral, colecistectomía parcial, escisión local o destrucción de ovario, plastia umbilical, apendicectomía incidental y ooforectomía unilateral. La colecistectomía laparoscópica representa el 75.9%. En conjunto estos diez procedimientos corresponden al 94.6% del total de los procedimientos encontrados (Tabla 1).

Figura 1 Procedimientos laparoscópicos en México, 2015. 

El 96% tuvieron estancia normal y el 4% fueron de corta estancia (Fig. 2); el 79.35% oscilaron entre los 0 y 3 días de estancia. Por lo tanto, el 20.65% permaneció más de 3 días en hospitalización posoperatoria. El procedimiento más común ofrecido como corta estancia fue la colecistectomía, seguido de la plastia inguinal y de los procedimientos para creación de competencia esfinteriana esofagogástrica. El 98% fueron egresados por mejoría o curación. Los Estados con mayor número registrado fueron Ciudad de México, Estado de México, Jalisco, Guanajuato y Sonora (Tabla 2).

Figura 2 Tiempo de estancia posoperatoria. 

Discusión

Haciendo una interpretación de los resultados se puede obtener una visión general del estado de los abordajes laparoscópicos para eventos quirúrgicos (no diagnósticos) en México en un momento determinado (año 2015). La laparoscopia para procedimientos diagnósticos no se estudia aquí porque representa una línea de investigación independiente. La intención es ofrecer una referencia para compararla con otros años y obtener una comprensión dinámica de su comportamiento. Al conocer el rumbo de los abordajes laparoscópicos, se facilita el empoderamiento del cirujano como agente participativo en la gestión de políticas públicas en salud, a través de la apropiación, la adecuación y el aprovechamiento de la laparoscopia en el sistema de salud de México.

Primero es necesario seleccionar indicadores de gestión hospitalaria pertinentes para evaluar las cirugías a través de abordajes laparoscópicos o adaptar los que se usan comúnmente para evaluar la calidad hospitalaria (índice de rotación, porcentaje de ocupación, etc.). La comparación de estos indicadores, una vez conocidos, con los estándares utilizados internacionalmente, permite mejorar la toma de decisiones gracias a una adecuada gestión de la información y su transformación en conocimiento¹⁵. El resultado es un cambio, primero de paradigma y luego de la estructura institucional del sistema de salud nacional hacia el cumplimiento de objetivos más acordes con su visión y misión, donde la laparoscopia puede desempeñar un papel fundamental. Es así como el cirujano puede contribuir con el mayor reto del actual sistema de salud: contar con alternativas para favorecer su integración con el fin de ofrecer el ejercicio universal e igualitario del derecho a la protección de la salud¹⁶.

El análisis de los resultados muestra que aún existe poca diversificación en el uso de los abordajes laparoscópicos entre los 55 diferentes procedimientos registrados: el 94.6% se usan en solo diez procedimientos. Es probable que la explicación se deba a múltiples factores: falta de entrenamiento y experiencia en los diferentes procedimientos, falta de disponibilidad de equipo, patologías y procedimientos menos frecuentes, etc. Es un punto crítico que requiere acciones correctivas dentro de un plan estratégico más amplio.

Resulta evidente que las mujeres son las más beneficiadas, al constituir prácticamente el 80% del total de los procedimientos. Lo anterior es similar a lo reportado en otras series nacionales e internacionales, al menos en lo relativo a la colecistectomía⁵,¹⁷,¹⁸. Ello se explica por la mayor incidencia de litiasis vesicular en ellas, así como por los diferentes procedimientos ginecológicos realizados.

En concordancia con las estadísticas internacionales, en las que el 80% de las colecistectomías se realizan por vía laparoscópica¹⁷-¹⁹, en México el procedimiento laparoscópico más común sigue siendo la colecistectomía, seguida por la apendicectomía. Ambas afecciones son muy comunes para el cirujano general, y se aprovechan ventajas como la disminución de la estancia hospitalaria, de la morbilidad y del dolor posoperatorio¹⁹,²⁰.

En el caso de la patología herniaria, también común para el cirujano general, la laparoscopia se ha adoptado de forma menos consistente. Resulta interesante observar, por un lado, que de acuerdo con lo reportado la plastia umbilical supera a la inguinal; esta ocupa el undécimo lugar a pesar de que es mucho más común que la umbilical²¹. La causa probable es la inconsistencia en los registros. Por otro lado, la dificultad técnica, el uso de equipo laparoscópico y el aumento en el tiempo quirúrgico (que incrementan los costos) pueden ser los motivos que han enlentecido su adopción, sobre todo en la hernia umbilical, para la que resulta técnicamente y económicamente más asequible por abordaje abierto²²,²³.

Durante el año 2015 se hizo una estimación de los indicadores de efectividad, eficiencia y pertinencia para determinar el desempeño de los hospitales en México²⁴. Para la eficiencia se tomó, entre otros indicadores, el porcentaje de hernioplastias resueltas como cirugía de corta estancia (frecuencia relativa de pacientes a los que se realizó una reparación de hernia y cuya estancia hospitalaria fue menor de 24 horas, con respecto al total de egresos a los que se practicó una hernioplastia). Aquí cabría considerar la hernioplastia por abordaje laparoscópico también como cirugía de corta estancia. Aunque el tiempo de estancia hospitalaria es mayor, esta diferencia es mínima (0.1 días) y podría considerarse insignificante²³.

El porcentaje de pacientes que permanecen en estancia normal sigue siendo muy alto (96%) a pesar de que ya se ha demostrado la conveniencia de la corta estancia en varios procedimientos y en pacientes bien seleccionados¹¹. Probablemente se debe a la falta de elementos organizativos (personal disponible, control de procesos, etc.), a aspectos de infraestructura y a que las camas de corta estancia son no censables porque se destinan a la atención transitoria y no generan egresos hospitalarios²⁵,²⁶. En relación con lo último, la corta estancia no refleja la eficiencia hospitalaria al no poderse medir a través de indicadores como el índice de rotación (número de egresos en unidades de segundo nivel en un periodo determinado/total de camas censables) y el número total de egresos. Ello obliga a dejar pacientes hospitalizados para incrementar los índices de eficiencia durante las evaluaciones¹⁵.

De la misma forma se encontró que en ginecología se han aprovechado los beneficios de los abordajes laparoscópicos en varios procedimientos. La histerectomía total abdominal, la salpingo-ooforectomía unilateral, la escisión local o destrucción de ovario, y la ooforectomía unilateral son cuatro de los diez procedimientos laparoscópicos más frecuentes realizados en México durante 2015. En concreto, para la histerectomía como uno de los procedimientos más comunes, se ha demostrado la conveniencia del abordaje laparoscópico respecto a estancia hospitalaria, tiempo operatorio, analgesia posoperatoria y complicaciones²⁶.

Para el resto de los procedimientos ginecológicos listados, los abordajes por laparoscopia ya se han adoptado con éxito. Se conocen las indicaciones, las contraindicaciones y las posibles complicaciones. La escisión de ovario y la salpingo-ooforectomía generalmente se usan en el contexto de patología quística, embarazo ectópico y procesos infecciosos agudos²⁷.

No hay procedimientos urológicos con abordaje laparoscópico dentro de los diez más frecuentes, pero existe evidencia de la experiencia que se ha ganado en la nefrectomía laparoscópica de acuerdo con lo reportado en la literatura nacional, tanto en abordajes lumboscópicos como transperitoneales. Las indicaciones han sido comúnmente el tratamiento de tumores renales confinados y la patología renal hipofuncionante, y resulta una alternativa a la cirugía abierta con menor morbilidad y mortalidad, y con el mismo resultado oncológico a largo plazo²⁸.

La colecistectomía parcial por abordaje laparoscópico aparece en el sexto lugar probablemente porque representa una alternativa viable a la conversión o la colecistostomía en caso de una colecistectomía técnicamente difícil o en pacientes de alto riesgo. Es un procedimiento seguro y rápido que reduce la incidencia de lesión de la vía biliar y la morbimortalidad perioperatoria²⁹.

La apendicectomía incidental laparoscópica ocupa el noveno lugar a pesar de que todavía genera controversia entre los cirujanos. En una revisión de 18 años en la que se evaluó la costo-efectividad, se concluyó que es un procedimiento que resulta seguro durante cirugías abiertas para otras patologías intestinales, con hallazgos patológicos muy bajos, pero no inexistentes (p. ej., cistoadenoma mucinoso, tumor carcinoide, etc.). Para la apendicectomía incidental laparoscópica solo se encontró beneficio en el costo en procedimientos gastrointestinales bajos por patologías benignas para hombres y mujeres por debajo de los 25 años. Si fue por una indicación de malignidad, solo tuvo costo-beneficio en hombres menores de 20 años y en mujeres menores de 15 años³⁰.

El incremento en la obesidad, las enfermedades metabólicas y sus complicaciones en los últimos años¹⁶ crea un nicho donde los abordajes laparoscópicos pueden diversificarse y consolidarse bajo indicaciones claras y con pacientes adecuadamente seleccionados³¹,³². Incluso procedimientos no metabólicos o bariátricos, como la apendicitis aguda, en pacientes con obesidad tienen resultados clínicos superiores en comparación con los abordajes abiertos³³. Debido a la alta frecuencia de estos padecimientos en nuestro medio, los cirujanos debemos generar mayor evidencia a través de la investigación en esta área para lograr una legislación avanzada que autorice y cubra el tratamiento por los sistemas de salud, como ya se ha hecho en Brasil y Chile en América Latina³⁴.

Solo el 4.22% de los procedimientos se reportan como de corta estancia. De los diez primeros (el 92.77%), nueve pueden realizarse en esta modalidad: colecistectomía, apendicectomía no complicada, apendicectomía incidental, ooforectomía, salpingo-ooforectomía, escisión o destrucción de ovario, histerectomía, procedimientos para creación de competencia esfinteriana esofagogástrica y plastia umbilical. Una explicación para este bajo porcentaje es que el registro de hospitalización, y no la corta estancia, incrementa la productividad de un servicio. Esto representa un área de oportunidad para los hospitales, debido a que muchos carecen de la infraestructura y el personal necesarios, aunado a la saturación de otros servicios (p. ej., urgencias) que demandan y consumen los mismos recursos.

Se encontró un dato fundamental: el 20.65% de los pacientes permanecieron más de 3 días en estancia posoperatoria. Hay que considerar que aquí es donde encontramos a muchos de los pacientes con las complicaciones inmediatas que justifican una estancia hospitalaria más prolongada. Se necesitan estudios centrados en este grupo para definir el porcentaje real de complicaciones en el posquirúrgico inmediato.

En general, está demostrado que la laparoscopia es particularmente ventajosa en los países con ingresos bajos a medios. Los principales retos que enfrentamos son la falta de disponibilidad de equipo, la falta de infraestructura y la falta de personal entrenado. Esto nos ha llevado a crear estrategias adaptativas, como el uso de instrumental «autofabricado» o adaptado para usos diferentes de aquellos para los que fueron creados, técnicas asistidas manualmente, nudos extracorpóreos, uso «innovador» de materiales más baratos y el reutilización de material³⁵. El gasto en infraestructura, equipamiento, mantenimiento y personal técnico en laparoscopia podría representar una inversión a mediano y largo plazo para apoyar a los servicios de salud rebasados por la necesidad.

Una opción viable y demostrada para mejorar el entrenamiento de los cirujanos, ginecólogos y urólogos es el uso de simuladores (de fábrica y autofabricados) y de modelos animales. El uso de la telemedicina y la telecirugía aún no ha sido explotado, pero podría traer ventajas²⁵. En procedimientos asistidos por robot resultan particularmente útiles. Aunque nosotros solo hemos encontrado cinco procedimientos registrados, cada vez serán más comunes. La telecirugía ofrece la posibilidad de realizar procedimientos laparoscópicos que no son comunes en ciertas Entidades Federativas desde Entidades donde son más comunes y por cirujanos con mayor experiencia.

Después de discutir los resultados encontrados, debemos enfatizar la importancia de la gestión de la información en salud. Esta se basa en lograr registros de información de calidad por parte del cirujano, considerando que él es el más interesado y beneficiado en generar conocimiento de sus propias actividades. El registro de calidad implica, por un lado, consistencia y veracidad en la información, y por otro lado un mayor apego a los estándares de atención médica. Una cultura de registro confiable es indispensable para la obtención de información, y su análisis e interpretación generan conocimiento útil para la práctica cotidiana.

Conclusiones

La aplicación de los abordajes laparoscópicos para diferentes procedimientos quirúrgicos ha ido en aumento en el Sistema de Salud Nacional, aunque todavía le falta diversificarse. Actualmente son mucho más comunes en las mujeres, debido a la mayor incidencia de litiasis vesicular en ellas y a los procedimientos ginecológicos. Hay concordancia con lo reportado en la literatura internacional en relación con los procedimientos más comunes para cirugía general (colecistectomía y apendicectomía), al igual que para ginecología (histerectomía, salpingo-ooforectomía y escisión de ovario). Son pocos los procedimientos laparoscópicos reportados como de corta estancia. Finalmente, se encontró que los procedimientos laparoscópicos en México, aunque seguros, efectivos y aceptados, aún enfrentan retos relacionados con la disponibilidad de elementos organizativos, equipo, infraestructura y entrenamiento, aunque existen diferentes alternativas para vencerlos.

En concreto, en respuesta a la pregunta sobre dónde estamos, podemos decir que seguimos en el proceso de consolidación de la laparoscopia en los sistemas de salud en México mediante Implementación e Implantación. La primera significa ejecutar el proceso involucrándonos activamente como usuario en el desarrollo de lo que se está realizando; la segunda representa una imposición sin considerar nuestra opinión como ejecutores. La respuesta al final, depende de nosotros.