Introducción

Desde finales del siglo XIX ha habido avances muy significativos en el tratamiento quirúrgico del cáncer de mama, desde la cirugía radical de William Hasted y sus modificaciones por Patey y Dyson hasta el abordaje conservador propuesto por Veronessi¹-³. Así, en la búsqueda de realizar cirugías menos invasivas, y junto con los avances en cirugía plástica, fue introducida la mastectomía preservadora de piel y pezón como un abordaje oncológicamente seguro, bien tolerado y con excelentes resultados estéticos⁴. En la última década, este abordaje se ha vuelto muy común en todo el mundo, pues se puede realizar en cirugías profilácticas o terapéuticas, con un adecuado resultado cosmético ya que preserva la totalidad de la «envoltura de la mama».

Dándole continuidad a esta idea, y con el objetivo de la completa erradicación del cáncer y el intento de preservar la anatomía de la paciente, en 2002 surge la cirugía endoscópica de mama, aunque anteriormente había sido aplicada en la disección axilar⁵,⁶. La cirugía endoscópica y laparoscópica ha ganado numerosos adeptos y hoy en día es considerada el estándar de tratamiento en muchas patologías. En cuanto a la cirugía mamaria, ha ganado popularidad, en especial en países asiáticos en las últimas dos décadas, principalmente porque el tamaño de la mama en los países orientales es menor y realizar una cirugía conservadora con buenos resultados estéticos no siempre es posible⁷-⁹. Además, en los últimos años, la cirugía endoscópica de mama ha ganado un nuevo impulso en Occidente con el abordaje robótico de Toesca en el Instituto Europeo de Oncología¹⁰. Sin embargo, algunas de estas técnicas han sido abandonadas debido a su complejidad, por lo que se considera fundamental tener un adecuado entrenamiento laparoscópico y mamario para realizar este tipo de abordaje¹¹,¹².

Caso clínico

Mujer de 63 años, con una tumoración de 2.9 cm en la mama izquierda de 3 meses de evolución, con diagnóstico mediante biopsia por aguja de corte de adenocarcinoma ductal infiltrante, clínicamente sin actividad ganglionar, en etapa clínica IIA. Presenta una mama pequeña, con una mala relación mama-tumor para considerarla para cirugía conservadora. La inmunohistoquímica corresponde a un tumor luminal A, por lo que, en sesión multidisciplinaria, se decide candidata a mastectomía total preservadora de piel y pezón más biopsia de ganglio centinela y primer tiempo de reconstrucción, cirugía que se lleva a cabo previo consentimiento informado.

Durante el procedimiento se realiza una incisión de 3 cm en la línea axilar anterior, asegurándonos de que pueda quedar oculta por el brazo. Se realiza una disección subcutánea, creando un colgajo de 4 cm bajo visión directa, y se procede a realizar ganglio centinela con doble técnica (azul patente y radio nucleótido). Posteriormente se instila solución salina con lidocaína al 0.05% y epinefrina (1:1,000,000) de manera subcutánea y radial al pezón para disminuir el riesgo de sangrado. Una vez que se obtiene un espacio adecuado para trabajar, se inserta el puerto único, conectado a un insuflador y manteniendo la presión a 7 mmHg. La disección se realiza con cauterio monopolar y tijera de 5 mm. Se usan tracción y contratracción para mantener una adecuada exposición con pinza de Maryland de 5 mm y tracción digital del pezón por el ayudante. La disección comienza en el colgajo superficial, por los cuadrantes externos, hasta llegar al pezón. Se toman dos muestras de la porción posterior del pezón y se mandan a análisis citopatológico transoperatorio. Se continúa con la disección anterior por completo hasta crear suficiente espacio para seguir con la disección posterior sobre el pectoral mayor. La glándula fue extirpada en bloque por la incisión axilar de 3 cm. Los bordes del tumor se valoraron en el transoperatorio por el departamento de patología (Figs. 1 y 2).

Figura 1 A: con la paciente en decúbito dorsal y el brazo extendido a 90° se planean la incisión y la colocación del puerto único en una incisión axilar para asegurar que se oculta por el brazo de la paciente. B: la disección comienza con la incisión axilar y la posterior hidrodisección e inyección subcutánea de solución salina (que contiene lidocaína y epinefrina) ocupando la totalidad de la mama para reducir el sangrado. C: inicialmente se inserta el puerto único y se comienza con la disección endoscópica del colgajo superior. Una vez que se alcanza la porción posterior del pezón, se identifica con azul patente (por la inyección del ganglio centinela). D: se continúa con la disección periférica hasta crear el espacio suficiente para disecar la glándula del pectoral mayor. 

Figura 2 Técnica quirúrgica. A: planeación de la cirugía. B: incisión axilar de 3 cm y colocación del puerto único. C: disección anterior hasta llegar al complejo areola-pezón. D: imagen prequirúrgica. E: imagen en la semana 6 posoperatoria con 390 cm³ en el expansor. 

En la etapa reconstructiva, la presión de gas no fue suficiente para ayudar a elevar el pectoral mayor, por lo que se retiró el puerto y se usó un retractor estándar para la disección y la colocación del expansor.

El tiempo quirúrgico total de la disección oncológica fue de 140 minutos (incluidos los estudios transoperatorios del ganglio centinela y la zona retroareolar) y el sangrado transoperatorio fue de 80 cm³. La paciente fue egresada al segundo día posquirúrgico sin complicaciones. Actualmente se encuentra con un periodo libre de enfermedad de 12 meses, es decir, no presenta datos clínicos ni radiológicos de recaída local o a distancia. Además, cuenta con el mejor resultado (16/16, altamente satisfecha con el procedimiento quirúrgico) en la subescala de satisfacción del test BRECON-31¹³.

Discusión

Mantener un aspecto natural de la mama con una adecuada preservación del complejo areola-pezón disminuye el impacto psicológico en una paciente mastectomizada¹⁴, y realizar una incisión que no afecte la sensibilidad del pezón y promueva un mejor resultado estético siempre será un reto.

Reportamos el primer caso de mastectomía subcutánea preservadora de piel y pezón endoscópica en México. Sabemos que la mastectomía endoscópica es una técnica quirúrgica segura, con una baja morbilidad perioperatoria, una tasa baja de isquemia y necrosis del pezón, y un adecuado resultado estético. En la literatura se han reportado diversos abordajes endoscópicos, a través de incisiones periareolares o axilares, y han demostrado ser una alternativa efectiva, bien tolerada y oncológicamente segura para la resección de tumores malignos¹⁵-²¹, con o sin reconstrucción inmediata, siendo reportadas como cirugías con un excelente resultado estético¹⁵,²².

Debido a la característica propia de la mastectomía, que se define como mutilante, comúnmente se asocia a problemas psicológicos, como depresión, estrés, ansiedad y dificultades para llevar a cabo relaciones interpersonales²³-²⁵. Estos efectos pueden disminuirse con una adecuada reconstrucción, en especial en pacientes con cirugías preservadoras de piel y pezón¹⁴,²⁶,²⁷, por lo que esta técnica brinda otra herramienta de tratamiento para las pacientes con cáncer de mama.

Existen diversos reportes de la seguridad oncológica de esta técnica ya desde sus inicios en 2002, con trabajos que demostraron que no hay diferencias significativas en cuanto a pronóstico, sobrevida, recurrencia local y metástasis a distancia¹¹,¹²,²⁸. Hasta el momento, las principales indicaciones de la mastectomía endoscópica incluyen⁹:

Los principales retos que afronta esta técnica son la adecuada selección de pacientes, el tiempo quirúrgico y los costos mayores en comparación con las técnicas tradicionales, motivos por lo que pensamos que ha carecido de popularidad. Sin embargo, en nuestra experiencia, el tiempo quirúrgico oncológico fue de 140 minutos, ligeramente menor que los reportados por Ho, et al.⁵, de 195 minutos, y Hung, et al.²⁹, de 228 minutos. Comparado con otras técnicas subcutáneas, no creemos que el tiempo sea un factor tan importante. Además, sabemos que el tiempo quirúrgico disminuye a medida que aumenta el número de casos²⁹.

Conclusiones

Con los avances actuales en la cirugía endoscópica, las pacientes que son candidatas a mastectomía preservadora de piel y pezón pueden ahora beneficiarse de la cirugía endoscópica, disminuyendo el tamaño de la cicatriz quirúrgica, mejorando la apariencia estética y, tal vez, reduciendo los efectos psicosociales que todo el proceso conlleva.

En cuanto a la técnica, creemos que el uso de dióxido de carbono pareciera habernos permitido una menor cantidad de sangrado, ayudándonos además a respetar y preservar las perforantes de las arterias intercostales, lo que contribuye a una mejor circulación en el pezón. Además, en nuestra opinión, la incisión en la axila puede ser fácilmente ocultada por el brazo, contribuyendo también a la vitalidad del complejo areola-pezón y mejorando la estética de la cirugía.

Sin embargo, reconocemos algunas limitaciones importantes que pudieran influir en la falta de popularidad de esta técnica: los instrumentos utilizados fueron diseñados para otros propósitos y esto dificulta su adecuado funcionamiento; el uso de esta tecnología incrementa los costos y el tiempo de la cirugía, mismos que deberán ser valorados con la paciente previamente a la realización de este abordaje. Además, la selección de las pacientes es importante, ya que los tamaño del tumor y de la mama pueden ser un impedimento para la técnica, y por desgracia en nuestro medio los casos avanzados representan un gran porcentaje de las pacientes afectadas.

Entendemos que es preciso un adecuado entrenamiento laparoscópico o endoscópico y en cirugía mamaria para llevar a cabo este procedimiento. Estamos seguros de que con el incremento en el uso de terapias neoadyuvantes y una mayor difusión de la técnica, esta será considerada con mayor frecuencia en la elección de tratamientos quirúrgicos oncológicos en la mama.