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Introducción
Los abordajes quirúrgicos de la región selar y paraselar han representado un desafío para los neurocirujanos por muchos años. La introducción del abordaje endoscópico es un reflejo de la evolución de la neurocirugía, en busca de evitar craneotomías amplias utilizando abordajes cada vez mas pequeños y por ende reducir las complicaciones asociadas al trauma quirúrgico y con ello obtener mejores resultados posoperatorios.
La primera resección de una lesión de la región selar fue descrita por Schloffer en 19071. Con el advenimiento del microscopio quirúrgico, Hardy describió en 1962 la técnica microquirúrgica transesfenoidal para la resección de dichas lesiones2, la cual fue el manejo utilizado con mayor frecuencia durante la segunda mitad del siglo pasado, hasta la introducción de la técnica endoscópica endonasal transesfenoidal descrita por Jankowski en 19923. En la actualidad, dicho abordaje es ampliamente utilizado en todo el mundo, pero no está exento de complicaciones.
En el presente trabajo presentamos la experiencia institucional en pacientes sometidos a resección de macroadenomas hipofisarios por vía microquirúrgica endonasal transesfenoidal asistida por endoscopia durante 2 años consecutivos (2017 y 2018), con énfasis en las complicaciones inmediatas y mediatas asociadas a dicho abordaje.
Método
Realizamos una cohorte retrospectiva, mediante la revisión de los expedientes electrónicos de todos los pacientes sometidos a resección de adenomas hipofisarios por vía microquirúrgica endonasal transesfenoidal asistida por endoscopia en nuestra institución, el Centro Médico Licenciado Adolfo López Mateos, de manera consecutiva desde enero de 2017 hasta diciembre de 2018. Incluimos solo pacientes con expediente clínico completo, cuyas lesiones contaron con reporte histopatológico confirmatorio de adenoma hipofisario, excluyendo otros tipos de lesiones, con un tamaño mayor de 10 mm (macroadenomas) y con valoración endocrinológica previa que clasificara la lesión como no funcionante, siendo 17 pacientes los que cumplían con estos criterios de inclusión.
Las variables recabadas de los pacientes fueron la edad, el sexo, la clasificación imagenológica (Hardy-Vezina y Knosp), el tiempo de diagnóstico al momento de la cirugía y las complicaciones posoperatorias en las primeras 2 semanas, así como el seguimiento a 6 meses.
El análisis estadístico fue realizado por dos investigadores independientes. Toda la información fue colectada en una hoja de cálculo de Microsoft Excel (Office 2016, Microsoft) y después analizada con IBM SPSS (Version 21, IBM).
Resultados
Características preoperatorias de los pacientes
Fueron 17 pacientes los incluidos en este estudio (Tabla 1), de los cuales 12 eran mujeres (70.59%) y 5 eran hombres (29.41%). La edad promedio de todos los pacientes fue de 45.23 años: 46.3 años paras las mujeres (rango: 28-62) y 42.6 años para los hombres (rango: 22-55). El promedio de tiempo con diagnóstico de macroadenoma hipofisario previo a la cirugía fue de 6.9 meses. El 23.52% (5 casos) presentaban hipotiroidismo concomitante previo a la realización de la cirugía.
Tabla 1 Características preoperatorias de los pacientes con macroadenomas hipofisarios incluidos en el estudio
| Características N = 17 | |
|---|---|
| Sexo | |
| Femenino, n (%) | 12 (70.59) |
| Masculino, n (%) | 5 (29.41) |
| Edad promedio (años) | |
| Femenino | 46.3 (28-62) |
| Masculino | 42.6 (22-55) |
En cuanto a la clasificación Knosp (Tabla 2), utilizada para valorar el grado de invasión al seno cavernoso, identificamos que el 47.05% (8) de los pacientes presentan un grado 2, seguido por el grado 4 en el 23.52% (4) y en último término los grados 3 y 2 (17.64% y 11.76%, respectivamente).
Tabla 2 Relación del número de macroadenomas hipofisarios intervenidos en el periodo de estudio con respecto a la clasificación imagenológica otorgada
| Clasificación Knosp | ||
|---|---|---|
| n | (%) | |
| 1 | 2 | 11.76 |
| 2 | 8 | 47.05 |
| 3 | 3 | 17.64 |
| 4 | 4 | 23.52 |
| Clasificación Hardy-Vezina modificada | ||
| Silla turca | n | (%) |
| II | 3 | 17.64 |
| III | 9 | 52.94 |
| IV | 5 | 29.41 |
| Extensión extraselar | n | (%) |
| B | 4 | 23.52 |
| C | 7 | 41.17 |
| D | 5 | 29.41 |
| E | 1 | 5.88 |
Con relación a la clasificación Hardy-Vezina modificada (Tabla 2), en cuanto al grado de invasión local a la silla turca observamos que el 52.94% (9) de los pacientes presentaban grado III, el 29.41% (5) grado IV y el 17.64% (3) grado II. Respecto a la extensión extraselar, el 41.17 % (7) fueron catalogados dentro de la clasificación como grupo C, el grupo D vino a continuación en orden de frecuencia con el 29.41% (5), posteriormente el grupo B con el 23.52% (4) y en último lugar el grupo E con solo un caso (5.88%).
Complicaciones inmediatas y mediatas
Identificamos en total siete diferentes complicaciones en nuestros pacientes (Fig. 1). En cuanto a las que se presentaron desde el momento de la cirugía hasta 2 semanas posteriores, es decir, complicaciones inmediatas y mediatas, la más frecuente fue la diabetes insípida en el 23.52% (4), con requerimiento de vasopresina. La misma fue transitoria y remitió en el seguimiento médico posterior en todos los pacientes. Tras ella encontramos la fístula de líquido cefalorraquídeo (LCR) en el 11.76% (2) de los casos. En estos pacientes se colocó un catéter lumbar subaracnoideo por 3 a 5 días y se indicó reposo absoluto, con remisión de la misma posteriormente en ambos casos. El panhipopituitarismo y el hipopituitarismo parcial se presentaron igualmente, en el 11.76% (2) de los casos, con requerimiento de terapia hormonal sustitutiva. Como complicaciones menos frecuente encontramos epistaxis (resuelta adecuadamente con taponamiento nasal), oftalmoplejía y defectos campimétricos, con un caso cada una (5.88%); los dos últimos sin mejoría en las valoraciones subsecuentes.
Discusión
El acceso a la región selar tiene limitantes anatómicas y quirúrgicas importantes, pues se encuentra por encima el quiasma óptico y el polígono de Willis, lateralmente está rodeada por el seno cavernoso y por detrás hay estructuras vitales, como la arteria basilar y sus respectivas ramas4. Tradicionalmente se había utilizado la técnica microquirúrgica para el abordaje de esta región, pero desde hace dos décadas el uso de la cirugía endoscópica endonasal transesfenoidal para lesiones pituitarias ha sido uno de los avances más remarcables, dado que representa una disminución en el número de complicaciones y evita procedimientos con morbilidad alta, como las craneotomías5. Entre sus ventajas se encuentran la adecuada visualización de la anatomía, un campo quirúrgico amplio y la facilidad para modificar el ángulo de trabajo con el endoscopio.
Los adenomas son la lesión más común de la región selar y representan un 10-15% de todas las lesiones intracraneales, lo cual implica un porcentaje alto de patología neuroquirúrgica6. Los factores anatómicos de la pared lateral del seno cavernoso desempeñan un papel importante en la invasión tumoral, por lo que la resonancia magnética es de vital importancia para determinar el comportamiento de la lesión a resecar. Teniendo en cuenta esta premisa, utilizamos la clasificación de Knosp, con la cual encontramos que el 47.05% de nuestros pacientes fueron clasificados como grado 2, extendiéndose por fuera de la línea intercarotídea, sin sobrepasar la tangente de la carótida intrasupracavernosa.
Otro factor importante es identificar el grado de invasión a la silla turca, lo cual se logra con la clasificación de Hardy-Vezina modificada, con la que evidenciamos que el 52.94% de los pacientes presentó perforación focalizada del piso selar (grado III). En cuanto a la extensión extraselar, la variante mas frecuente fue el grupo C, la cual se refiere a un desplazamiento importante del piso del tercer ventrículo, con el 41.17% de los casos.
Complicaciones endocrinológicas
Son sin duda las complicaciones más frecuentes reportadas en todo el mundo7, siendo la diabetes insípida la más predominante. Esta se ha atribuido a la disfunción de neuronas productoras de vasopresina por la manipulación quirúrgica. Dicha alteración amerita revisión y seguimiento endocrinológico ulterior, aunque suele tener una recuperación completa en los 6 meses posteriores, tal como ocurrió en nuestros 4 (23.52%) casos. Otra complicación en este rubro es el hipopituitarismo parcial (adenohipófisis) o completo (panhipopituitarismo), el cual suele ocurrir por un uso excesivo de la aspiración o bien por coagulación de la cavidad selar con daño al tejido glandular sano peritumoral.
Complicaciones infecciosas
La meningitis es una complicación infrecuente, reportada en el 0-2% de los casos8. La meningitis va de la mano con la fístula de LCR posquirúrgica, y su presencia es el principal factor de riesgo dado que es la vía de entrada de microorganismos patógenos al sistema nervioso central. Ningún paciente de nuestra serie presentó dicha complicación.
Complicaciones estructurales
Durante el abordaje, el piso de la silla turca es eliminado o drilado, con el fin de acceder a la duramadre y posteriormente al adenoma; sin embargo, esta maniobra puede generar una fístula de LCR. Encontramos en nuestra serie 2 (11.76%) pacientes que presentaron dicha alteración, la cual fue manejada con éxito con un catéter subaracnoideo. El grado de esta complicación en nuestra institución se mantiene en los rangos reportados en la literatura mundial9. Suele tratarse de manera conservadora con un catéter lumbar subaracnoideo, y en caso de que no remita amerita reintervención quirúrgica.
Complicaciones nasales
La más frecuente reportada es la epistaxis, la cual suele deberse a una lesión de la arteria esfenopalatina, por lo cual una coagulación adecuada de esta es de suma importancia. Dicha complicación se ha reportado hasta en un 7% de los casos10. Nosotros reportamos 1 (5.88%) caso, atribuido a la manipulación quirúrgica durante la resección del macroadenoma, que se resolvió con taponamiento nasal.
Otras complicaciones reportadas en la literatura son anosmia e hiposmia hasta en el 10% de los pacientes8; sin embargo, en nuestra serie no observamos tal alteración. Además, se ha documentado como complicación la perforación septal hasta en el 3% de los pacientes8. En nuestra serie tampoco se produjo esta complicación.
Complicaciones vasculares
Una de las complicaciones más temidas por el neurocirujano al realizar este abordaje es la lesión de la arteria carótida interna. No obstante, esta complicación ha disminuido considerablemente tras la introducción de la neuroendoscopia y en la literatura mundial se reporta en menos del 1% de los casos11. Afortunadamente, en ninguno de nuestros pacientes se presentó dicha complicación.
De manera general, podemos comentar que el índice de complicaciones que encontramos en nuestro estudio es similar al reportado en las series internacionales (Tabla 3)11-16.
Tabla 3 Incidencia de complicaciones asociadas a la resección de macroadenomas hipofisarios por vía endoscópica endonasal con relación a las reportadas en la literatura mundial
| N.o casos (%) | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Autores | Fístula LCR | Diabetes insípida | Epistaxis | Disfunción hipofisaria | Perforación tabique nasal | Meningitis | Muerte | ||
| Total | Temporal | Permanente | |||||||
| Shen, et al.12 | 0 | 2 (5) | 2 (5) | 0 | 0 | 0 | NA | 0 | 0 |
| Jho, et al.13 | 10 (8) | 11 (9) | 6 (5) | 5 (4) | 0 | 18 (14) | NA | 0 | 1 |
| Cappabianca, et al.14 | 3 (2) | 13 (9) | 8 (5) | 5 (3) | 2 (1) | 20 (14) | NA | 0 | 0 |
| White, et al.15 | 6 (12) | 11 (22) | 9 (18) | 2 (4) | 1 (2) | 0 | 0 | 1 (2) | 0 |
| Rudnik, et al.11 | 0 | 3 (5) | NA | 3 (5) | 0 | NA | NA | 0 | 1 |
| Caster, et al.10 | 4 (27) | 3 (20) | 3 (20) | 0 | 1 (7) | 0 | 3 (20) | 0 | 0 |
| Kabil, et al.16 | 5 (2) | 16 (5) | 12 (4) | 4 (1) | 4 (1) | 8 (3) | 2 (1) | 0 | 0 |
| Serie actual | 2 (11.76) | 4 (23.52) | 4 (23.52) | 0 | 1 (5.88) | 2 (11.76) | 0 | 0 | 0 |
LCR: líquido cefalorraquídeo; NA: no aplica.
Conclusión
La mejor estrategia para tratar las complicaciones es evitarlas. Esto depende del adecuado entendimiento de la enfermedad, del conocimiento detallado de la anatomía quirúrgica de la región selar y paraselar, de la adquisición de habilidades para el manejo del endoscopio, de una adecuada planeación preoperatoria individualizando cada caso, del uso de instrumentos quirúrgicos adecuados, del seguimiento posquirúrgico regular y del trabajo coordinado multidisciplinario entre el neurocirujano, el endocrinólogo, el otorrinolaringólogo, el radiólogo, el patólogo y el radiooncólogo, y con ello conseguir el éxito en el manejo de nuestros pacientes. Es prácticamente imposible eliminar por completo las complicaciones debido a las estructuras circundantes en la región selar y paraselar, pero si se siguen esas pautas se pueden disminuir de manera considerable.
