Sr. Editor:

Presentamos el caso de un varón de 35 años sin demanda previa de asistencia sanitaria, que consulta por un cuadro de 3 años de evolución consistente en supuración crónica de bajo débito por un orificio fistuloso localizado en la pared abdominal, adyacente al hueso ilíaco, y dolor insidioso en la fosa ilíaca derecha.

El estudio de tomografía computarizada con contraste (Fig. 1) identificó el apéndice con un apendicolito, distensión del segmento distal, engrosamiento parietal y aumento de la captación de contraste en relación con cambios inflamatorios. Asimismo, se observaba reticulación de la grasa adyacente y un trayecto fistuloso que comunicaba la punta del apéndice con la superficie cutánea.

Figura 1 Imágenes de tomografía computarizada con contraste intravenoso en fase venosa. A: imagen axial que muestra el segmento distal del apéndice distendido, con pared engrosada e hipercaptante. B: imagen axial en un corte justo proximal al anterior que muestra el apendicolito hiperdenso y permite identificar el trayecto fistuloso (flecha recta) que se extiende desde el apéndice hasta la superficie cutánea; puede verse también una pequeña colección abscesificada en la musculatura adyacente (flecha curva). C: imagen sagital en la que se aprecia la localización retrocecal ascendente del apéndice, con el apendicolito y la distensión del segmento apendicular distal. 

La apendicitis aguda puede evolucionar de forma insidiosa y excepcionalmente derivar en el desarrollo de un trayecto fistuloso secundario a la perforación primaria y no yatrogénica del apéndice inflamado hacia una superficie epitelial próxima, en nuestro caso cutánea puesto que se trata de una fístula enterocutánea. Este es el tipo de fístula entérica menos frecuente y algunos autores, por analogía con el empiema necessitates, la han denominado apendicitis necessitates¹. La localización variable de la apertura cutánea de la fístula está en relación con la posición variable de la punta del apéndice².

Las fístulas apendiculares más frecuentes son las internas hacia vísceras huecas, en orden de frecuencia apendicovesicales, apendicointestinales (íleon, ciego, duodeno, colon ascendente y divertículo de Meckel) y apendicouterinas, mientras que las apendicocutáneas son sumamente raras²,³.

Aunque en la mayoría de los casos las fístulas se preceden de abscesos subcutáneos que tras drenar a la piel tienden a perder el trayecto fistuloso con la luz intestinal¹, su persistencia, como en este caso, se debe a la presencia de un apendicolito, un tumor carcinoide o una tuberculosis que impiden el cierre espontáneo²,⁴.