Introducción

Las metástasis suprarrenales son las lesiones malignas más frecuentes de las glándulas suprarrenales y el segundo tumor más común después de los adenomas. Actualmente, con el uso de pruebas de imagen para el diagnóstico, la estadificación y el seguimiento de tumores malignos, son diagnosticadas cada vez más de manera incidental.

Las glándulas suprarrenales son el cuarto sitio más habitual de metástasis, y alrededor del 30% al 70% de las masas descubiertas incidentalmente en pacientes con antecedentes de cáncer o de neoplasia extrarrenal suprarrenal recientemente diagnosticada son metástasis¹,².

Se describen como localización del tumor primario el pulmón (39%), la mama (35%), el melanoma, el tracto gastrointestinal, el páncreas y el riñón, entre otros lugares³.

La diseminación metastásica suprarrenal se produce por vía hematógena, y puede ser bilateral debido a su importante irrigación⁴. Se describen de forma aislada en menos del 1% de los casos⁵.

La mayoría de los pacientes con metástasis suprarrenal son asintomáticos, aunque pueden tener síntomas localizados, como dolor de espalda o abdominal debido al efecto de masa tumoral y a la posible afectación de los nervios esplácnicos. No son tumores «funcionantes» ni suelen provocar insuficiencia suprarrenal; la afectación suprarrenal bilaterales inferior al 90%.

La mediana del tiempo desde el diagnóstico de cáncer hasta la identificación de metástasis suprarrenales es de aproximadamente 2.5 años, aunque se han descrito hasta 22 años después del tratamiento inicial de los tumores primarios. Es poco frecuente que ocurran metástasis suprarrenales aisladas antes de la identificación de la neoplasia maligna primaria⁶.

La cirugía desempeña un papel importante en el tratamiento de las lesiones suprarrenales sospechosas de metástasis, pues diversos estudios describen una mejora en la supervivencia tras la resección.

Método

Se realizó un estudio observacional retrospectivo y unicéntrico que incluyó a todos los pacientes mayores de 18 años que con diagnóstico de metástasis suprarrenales fueron intervenidos de suprarrenalectomía en la unidad de cirugía endocrina de un hospital de tercer nivel, con un informe favorable del comité de tumores endocrinos del centro, en un periodo de 11 años (2009-2019). Los datos se obtuvieron de la historia clínica electrónica del hospital.

Las metástasis fueron consideradas como sincrónicas si se detectaron en un plazo inferior a 6 meses desde el diagnóstico del tumor primario, y como metacrónicas si el intervalo era mayor. Se decidió utilizar esta definición de acuerdo con la literatura revisada, en la que también se ha publicado algún caso con la denominación de metastasectomía antecrónica⁷.

Se describieron las características demográficas, la comorbilidad, los antecedentes médico-quirúrgicos, la presentación clínica, las características de la cirugía, los resultados quirúrgicos, la anatomía patológica, la mortalidad y la supervivencia.

En la presentación clínica de la enfermedad se describió la presencia de síntomas o de insuficiencia suprarrenal en su caso.

Las cirugías fueron realizadas por especialistas de la unidad de cirugía endocrina. Se describieron el tipo de cirugía, el abordaje y el tiempo quirúrgico.

La mortalidad perioperatoria se definió como la ocurrida durante el ingreso o bien dentro de los 30 días del posoperatorio.

El análisis estadístico se realizó con el Statistical Package for the Social Sciences (SPSS v. 15). Las variables cuantitativas con distribución normal según la prueba de Kolmogorov-Smirnov se compararon usando la prueba t de Student, en tanto que en evidencia de no normalidad se empleó la prueba de Mann-Whitney. Las variables categóricas se compararon mediante la prueba de c² (test exacto de Fisher). Se consideró un valor p < 0.05 como significativo.

Resultados

En nuestro centro se realizaron 113 suprarrenalectomías en el periodo de estudio (2009- 2019), de las cuales 14 (12.4%) fueron por metástasis suprarrenales. El 71.40% (10 casos) eran hombres y el 28.57% (4 casos) eran mujeres, con una media de edad de 65.85 años.

Los tumores primarios más frecuentes fueron carcinoma no microcítico pulmonar (42.8%) y carcinoma renal de células claras (14.20%), encontrando también metástasis de sarcoma fusocelular, carcinoma lobulillar infiltrante de mama, hepatocarcinoma, adenocarcinoma colorrectal y adenocarcinoma esofágico (Tabla 1).

En el 92.8% (13 casos) la lesión fue unilateral. En caso de afectación bilateral, el tumor primario se localizaba en el pulmón. La suprarrenal más afectada fue la del lado derecho (57.1%), y en los casos de tumor renal de células claras, en un 50% la metástasis era homolateral.

En el 64.2% (9 casos), la metástasis suprarrenal era metacrónica, con una media de tiempo de aparición desde el diagnóstico primario de 48 meses (8-132 meses). El 28.57% (4 casos) eran metástasis sincrónicas y hubo un caso de metástasis antecrónica.

En 13 pacientes se diagnosticó y confirmó la lesión metastásica con tomografía computarizada (TC) y tomografía por emisión de positrones (PET); solo en un caso no se realizó PET/TC, y en un caso de carcinoma no microcítico pulmonar se realizó punción-aspiración con aguja fina.

El diagnóstico de metástasis suprarrenales en todos los casos fue un hallazgo. Así mismo, al diagnóstico, seis pacientes (48,8%) tenían lesiones metastásicas en otra localización y siete pacientes recibieron neoadyuvancia. En el 85.7% (12 casos) se realizó la cirugía del tumor primario antes que la suprarrenalectomía. En un caso, el tumor primario fue diagnosticado posterior a la cirugía suprarrenal, y en el otro se desestimó la cirugía del primario por tratarse de un carcinoma escamoso de esófago en estadio IV.

En cuanto a las características quirúrgicas de nuestra serie, se realizó un abordaje laparoscópico inicial en el 85.71% (12 casos), convirtiendo a cirugía abierta solo un caso debido a sangrado abundante. En el resto de los pacientes se decidió cirugía abierta inicial por tratarse de tumores con un tamaño > 14 cm. En dos casos se asoció resección de otros órganos, en uno de ellos gastrectomía subtotal y en otro segmentectomía hepática del V segmento. El tiempo medio de la cirugía fue de 241 minutos. El 28.5% (4 casos) requirieron transfusión sanguínea.

La media de tamaño tumoral fue de 5.33 cm (1.3-15 cm), y el grado histológico fue G1 en el 7.1%, G2 en el 42.85% y G3 en el 35.7%. Se realizó una resección completa en el 85.71% (12 casos).

La morbilidad de nuestra serie fue del 14.28%: dos casos clasificados como Clavien-Dindo IIIa y V, respectivamente. Un paciente presentó fístula biliar posoperatoria (el caso de segmentectomía hepática asociada) que requirió drenaje percutáneo y otro sufrió shock hemorrágico con resultado de muerte. La mortalidad posoperatoria fue del 7.10% (1 caso). La estancia hospitalaria media fue de 6.29 días (2-15 días).

El 50% (7 casos) recibieron adyuvancia. El 71.4% (10 casos) presentaron recaída de la enfermedad sistémica y solo un paciente tuvo recaída local. La media de tiempo libre de enfermedad fue de 20.6 meses (3-58 meses). La mediana de supervivencia global fue de 30 meses (4-111 meses). La supervivencia fue del 75% al año, del 55.5% a los 3 años y del 40% a los 5 años.

Discusión

La cirugía de las metástasis suprarrenales ha evolucionado de forma absoluta, pasando de ser un signo de enfermedad diseminada y contraindicación de cirugía a convertirse en una opción terapéutica emergente, segura y con implicaciones pronósticas positivas en determinados tumores y casos seleccionados.

De acuerdo con lo publicado en numerosas series, el tumor que con mayor frecuencia metastatiza en la glándula suprarrenal es el adenocarcinoma pulmonar, alcanzando hasta un 87.5%⁷ de los casos, frente al 42.8% en nuestra serie. Cuatro pacientes tuvieron metástasis metacrónicas, uno sincrónica y uno antecrónica, siendo esta última muy infrecuente y sin referencia de ningún tratamiento secuencial al respecto⁸.

De la Quintana, et al.⁹ describen el carcinoma pulmonar de células no pequeñas como el más frecuente, con el 51.4% de los casos, coincidiendo con nuestra serie, en la cual no se encuentra ningún caso de carcinoma microcítico, considerado tradicionalmente una enfermedad extendida y abordable con quimioterapia paliativa⁴. En el momento del diagnóstico, tres pacientes presentaban metástasis en otra localización: cerebral, pulmonar y ósea, respectivamente, con buena respuesta a la terapia neoadyuvante. Las indicaciones de neoadyuvancia consideradas en nuestra serie fueron las metástasis en otra localización, antecrónica y sincrónica. Jalón-Monzón, et al.⁷ no consideran la quimioterapia neoadyuvante siempre que el tumor primario esté controlado y no exista enfermedad en otro lugar.

La incidencia de metástasis suprarrenales por carcinoma de células renales se describe en un 2-10% de los casos, y en las series de autopsias en un 6-29%³. La afectación suprarrenal es rara¹⁰ y afecta a la glándula homolateral con mayor frecuencia¹¹-¹³. En nuestra serie, un caso tuvo afectación homolateral y dos casos metacrónica. La afectación suprarrenal homolateral puede ocurrir por diseminación hematógena de células aisladas o por trombosis tumoral a través de la vena renal o la vena adrenal, y la extensión directa a través de la cápsula renal puede producirse en tumores de gran tamaño o del polo superior. Se han descrito metástasis metacrónicas hasta 23 años después de una nefrectomía¹⁴. Lau, et al.¹⁵, en una serie de 56 casos, observaron 24 lesiones sincrónicas y 32 metacrónicas con un tiempo máximo hasta la aparición de metástasis suprarrenal después de la nefrectomía de 23 años.

Actualmente se considera la vía laparoscópica como el abordaje inicial en el tratamiento quirúrgico de la afectación suprarrenal¹⁶. En nuestra serie, el abordaje utilizado fue laparoscópico transabdominal y se decidió cirugía abierta en dos casos por tratarse de tumores mayores de 14 cm.

En los pacientes con metástasis únicas en las que es posible su extirpación quirúrgica completa se han referido tasas de supervivencia del 23-35% a los 5 años¹³,¹⁷,¹⁸, siendo el pronóstico más favorable en aquellos pacientes con mayor intervalo de tiempo desde la nefrectomía¹⁹. En nuestra serie, la mediana de supervivencia fue de 30 meses, coincidiendo con la publicada por De la Quintana, et al.⁹, que muestra una mediana de 37,3 meses, y menor que la de la serie de Hatano, et al.⁶, con una media de 63 meses. Cabe mencionar que, en nuestra serie, el 50% de los pacientes presentaban metástasis en otras localizaciones al momento del diagnóstico.

En nuestra serie, la mortalidad global fue del 7.10% (1 caso) por metástasis de 15 cm de hepatocarcinoma, en un paciente cirrótico previamente no diagnosticado.

La supervivencia global al año fue del 75% en nuestra serie, menor que la de Hatano, et al.⁶, que fue del 92%. A los 5 años es del 40%, coincidiendo con De la Quintana, et al.⁹, que reportaron un 42,86%, y con Hatano, et al.⁶, que reportaron un 56%. Jalón-Monzón, et al.⁷ encuentran algunos factores pronósticos asociados a la supervivencia: edad, localización primaria, grado de diferenciación, tipo histológico y tratamiento del primario, pero sin encontrar una correlación significativa. Por otro lado, De la Quintana, et al.⁹ incluyen como factores pronósticos el tamaño > 4 cm, la lateralidad, el intervalo libre de enfermedad, la quimioterapia y la técnica quirúrgica, pero sin encontrar ningún factor que influya en la supervivencia, salvo el tamaño tumoral. Hatano, et al.⁶ describen que la metacronicidad, el tamaño < 4 cm y el tipo histológico de carcinoma de células renales tienen mejor supervivencia. En nuestra serie no observamos una asociación significativa con ninguno de los factores mencionados.

Las referencias a cirugía de metástasis suprarrenal de origen colorrectal, hepatocarcinoma y carcinoma de mama son, como en nuestra serie, anecdóticas, habiéndose registrado dos casos de origen colorrectal, un caso de hepatocarcinoma y un caso de carcinoma de mama.

En todos nuestros casos, la indicación quirúrgica estaba justificada con fines terapéuticos, previa discusión en el comité de tumores endocrinos.

En los pacientes con carcinoma pulmonar no microcítico y lesiones metastásicas suprarrenales únicas, la cirugía mejora la supervivencia en casos seleccionados: enfermedad primaria controlada, tumor < 4 cm, intervalo libre de enfermedad > 6 meses y metástasis localizada solo en la glándula suprarrenal⁸,¹⁹. Sin embargo, se dispone de escasos datos de pacientes con carcinoma microcítico.

Conclusiones

No se ha demostrado que en otros tumores diferentes del carcinoma pulmonar no microcítico se mejore la supervivencia global o el intervalo libre de enfermedad. Aun así, en presencia de una masa suprarrenal única, la valoración quirúrgica es mandatoria. Por otro lado, en nuestra serie, el 50% de los pacientes tenían metástasis localizadas en otros órganos y aun así la supervivencia es similar a la de aquellos pacientes con metástasis única, lo que indica que la cirugía podría ocupar un lugar importante también en este tipo de pacientes, claramente con control de la enfermedad primaria.