Introducción

El íleo biliar, descrito por Bartholin en 1654 en una necropsia, se define como una obstrucción mecánica secundaria a la presencia de un cálculo biliar en el tracto gastrointestinal¹-⁴. Es una complicación de la colelitiasis y una causa rara de obstrucción intestinal (1-3%), pudiendo llegar hasta el 25% en pacientes mayores de 65 años²,³, producida por el paso de un cálculo biliar a través de una fistula entre la vesícula y el duodeno. Hasta el 30% de la población adulta tiene colelitiasis, pero solo un 0.3-0.5% de los pacientes con colelitiasis desarrollarán íleo biliar⁴.

El 90% de los cálculos obstructivos son mayores de 2 cm de diámetro y la mayoría mide más de 2.5 cm⁵. Del 50% al 70% de los cálculos biliares se impactan en el íleon, que es el segmento más angosto del intestino, seguido del yeyuno (20-40%), el estómago y el duodeno (10%)². La obstrucción colónica es rara, ya que el diámetro normal del colon generalmente permite el paso de los cálculos biliares.

El diagnóstico resulta difícil dado que la clínica es inespecífica. Existen tres formas de presentación clínica: aguda, que corresponde a la clásica presentación de íleo biliar; subaguda, como oclusión parcial intestinal; y crónica, conocida como síndrome de Karewsky, caracterizada por episodios repetidos del dolor que remiten conforme pasa el lito al intestino³.

Dentro de los auxiliares diagnósticos, la radiografía de abdomen tiene un 43% de sensibilidad. La tríada de Rigler (neumobilia, lito y distensión de asas intestinales) es patognomónica³, pero se presenta en menos del 50% de los casos. El ultrasonido tiene una sensibilidad del 78%, mientras que la tomografía computarizada contrastada posee una sensibilidad del 93% y una especificidad cercana al 100%, por lo cual se considera el método de referencia⁵,⁶. El diagnóstico preoperatorio del presente caso fue posible mediante tomografía computarizada (Fig. 1).

Figura 1 Tomografía computarizada abdominal que muestra una imagen hiperdensa en la fosa ilíaca derecha en relación con litiasis ectópica (flecha). 

Caso clínico

Varón de 56 años con antecedente de diabetes mellitus tipo 2 de 2 años de diagnóstico y consumo de alcohol ocasional. Inició en los días previos con dolor de tipo cólico en el epigastrio y el hipocondrio derecho, acompañado de náusea y vómito de contenido gastroalimentario, con intolerancia a la vía oral. Fue manejado con analgésicos, sin mejoría, y acudió al servicio de urgencias por presentar vómito, dolor abdominal intenso y distensión, refiriendo la última evacuación 6 días antes. Se inició manejo sintomático con analgésicos y colocación de sonda nasogástrica, y se solicitaron paraclínicos.

En la exploración física el paciente se encontraba estable, con abdomen distendido, peristalsis ausente, dolor a la palpación media y profunda en el hipocondrio derecho, Blumberg positivo, y sin presencia de materia fecal en el tacto rectal.

Los parámetros de laboratorio fueron: hemoglobina 14.3 g/dl, plaquetas 294,000, leucocitos 17.3, neutrófilos 76%, Na 136, K 3.5, Cl 100, glucosa 176, urea 32, creatinina 0.4, bilirrubina total (BT) 0.91, bilirrubina directa (BD) 0.10, bilirrubina indirecta (BI) 0.80, fosfatasa alcalina 110, lactato deshidrogenasa 343, albúmina 3.5, lipasa 157, TP 13.4, TPT 25.1 e International Normalized Ratio (INR) 1.05.

La tomografía computarizada abdominal mostró una imagen hiperdensa en la fosa ilíaca derecha, sin líquido libre ni aire libre en la cavidad.

Se realizó una laparotomía exploradora que reveló una fístula colecistoduodenal y un lito impactado en el íleon (Fig. 2), por lo que se decidió realizar una enterotomía (Fig. 3) a 90 cm del ángulo de Treitz para la extracción del lito de 6 × 6 cm (Fig. 4), sin complicaciones.

Figura 2 Lito impactado en el íleon. 

Figura 3 Enterotomía. 

Figura 4 Lito de 6 × 6 cm. 

Discusión

El íleo biliar es una causa sumamente infrecuente de obstrucción intestinal; sin embargo, la tasa de mortalidad por íleo biliar sigue siendo alta, del 4.5% al 25%, debido a que hasta en el 50% de los casos el diagnóstico se realiza durante una laparotomía exploradora⁴,⁷.

La intervención quirúrgica mediante enterotomía es el tratamiento de elección en los pacientes con íleo biliar, por su menor morbimortalidad en comparación con otras técnicas. Se sugiere realizar el manejo en dos fases: enterolitotomía seguida de colecistectomía y cierre de la fístula en 4 a 6 semanas⁴. Sin embargo, se prefiere la enterolitotomía, ya que el 50% de las fístulas cierran de forma espontánea.

Al igual que con cualquier otra afección quirúrgica aguda, la atención debe centrarse primero en el estado general del paciente y el tratamiento médico de cualquier obstrucción intestinal⁷, con reanimación hidroelectrolítica estricta al ingreso, así como realización de tomografía computarizada abdominal. La agudeza del paciente dicta el momento de la operación; una vez que se realiza el diagnóstico, se indica una pronta exploración.