Introducción

Las heridas por asta de toro (HAT) ocurren con frecuencia en zonas donde los festejos taurinos son práctica habitual, especialmente en Iberoamérica¹-³. La tauromaquia, de τα ρOς, taūros (toro), y μ χOμαΙ, máchomai (luchar), se define como el espectáculo en el que el toro y el peleador (a pie o a caballo) se enfrentan³. Las HAT suelen producir daños tan graves que toda persona que las sufre debe ser considerada como un paciente politraumatizado. Los avances en la cirugía en estos pacientes han permitido reducir hasta el 5% la mortalidad en HAT que en otros tiempos eran mortales².

La provincia de Guadalajara, en España, con una población aproximada de 253,000 habitantes en el año 2017, celebra entre 500 y 600 festejos taurinos al año⁴,⁵. Las HAT tienen unas características propias dentro de los pacientes politraumatizados, tales como desgarros tisulares amplios, múltiples trayectos de lesión, presencia de cuerpos extraños e inoculación masiva de gérmenes, pudiendo comprometer la vida¹. La mortalidad, generalmente secundaria a shock hipovolémico y sepsis, suele ser menor del 5%¹,³. En la actualidad existe literatura escasa y heterogénea, siendo objeto de investigación en las zonas de elevada incidencia. Como objetivo de este estudio, presentamos un análisis estadístico basado en la morbilidad de 138 casos de HAT en los últimos 11 años en nuestro hospital.

Método

Estudio de serie de casos consecutivos, retrospectivo, analítico y observacional, desarrollado en el Hospital General Universitario de Guadalajara (hospital de segundo nivel) durante el periodo de enero de 2006 a diciembre de 2016. Se revisaron las historias clínicas electrónicas (Mambrino XXI®) de ese periodo de pacientes atendidos por el servicio de urgencias, según manejo ATLS (Advanced Trauma Life Support) e ingresados durante más de 24 horas con el diagnóstico de «herida/traumatismo por asta de toro». La disponibilidad de la atención por parte del servicio de urgencias fue de 24 horas durante los 7 días de la semana, con posibilidad de recursos para reanimación, cirugía y cuidados intensivos de la mayoría de los pacientes politraumatizados (nivel III de trauma según la clasificación americana). Además del tratamiento específico en función del órgano afectado, el tratamiento quirúrgico bajo anestesia general consistió en el lavado de la herida con solución antiséptica, Friedrich y sutura de piel sobre drenajes no aspirativos. En la mayoría de los casos se utilizó para el cierre de la herida material de sutura no reabsorbible, utilizando el reabsorbible en ocasiones para sitios de mayor profundidad a la piel. En los procedimientos de cirugía bajo anestesia local se utilizó mepivacaína al 1%, con posterior limpieza de la herida con solución antiséptica y sutura de la piel con colocación de drenajes no aspirativos. La terapia antimicrobiana fue de amplio espectro, con pauta empírica de amoxicilina-ácido clavulánico o gentamicina más metronidazol en caso de alergia a los betalactámicos, modificándose en función de la antibioticoterapia específica en casos de infección de las heridas. El tipo de traumatismo atendido en este ámbito fue variable, desde una simple contusión o laceración por asta de toro hasta desgarros musculares amplios, con penetración a la cavidad abdominal/torácica, pudiendo estar acompañados de lesiones viscerales o vasculares.

Clasificamos a los pacientes en dos grupos según el tipo de tratamiento empleado: el grupo A incluyó aquellos sometidos a procedimientos bajo anestesia general y el grupo B aquellos con procedimientos bajo anestesia local. Se excluyeron del análisis por grupos los pacientes que no fueron intervenidos quirúrgicamente (10 pacientes). Las variables estudiadas en ambos grupos fueron edad, sexo, mes del suceso, días de hospitalización, región principal afectada, Comprehensive Complication Index (CCI) (solo el grupo A), complicación y número de complicaciones (solo el grupo B), Injury Severity Score (ISS), ingreso y estancia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), y mortalidad.

El análisis estadístico fue realizado mediante el software SPPS v.20. Para la descripción de las variables categóricas y cuantitativas se utilizaron las frecuencias y medianas y el rango intercuartil (RI), respectivamente. Para la comparación de medias de las variables entre ambos grupos se utilizó la prueba t student o ANOVA para las variables cuantitativas, y la prueba de χ² para las cualitativas. Para el análisis multivariable se realizó regresión lineal o logística en función de que la variable dependiente fuese lineal o binaria. Todos los contrastes fueron en dos colas y se consideró significación estadística un valor de p < 0.05.

Resultados

Se analizaron 138 casos, con una mediana de edad de 34.7 años, de los cuales 10 fueron mujeres (7%) y 128 fueron hombres (93%). Los meses de mayor incidencia fueron agosto y septiembre (35% y 38%, respectivamente). La mediana de hospitalización fue de 5 días (RI: 4-9). La región principal afectada fueron los miembros inferiores, con 83 casos (60%), seguidos del tronco (tórax, abdomen y pelvis) con 45 casos (33%), los miembros superiores con 6 casos (4%), y cabeza y el cuello con 4 casos (3%) (Fig. 1). El ISS tuvo una mediana de 1 punto (RI: 1-9). El ingreso en UCI fue necesario en 12 pacientes (9%), con una mediana de estancia de 8,5 días (RI: 2-21). En nuestra serie no hubo fallecimientos (Tabla 1). El análisis descriptivo por grupos resultó según lo reflejado en la tabla 2.

Figura 1 Distribución de las heridas por asta de toro, región principal afectada. MMII: miembros inferiores; MMSS: miembros superiores. 

La intervención quirúrgica más frecuente fue Friedrich (50%), seguida de la laparotomía exploradora (10%); el resto de las intervenciones se detallan en la tabla 3.

El análisis estadístico comparativo de variables entre ambos grupos determinó una diferencia significativa con respecto a edad, ISS y días de hospitalización, siendo mayor en los pertenecientes al grupo A. Por otra parte, en dicho grupo hubo una predominancia de localización de HAT en el tórax, el abdomen y la pelvis (50.7%), a diferencia del grupo B (15.4%), en el que predominaron en los miembros inferiores o superiores (odds ratio [OR]: 5.66; intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 2.5-12.9; p < 0.001). El resto de las variables no arrojaron diferencias significativas (Tabla 4).

El análisis estadístico multivariante (ajustado por edad y sexo) en la población total mostró que el ISS se relaciona con la estancia hospitalaria, la morbilidad posoperatoria (CCI), el ingreso en UCI y el tipo de tratamiento aplicado (grupo A o grupo B). Si el ISS se incrementa en una unidad, la estancia media hospitalaria se prolonga 0.39 días (IC95%: 0.19-5.59; p < 0.001). Por cada incremento en una unidad de ISS aumenta en 1.04 puntos el CCI (IC95%: 0.50-1.59; p < 0.001). Además, los pacientes con mayor ISS incrementan su probabilidad de ingreso en UCI (OR: 1.23; IC95%: 1.11-1.37; p < 0.001). De igual modo, por cada incremento en 1 unidad de ISS, la probabilidad de presentar un tratamiento del grupo A se incrementa en un 14% (OR: 1.14; IC95%: 1.07-1.22; p < 0.001). Por último, a su vez, por cada incremento en 1 unidad del ISS, la frecuencia de las HAT en las regiones expuestas a traumatismos viscerales (tórax, abdomen y pelvis) se incrementa en un 20% (OR: 1.20; IC95%: 1.12-1.29; p < 0.001) (Tabla 5).

Discusión

Las HAT son lesiones con elevada incidencia en países donde la práctica recreativa del toreo es frecuente¹. Nuestra serie coincide demográficamente con las principales publicadas en la literatura, siendo más frecuente la afectación del sexo masculino y con una media de edad entre la segunda y la tercera décadas de la vida¹,²,⁶-⁸. Shukla et al.⁸ han descrito otro subgrupo de pacientes en zonas rurales de la India en los que predomina el sexo femenino. Esto podría explicarse porque la interacción con estos animales es con finalidad laboral y no recreativa, pudiendo haber predominio del sexo femenino en este ámbito.

El periodo anual más frecuente son los meses de agosto y septiembre, verano en España, fechas en las que son más frecuentes las fiestas locales. Para disminuir la morbilidad y la mortalidad es necesaria la disposición de un servicio médico-quirúrgico permanente o temporal en cercanía a las instalaciones donde se celebren espectáculos taurinos². También se podría plantear la dotación con más personal sanitario a los centros hospitalarios de referencia en los meses en que prevalecen los festejos, especialmente en provincias con mayor cantidad de festejos taurinos al año, considerando nuestra provincia como perteneciente a este grupo.

La mediana de estancia hospitalaria en nuestro centro fue casi un 50% menor que en la mayoría de las series (5 días), encontrándose en estas una media de 10-15 días¹,³,⁷,⁹.

Las características de las HAT dependen del mecanismo de lesión, ligada al contexto de convivencia con el animal (festividad, crianza). Las cornadas no están condicionadas solo por la forma del asta, sino principalmente por la clase de toro y el sentido o la disposición de este durante la cornada. Por leyes de balística y de agresiones por arma blanca, en estas existe una relación directa entre la posición del agredido y el arma, pero en las HAT este principio no se cumple del todo, pudiendo encontrar trayectos y lesiones graves a distancia de la puerta de entrada de la cornada. Sin embargo, lo que sí está relacionado es la disposición del agredido, ya que difiere si está en sedestación o en decúbito. Al encontrarse con los músculos tensos durante el movimiento o de pie, el desgarro muscular puede ser de mayor profundidad y, por ende, de mayor gravedad¹⁰.

Nuestro sitio de lesión más frecuente en ambos grupos fueron los miembros inferiores, similar a lo encontrado en la literatura¹-³,¹¹. Sin embargo, esta frecuencia cambia en el análisis por grupos, ya que en los intervenidos quirúrgicamente la región afectada con mayor frecuencia fue el tórax-abdomen-pelvis, probablemente secundario a una mayor gravedad del politraumatismo, al estar propensos a lesiones viscerales en estas regiones, que a su vez coincidió con un mayor puntaje de ISS en este grupo. Por otra parte, en una serie de 101 casos relacionados con el ámbito laboral predominaron las lesiones perineales y toracoabdominales⁷,⁹. Posiblemente se deba a que los pacientes en ese momento no se encontrasen en estado de alerta, o en disposiciones en el área laboral distintas a las de huida, como suelen encontrarse en los festejos taurinos. En la mayoría de las series, como en la nuestra, el tratamiento predominante fue quirúrgico¹-³,⁷-⁹,¹¹.

El CCI es una herramienta cuantitativa (0-100) para calcular la morbilidad posoperatoria, englobando todos los datos recolectados mediante la clasificación de Clavien-Dindo en los pacientes intervenidos quirúrgicamente, evitando señalar solo la complicación mayor, lo cual puede ser un sesgo¹²,¹³. Cabe destacar que esta última está diseñada para procedimientos en el ámbito de la cirugía general, sin incluir la cirugía en extremidades¹². La región afectada con mayor frecuencia en nuestro estudio fueron los miembros inferiores, realizando como tratamiento quirúrgico procedimientos de partes blandas en su mayoría (p. ej., Friedrich), pudiendo extrapolase a procedimientos de cirugía general (p. ej., hernioplastias, linfadenectomías). Los estudios en el área de la cirugía ortopédica están comenzando a aplicar el CCI en la cirugía de miembros¹⁴. Debido a esto, hemos decidido emplearlo como herramienta de recolección de la morbilidad, siendo el primer estudio en la literatura de HAT que lo utiliza, englobando complicaciones que pudieran pasar desapercibidas en otras series.

Las complicaciones más frecuentes publicadas en otras series fueron infección de herida/absceso y necrosis cutánea¹-³,⁷,¹¹. En nuestra serie, en los pacientes que no se realizaron procedimientos en el quirófano de forma inicial, la complicación más frecuente fue el hematoma, seguido de infección de herida/absceso que necesitó drenaje, remarcando la importancia de la adecuada exploración quirúrgica, Friedrich y cura de la herida.

Al ser considerados como pacientes politraumatizados, cuantificamos el grado de afectación mediante el ISS, siendo realizado previamente solo por García-Marín et al.³; sin embargo, estos autores utilizan una medida de tendencia central (media) no adecuada para el análisis del mismo. En nuestro estudio, al correlacionar el ISS con la morbilidad posoperatoria (CCI), el tipo de tratamiento, la estancia hospitalaria y la necesidad de UCI, conseguimos una relación directa entre la magnitud/gravedad del traumatismo y el pronóstico del paciente, siendo el primer estudio analítico de la literatura de HAT.

Conclusiones

Existe un mayor riesgo de ser intervenido quirúrgicamente conforme aumentan la edad, el ISS y las zonas de riesgo de lesión visceral (tórax, abdomen y pelvis). El ISS se relaciona directamente con la estancia hospitalaria, la morbilidad posoperatoria (CCI) y el ingreso en UCI, así como también el tipo de tratamiento a recibir, apuntando más hacia el quirúrgico cuanto mayores sean el ISS y la edad de los pacientes con HAT. Consideramos que el CCI puede ser un buen método de cuantificación de la morbilidad posoperatoria en los pacientes politraumatizados o con lesiones en otras zonas además del abdomen. Con respecto a los parámetros descriptivos, el resto de los resultados fueron similares a los de otras series: la mayoría de los pacientes con HAT son de sexo masculino, predominan los miembros inferiores como sitio de lesión principal y ocurren en la época del año en que son más frecuentes los festejos taurinos.