Introducción

La empatía es un elemento clave en la atención a la salud. Su expresión en la relación médico-paciente se asocia a una mayor adherencia al tratamiento y una mayor satisfacción del paciente¹, una menor tasa de quejas médicas² y un nivel más bajo de burnout en los médicos³, y mejores resultados clínicos⁴. Por sus beneficios durante la práctica profesional, la empatía ha sido considerada una habilidad que debe ser evaluada e instruida durante la formación profesional del estudiante de medicina⁵,⁶.

La empatía es una habilidad para identificar el estado emocional ajeno (componente cognitivo) y emitir una respuesta emocional acorde a este (componente afectivo)⁷, con un ajuste al contexto particular en el que se expresa⁸. En el ámbito de la atención a la salud, la empatía médica se ha definido como la predisposición del médico para comprender la experiencia del paciente, comunicándole además dicha comprensión⁹. Aunque esta última definición resalta su componente cognitivo, existe evidencia de la relevancia que tiene el componente afectivo de la empatía en la relación médico-paciente²,¹⁰,¹¹.

En estudiantes de medicina, la evaluación de la empatía se ha conducido típicamente a través de dos instrumentos¹¹: el Índice de Reactividad Interpersonal (IRI)¹² y la Escala de Empatía Médica de Jefferson versión estudiantil (EEMJ-E)⁹. El IRI evalúa la empatía general y considera sus dos componentes: el cognitivo se evalúa mediante las dimensiones toma de perspectiva (adoptar la perspectiva o puntos de vista ajenos) y fantasía (identificarse con personajes ficticios), mientras que el componente afectivo se evalúa mediante las dimensiones preocupación empática (sentimientos de compasión, preocupación y cariño ante el malestar ajeno) y malestar personal (sentimientos de ansiedad y malestar que el sujeto manifiesta al observar las experiencias negativas ajenas). La EEMJ-E evalúa la empatía médica a través de las dimensiones toma de perspectiva (habilidad del médico para percibir el mundo como lo hace el paciente), cuidado con compasión (compresión de las experiencias y sentimientos del paciente por parte del médico) y ponerse en los zapatos del paciente (habilidad del médico para pensar como lo hace el paciente).

El empleo de ambos instrumentos ha demostrado la existencia de una asociación entre empatía general y empatía médica¹³,¹⁴, una mayor empatía en mujeres y estudiantes con preferencia a cursar una especialidad orientada al paciente (e.g., medicina familiar, medicina interna, pediatría) en comparación con hombres y estudiantes con preferencia a cursar una especialidad orientada a la tecnología (e.g., cirugía, radiología, anestesia)⁸,¹³, además de cambios en el nivel de empatía en función del avance en la formación profesional de los estudiantes. Este último aspecto, pese a ser el que mayor investigación ha generado, es controvertido, pues mientras algunos autores reportan decrementos en dicho nivel¹⁵, otros reportan aumentos¹⁶ e incluso la ausencia de cambios¹⁷. Además, cuando se reportan variaciones en el nivel de empatía, estas se acompañan de tamaños de efecto pequeños cuya implicación es una reducida utilidad práctica del fenómeno¹¹.

Una limitante de estos estudios es que en su mayoría analizan solo diferencias en el nivel de posesión de esta variable, típicamente entre sexos, según el periodo de formación o por la preferencia de especialidad a cursar; o asociaciones bivariadas entre el nivel de empatía y alguna variable sociodemográfica o académica. Esto impide obtener información más detallada sobre las características conjuntas o el perfil sociodemográfico y académico de los estudiantes de medicina en posesión de diferentes niveles de empatía. Esta información resulta necesaria para diseñar estrategias diferenciadas de instrucción, acordes con los distintos perfiles empáticos en esta población, que maximicen la probabilidad de ocasionar cambios tangibles en esta habilidad¹⁸. En este contexto, los objetivos del presente estudio fueron identificar la asociación entre empatía general y empatía médica, detectar predictores del nivel de empatía médica a partir de la empatía general, y finalmente determinar perfiles que describan la relación entre empatía general, empatía médica y características demográficas y académicas en estudiantes de medicina.

Método

Estudio transversal descriptivo a través de encuesta estructurada. Mediante un muestreo no aleatorio por conveniencia se reclutó, entre noviembre de 2019 y enero de 2020, a estudiantes de la carrera de medicina inscritos del primer al decimotercer semestre de dos universidades privadas en la Ciudad de México. Los criterios de inclusión fueron tener 18 años o más y aceptar participar voluntariamente en el estudio. Se invitó a colaborar a 296 estudiantes, de los cuales 15 (5.06%) se negaron.

Los estudiantes participantes firmaron una carta de consentimiento informado y completaron una batería que incluyó una ficha de identificación y los instrumentos EMMJ-E e IRI, ambos validados con población mexicana¹⁹,²⁰. La ficha de identificación recolectó variables sociodemográficas (edad, sexo, estado civil, religión), académicas (medicina como primera opción de estudios, turno inscrito, periodo de formación: preclínico o clínico) e intención de realizar una especialidad orientada al paciente u orientada a la tecnología. La EEMJ-E comprende 19 reactivos en escala Likert con siete opciones de respuesta que van de 1 (totalmente en desacuerdo) a 7 (totalmente de acuerdo) organizados en tres dimensiones: toma de perspectiva (diez reactivos), cuidado con compasión (siete reactivos) y ponerse en los zapatos del paciente (dos reactivos). Tiene una consistencia interna global α = 0.93. A mayor puntaje, mayor empatía médica; esta se consideró de nivel bajo (≤ 102 puntos), medio (103-120 puntos) y alto (≥ 121 puntos)¹⁹. El IRI comprende 28 reactivos en escala Likert con cinco opciones de respuesta que van de 1 (no me describe bien) a 5 (me describe muy bien), organizados en cuatro dimensiones: toma de perspectiva (siete reactivos), fantasía (siete reactivos), preocupación empática (ocho reactivos) y malestar personal (seis reactivos). Tiene una consistencia interna global a = 0.81. A mayor puntaje, mayor posesión del atributo medido por dimensión; posesión que también se consideró de nivel bajo (≤ percentil 25), medio (> percentil 25 < percentil 75) y alto (≥ percentil 75). La batería se completó en forma impresa o digital, de acuerdo con la preferencia del participante.

Para el análisis de datos se empleó el programa SPSS v. 20 y se consideró significativa una p ≤ 0.05. Se obtuvieron estadísticos descriptivos, media y desviación estándar para las variables métricas, y frecuencias con porcentajes para las variables no métricas. La asociación entre variables métricas se analizó mediante la prueba de correlación de Pearson, y entre variables no métricas mediante la prueba χ² de independencia. Para esta última, con un resultado significativo se calcularon los residuos estandarizados de Pearson como prueba post hoc y la V de Cramer como indicador de fuerza de la asociación. La fuerza de la asociación se interpretó trivial con valores absolutos menores de 0.10, baja con 0.11-0.29, media con 0.30-0.49 y alta con ≥ 0.50²¹. Se estimaron cuatro modelos de regresión lineal múltiple por el método de pasos sucesivos. La variable de respuesta fue el puntaje obtenido en la EEMJ-E, y sus dimensiones y las variables predictoras fueron el puntaje obtenido en cada dimensión del IRI. La fuerza explicativa del modelo se determinó por el coeficiente de determinación (R² corregida), su significancia mediante la prueba F, y se evaluó la colinealidad mediante la tolerancia estadística y el factor de inflación de la varianza. Finalmente, se realizó un análisis de correspondencias múltiples (ACM) con una estructura espacial de dos dimensiones identificadas por el valor de las medidas de discriminación (MD). Para este análisis se empleó el conjunto de variables no métricas que resultaron asociadas al nivel de empatía médica y con una fuerza de asociación cuando menos baja.

Este estudio pertenece a un protocolo aprobado por el Comité de Investigación (ESM-CI-02/10-04-2018) y el Comité de Ética (ESM-CEI-01/30-08-2018) de la Escuela Superior de Medicina del Instituto Politécnico Nacional, México.

Resultados

Participaron 281 estudiantes de medicina, pero se eliminaron los datos de 10 por haber contestado parcialmente los instrumentos. Los 271 estudiantes retenidos fueron 178 (65.7%) mujeres y 93 (34.3%) hombres, de entre 18 y 58 años (media = 21.90; desviación estándar = 3.59), mayormente solteros (n = 255; 94.1%) y profesantes de alguna religión (n = 185; 68.3%). Para 232 (85.6%), medicina fue su primera opción de estudios, 73 (26.9%) se encontraban en el periodo preclínico de formación y 198 (73.1%) en el periodo clínico, 134 (49.4%) cursaban el turno matutino, 71 (26.2%) el turno vespertino y 66 (24.4%) el turno mixto. La intención de realizar una especialidad orientada al paciente fue reportada por 142 (52.4%) estudiantes, mientras que realizar una especialidad orientada a la tecnología fue reportada por 115 (42.4%); el resto indicó no haberlo decidido aún (n = 14; 5.2%).

La tabla 1 muestra los estadísticos descriptivos de los puntajes obtenidos en el IRI y la EEMJ-E y sus respectivas dimensiones. La tabla 2 muestra la asociación entre el IRI y la EEMJ-E y sus respectivas dimensiones. Se detectó una correlación entre ambos instrumentos excepto para la dimensión malestar personal del IRI. La fuerza de asociación osciló entre baja y alta. Cada modelo lineal obtenido fue significativo (p < 0.001) y la varianza explicada osciló entre el 12% y el 36%, sin evidencia de colinealidad entre las variables retenidas. Nótese en la tabla 3 que, basándose en el valor obtenido para b, el mejor predictor del puntaje de la EEMJ-E y sus dimensiones fue la dimensión preocupación empática del IRI.

La tabla 4 muestra la asociación de las variables sexo, periodo de formación, orientación de la especialidad preferida y las dimensiones evaluadas por el IRI con el nivel de empatía médica. La fuerza de la asociación fue baja en todos los casos, excepto la correspondiente a la dimensión preocupación empática, la cual fue alta. De acuerdo con los datos previos, el ACM integró las variables sexo, periodo de formación, orientación de la especialidad preferida y las dimensiones evaluadas por el IRI. La figura 1 muestra la estructura espacial bidimensional obtenida. La dimensión 1 del ACM explicó el 27.81% de la varianza y se definió por las dimensiones cuidado con compasión de la EEMJ (MD = 0.57) y preocupación empática del IRI (MD = 0.56). La dimensión 2 explicó el 17.11% de la varianza y se definió por el periodo de formación (MD = 0.38) y la dimensión malestar personal del IRI (MD = 0.43). Los perfiles identificados fueron:

Figura 1 Perfil empático de estudiantes de la carrera de medicina. Al: nivel alto; Ba: nivel bajo; C: periodo clínico; CC: cuidado con compasión; EMMJ: Escala de Empatía Médica de Jefferson versión estudiantil; FS: fantasía; H: hombre; IRI: Índice de Reactividad Interpersonal; M: mujer; Me: nivel medio; MP: malestar personal; P: orientación al paciente; P1 a P4: perfiles; PC: periodo preclínico; PE: preocupación empática; PZP: ponerse en los zapatos del paciente; T: orientación a tecnología; TP: toma de perspectiva. 

Discusión

Los estudiantes de medicina evaluados mostraron un nivel relativamente alto de empatía general y de empatía médica. Además, el puntaje obtenido en el IRI y la EEMJ-E es consistente con el obtenido en otros estudios con población hispana¹³,¹⁶,¹⁹,²⁰ y angloparlante⁸,¹⁷. Este elevado nivel de empatía ha sido reportado en estudiantes de áreas biológicas, incluyendo de la salud, y se ha explicado a partir de mecanismos evolutivos, neurohormonales y culturales²²,²³.

En concordancia con estudios previos¹⁴, la correlación entre el IRI y la EEMJ-E fue positiva y con una fuerza de asociación media. Sin embargo, debido a que el IRI no está diseñado para evaluar la empatía como habilidad general a partir de su puntaje total, este resultado no es conceptual ni empíricamente relevante. En cambio, con la excepción de la dimensión malestar personal del IRI, el resto de sus dimensiones mostraron una correlación positiva y significativa con el puntaje total de la EEMJ-E y sus dimensiones, cuya fuerza de asociación osciló entre baja y media. Si bien esto último es esperado, en tanto que no existe una equivalencia entre empatía general y médica, este resultado indica ciertos aspectos compartidos entre ambas. Adicionalmente, la dimensión preocupación empática mostró una fuerza de asociación alta con el puntaje total de la EMMJ-E y con la dimensión cuidado con compasión de esta misma escala. Esto último indica una estrecha relación entre el componente afectivo de la empatía general con la empatía médica, cuya definición se sustenta mayormente en el componente cognitivo de la empatía⁹.

Acorde con lo antes mencionado, los datos obtenidos en los modelos lineales destacan la importancia del componente afectivo de la empatía general, específicamente la preocupación empática, en la empatía médica, tal como ha sido señalado previamente²,¹⁰,¹¹. Además, estos datos son en parte consistentes con los obtenidos por Costa et al.¹⁴. Si bien la varianza explicada de dichos modelos alcanza un máximo de 36%, este es un resultado esperado dado que la empatía es una habilidad multifactorial.

Las pruebas de χ² de independencia revelaron de forma objetiva la manera en que distintas variables sociodemográficas y académicas se asocian al nivel de empatía médica. El bajo nivel de empatía médica presente en hombres y estudiantes del periodo preclínico de formación es semejante al observado en estudios previos⁸,¹⁶,²⁴. Esto no necesariamente implica que los hombres sean menos empáticos, ya que es posible que exista una menor disposición masculina para expresar empatía²⁵. Además, existe también evidencia de que los hombres estudiantes del área de la salud muestran mayor empatía en comparación con los hombres estudiantes de áreas de ciencias exactas²². La menor empatía en estudiantes del periodo preclínico posiblemente se deba a la mayor exposición a contenidos teóricos y no a la interacción con pacientes. Sin embargo, esta es una hipótesis que debería comprobarse. También, de modo semejante a otros estudios, la preferencia por una especialidad orientada al paciente se asoció a un alto nivel de empatía médica¹³. Acorde con el análisis de correlación y la regresión lineal previamente descritos, la dimensión afectiva preocupación empática de la empatía general se asoció con el nivel de empatía médica. Esto refuerza la importancia del componente afectivo en esta última²,¹⁰,¹¹.

El aspecto más relevante de esta investigación es la detección de los perfiles que describen la forma en que se relacionan ambos tipos de empatía, general y médica, con las variables sociodemográficas y académicas. Los perfiles 1 y 4 pueden ser explicados, respectivamente, mediante los estilos cognitivos definidos como sistematizante y empatizante. El primero de ellos se refiere a un estilo comúnmente presente en los hombres, en el que predomina el interés por la comprensión de relaciones abstractas y seguimiento de principios, que además se acompaña de una menor habilidad empática²². En cambio, el segundo se presenta comúnmente en las mujeres, e implica una mayor habilidad empática y un menor interés por pensamientos sistematizantes. Se ha demostrado que estos estilos cognitivos influyen en los intereses académicos de los estudiantes universitarios²⁶. Es posible que las diferencias entre los perfiles 2 y 3 sean explicadas por la ausencia de contacto con pacientes durante el periodo preclínico de formación y su posterior involucramiento con estos durante el periodo clínico. No obstante, aún se requiere explicar el mecanismo de dicho cambio.

Un aspecto que cabe destacar es que el perfil 4 puede constituirse como una población de riesgo debido a que está conformado mayormente por mujeres, con niveles medios y altos de empatía, pero también con un nivel de medio a alto de malestar personal. Esta última situación puede ocasionar en el actor empático una condición descrita como fatiga por compasión, la cual puede incluir síntomas de ansiedad y depresión²⁷. Estos síntomas son mayores en estudiantes del área de la salud que en estudiantes de otras áreas²⁵,²⁸, y su intensidad es mayor en las estudiantes mujeres²⁹.

Este estudio presenta diversas limitaciones, siendo una de ellas su diseño transversal descriptivo, motivo por el cual no es posible identificar factores causales de los resultados obtenidos. Ello es de particular importancia para la diferencia antes mencionada entre los perfiles 2 y 3. Otra limitación es que se enfoca solo en dos universidades privadas, que además se dirigen a población de recursos económicos elevados. Esto limita la generalidad de los resultados. Igualmente, la evaluación de la empatía se realizó mediante instrumentos de autorreporte, lo que puede haber sesgado la calidad de la información recolectada por un efecto de deseabilidad social. Pese a lo anterior, es importante mencionar que los resultados son consistentes con la literatura actual sobre el tema, lo que aporta evidencia de su validez. La ausencia de un grupo control, conformado por estudiantes ajenos al área de la salud, es otra limitante. Si bien esto no fue considerado en el presente estudio, existen datos que indican que los estudiantes de ingeniería muestran un menor nivel de empatía en las dimensiones fantasía y toma de perspectiva del IRI, en comparación con los estudiantes de psicología y de trabajo social³⁰. Partiendo de este resultado y de los datos presentados por Varella et al.²⁶, podría esperarse también un menor nivel de empatía en estudiantes de ingeniería en comparación con estudiantes de medicina. Futuros estudios deberán someter a verificación empírica esta hipótesis.

Una fortaleza de este estudio es el empleo del ACM, que permitió identificar la asociación de conjuntos de variables y delinear perfiles empáticos específicos en la población meta. Con ello será posible diseñar estrategias diferentes de instrucción en empatía que respondan a las necesidades de cada segmento identificado.

Conclusiones

Por sus múltiples beneficios, la empatía es una habilidad requerida en la relación médico-paciente. Su evaluación e instrucción deben realizarse desde la formación profesional de los estudiantes de medicina. Sin embargo, es necesario contar con información que permita el diseño de estrategias de instrucción que garanticen cambios positivos en esta habilidad. En este estudio se empleó una técnica estadística con la que se pudo identificar la asociación entre un conjunto de variables típicamente analizas en su relación con la empatía, aunque de forma individual, y se logró establecer cuatro perfiles empáticos. Cada perfil sugiere diferentes necesidades de intervención.