Introducción

El paciente politraumatizado se define como aquel que tiene múltiples lesiones que involucran diferentes órganos y sistemas, suelen ser graves y conllevan una disfunción respiratoria o circulatoria que pone en riesgo la vida. Las lesiones suelen agrupar traumatismos de columna vertebral, craneoencefálicos, de caja torácica, de pelvis, de abdomen y de extremidades. El 80% de las muertes ocurren en los 60 minutos posteriores a la lesión, por lo que los profesionales de la salud deben realizar una serie de medidas coordinadas para evaluar el daño y dar atención lo antes posible debido a la alta morbimortalidad¹,².

El estrés traumático en el paciente politraumatizado da lugar a muchos cambios metabólicos que son evidentes desde los primeros días, pero suelen persistir durante semanas, exigiendo un adecuado soporte nutricional, ya que influyen en los desenlaces. Los pacientes que no reciben terapia nutricional en los primeros días después de las lesiones desarrollan deficiencias energéticas y nutrimentales que contribuyen a un riesgo incrementado de complicaciones, tales como infecciones y falla multiorgánica³,⁴.

El tratamiento nutricional debe ser una prioridad en el manejo integral de los pacientes politraumatizados, pues atenúa la respuesta metabólica al trauma y evita el deterioro de las reservas corporales (cabe mencionar que algunos pacientes presentan riesgo nutricional previo). La intervención nutricional debe considerarse al mismo nivel que cualquier otra terapia que apoye las funciones orgánicas en la unidad de terapia intensiva (UTI)⁵-⁷. El objetivo de esta revisión es orientar en el proceso del cuidado nutricional en pacientes politraumatizados para mejorar su pronóstico y disminuir la morbimortalidad que esta condición conlleva.

Epidemiología

El politraumatismo es una causa de muerte no natural en todo el mundo, siendo una de las mayores causas de discapacidad. En México es considerado como un problema de salud pública debido a que los accidentes constituyen la séptima posición de mortalidad general, y se encuentra entre las primeras nueve causas de mortalidad en todos los grupos de edad, ocupando el primer lugar en niños de 1 a 14 años y el segundo en personas de 15 a 34 años. En 2018 se reportaron 34,589 muertes por accidentes, con una mayor proporción en hombres (75.8%)⁸. En 2017, el Global Burden of Disease reportó que los años de vida ajustados por discapacidad fueron 4042.79 por 10,000 habitantes (16.04% del total) y los años vividos con discapacidad fueron 422.45 por 10,000 habitantes (4.42% del total)⁹.

Respuesta metabólica al trauma

El estrés traumático produce una serie de estímulos que determinan una reacción del organismo en el proceso de la restauración de la homeostasis o de contrarrestar la amenaza. El trauma produce una respuesta metabólica, endocrina, hemodinámica e inmunitaria que puede durar semanas, e induce respuestas inflamatorias y hormonales que alteran los procesos metabólicos y, por lo tanto, los requerimientos nutricionales¹⁰. La respuesta metabólica al trauma se ha definido en tres fases cuyas características se exponen en la tabla 1. Está mediada por hormonas catabólicas, como el glucagón, catecolaminas, corticosteroides y por la resistencia a la insulina, que se encuentran incrementados después del trauma y conducen a la movilización incrementada de sustratos energéticos¹¹. Los aminoácidos (especialmente la glutamina, la alanina y la arginina) desempeñan un papel importante no solo en la síntesis de proteínas de fase aguda, sino también en la cicatrización y la recuperación exitosa de las lesiones¹².

Evaluación del estado nutricional

Los pacientes con politraumatismo deben ser evaluados nutricionalmente a su ingreso en la UTI para identificar aquellos que tienen riesgo nutricional y que se beneficiarían del soporte nutricional. Estos pacientes en general no se encuentran desnutridos antes de las lesiones, pero todos los pacientes críticos que permanecen por más de 48 horas en la UTI se encuentran en riesgo nutricional por la respuesta hipermetabólica a la lesión y las complicaciones subsecuentes. Se deben realizar una anamnesis detallada, incluyendo la pérdida de peso, una exploración física y una evaluación de la composición corporal⁴,⁵.

Para evaluar el estado nutricional se pueden utilizar diversas herramientas, como la Evaluación Global Subjetiva (EGS), la Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), el Nutritional Risk Screening 2002 (NRS 2002) y la Nutrition Risk in the Critically IllScore (NUTRIC). Estas dos últimas son las más utilizadas en estos pacientes⁵. El NRS toma en cuenta el índice de masa corporal (IMC), la pérdida de peso, la ingestión y la gravedad de la enfermedad; las puntuaciones ≥ 3 indican riesgo nutricional y ≥ 5 indican riesgo nutricional muy alto¹³. La escala NUTRIC identifica a los pacientes que se beneficiarían de la prescripción de nutrición enteral (NE) temprana. Toma en cuenta la edad, la gravedad reflejada por los puntajes APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II) y SOFA (Sequential Organ Failure Assessment Score), la comorbilidad, los días de hospitalización previos al ingreso a la UTI y, opcionalmente, la inflamación evidenciada por las concentraciones de interleucina 6 (IL-6); las puntuaciones van de 0 a 10, y un puntaje alto (≥ 6 con IL-6 o ≥ 5 sin IL-6) significa un alto riesgo nutricional¹³. Para el diagnóstico de desnutrición se deben utilizar los criterios de la Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM)¹⁴.

Cada semana, durante su estancia en la UTI, los pacientes pierden entre el 5% y el 10% de su masa muscular, siendo esta pérdida de hasta 1 kg/día debido a la proteólisis aumentada, por los efectos catabólicos del estrés, el desequilibrio entre la ingestión y los requerimientos, así como la inactividad, el reposo en cama y la inmovilidad. La masa muscular se puede medir mediante bioimpedancia eléctrica, absorciometría de rayos X de doble energía o tomografía computarizada; otras mediciones complementarias son las circunferencias de la pantorrilla y del brazo y la dinamometría. La pérdida de masa muscular se asocia con una mayor mortalidad y una más larga estancia hospitalaria, e interfiere con la calidad de vida y la capacidad funcional¹⁵,¹⁶. El ángulo de fase es un parámetro objetivo y no invasivo, que se obtiene mediante bioimpedancia eléctrica, y que se ha propuesto como un indicador pronóstico de salud funcional y nutricional; un valor bajo indica una ruptura de la membrana celular y, por lo tanto, una capacidad alterada para almacenar energía y llevar a cabo funciones metabólicas¹⁷,¹⁸.

Las determinaciones en serie de las concentraciones séricas de proteínas de fase aguda (proteína C reactiva, fibrinógeno, alfa-1-glucoproteína, etc.), junto con las de proteínas constituyentes (prealbúmina, albúmina, proteína de unión a retinol, transferrina), pueden mejorar el valor del balance nitrogenado como una herramienta de monitoreo nutricional. La glucosa debe monitorizarse estrechamente y mantenerse en un rango de 140-180 mg/dl. Los electrolitos (potasio, magnesio y fósforo) se medirán al menos una vez por semana, y si el síndrome de realimentación está presente se recomienda medirlos diariamente⁵,⁶,¹⁶.

Requerimientos energéticos y proteicos

Los requerimientos calóricos y nutricionales, así como la vía de administración, deben ser evaluados constantemente ya que van cambiando de acuerdo con el estado del paciente. El objetivo de los requerimientos debe ser alcanzado de manera progresiva y preferentemente no antes de 48 horas para prevenir la sobrealimentación. El método de referencia para determinar los requerimientos es la calorimetría indirecta. Sin embargo, si no está disponible se puede utilizar la producción de dióxido de carbono del ventilador con la fórmula de Weir y el consumo de oxígeno del catéter de la arteria pulmonar con el método de Fick. Otro método práctico de uso común es el cálculo de las calorías por kilogramo de peso por día (Tabla 2). Las ecuaciones predictivas del gasto energético se pueden utilizar, pero no son recomendables debido a que suelen subestimar o sobreestimar hasta en un 60% los requerimientos¹⁹. Las calorías del propofol y de las infusiones de dextrosa se deben incluir en el cálculo, ya que a menudo son fuentes de calorías ocultas y potencialmente excesivas⁴-⁷,²⁰.

En los pacientes politraumatizados se recomienda un aporte hiperproteico para apoyar la cicatrización de heridas, la respuesta inmunitaria, la síntesis acelerada de proteínas y el hipercatabolismo. Los requerimientos proteicos recomendados son de 1.2-2.0 g/kg al día²⁰. En los pacientes con abdomen abierto se recomienda administrar 15-30 g adicionales de proteína por litro de exudado perdido¹⁶. En los pacientes obesos¹⁶ se recomiendan 2.0 g/kg de peso ideal al día para aquellos con IMC 30-40 kg/m² o 2.5 g/kg de peso ideal al día para aquellos con IMC ≥ 40 kg/m². La relación de calorías no proteicas/gramos de nitrógeno debe ser de 80:1 y 120:1⁴.

Las vitaminas y los elementos traza tienen que ser parte integral del soporte nutricional enteral y parenteral. Muchos micronutrientes se depletan gravemente durante la respuesta inflamatoria. La suplementación inmediata, en especial de vitaminas hidrosolubles, reduce el riesgo de presentar disfunción multiorgánica. El selenio, el cinc y el cobre son esenciales para la fase anabólica después del trauma. Se recomienda reducir la administración de manganeso a 30-60 μg/día. En los pacientes críticos con deficiencia de vitamina D (< 12.5 ng/ml) se puede administrar una dosis única alta²¹.

Nutrición enteral

La provisión de sustratos exógenos cuando la demanda está incrementada por el estado hipercatabólico mejora los resultados clínicos. La mayoría de los pacientes con lesiones graves que se prevé que vivirán 24-48 horas posiblemente tengan una estancia prolongada en la UTI y tengan riesgo de infecciones, síndrome de distrés respiratorio agudo, disfunción multiorgánica e incluso muerte. El soporte nutricional debe ser considerado en todos los pacientes con intolerancia a la vía oral 72 horas después del evento o que tengan múltiples interrupciones por procedimientos médicos²¹. El principal objetivo del tratamiento nutricional es mantener las defensas inmunitarias al apoyar el hipercatabolismo y preservar la masa muscular⁶.

La NE temprana debe ser la primera elección para el soporte nutricional en pacientes politraumatizados. Es una vía segura que puede ser utilizada en la mayoría de estos pacientes una vez que se completa la fase de reanimación hídrica y se ha logrado estabilidad hemodinámica²². La European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN) define la NE temprana como la alimentación dentro de las primeras 24-48 horas del ingreso a la UTI⁵; durante este tiempo existe una ventana terapéutica en la que el apoyo nutricional puede impactar positivamente en los resultados y mejorar la tolerancia gastrointestinal²³.

La NE temprana está recomendada debido a que conserva la integridad anatómica y funcional de la mucosa intestinal y el tejido linfoide asociado al intestino (GALT, gut-associated lymphoid tissue), mantiene la respuesta inmunitaria y reduce el estrés oxidativo, el riesgo de infecciones, la estancia hospitalaria, la mortalidad, el desarrollo de falla multiorgánica, la incidencia de abscesos intraabdominales y los episodios de neumonía asociada a la ventilación, y mejora el resultado clínico. Para que la NE temprana proporcione estos beneficios, se debe administrar al menos el 50-65% del gasto energético total (GET)²³-²⁵.

La NE está contraindicada en pacientes que aún no se han reanimado de manera completa, que tengan inestabilidad hemodinámica, choque descontrolado, hipoxemia, hipercapnia o acidosis descontrolada, aquellos que requieren altas dosis de soporte inotrópico y vasopresores, o que presenten hemorragias del tracto gastrointestinal, residuo gástrico ≥ 500 ml/6 h, discontinuidad intestinal, isquemia mesentérica, íleo, politraumatismo con hematoma retroperitoneal significativo y peritonitis, obstrucción intestinal, síndrome compartimental abdominal y fístulas de alto gasto. Si estas condiciones ocurren, se debe considerar el inicio de nutrición parenteral (NP)¹⁹,²³.

La NE debe ser instaurada a nivel gástrico generalmente mediante una sonda nasogástrica u orogástrica (indicada en pacientes con lesiones graves en el cráneo facial, maxilar y frontal basal). La tolerancia gástrica debe monitorizarse a diario. La intolerancia se caracteriza por distensión abdominal, vómito, riesgo de broncoaspiración, volumen residual gástrico alto o cuando en 48 horas no se ha logrado al menos el 50% del objetivo. Sin embargo, en caso de no lograr la tolerancia con el uso de procinéticos (metoclopramida o eritromicina), con el cambio a estrategias como la administración por infusión continua, o cuando la vía de alimentación gástrica está contraindicada, la sonda deberá colocarse a nivel yeyunal. En los pacientes con traumatismo craneoencefálico, con complicaciones sépticas, quemaduras o por el efecto de ciertos medicamentos, deberá evaluarse la presencia de gastroparesia, ya que en este caso está contraindicada la alimentación gástrica²⁶.

En pacientes que requieren apoyo nutricional prolongado debe considerarse la colocación de dispositivos enterales (gastrostomía), como en el caso de los pacientes con lesiones cerebrales graves. Están contraindicados en pacientes con abdomen abierto cuando el intestino se encuentra frágil, inflamado o edematoso. La yeyunostomía no se recomienda como primer método para la NE. Está indicada en pacientes con lesiones pancreaticoduodenales, esofágicas, gástricas o duodenales en las que la NE se requerirá por un tiempo prolongado y el acceso gástrico está contraindicado²⁶.

Una cuidadosa reintroducción de la nutrición de manera progresiva disminuye el riesgo de síndrome de realimentación en pacientes con desnutrición grave o con una baja ingesta antes del ingreso. Una vez que el paciente se encuentre estabilizado, se puede iniciar la NE hipocalórica (< 70% GET) con una infusión continua o en bolos y una tasa de infusión baja (10-40 ml/h) que tenga un efecto trófico en la mucosa intestinal⁵. Se debe progresar la alimentación 10-25 ml/h cada 8-12 horas para alcanzar el objetivo, siempre y cuando no haya intolerancia²⁷. La progresión al objetivo suele ser más lenta en pacientes con un puntaje ≥ 40 del índice de trauma abdominal⁶. Los pacientes con alto riesgo nutricional o desnutrición grave deberán alcanzar metas calóricas en las primeras 24-48 horas, siempre tomando en cuenta el riesgo de síndrome de realimentación. Se debe procurar proporcionar > 70% (energía estimada) o > 80% (energía medida) de la meta de energía y proteína a las 72 horas para lograr el beneficio clínico de la NE durante la primera semana de hospitalización (Fig. 1)¹⁶.

Figura 1 Síntesis del tratamiento nutricional en el paciente politraumatizado. ASPEN: American Society for Parenteral and Enteral Nutrition; ESPEN: European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; GLIM: Global Leadership Initiative on Malnutrition; NE: nutrición enteral; NP: nutrición parenteral; NRS: Nutritional Risk Screening 2002; NUTRIC: Nutrition Risk in the Critically Ill Score; RN: riesgo nutricional; SR: sin riesgo; UTI: unidad de terapia intensiva; VO: vía oral.*Energía estimada mediante fórmulas o energía medida mediante calorimetría indirecta. 

Se sugiere el uso de fórmulas poliméricas estándar para el inicio de la NE que contengan 1.0 kcal/ml, preferentemente altas en proteínas. Sin embargo, en pacientes que requieran restricción volumétrica se recomiendan fórmulas con una densidad calórica de 1.5-2.0 kcal/ml. Además, el uso de fórmulas especializadas bajas en hidratos de carbono para pacientes con diabetes mejora el perfil glucémico. Los requerimientos de hidratos de carbono deben individualizarse de acuerdo con la glucemia y la intolerancia a la glucosa¹⁶,²⁰.

El uso de fórmulas inmunomoduladoras con arginina, nucleótidos y omega-3 también está indicado en pacientes con trauma, síndrome de distrés respiratorio agudo o sepsis moderada, no grave (APACHE II < 15). Se ha reportado que la administración de estas fórmulas en pacientes politraumatizados con lesiones graves durante 7-10 días reduce la tasa de infecciones, las complicaciones, el uso de antibióticos, el riesgo de falla multiorgánica y los días de estancia hospitalaria, y aumenta la sobrevida¹⁶,²².

La glutamina, a pesar de ser el aminoácido más abundante en el cuerpo, está condicionada en estados de estrés relacionados con un trauma. Es la principal fuente de energía para los enterocitos, los linfocitos, los macrófagos y otras células que se dividen rápidamente, como las de la médula ósea, las células endoteliales y las células proliferantes en heridas y áreas de inflamación. La glutamina debe adicionarse a la fórmula estándar en todos los pacientes con trauma y quemaduras. Se emplearán dosis de 0.2-0.3 g/kg al día en los primeros 5 días en la NE, con la posibilidad de extenderse hasta por 10-15 días. En pacientes con > 20% de la superficie corporal total quemada se deben administrar 0.3-0.5 g/kg al día por 10-15 días al inicio de la NE²⁸.

Nutrición parenteral

A pesar de que la NE tiene menos complicaciones, la NP es un tratamiento importante y vital para proporcionar sustratos nutricionales en los pacientes que no cuentan con un tracto gastrointestinal funcional²⁸. En ocasiones no es factible la NE, ya sea porque no se tolera la dosis completa en la primera semana de la UTI, por presentar alguna contraindicación (como falla intestinal o fístulas enterocutáneas de alto gasto) o por ser insuficiente para proporcionar los nutrimentos apropiados de acuerdo con la demanda corporal, por lo que debe considerarse el uso de NP. Esta no debe iniciarse hasta intentar todas las estrategias previamente mencionadas para maximizar la tolerancia a la NE¹⁹,²⁰. En los casos tratados con NP, la transición a NE debe realizarse tan pronto como mejore la tolerancia gastrointestinal y cuando se logre cubrir > 60% del GET con la alimentación enteral y sea bien tolerada.

En los pacientes politraumatizados sin o con bajo riesgo nutricional, la NP exclusiva debe evitarse hasta el séptimo día si no se puede mantener una ingesta adecuada o si la NE no es factible de acuerdo con las guías de la American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN)¹⁶. Por otro lado, las guías de la ESPEN proponen que la NP debe administrarse en los primeros 3-7 días en los pacientes en que la NE esté contraindicada o no se tolere⁵. Las contraindicaciones de la NP incluyen la posibilidad de alimentación enteral, la inestabilidad hemodinámica grave y las alteraciones metabólicas¹⁹.

La NP exclusiva a dosis bajas puede ser administrada tan pronto como sea posible después de la admisión a la UTI cuando existe alto riesgo nutricional o hay desnutrición grave, y cuando la NE no es factible, siempre tomando en cuenta el síndrome de realimentación que puede sobrepasar los beneficios esperados. Se puede administrar progresivamente nutrición hipocalórica y dosis adecuadas de proteínas de acuerdo con el estado clínico del paciente en la primera semana de hospitalización en la UTI. Generalmente, la NP se administra mediante un catéter venoso central que soporta emulsiones de alta osmolaridad que cubren los requerimientos en su totalidad, a diferencia de la NP periférica¹⁵,¹⁶,¹⁹.

La NP puede administrarse de manera independiente o conjunta con la NE para mejorar la administración de energía y nutrimentos, por lo que en pacientes con bajo o alto riesgo nutricional se considera el uso de NP suplementaria después de 7-10 días si no se puede cubrir > 60% de los requerimientos de energía y proteínas por vía enteral, de acuerdo con las guías de la ASPEN¹⁶. La ESPEN, por su parte, propone que todos los pacientes que reciban menos del objetivo después de 2 días deben ser considerados para NP suplementaria⁵. El inicio de la NP suplementaria antes de este período no mejora los desenlaces y puede ser perjudicial para el paciente, ya que aumenta el riesgo de infecciones. Se recomienda el uso de ambas vías de manera paralela, siempre y cuando sea factible, para disminuir el riesgo de hiperglucemia, daño hepatocelular, inmunosupresión y disfunción del GALT²⁴,²⁵.

Las complicaciones de la NP pueden ser relacionadas con el acceso, mecánicas, infecciosas y metabólicas¹⁵. Las preocupaciones durante la administración de glucosa y la hiperglucemia son particularmente relevantes para los pacientes que reciben NP. El monitoreo de la glucosa en sangre y la atención cuidadosa a las velocidades de infusión son de importancia, ya que es un error común la administración de glucosa y calorías excesivas por vía intravenosa en un corto período de tiempo, lo que conduce a complicaciones²⁰.

Las emulsiones lipídicas intravenosas con triglicéridos de cadena larga, media y una combinación de estos se pueden administrar de forma segura a una velocidad de 0.7 g/kg hasta 1.5 g/kg durante 12-24 horas⁵,⁶. Las emulsiones lipídicas de soya deben restringirse o limitarse a 100 g a la semana (divididos en dos dosis) en pacientes críticos si existe preocupación por una posible deficiencia de ácidos grasos esenciales. Las emulsiones derivadas del aceite de oliva son una fuente neutra de ácidos grasos esenciales y contienen una baja cantidad de omega-6. Las emulsiones basadas en aceite de pescado tienen efectos en las membranas celulares y en los procesos antiinflamatorios, y se asocian con menos infecciones, menor duración de la ventilación mecánica y menos días de estancia hospitalaria¹⁶. En algunos estudios se ha reportado que la limitación completa o la administración mínima de lípidos en los pacientes politraumatizados durante la fase aguda de la lesión puede minimizar la susceptibilidad a las infecciones y disminuir la estancia hospitalaria²⁸,²⁹.

Por otra parte, la administración de hidratos de carbono en la NP no debe exceder los 5 mg/kg/min, y deben ser adaptados de acuerdo con la tolerancia de cada paciente. Los requerimientos mínimos son de 2 g/kg al día. Se recomiendan 150 g al día para poder mantener la preferencia de algunos órganos por la glucosa, como el cerebro, los eritrocitos, las células inmunitarias y los riñones. Un aporte mayor de glucosa se asocia con sobrealimentación, hiperglucemia, mayor producción de dióxido de carbono, lipogénesis y requerimientos de insulina⁵,⁶. Respecto a la solución de aminoácidos, debe contener 0.2-0.4 g/kg al día de L-glutamina o 0.3-0.6 g/kg al día de dipéptido de alanil-glutamina⁵,²⁹.

Conclusiones

La intervención nutricional en pacientes politraumatizados es un pilar en el tratamiento que tiene múltiples beneficios y puede mejorar el pronóstico. Muchos de estos pacientes no pueden alimentarse por vía oral, por lo que requieren soporte nutricional. Al ingreso, deben ser evaluados nutricionalmente para poder pautar el tratamiento. La NE temprana debe ser preferida en aquellos pacientes que tengan el tracto gastrointestinal funcional. Sin embargo, si la vía enteral no es accesible o no se logra cubrir por completo los requerimientos, se empleará la NP. En los pacientes desnutridos, la NP temprana y progresiva puede administrarse en cuanto sea posible para evitar los periodos de ayuno, así como en los casos que contraindican la NE. Para evitar la sobrealimentación y el síndrome de realimentación, los objetivos de la NE y de la NP deben cubrirse de manera progresiva. Es importante monitorizar la tolerancia enteral del paciente y los parámetros bioquímicos, realizar una evaluación diaria para hacer ajustes y asegurar que se cumplan los objetivos nutricionales.