Introducción

La cirugía bariátrica y metabólica se realiza cada vez con más frecuencia en respuesta a la mayor incidencia de obesidad y sobrepeso en México y en todo el mundo, así como a la mayor demanda de los pacientes para someterse a este tipo de procedimientos. Las indicaciones principales para realizar una cirugía bariátrica son un índice de masa corporal ≥ 40 kg/m² o entre 35 y 40 kg/m² asociado a alguna comorbilidad mayor (diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial sistémica, síndrome de apnea obstructiva del sueño o dislipidemia)¹.

El método de referencia para la cirugía bariátrica actualmente es el bypass gástrico laparoscópico, que consiste en la creación de un reservorio gástrico de unos 30 ml de capacidad, que se anastomosa al tracto intestinal mediante una Y de Roux. El cirujano debe considerar que las complicaciones posquirúrgicas de la cirugía bariátrica y del bypass gástrico laparoscópico no son inocuas.

A continuación, presentamos el caso de una paciente que acude al servicio de urgencias con un cuadro de obstrucción intestinal tras una cirugía de bypass gástrico, así como una revisión de la literatura disponible.

Caso clínico

Mujer de 41 años con antecedente quirúrgico de bypass gástrico laparoscópico realizado 8 años antes, quien se presentó al servicio de urgencias refiriendo dolor abdominal localizado en el epigastrio, de tipo cólico, irradiado a la espalda, 7/10 en la escala numérica análoga (ENA) de dolor, que se exacerbó tras la ingesta de alimentos y disminuyó al presentar vómito en dos ocasiones. Este cuadro progresó sintomáticamente hasta ENA 10/10, motivo por el cual decidió acudir al servicio de urgencias. En la exploración física se encontró un abdomen blando y depresible, doloroso a la palpación superficial y profunda, con peristalis aumentada en intensidad y frecuencia. Como parte del abordaje diagnóstico se realizaron estudios de laboratorio, mismos que fueron reportados dentro de rangos normales, y una tomografía computarizada (TC) simple de abdomen (Fig. 1) que evidenció una intususcepción a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyuno. Consecuentemente, se programó para manejo quirúrgico urgente, realizándose laparotomía exploradora con reducción de la intususcepción intestinal por taxis y lisis de adherencias (Figs. 2 y 3). Como hallazgos, se reportó una intususcepción de 20 cm de intestino delgado en la anastomosis yeyuno-yeyuno, tras lo cual la paciente cursó 5 días de estancia hospitalaria con adecuada evolución, logrando su egreso sin complicaciones al sexto día.

Figura 1 Tomografía computarizada simple de abdomen. Evidencia de intususcepción a nivel de la anastomosis yeyuno-yeyuno (flecha). A: corte coronal. B: corte transversal. 

Figura 2 Procedimiento quirúrgico (laparotomía exploradora). A: intususcepción intestinal de la anastomosis yeyuno-yeyuno. B: reducción de la intususcepción por taxis. 

Figura 3 Procedimiento quirúrgico: reducción intestinal completa con adecuada viabilidad intestinal. 

Discusión

El bypass gástrico en Y de Roux es un procedimiento bariátrico de tipo restrictivo y malabsortivo desarrollado en el año de 1966 por Mason. Hoy en día, el bypass gástrico realizado por vía laparoscópica es el procedimiento bariátrico de elección²,³. Consiste en la creación de un reservorio gástrico pequeño que se anastomosa al tracto intestinal mediante una Y de Roux. El yeyuno se secciona a una distancia de 60-80 cm del ángulo de Treitz para formar el asa biliopancreática y de forma antecólica se realiza una anastomosis gastro-yeyuno. Finalmente, se reconstruye el resto del tránsito intestinal con una anastomosis yeyuno-yeyuno a 100 cm del ángulo de Treitz, formando así el asa alimentaria¹.

Las complicaciones que se pueden presentar tras un bypass gástrico incluyen ulceración, estenosis o fuga de la anastomosis, fístula gastro-gástrica y obstrucción intestinal secundaria a adherencias o hernia interna⁴. Debido a la prevalencia de la cirugía bariátrica, el número de complicaciones posoperatorias ha aumentado de manera exponencial; sin embargo, menos de 200 casos de intususcepción intestinal posoperatoria han sido reportados en la literatura médica⁵.

La intususcepción intestinal es una complicación del bypass gástrico extremadamente rara, pero que puede ser catastrófica⁶. De ocurrir, lo más común es en el sitio de la anastomosis yeyuno-yeyuno, con una incidencia reportada del 0.1-1% de los pacientes sometidos a bypass gástrico⁷. Se ha visto que una longitud de la anastomosis yeyuno-yeyuno de más de 60 mm puede asociarse con mayor incidencia de intususcepción y otras complicaciones⁸,⁹. La presentación clínica será principalmente distensión abdominal e imposibilidad para evacuar, junto con dolor abdominal agudo y grave que se presenta aproximadamente 25 a 52 meses posterior a la cirugía de bypass gástrico⁸-¹⁰. El estudio de imagen de elección para el diagnóstico es la TC simple de abdomen, en la que se evidenciará engrosamiento y edema de la pared intestinal, dilatación de asas intestinales proximales y signo de la diana en un corte sagital⁴,¹¹-¹³.

Una vez que se sospecha obstrucción intestinal alta en pacientes bariátricos, se recomienda una intervención quirúrgica temprana para evitar el compromiso vascular que causaría isquemia intestinal y necrosis⁷,¹¹. El manejo quirúrgico es prioritarito, ya que la endoscopia no tiene acceso directo al sitio de la intususcepción⁴. De manera transoperatoria, ante el hallazgo de intestino isquémico o no reducible, se debe realizar obligatoriamente una resección de la anastomosis yeyuno-yeyuno⁶,⁸,⁹. El tratamiento de elección es la laparotomía con reducción de la intususcepción en menos de 48 horas para garantizar la viabilidad intestinal. Como buena práctica, los expertos recomiendan fijar el yeyuno reducido a algún tejido adyacente, como el mesocolon, el colon o el estómago, para prevenir la recurrencia. La temporalidad y la rapidez en el diagnóstico y el tratamiento son de importancia, ya que si la cirugía se hace dentro de las primeras 48 horas la mortalidad es del 10%, pero si se realiza después de 48 horas puede ser hasta del 50%⁵,¹¹.

Conclusión

La cirugía de la obesidad mórbida es actualmente el tratamiento más efectivo por sus beneficios a corto y largo plazo. Dentro de las opciones de procedimientos bariátricos, el bypass gástrico laparoscópico es el método de referencia. Sin embargo, es de crucial importancia conocer las complicaciones asociadas, así como su diagnóstico y tratamiento temprano, para disminuir la morbimortalidad asociada en estos pacientes.

Se reporta el caso de una paciente con intususcepción intestinal posterior a un bypass gástrico, una complicación rara, pero potencialmente fatal, en este tipo de cirugía bariátrica. Se debe considerar la intususcepción intestinal como diagnóstico diferencial en todo paciente con datos de obstrucción intestinal y antecedente de bypass gástrico.