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Introducción
La hemorragia de tubo digestivo (HTD) es una de las entidades clínicas con mayor morbimortalidad en pediatría. Se divide en tres presentaciones clínicas: HTD alta, HTD baja y sangrado de origen oscuro. La etiología de la HTD depende de la edad del niño. En el recién nacido, las causas más frecuentes son malformación arteriovenosa, úlceras gástricas, alteración de la coagulación, alergia a la proteína de leche y enterocolitis necrosante. En lactantes se puede encontrar además divertículo de Meckel, diarrea infecciosa y lesión anorrectal. En el grupo de escolares y adolescentes, esofagitis, gastropatías, várices esofágicas y/o gástricas, pólipos, hiperplasia nodular linfoide y enfermedad inflamatoria intestinal (EII) entre otras1,2. En el enfoque inicial es importante determinar la severidad del sangrado como anemizante o no anemizante. La HTD anemizante se refiere a una pérdida de 15-20% o más del volumen sanguíneo circulante, una disminución mayor o igual a 2 g/dl de la hemoglobina con o sin compromiso del estado hemodinámico. Usualmente este tipo de sangrado es el que nos obliga a un diagnóstico y tratamiento tempranos3.
El uso de polvo hemostático TC-325 (Hemospray® Cook medical, EE.UU.) es un dispositivo nuevo para hemostasia endoscópica que inicialmente fue creado para su utilización en el sangrado gastrointestinal no variceal. Al entrar en contacto dicho polvo con la sangre o el tejido en el tracto gastrointestinal se adhiere formando una barrera mecánica que cubre el sitio de sangrado, logrando una hemostasia muy rápida4. Holster, et al. realizaron un estudio in vitro e in vivo para determinar el mecanismo y tiempo de acción del TC-325, en el que realizaron diferentes pruebas como tiempo de recalcificación, tromboelastograma y tiempos de coagulación, concluyendo que tiene un tiempo de inicio de coagulación de 45-60 s (p < 0.05)5.
El TC-325 consiste en un polvo inorgánico que al entrar en contacto con líquidos o soluciones viscosas, como por ejemplo sangre, se adhiere y forma un tapón, cubriendo así el sitio de sangrado. Por medio de la absorción del líquido o la sangre, permite de esta manera que aumente la concentración de factores de coagulación y activa la cascada de la coagulación6. Aproximadamente después de 24 h la capa adherente que se formó se va desprendiendo en el lumen intestinal y es eliminada del tracto gastrointestinal4.
Dentro de las principales indicaciones para su uso se encuentran lesiones de difícil acceso endoscópico, hemorragia gastrointestinal masiva, múltiples sitios de sangrado, modificación de la anatomía por terapia endoscópica previa, presencia de coagulopatía, dificultad para tener visualización directa o cuando es imposible tener contacto con la lesión sangrante7.
Objetivo
Describir la experiencia del uso de polvo hemostático como tratamiento endoscópico alternativo para sangrado variceal y no variceal en pacientes pediátricos en el Instituto Nacional de Pediatría.
Material y métodos
Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo. Incluimos a pacientes pediátricos (1 a 18 años de edad) que presentaron HTD en quienes se utilizó Hemospray® (HEMO 7, de 7 fr y catéter con longitud de 220 mm) como tratamiento del sangrado; en todos los casos se utilizaron endoscopios pediátricos Olympus GIF-Q150®. Se revisó la base de datos electrónica del Servicio de Endoscopia del Instituto Nacional de Pediatría, de enero de 2017 a diciembre de 2018. Se describen variables sociodemográficas, el procedimiento realizado, y la localización, el tipo, la etiología y la resolución del sangrado.
El estudio se apega a los principios de publicación del Comité de Ética del Instituto Nacional de Pediatría y cumple con la declaración de los principios de Helsinki.
Resultados
Se incluyeron 10 pacientes con HTD en quienes se aplicó Hemospray®. La edad media fue de 76 meses (rango: 17-215 meses). Siete pacientes eran del sexo masculino y tres femeninos.
Tres pacientes se encontraban en la Unidad de Cuidados Intensivos, con inestabilidad hemodinámica. Todos los pacientes presentaron sangrado anemizante, definido por un descenso mayor o igual a 2 g/dl de hemoglobina respecto a la basal y cinco presentaban coagulopatía, definida como INR > 1.2.
Los diagnósticos de base de los pacientes incluidos en el presente estudio fueron: hipertensión portal (n = 3), enfermedad injerto contra huésped (EICH) intestinal (n = 2), falla multisistémica (n = 1), sin diagnostico (n = 1), EII y probable displasia hipodérmica hipohidrótica (n = 1), leucemia linfoide aguda (n = 1) y rabdomiosarcoma pélvico (n = 1). En nueve pacientes solo se realizó una aplicación, obteniendo buenos resultados, ya que el sangrado se logró controlar (90% de los casos), excepto en un caso en que el sangrado fue recurrente y se tuvo que aplicar en dos ocasiones diferentes el Hemospray® (Tabla 1).
Tabla 1 Resultados del estudio
| N.º | Sexo | N.º aplicaciones | Edad (meses) | Procedimiento | Diagnóstico | Administración Hemospray® | Control del sangrado | Endoscopio usado | Modelo n.º sonda del TC-325 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1 | M | 1 | 80 | Panendoscopia | HTP, post Warren, posligadura de varices esofágicas grado II según clasificación japonesa | Curvatura menor y fondo por gastropatía hemorrágica | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 2 | M | 2 | 215 | Panendoscopia Ileoscopia | LLA, EICH, colitis neutropénica, infección por E. Coli | Duodeno por bulboduodenitis erosiva severa y en úlcera ileal | No | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 3 | M | 1 | 23 | Panendoscopia | Falla multisistémica, probable úlcera por estrés, desnutrición moderada | Úlcera en duodeno IIA, IIB de la clasificación de Forrest | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 4 | M | 1 | 130 | Panendoscopia | HTD alta con histopatología de Helicobacter pylori sin otro test positivo | Fondo y cuerpo gástrico por gastropatía hemorrágica | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 5 | F | 1 | 54 | Panendoscopia | HTP, post Warren, várices esofágicas grado III según clasificación japonesa, varices gástricas IGV2, cirrosis biliar secundaria a atresia de vías biliares | Fondo, cuerpo y antro por pangastropatía congestiva severa con sangrado activo | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 6 | M | 1 | 72 | Panendoscopia | Rabdomiosarcoma pélvico de células pequeñas con metástasis a columna vertebral, HTD alta | Esófago inferior por esofagitis erosiva y en antro por úlcera gástrica con sangrado activo, grado I clasificación de Forrest | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 7 | M | 1 | 24 | Panendoscopia Colonoscopia | Displasia ectodérmica hipohidrótica con inmunodeficiencia con probable enfermedad inflamatoria intestinal tipo colitis ulcerativa, sangrado de tubo digestivo bajo | Pancolitis ulcerativa. Índice de Mayo para colitis ulcerosa grado 3 (rectosigmoides y colon descendente) | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 8 | M | 1 | 60 | Panendoscopia | Leucemia linfoblástica aguda, mucositis III, coagulopatía | Fondo y cuerpo gástrico por pangastropatía hemorrágica severa con sangrado activo | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 9 | F | 1 | 17 | Panendoscopia | HTP, cirrosis biliar secundaria a AVB, várices esofágicas grado III clasificación japonesa | Esófago inferior posterior a ligadura de varices grado III de clasificación japonesa | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
| 10 | F | 1 | 93 | Colonoscopia | Anemia de Fanconi, enfermedad de injerto contra el huésped | Recto por proctocolitis ulcerativa con sangrado activo | Sí | Olympus GIF-Q150® | Hemo-7 Sonda 7 fr |
IGV2: Isolated gastric varices; HTP: hipertensión portal; LLA: leucemia linfoblástica aguda; EICH: enfermedad de injerto contra el huésped; HTD: hemorragia de tubo digestivo; AVB: atresia de vías biliares.
Discusión
El Hemospray® forma parte del tratamiento del sangrado de tubo digestivo alto. En un inicio se propuso para ser utilizado como manejo alternativo del sangrado recurrente secundario a úlceras pépticas que no respondían al tratamiento que habitualmente se utiliza, como argón plasma, hemoclips o inyección de adrenalina, entre otros4. En dichos casos se han obtenido buenos resultados, logrando hemostasia hasta en el 95% de los pacientes en un estudio prospectivo de 20 pacientes en donde en el 85% se utilizó una sola aplicación y en el 15%, dos aplicaciones8. En general se ha demostrado en diferentes estudios reportados en adultos una tasa de efectividad de entre el 93 y el 98% en el control del sangrado9-11.
Recientemente se empezó a utilizar Hemospray® en México, que ha sido el primer país en Latinoamérica en utilizarlo. Actualmente en niños la experiencia es poca, pero cada vez se reportan más estudios de la efectividad del Hemospray®, no solo en sangrado variceal sino también en sangrado variceal y gastropatía portal12,13.
Hay reportes de la utilización de TC-325 en pacientes por diferentes razones, entre las que se mencionan: úlceras pépticas, tumores sangrantes, papilomatosis, esofagitis secundaria a reflujo, síndrome de Mallory-Weiss, várices esofágicas y gástricas, lesiones de Dieulafoys, úlceras duodenales y gástricas, etc.14-17. En nuestro instituto contamos con el Hemospray® desde hace un poco más de un año y se ha utilizado en diferentes circunstancias, como lo reporta la literatura internacional. Se han obtenido resultados: en el 90% de los casos se logró control del sangrado de tubo digestivo alto y bajo, y solo en el 10% (un paciente) no se logró controlarlo y se requirieron dos intervenciones en diferentes momentos. Cabe mencionar que este paciente tenía colitis neutropénica, por lo cual fue sometido a colectomía y a ileoctomía; finalmente dicho paciente falleció por complicaciones infecciosas. Los resultados de nuestro trabajo son similares a los demostrados en otros estudios en pacientes en la edad adulta8.
Hasta la fecha se ha considerado el uso de Hemospray® como una medida segura para control de la HTD tanto variceal como no variceal. El Hemospray® es fácil de usar y se asocia con pocos efectos adversos. Tiene muchas ventajas, como su practicidad, ya que una vez identificada la lesión o sitio de sangrado solo se pasa de manera simultánea aire con una jeringa de 50 ml, tanto por el canal de trabajo del endoscopio como por el catéter del Hemospray® de manera simultánea para luego descargar el polvo, con accesibilidad a lesiones que son de difícil acceso endoscópico para poder realizar alguna técnica hemostática convencional; otra ventaja es la habilidad para tratar una superficie amplia de la mucosa gastrointestinal. A pesar de que se recomienda utilizar el dispositivo en solo una ocasión, en nuestro hospital lo hemos utilizado más de una ocasión, ya que tenemos la ventaja de que el catéter del TC-325 tiene una longitud de 220 mm y en el caso de que la punta se llegue a tapar por el contacto con líquidos o sangre hemos cortado la punta y mandado a esterilizar el catéter. Sin embargo en otros casos no se ha podido utilizar más de una ocasión, ya que el dispositivo de disparo funciona con CO2 y muchas veces este se puede escapar, ya no logrando utilizarlo en otra ocasión.
Conclusiones
El uso de Hemospray® para la hemorragia digestiva ha tenido buenos resultados, alcanzando tasas de hemostasia arriba del 90% y con baja recurrencia, aunque inicialmente su principal indicación era para úlceras pépticas, rápidamente se ha utilizado para múltiples causas de sangrado en diferentes instituciones, como se reporta en la literatura internacional. Esto incluye el sangrado variceal, por lo que se puede proponer como una medida de rescate en aquellos casos en los que posteriormente a la ligadura o escleroterapia el paciente presenta hemorragia importante. En nuestra experiencia no tuvimos problemas para aplicar el polvo hemostático, se realizó sin complicaciones, ya que solo se necesita de un médico entrenado en endoscopia, a diferencia de otras técnicas hemostáticas como hemoclips, argón plasma e inyección de adrenalina, entre otras, que si requieren un entrenamiento exhaustivo. A la fecha son pocas las cohortes de los diferentes estudios. Se estima importante continuar con más estudios, especialmente en la edad pediátrica. Consideramos que el presente estudio puede ser un punto de partida para futuros estudios en el resto de Latinoamérica, ya que es uno de los primeros reportes del uso de Hemospray® en pacientes pediátricos que se realiza en Latinoamérica.
