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Introducción
Las estenosis benignas de colon son una entidad relativamente frecuente, se ha reportado una incidencia del 5.8 al 20% en pacientes con anastosomis posteriores a resecciones colorectalales. Se ha visto que las estenosis son más frecuentes mientras más cerca del margen anal se realicen (1).
Las estenosis no representan una complicación despreciable ya que pueden provocar urgencia o incontinencia fecal e incluso obstrucción intestinal en casos extremos e impactar de forma importante en la calidad de vida de los pacientes (2).
Los síntomas obstructivos se presentan únicamente en el 2-5% de los pacientes la mayoría refieren dolor abdominal, constipación y/o incontinencia (3).
Existen estudios que reportan que el intervalo de tiempo en el que se presentan la mayoría de las estenosis puede variar desde 6 meses hasta 11 años posterior a la cirugía (4).
La teoría más aceptada en la patogenia de las estenosis es la isquemia del tejido; los factores de riesgo que se han asociado con un riesgo incrementado de estenosis son: obesidad, sangrado, fuga de anastomosis, colecciones abdominales y radiación adyuvante (5).
Diferentes autores han asociado factores como el sexo masculino, el índice de masa corporal >25 Kg/m2, historia de tabaquismo, tipo de cirugía (resección anterior baja o ultrabaja) y presencia de un estoma de protección como predisponetes para desarrollo de estenosis (6).
El tratamiento quirúrgico consiste en una resección de la zona de estenosis con re-anastomosis, este procedimiento conlleva una alta morbilidad con riesgo considerable de mortalidad. Desde hace varias décadas, se ha propuesto la dilatación endoscópica como una alternativa segura y efectiva al tratamiento quirúrgico (7).
En la actualidad, no se conoce la fisiopatología exacta de las estenosis. Lo anterior, provoca que no exista una estandarización en el tratamiento de estos pacientes. Por lo anterior, conocer los factores de riesgo en nuestra población puede ayudar a prevenir el desarrollo y dirigir el tratamiento oportunamente (8).
Objetivos
El objetivo principal de este estudio es identificar los factores de riesgo asociados al desarrollo de estenosis en anastomosis colorectales en pacientes post operados de cáncer colorectal así como el tratamiento endoscópico de las mismas.
Metodología
Es un estudio retrospectivo, longitudinal; donde se revisaron los expedientes de pacientes con diagnóstico de cáncer colorectal sometidos a resección quirúrgica y anastomosis que fueron valorados por colonoscopia entre el 1 de enero 2014 y 1 de enero 2019.
Criterios de inclusión
Pacientes mayores de 18 años, con diagnóstico de cáncer colorectal, sometidos a cirugía con resección y anastomosis.
Criterios de exclusión
Pacientes con resecciones colorectales no por cáncer colorectal, pacientes sometidos a procedimiento de Hartmann, resección abdominoperineal o estomas permanentes.
Todos los pacientes fueron estudiados mediante colonoscopia flexible, con la cual se determinó la distancia del margen anal a la que se encontraba el tumor en centímetros (cm); tomografía axial computada (TAC) o imagen por resonancia magnética (IRM) y en algunos casos seleccionados ultrasonido endorectal. Aquellos pacientes considerados en un estadio clínico localmente avanzado fueron llevados a quimioterapia y/o radioterapia neoadyuvante con dosis de 45 a 50.4 Gy en 28 fracciones.
Los pacientes candidatos a cirugía fueron llevados a resección según la localización del tumor, el abordaje abierto o laparoscópico, la confección manual o mecánica de la anastomosis y la realización de estoma de protección fue consideración del cirujano y las condiciones del paciente.
Posterior a la cirugía se clasificó a los pacientes según el estadio patológico y aquellos pacientes con invasión ganglionar o enfermedad residual fueron llevados a quimioterapia o radioterapia adyuvante.
Se definió como estenosis aquellos pacientes sometidos a colonoscopia posterior a la resección en los que se encontró el diámetro de la anastomosis menor al del dedo explorador por tacto rectal o bien un diámetro menor al del colonoscopio (13.2 mm).
A todos los pacientes en los que se documentó una reducción del diámetro de la estenosis se les ofreció tratamiento según el porcentaje de estenosis y la preferencia del médico endoscopista, dilatación con el endoscopio, dilatación con balón hidrostático, cortes radiados o terapia dual con la combinación de los últimos dos. Todos los procedimientos se realizaron bajo visión directa o control fluoroscópico.
Las variables categóricas se compararon utilizando las pruebas de X2 y las variables lineales se analizaron con las pruebas T de student y U de Mann-Whitney. Todas las variables con un valor de p < 0.05 fueron consideradas significativas. El análisis estadístico se realizó mediante el software SPSS versión 21.0.
Resultados
Se incluyeron los datos de 213 pacientes de los cuales 39 (18.3%) presentaron estenosis de la anastomosis. Se analizaron las variables clínico-patológicas entre ambos grupos que se muestran en la Tabla 1.
Tabla 1 Correlación entre estenosis de anastomosis y variables demográficas
| No estenosis (n = 174) | Estenosis (n = 39) | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Características generales | |||||
| Edad en años, media (DE) | 62.5 | (12.1) | 57.7 | (13.6) | 0.03 |
| Femenino, n (%) | 74 | (42.5) | 16 | (41.0) | 0.86 |
| Masculino, n (%) | 100 | (57.5) | 23 | (59.0) | |
| Comorbilidades, n (%) | 68 | (39.1) | 16 | (41.0) | 0.82 |
| Albúmina, media (DE) | 3.74 | (0.46) | 3.91 | (0.39) | 0.08 |
| Síntomas, n (%) | 0 | (0.0) | 8 | (20.5) | < 0.001 |
| Diagnóstico | |||||
| Ca. Colon, n (%) | 95 | (54.6) | 10 | (25.6) | 0.01 |
| Ca. Colon + PAF, n (%) | 0 | (0.0) | 1 | (2.6) | |
| Ca. Recto, n (%) | 79 | (45.4) | 28 | (71.8) | |
| Franqueable, n (%) | 131 | (75.3) | 25 | (64.1) | 0.1 |
| Distancia del margen anal en cm, media (DE) | 15.5 | (8.2) | 10.7 | (7.3) | 0.0008 |
| Estadio clínico | |||||
| EC I, n (%) | 32 | (18.4) | 8 | (20.5) | 0.68 |
| EC II, n (%) | 60 | (34.5) | 14 | (35.9) | |
| EC III, n (%) | 68 | (39.1) | 16 | (41.0) | |
| EC IV, n (%) | 14 | (8.0) | 1 | (2.6) | |
DE desviación estándar, n número, Ca. Cáncer, PAF poliposis adenomatosa familiar, EC estadio clínico
Del total de pacientes la distribución por sexo fue 57.7% hombres y 42.3% mujeres, con edad de 61 +/- 12.4 años (Gráfica 1). La localización inicial del tumor en cm con referencia del margen anal se midió por colonoscopia con una media de 15.5 cm en los pacientes sin estenosis y 10.7 cm en el grupo con estenosis (Gráfica 2).
Grafica 1 Distribución de edad por grupos, el grupo de pacientes con estenosis se presentó con una media de 57.7 años siendo significativamente menor que los pacientes sin estenosis con 62.5 años.
Gráfica 2 Diferencia de localización del tumor en cm al diagnóstico, siendo significativamente más cerca del margen anal en el grupo de pacientes con estenosis media de 10.7 vs 15.5cm.
La presencia de cualquier tipo de estoma fue del 24.1% en los pacientes sin estenosis y del 69.2% en los pacientes con estenosis. Se realizó la anastomosis de forma mecánica en el 87.4% de los pacientes sin estenosis y en el 74.4% de los pacientes con estenosis. (Tabla 2)
Tabla 2 Correlación entre estenosis de anastomosis y tratamiento oncológico
| No estenosis (n = 174) | Estenosis (n = 39) | p | |||
|---|---|---|---|---|---|
| Quimioterapia neoadyuvante, n (%) | 46 | (26.4) | 20 | (51.3) | 0.72 |
| Radioterapia neoadyuvante, n (%) | 47 | (27.0) | 20 | (51.3) | 0.49 |
| Dosis RT, media (DE) | 46.6 | (4.3) | 47.7 | (4.5) | 0.34 |
| Presencia de Estoma, n (%) | 42 | (24.1) | 27 | (69.2) | < 0.001 |
| Ileostomía | 33 | (78.6) | 20 | (74.1) | 0.57 |
| Colostomía terminal | 3 | (7.1) | 4 | (14.8) | |
| Colostomía en asa | 6 | (14.3) | 3 | (11.1) | |
| Sangrado media (DE) | 261.8 | (128.7) | 287.7 | (198.2) | 0.31 |
| Tipo de cirugía | < 0.001 | ||||
| RAB, n (%) | 81 | (46.6) | 23 | (59.0) | |
| RIE, n (%) | 2 | (1.1) | 7 | (17.9) | |
| Sigmoidectomía, n (%) | 28 | (16.1) | 0 | (0.0) | |
| Otras, n (%) | 2 | (1.1) | 2 | (5.1) | |
| Abordaje laparoscópico, n (%) | 55 | (31.6) | 15 | (38.5) | 0.41 |
| Anastomosis mecánica, n (%) | 152 | (87.4) | 29 | (74.4) | 0.04 |
| Complicaciones transoperatorias, n (%) | 4 | (2.3) | 7 | (17.9) | 0.31 |
N número, RAB resección anterior baja, RIE resección interesfintérica
El desarrollo de estenosis en anastomosis colorectales se asoció con el tipo de cirugía, siendo la resección interesfintérica la de mayor riesgo (RIE) OR = 18.81 (IC 95% 3.31 - 189.40, p<0.001).
La presencia de cualquier tipo de estoma fue del 24.1% en el grupo de pacientes sin estenosis comparado con el 69.2% en los pacientes con estenosis; la presencia de estoma se identificó como un factor de riesgo independiente para estenosis con un OR = 7.07 (3.10 - 16.57, p<0.001). Se realizó la anastomosis de forma mecánica en el 87.4% de los pacientes sin estenosis y en el 74.4% de los pacientes con estenosis, identificándose como factor protector con un OR = 0.41 (IC 0.16 - 1.1, p=0.04).
De los pacientes que desarrollaron estenosis, 8 (20.5%) refirieron síntomas y de ellos 3 (37.5%) tenían estoma. La disminución de la luz que se reportó por colonoscopia fue una media de 79.7% +/- 18.6%.
El 69.2% requirieron tratamiento endoscópico; de estos el 51% se dilataron con balón hidrostático, el 22.2% con cortes radiados, 18.5 de los pacientes se dilató con el endoscopio y 7.4% recibió terapia dual con cortes radiados y dilatación con balón (Figura 1). El número de sesiones requeridas fue una media de 1.57 (mínima 1 y máxima 4). Se observaron resultados favorables en el 83.3% y recurrencia en el 2.6% únicamente. No se reportaron complicaciones asociadas al procedimiento.
Los pacientes permanecieron con estoma una media de 13.5 meses con una mínima de 3 y una máxima de 46 meses. De los pacientes con estenosis y estoma 23 (85.1%) fueron llevados a restitución del tránsito intestinal.
Discusión
En este estudio, se analizaron los factores de riesgo para el desarrollo de estenosis en anastomosis colorectales posterior a resecciones oncológicas. Se encontró que la resección interesfintérica así como la presencia de un estoma de protección son factores de riesgo independientes para el desarrollo de estenosis.
Así mismo, se identificó que el uso de engrapadoras para realizar las anastomosis de forma mecánica es un factor protector contra el desarrollo de estenosis (9)(10).
Lo anterior, es consistente con lo reportado en la literatura, algunos factores de riesgo mencionados en otros estudios no se confirmaron en nuestra población; tal como la radioterapia previo o posterior a la cirugía (11).
La radioterapia se ha propuesto como factor de riesgo, ya que histológicamente se ha comprobado que causa endarteritis obliterante, por lo tanto isquemia y necrosis resultando en una fibrosis transmural y estenosis (12)(13).
La mayoría de los pacientes (69.2%) con estenosis fueron sometidos a tratamiento endoscópico; siendo el más frecuente la dilatación con balón. Reportándose una tasa de éxito alta, recurrencia en un solo caso y sin complicaciones reportadas; pudiendo llevar al 85.1% de los pacientes a restitución del tránsito intestinal.
Se sabe que la estenosis benigna de anastomosis colorectales es una de las complicaciones más frecuentes posterior a la resección en pacientes con cáncer (14), la incidencia en nuestro centro fue de 18.3% lo cual es comparable a lo reportado en la literatura.
Sin embargo, hasta el momento no existe un consenso para definir a partir de cuándo se debe de considerar que exista estenosis. Algunos estudios lo definen como la dificulta para el paso del colonoscopio o rectosigmodoscopio a través de la anastomosis, con variaciones en el diámetro utilizado. Debido a los diferentes criterios, la incidencia es difícil de comparar entre los diferentes estudios (15)(16).
Actualmente el tratamiento endoscópico se ha propuesto como la primera opción de tratamiento en estos pacientes. Se sabe que los dilatadores rígidos pueden tener complicaciones frecuentes como perforación intestinal o ruptura de la anastomosis (17)(18).
La mayoría de los estudios, describen la dilatación con balón como la herramienta más utilizada, además de ser segura y efectiva (19). Se sabe que los cortes radiados se ha descrito como una técnica segura y eficiente para el tratamiento de estenosis de anastomosis en tubo digestivo alto y a la fecha hay algunas series de casos que lo utilizan para tratar las anastomosis colorectales; incluso se ha descrito el uso de prótesis metálicas auto expandibles como opción terapéutica (20).
Este estudio, tiene algunas limitantes. En primer lugar, el tamaño de la muestra del grupo de pacientes con estenosis (N=39) es relativamente bajo lo que puede representar un obstáculo para determinar los resultados de cada opción terapeútica. Además, la elección de la modalidad terapeútica para resolver la estenosis, fue decisión del endoscopista, ya que no existe un tratamiento estandarizado.
Se requiere de una definicion estandarizada y ampliamente aceptada para definir y clasificar las estenos de anastomosis colorectales para futuros estudios sobre incidencia, factores de riesgo y manejo.
Conclusiones
En conclusión, los pacientes con cáncer colorectal sometidos a una resección interesfintérica o aquellos a los que se les realiza un estoma de protección fueron identeficados con factores de riesgo independientes para el desarrollo de estenosis a nivel de la anastomosis. La conformación mecánica de la anastomosis se mostró con un factor protector contra el desarrollo de estenosis.
El tratamiento endoscópico de las anastomosis colorectales es una opción segura y efectiva previo a la restitución del tránsito intestinal en estos pacientes.
Se requiere mayor evidencia para determinar cual es la terapia endoscópica más segura y eficaz para el tratamiento de la estenosis de anastomosis colorectales.
