Introducción

La acalasia es un trastorno esofágico motor caracterizado por falla en la peristalsis esofágica así como la relajación del esfínter esofágico inferior (EEI) en respuesta a la deglución (1). Es una patología rara, con una incidencia que va de 0.3-1.63 por cada 100,000 adultos/año y una prevalencia de 8.7-10.8 por cada 100,000 habitantes (2). El tratamiento de la acalasia no es curativo, pero el objetivo es reducir la resistencia al flujo causada por la falta de relajación en el EEI (3). Actualmente, el estándar de oro de tratamiento para la acalasia es la miotomía de Heller laparoscópica con funduplicatura parcial con resultados excelentes a corto y largo plazo (4,5). Otros tratamientos empleados en la acalasia incluyen la dilatación neumática y aplicación de bótox en el esfínter esofágico inferior (EEI) (6). En el 2010, Inoue et al describieron la técnica de la miotomía endoscópica por vía oral (POEM) realizada en 17 pacientes, la cual consiste en realizar un túnel submucoso en el esófago y miotomía de las fibras musculares circulares del esófago, con excelentes resultados en cuanto a resolución de la disfagia (7).

Desde la publicación de la técnica en 2010, en México se han reportado estudios en animales por 2 diferentes grupos (8,9). En el estudio publicado por el grupo Quiroz et al, realizado en nuestra institución, realizaron la técnica de POEM en 18 cerdos criollos de manera segura (9). El grupo de Hernández-Mondragón en su publicación del 2015, donde sugieren que 26 procedimientos es la curva necesaria para poder llevar acabo el procedimiento de manera segura y efectiva (9). A 9 años de la descripción de la técnica de POEM para el tratamiento endoscópico de la acalasia descrita por Inoue et al, hoy en día en México, esta técnica se realiza en pocos centros de endoscopia.

Objetivo

El objetivo de este estudio es reportar los resultados de la técnica de POEM realizada en pacientes del Servicio de Endoscopía Gastrointestinal del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” en los últimos 3 años.

Materiales y métodos

Se realizó una revisión de la base de datos del Servicio de Endoscopía Gastrointestinal del Hospital General “Dr. Manuel Gea González” del 1° de Enero 2016 al 30 de Abril del 2019 en búsqueda de pacientes que se sometieron a procedimiento de POEM para el tratamiento de Acalasia. Se revisaron los expedientes obteniendo datos de los pacientes que incluían edad, sexo, tipo de acalasia, escala de Eckardt previa y posterior al procedimiento, manometría y pHmetría previa y posterior al procedimiento, tipo de miotomía realizada, longitud de la miotomía, tiempo quirúrgico, días de estancia hospitalaria y complicaciones.

La técnica de POEM realizada fue como la describió Inoue et al en el 2010, que consistió en inyección del plano submucoso con solución salina e índigo carmín, incisión de 1 a 2 cm en la mucosa a 13cm de la unión esofagogástrica y realización de túnel submucoso hasta 3cm por debajo de la unión esofagogástrica, preservando la mucosa. La miotomía de las fibras musculares de la capa circular se realizó preservando el plano de las fibras longitudinales. El cierre de la mucosectomía se realizó con endoclips.

La manometría y pHmetría, así como la escala de Eckardt posterior al POEM, se realizaron al mes de seguimiento. En la manometría revisamos la presión del esfínter esofágico inferior en reposo (PEEIR) antes y después del procedimiento. La pHmetría se reportó como anormal cuando ésta presentaba un score de Demeester mayor o igual a 14.7. Dentro de las complicaciones, sólo se incluyeron aquellas que requirieron internamiento prolongado, reingreso al hospital o intervención quirúrgica.

Los resultados fueron expresados con medidas de tendencia central: media y rango intercuartilar para las variables continuas y discretas; y frecuencias absolutas y relativas para las variables categóricas.

Resultados

Durante el período del 1° de Enero del 2016 al 30 de Abril del 2019 encontramos un total de 11 pacientes sometidos a procedimiento de POEM para el tratamiento de acalasia. Ocho hombres y 3 mujeres con una media de edad en años de 63.4 (48-83). El tipo de acalasia predominante fue el tipo I que se presentó en 9 pacientes, el tipo II se presentó en 2 pacientes. La media en escala de Eckardt realizado previa al POEM fue de 8 (7-10) en contraste con la media en la escala de Eckardt realizado posterior al POEM fue de 1 (1-2) presentando una mejoría notable en cuanto a los síntomas. Tiempo quirúrgico medio fue de 2.6 horas (2-4) y la media de días de estancia hospitalaria fue de 4.4 días (4-8). La media de longitud de la miotomía fue de 8.6 cm (7-10) y se realizó miotomía completa parcial en 2 pacientes. La manometría posterior al POEM demostró una media de PEEIR de 10.45mmHg (8-13), con una media PEEIR previa al POEM de 36.45mmHg (32-42). En la pHmetría previa al POEM se reportó sin reflujo en todos los pacientes como era de esperarse. La pHmetría posterior al POEM se encontró anormal en 27% de los pacientes con un score de Demeester mayor a >14.7. No se presentaron complicaciones mayores durante y posterior al procedimiento.

Discusión

Desde la primera publicación de la técnica de POEM en 2010, han existido algunas variantes de la misma. La miotomía completa parcial consiste en realizar miotomía de la capa muscular circular y longitudinal desde los 3cm proximales a la unión esofagogástrica hasta 2cm por debajo de la misma (10). En nuestro estudio, se realizó la miotomía completa parcial en 2 pacientes sin complicaciones. En el estudio publicado por Li et al, encontraron un disminución en el tiempo quirúrgico en la miotomía completa parcial sin diferencia en la resolución de síntomas.

Dentro de nuestro estudio no se reportaron complicaciones mayores durante y posterior al procedimiento. El enfisema subcutáneo se presentó en todos los pacientes y no requirieron ninguna intervención posterior. Todos los pacientes presentaron neumoperitoneo durante el procedimiento que fue evacuado con aguja de Veress introducida en punto de Palmer por cirujano en sala. La escala de Eckardt presentó una mejoría clínica significativa en el 100% de los pacientes 1 mes posterior al procedimiento. La presión del esfínter esofágico inferior en reposo también demostró disminución posterior al procedimiento en todos los pacientes. De esta manera, podemos decir que se realizó de manera segura y efectiva el procedimiento de POEM en todos nuestros pacientes.

Realizamos el POEM en un paciente de 83 años en tratamiento con aplicación de bótox desde hace 2 años en otro centro de endoscopía con mejoría parcial. Los resultados posterior al procedimiento fueron favorables basados en la escala de Eckardt previa de 8 comparada con escala de Eckardt posterior de 1. Como sugiere Schnoll-Sussman et al. en su publicación, el tratamiento con aplicación endoscópica de bótox debe reservarse a pacientes que solamente tienen meses de vida, ya que puede privar a pacientes de un procedimiento con resultados excelentes en cuanto a mejoría clínica a largo plazo (6).

Una de las preocupaciones del procedimiento de POEM es el reflujo posterior al procedimiento. Crespin et al, publicaron una revisión sistemática donde reportan 20 a 53% de reflujo en estudio de pHmetría posterior al procedimiento (11). En nuestro estudio, encontramos una pHmetría anormal en el 27% de nuestros pacientes. Sin embargo, solo 1 paciente presentó síntomas de reflujo que requirió tratamiento con inhibidores de bomba de protones presentando mejoría al momento del estudio.

El procedimiento de POEM en México continúa siendo un procedimiento preservado para centros especializados. Este procedimiento puede llevarse acabo de manera efectiva y segura, siempre que se cuente con el entrenamiento y el equipo apropiado preservando la integridad del paciente.