Introducción y objetivos

La pandemia por el coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2), que inició su propagación en la ciudad china de Wuhan en diciembre de 2019, hizo¹ necesario el desarrollo y actualización de los protocolos de prevención de la transmisión de microorganismos en los centros hospitalarios. Tales cambios se han suscitado prácticamente en todos los hospitales y todos los niveles de atención. Los servicios de endoscopia gastrointestinal no han sido la excepción¹. La Organización Mundial de la Salud declaró a la enfermedad por el coronavirus 2019 (COVID-19) en enero 2020 una emergencia de salud pública de índole mundial².

La transmisión de persona a persona del SARS-CoV-2 ocurre principalmente a través de gotas de las vías respiratorias, similar a la transmisión de la influenza. Las gotas son liberadas al toser, estornudar y hablar, pudiendo causar infección si entran en contacto directo con la mucosa de una persona sana. También puede transmitirse si una persona toca alguna superficie contaminada y posteriormente se lleva las manos a los ojos, nariz o boca¹. Un estudio demostró que el virus permanece viable hasta por tres horas en aerosoles generados de manera experimental, sin embargo se desconoce las implicaciones que tienen estos aerosoles³. También se han detectado partículas virales viables en muestras de heces⁴, sin embargo no ha quedado claro el impacto de la transmisión fecal-oral⁵.

El riesgo de transmisión en un paciente con la infección por SARS-CoV-2 dependerá del tipo y duración de la exposición, así como del uso de medidas de prevención. La mayoría de los casos secundarios de transmisión se han descrito en cohabitantes, personal sanitario en el que no se usó equipo de protección personal (EPP)⁶ y espacios cerrados⁷.

Se desconoce durante cuánto tiempo un paciente con COVID-19 puede transmitir la enfermedad, un estudio en 137 pacientes demostró que en pacientes que se recuperaron de la enfermedad se detectó ARN viral por un promedio de 20 días (rango de 9 a 37 días)⁸. También se ha documentado la transmisión de SARS-CoV-2 en individuos asintomáticos⁹.

La propagación de la COVID-19 ha tenido un impacto sin precedentes en la práctica diaria de la endoscopia, ya que durante la atención de un paciente puede haber contacto de persona a persona, con superficies contaminadas y además se pueden generar aerosoles con el virus. Todos estos factores aumentan de manera significativa el riesgo de transmisión de la enfermedad¹⁰.

Es por esto por lo que varias asociaciones y organizaciones han publicado guías y recomendaciones para la práctica de la endoscopia durante la pandemia por COVID-19¹¹-¹⁵.

La New York Society for Gastrointestinal Endoscopy (NYSGE) recientemente publicó una guía para las unidades de endoscopia durante la pandemia por COVID-19. En esta guía se sugiere que no se retrase la endoscopia en casos de hemorragia, disfagia que compromete la alimentación, colangitis o riesgo alto de colangitis, enfermedades pancreato-biliares sintomáticas, paliación de obstrucción gastrointestinal, aquellos que requieren de un diagnóstico temprano (condiciones malignas o premalignas, estadificación previa a quimioterapia o cirugía) y aquellos casos en los que la endoscopia cambie el abordaje. De acuerdo con la NYSGE, los procedimientos que pueden ser reprogramados incluyen los estudios de tamizaje y vigilancia, la evaluación de síntomas no urgentes y los estudios de motilidad¹⁶.

A nivel mundial las medidas de protección para realizar procedimientos endoscópicos no se encuentran estandarizadas y dependen de los recursos con los que cuenta cada unidad. Esta nueva enfermedad ha desencadenado un colapso en los servicios de salud de los países afectados. Debido a esto, nuestro grupo se dio a la tarea de realizar una encuesta aplicada a endoscopistas con ejercicio de la profesión en nuestro país¹⁷.

Los objetivos de este estudio fueron: determinar si se generó un cambio en la estrategia para realizar los procedimientos endoscópicos, si se realizó triaje a los pacientes, conocer los criterios para este triaje, conocer el EPP que utilizan los endoscopistas y a qué tipos de procedimiento se les dio prioridad.

Materiales y métodos

Del 22 al 29 de marzo de 2020 se realizó una encuesta electrónica con el formato de Google Forms, la cual se hizo llegar a endoscopistas mexicanos de manera personal y por medio de redes sociales (Twitter, Facebook, grupos de WhatsApp y correo electrónico). Los encuestados tuvieron una semana para responder.

Se preguntó sobre el uso de EPP que conocían y de cuál disponían, para conocer el grado de protección nasobucal, ocular, en cabeza y corporal en los endoscopistas. Además, se investigó sobre los criterios de los encuestados para determinar qué procedimientos eran electivos, emergentes o urgentes; sobre los procedimientos más comunes en esofagogastroduodenoscopia (EGD), colonoscopia, enteroscopia, ultrasonido endoscópico (USE) y colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE). Se definió como procedimientos electivos a procedimientos que puede ser reprogramados a ocho semanas sin poner en riesgo al paciente, procedimientos emergentes a aquellos en los cuales se debe de valorar según las características del caso y urgentes a aquellos en los que la endoscopia debe realizarse de inmediato.

Análisis estadístico

El análisis descriptivo se realizó mediante medidas de tendencia central y dispersión. Al no realizarse comparaciones no se otorgó valor de p para significancia estadística.

Resultados

Se recibieron 87 respuestas, de las cuales 77 fueron elegibles para su análisis (Tabla 1). La edad media de los encuestados fue de 41.2 ± 9.1 años. El 68.8% (n = 53) fueron de sexo masculino. En relación con la distribución por tipo de institución en la que principalmente trabaja el endoscopista, fue: hospital público 55 médicos, con el 71.5% (Secretaría de Salud [SSA] 35.1%, Instituto Mexicano del Seguro Social [IMSS] 14.3%, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado [ISSSTE] 9.1%, Petróleos Mexicanos [PEMEX] 7.8% y otros 5.2%) y hospital privado 22 médicos (28.6%). Dentro de los encuestados se identificaron como médico adscrito 59 (76.6%) y como médico residente 18 (23.4%). Respecto a los años de práctica de endoscopia, fue de 0 a 5 años 38 (49.4%), de 6 a 10 años 11 (14.2%), de 11 a 20 años 14 (18.2%) y más de 20 años 14 (18.2%).

El cambio de estrategia en la realización de los procedimientos endoscópicos ha sido del 79.2% (61 respuestas), el resto 20.8% (16 respuestas) afirma no haber tenido que cambiar la estrategia. Respecto a la realización de triaje, el 83.1% (64 respuestas) respondió que sí se realiza. Los criterios más comunes que se utilizaron para el triaje fueron tos con el 96.9% (62 respuestas), fiebre con el 96.9% (62 respuestas), rinorrea con el 39.1% (25 respuestas), contacto epidemiológico con el 10.9% (7 respuestas), disnea con el 12.5% (8 respuestas), odinofagia con el 7.8% (5 respuestas) y diarrea con el 4.7% (3 respuestas). En el caso de que los pacientes fueran positivos al triaje los encuestados respondieron que el procedimiento se realizaba solo en los pacientes urgentes el 51.6% (33 respuestas), el 29.7% (19 respuestas) a urgentes y emergentes, se reprogramaron los estudios en el 17.2% (11 respuestas) y realización a todos los pacientes en el 1.6% (1 respuesta).

Respecto a si en su unidad se contaba con una sala dedicada a pacientes confirmados o sospechosos de COVID-19, solo 13 (16.9%) respondieron que sí y 64 (83.1%) respondieron que no. Con motivo de la desinfección de la sala de endoscopia se aseveró que se realiza posterior a cada paciente en el 61.0% (n = 47), al terminar el turno un 35.1% (n = 27), dos veces por turno el 1.3% (n = 1) y lo desconoce un 2.6% (n = 2) de los encuestados. La desinfección se realiza con jabón en un 44.2% (n = 34), cloro un 18.2% (n = 14), rayos ultravioleta un 11.7% (n = 9), alcohol un 10.4% (n = 8), múltiples métodos un 9.1% (n = 7) y lo desconoce el 6.5% (n = 5).

Respecto al EPP se organizó de acuerdo con la zona de protección (Tabla 2). La protección nasobucal es con cubrebocas convencional en el 49.4% (n = 38), cubrebocas N95 en todos los pacientes 29.9% (n = 23), cubrebocas N95 en pacientes confirmados o de alto riesgo en el 10.4% (n = 8), no utiliza protección nasobucal el 5.2% (n = 4), cubrebocas N95 en pacientes confirmados, alto o mediano riesgo 2.6% (n = 2) y otro tipo de cubrebocas 2.6% (n = 2). La protección ocular es con lentes protectores en el 45.5% (n = 35), solo lentes de prescripción el 18.2% (n = 14), no utiliza protección ocular el 14.3% (n = 11), careta facial el 11.7% (n = 9) y solo lentes protectores para pacientes de alto riesgo o confirmados el 10.4% (n = 8). La protección de cabeza es con gorro quirúrgico en el 37.7% (n = 29) y no utilizan protección en el 62.3% (n = 48). La protección corporal es con bata desechable en el 44.2% (n = 34), bata de tela utilizada en múltiples pacientes el 33.8% (n = 26), bata de tela por cada paciente el 18.2% (n = 14) y no utiliza protección corporal el 3.9% (n = 3).

Los resultados de la clasificación de los procedimientos en urgentes, emergentes y electivos se resume respectivamente en las tablas 3-5.

Observamos que en algunos de los procedimientos evaluados hubo mayor disparidad respecto a la prioridad con la cual deben realizarse: EGD para coagulación con argón-plasma de GAVE (electivo 37.7 vs. emergente 45.5%; 29 vs. 35); colonoscopia por hemorragia digestiva baja (emergente 42.9 vs. urgente 51.9%; 33 vs. 40); enteroscopia por hemorragia no dependiente de transfusión (electivo 44.2 vs. emergente 40.3%; 34 vs. 31); USE para estadificación/biopsia de cáncer (electivo 45.5 vs. emergente 41.6%; 35 vs. 32); USE en paciente con probabilidad intermedia de coledocolitiasis (electivo 50.6 vs. emergente 42.9%; 39 vs. 33), y CPRE en paciente con probabilidad intermedia de coledocolitiasis (electivo 42.9 vs. emergente 49.4%; 33 vs. 38).

Discusión

El riesgo de infección por SARS-CoV-2 es inherente al realizarse procedimientos que generan aerosoles, motivo por el cual se requiere la adopción de medidas que minimicen el riesgo de infección en la sala de endoscopia.

Respecto al EPP que utiliza nuestra población, prevalece la protección nasobucal con cubrebocas convencional, y menos de una tercera parte de los encuestados utilizaban cubrebocas N95 en todos los pacientes y un pequeño porcentaje utiliza la clasificación de riesgo propuesta por varias asociaciones para la utilización de cubrebocas N95. Para la protección ocular casi la mitad de los encuestados utilizaba lentes protectores para todos los procedimientos, a diferencia de casi el 15% que no utiliza protección ocular. Para la protección de cabeza casi dos tercios no utilizan protección. Para protección corporal se utilizan batas en la mayoría de los encuestados. En protección de manos más de la mitad de los encuestados utiliza un par de guantes a la muñeca, y una cuarta parte utiliza doble guante.

Los resultados de la encuesta realizada sugieren que la mayoría de los endoscopistas que participaron coincide en cuando deben realizarse algunos procedimientos, pero en otros hay mayor discrepancia. En el caso de la EGD y la colonoscopia para la valoración de síntomas no alarmantes, el 90.9% de los encuestados coincide en que el procedimiento puede realizarse de manera electiva. De manera similar, el 84.4% realizaría de manera urgente una EGD en un contexto de hemorragia.

En otro tipo de procedimientos no se alcanzó el mismo nivel de concordancia, por ejemplo, en el caso de EGD para disfagia u odinofagia, el 51.9% consideró que deberá realizarse de manera emergente, mientras que el 36.4% lo consideró electivo. Solo el 11.7% realizaría una EGD urgente en este contexto. En la sospecha de neoplasias el 49.4% de los encuestados realizaría una EGD emergente, pero hasta el 23.4% lo haría de manera urgente.

En el caso de la colonoscopia por hemorragia digestiva baja, el 51.9% de los endoscopistas realizaría un procedimiento urgente y el 42.9% emergente. Hasta el 39% de los encuestados realizaría una colonoscopia urgente o emergente, en búsqueda de cáncer sincrónico en pacientes con cáncer en etapas tempranas.

En el caso de la CPRE, la mayoría realizaría una CPRE para el tratamiento de la colangitis y la sospecha alta de coledocolitiasis. Llama la atención que un porcentaje importante realizaría una CPRE de manera emergente para recambio o retirada de prótesis.

Los resultados de nuestra encuesta concuerdan en casi todos sus rubros con las recomendaciones que han emitido las varias asociaciones y organizaciones de gastroenterología y endoscopia gastrointestinal y nos muestra el panorama global para enfrentar esta etapa extraordinaria que nos encontramos viviendo.

Al inicio de esta pandemia no todos los centros contaban con los protocolos ni las medidas de protección necesarias para hacerle frente, sin embargo, a medida que esta ha ido avanzando se han realizado cambios en los algoritmos para la realización de procedimientos endoscópicos de las instituciones.

Cabe mencionar que al tiempo de realización de esta encuesta la enfermedad por COVID-19 aún no se había propagado de manera importante en México. Sin embargo, se ha demostrado que la adopción temprana de medidas de prevención puede reducir de manera importante la transmisión de la enfermedad.

Podemos sugerir que es necesario diseñar protocolos aplicables en el sistema de salud mexicano que permitan brindar la atención necesaria, sin aumentar el riesgo de transmisión entre pacientes y personal de salud.

Conclusiones

La pandemia por SARS-CoV-2 ha generado un cambio en la estrategia para la realización de los procedimientos endoscópicos en nuestro país, dándole prioridad a aquellos que ponen en riesgo la vida. Hay que recalcar que debido a que esta encuesta se realizó al inicio de la contingencia, la mayoría de los endoscopistas no contaban con el EPP completo apegado a protocolos internacionales.