a) Diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial

La Organización Mundial de la Salud señala que la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial representan patologías de creciente incidencia en la población en general a partir de los 18 años, pero que poseen especial relevancia en los adultos mayores, causando miles de muertes cada año y disminuyendo los años de vida saludables de las personas que las sufren. Colateralmente, dichos pacientes presentan síntomas a nivel psicológico que interfieren con su capacidad de afrontar la enfermedad para llevar una calidad de vida saludable y una mejor adhesión al tratamiento.

En México, la Federación Mexicana de Diabetes, A.C. específica que de los ciudadanos que presentaron DTM2 e HTA al primer semestre del 2017, poco más de la quinta parte se ubica en la considerada edad productiva, mientras que los diagnosticados con obesidad aumentan, para el mismo grupo etario, hasta cerca de la mitad del total.

El problema con estas patologías es que pueden dejar incapacitados a quienes las padecen o derivar en otras enfermedades mortales. La Secretaría de Salud (SSA) marca como uno de sus principales desafíos atender y reducir este tipo de condiciones crónicas no transmisibles, pues 70% de la población mexicana tiene obesidad, 30% hipertensión y 9% diabetes, según estadísticas de la propia dependencia federal. La DMT2, como la refieren ^{Noda, Pérez, Malaga y Aphang (2008)}, es una enfermedad metabólica crónica, asociada al desarrollo de complicaciones irreversibles, invalidantes, y aun mortales, con notable afectación de la calidad de vida si el tratamiento es inadecuado. Una condición básica para que no afecte de manera complicada la calidad de vida de los pacientes es que éste se adhiera al tratamiento, lo que sólo puede conseguirse si el paciente interioriza lo que significa ser portador de la enfermedad y las potenciales complicaciones a las que está expuesto, al tiempo que entiende la racionalidad y los riesgos del tratamiento. Para lograr todo esto se necesita que el paciente tenga conocimientos adecuados sobre la enfermedad.

Un estado de salud satisfactorio para estos pacientes es un elemento medular para el desempeño de cualquier actividad, por lo que su pérdida también altera el funcionamiento cotidiano de quien enfrenta esta situación, comprometiendo su calidad de vida. Desde la óptica de la Medicina Conductual y la Psicología de la Salud, la calidad de vida denota la forma de responder del individuo ante las situaciones cotidianas (^{Moreno y Ximénez, 1996}). La salud como componente de la calidad de vida se ha tornado en una de las variables que afecta otros componentes de la vida diaria de los pacientes, como son el trabajo, la autonomía, las relaciones sociales, el ocio, el estado emocional, etc., por lo que progresivamente ocupa un lugar central que alerta sobre la necesidad de intensificar las estrategias para la detección, el control, el tratamiento y la prevención de la hipertensión arterial y la diabetes en México.

Por otra parte, ^{Almeida y Matos (2003)} han observado que el control metabólico y la adherencia terapéutica pueden predecirse a través de variables psicológicas, como el afrontamiento emocional, instrumental, y el apoyo social médico. Se busca que este conocimiento permita diseñar y, en su caso, instrumentar intervenciones que restauren o mejoren la calidad de vida y la adherencia terapéutica de la población con los padecimientos señalados. Para someter a prueba la eficacia de estas intervenciones se requieren sistemas de registro y observación adecuados, sensibles, válidos y confiables desde la óptica del comportamiento de los pacientes con dichas patologías (^{Riveros, Cortazar-Palapa, Alcazar y Sánchez-Sosa, 2005}).

Su sólo diagnóstico implica la pérdida del estado de salud, además de la puesta en marcha de cuidados y nuevas rutinas que permitan seguir las instrucciones del equipo de salud. En el caso de los pacientes con diabetes, se han informado mayores niveles de depresión (hasta seis veces más alta que en el resto de la población), ansiedad, estrés, hostilidad, baja autoestima y sentimientos de desesperanza y minusvalía (^{Velasco y Sinibaldi, 2001}). En el caso de la hipertensión arterial, el estrés y la ansiedad es una dimensión naturalmente asociada con ella por las reacciones fisiológicas que implica (^{Varela, 2010}). Además, por su sintomatología, son los pacientes con hipertensión los que tienen más probabilidades de desarrollar un trastorno de ansiedad en comparación con otras condiciones crónicas.

Por lo tanto, la literatura expone la importancia de la adherencia a un tratamiento en relación con la calidad de vida de los pacientes. Es por ello que el desarrollo de la presente investigación se enfocó en el aspecto emocional, con la intención de contribuir en la mejora de la calidad de vida del paciente en vinculación con su tratamiento nutricional.

b) Motivación y reforzadores positivos

El término motivación deriva del latín movere (moverse). El Diccionario de la Real Academia la define en su tercera acepción como “ensayo mental preparatorio de una acción para animar o animarse a ejecutarla con interés y diligencia” (^{2022, s. p.}). Ésta última define perfectamente el concepto al que se puede hacer referencia en el contexto educativo. ^{Pintrich y Schunk (2006)} definen la motivación como el proceso que nos dirige hacia el objetivo o la meta de una actividad, que la instiga y la mantiene; mientras que para ^{Boza y Tozcano (2012)} es más un proceso que un producto, implica la existencia de unas metas, requiere cierta actividad (física o mental), y es una actividad decidida y sostenida.

Habitualmente se ha diferenciado entre motivación extrínseca e intrínseca. La motivación extrínseca es la que lleva a la realización de una tarea como medio para conseguir un fin, por tanto, depende de incentivos externos. Los incentivos extrínsecos proporcionan una satisfacción independiente de la actividad misma. En contraparte, la motivación intrínseca no depende de incentivos externos, si no que éstos son inherentes a la propia actividad. Las actividades intrínsecamente motivadas son interesantes por sí mismas y no necesitan reforzamiento alguno. Estos dos tipos de motivación no son dos polos contrapuestos y están vinculados a un momento y contexto (^{Pintrich y Schunk, 2006}).

La presente investigación se centró en la motivación extrínseca, la cual, como ya se mencionó, necesita de incentivos externos, en este caso denominados reforzadores positivos, los cuales, según el enfoque conductista, se dan a través de un condicionamiento instrumental en donde se produce una retroalimentación que sigue a la respuesta reforzada. En este caso, el reforzador positivo, según ^{Rojas (2001)}, es un estímulo cuya presencia hace que sea más fuerte una conducta.

Hoy día existe evidencia del desarrollo y uso de aplicaciones digitales que buscan funcionar como reforzadores para mejorar la salud mental (^{Rodríguez-Riesco y Senín-Calderón, 2022}) y la mejora en la adhesión a los tratamientos clínicos (^{Porras-Leiva, Richmond-Solera, García-Calvo y Jensen, 2016}). Destaca que, a menudo, las aplicaciones digitales hacen uso de pictogramas para actuar como reforzadores y como un recurso efectivo para la trasmisión de mensajes.

c) Pictogramas

En virtud de que un ingrediente medular del deterioro de estos pacientes en su comportamiento humano es el psicológico, el tratamiento de las áreas afectadas por el proceso de enfermedad deberá permitir al paciente la restauración y/o mejora de su adherencia terapéutica, bienestar emocional y calidad de vida. En ese sentido, en la presente investigación se propone el uso de imágenes incentivantes motivacionales o pictogramas. ^{Prado y Ávila (2010)} señalan que los pictogramas tienen la función primordial de describir acciones y funciones por medio de la utilización de imágenes de objetos familiares, que no requieren de un aprendizaje especial para comprender el mensaje. El interés primordial de generarlos fue para que sirvieran como reforzadores positivos en la vida cotidiana de los pacientes.

Dichos pictogramas se diseñan considerando las siguientes recomendaciones para que sean legibles y comprensibles, según ^{Prado y Ávila (2010)}:

Etapa 1. Definición de los mensajes a comunicar

Para el diseño y desarrollo de pictogramas es de fundamental importancia definir claramente cuáles son los mensajes que se quieren comunicar. El proceso para definir los mensajes inició en una etapa previa a este estudio, como parte de las actividades del equipo de investigadores en cucs. En dicha etapa se utilizaron dos escalas para valorar el estado emocional de pacientes con DTM2 e HTA. Las escalas utilizadas fueron: 1) la Subescala de hostilidad del inventario de personalidad DSM-5 (PID-5) adulto de ^{Krueger, Derringer, Markon, Watson y Skodol (2013)}; y 2) la Escala de Estrés Percibido (PSS) de ^{Remor (2006)}.

La Subescala de hostilidad del inventario de personalidad DSM-5 (PID-5) adulto contiene descripciones, síntomas y otros criterios para diagnosticar trastornos mentales, y consta de 10 reactivos. Los resultados se codifican bajo tres niveles, a saber: a) bajo nivel de hostilidad, b) moderado nivel de hostilidad y c) alto nivel de hostilidad. Por su parte, la Escala de Estrés Percibido fue diseñada para medir el grado en que las situaciones en la vida se valoran como estresantes. La versión española de la PSS consta de 14 reactivos. Los resultados se codifican bajo cuatro niveles; a saber: a) sin estrés percibido, b) muy bajo nivel de estrés percibido, c) moderado nivel de estrés percibido y d) alto nivel de estrés percibido.

Con base en la combinación de las categorías de las Escalas de Hostilidad y Estrés se generó una primera descripción de tipos de estado de ánimo. Por ejemplo, de una combinación de hostilidad baja y sin estrés, resultó un estado de ánimo “alegre controlado”. Después, dado que la finalidad era propiciar en los pacientes una mejora en sus estados emocionales, se propuso la creación de un antónimo para generar un reforzador positivo. Así, con excepción del estado alegre controlado, se creó un antónimo para cada uno de los 12 estados de ánimo creados a partir de la combinación de las dos escalas. La tabla 1 muestra los valores de hostilidad y estrés, la descripción del resultado de su combinación y el antónimo para cada uno de esos estados. De esta etapa se decidió que los mensajes a comunicar debían estar asociados a los reforzadores positivos.

Una vez que se tuvieron los reforzadores positivos, el equipo de investigación del cuaad preparó una encuesta de lápiz y papel, la cual se estructuró en relación con las 12 posibles categorías de combinación de las Escalas de Hostilidad y Estrés. El objetivo de la encuesta era identificar acciones asociadas a cada uno de los reforzadores positivos, mismas que serían la base para el diseño y desarrollo de los pictogramas en la etapa subsecuente.

La muestra de participantes en la encuesta estuvo conformada por 25 personas, hombres y mujeres cuyas edades oscilaron entre los 28 y 63 años. Se empleó la técnica de muestreo no probabilístico bola de nieve. Como criterio de inclusión se seleccionó a cualquier persona que tuviera diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y/o hipertensión arterial emitida por un profesional del área de la salud, que estuviese dispuesto a colaborar en la presente investigación y respondiera en su totalidad a la aplicación del instrumento (encuesta). La tabla 2 muestra las frases incompletas que se utilizaron en la encuesta.

Etapa 2. Diseño y desarrollo de propuestas de pictogramas

Después de identificar las acciones asociadas a los reforzadores positivos, se procedió a desarrollar el diseño de propuestas para los pictogramas. En esta etapa, se invitó a tres estudiantes de diseño gráfico para generar tres propuestas por cada una de las acciones a representar. Cada estudiante desarrolló las propuestas para cuatro de las acciones. En total, 36 propuestas fueron diseñadas, las cuales se describen y presentan en la tabla 3, dentro de la siguiente etapa.

Tabla 3  Pictogramas diseñados en torno a los reforzadores positivos 

INSTRUCCIONES: Observe cuidadosamente cada una de las imágenes y MARQUE CON UNA X la acción que considere se asocia más con la acción descrita.
1. Convive con familiares o amigos
2. Lee un buen libro
3. Ve una película relajado en el sillón
4. Realiza ejercicio y disfrútalo
5. Esfuérzate en lo que hagas
6. Comer todo lo que se te sugiera el médico es nutritivo
7. Toma un descanso de 5 minutos
8. Medita en tu cama relajado 5 minutos
9. Al terminar cada alimento regálate una sonrisa
10. Escucha música
11. Platica con un amigo o familiar
12. Al terminar el día escribe lo que lograste hoy

Fuente: Elaboración propia.

Las propuestas de los pictogramas fueron desarrolladas siguiendo los lineamientos de ^{Prado y Ávila (2010)} y con las siguientes especificaciones técnicas: Color Azul Pantone 7683CP (según ^{NOM-026-STPS-2008}); tipografía Arial Black: desde 40pts hasta 80pts según la frase; forma cuadrada (según ^{NOM-026-STPS-2008}).

Etapa 3. Evaluación y selección de los pictogramas para la comunicación del mensaje

Para la evaluación de los pictogramas desarrollados en la etapa 2, se realizó una encuesta de lápiz y papel. La muestra estuvo conformada por 105 personas de ambos sexos, con edades de entre 20 y 85 años. Se empleó la técnica de muestreo no probabilístico bola de nieve. Se incluyó a cualquier sujeto que tuviera diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 y/o hipertensión arterial emitida por un profesional del área de la salud, que estuviera dispuesto a colaborar en la investigación y que completara en su totalidad a la aplicación del instrumento (encuesta).

Como parte del procedimiento se les pidió a los participantes el llenado de datos demográficos para la descripción de la población; después se les mostraron las 12 acciones asociadas con estados de ánimo según los antónimos que se obtuvieron en las etapas anteriores y las imágenes asociadas a esas acciones diseñadas previamente en forma de pictogramas. Se les pidió que eligieran el pictograma que mejor representara la acción descrita.

La tabla 3 muestra parte del instrumento utilizado y las 36 imágenes asociadas a las 12 acciones identificadas con los reforzadores positivos.

Es importante señalar que, durante todas las etapas de este proyecto, las consideraciones éticas se realizaron con base en el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud (¹⁹⁸⁷), Título Segundo, Capítulo I, Artículo 17, bajo el cual, la presente investigación se considera de riesgo mínimo. La identidad de cada participante fue bajo estricta confidencialidad. Además, se solicitó su consentimiento verbal para aplicar el instrumento (encuesta).