Introducción

Los casos de gemelos siameses son poco frecuentes, con una incidencia descrita de 1/50.000 embarazos y 1/250.000 nacidos vivos. La sobrevida al año del 10-20% por muerte in útero o neonatal. Este tipo de pacientes representa un desafío en su abordaje para anestesia general, debido al difícil manejo de sus vías aéreas. Es importante contar con un grupo multidisciplinario, además conocer las implicaciones fisiológicas, farmacodinamias y anatómicas de cada caso, para realizar una planificación adecuada con el mejor resultado posible. Se describe el siguiente caso de siameses toracópagos intervenidos para su separación quirúrgica.

Caso Clínico

Gemelos masculinos de dos días de vida extrauterina, diagnóstico de siamés toracópagos, hidrocefalia, mielomeningocele roto con necesidad de corrección quirúrgica inmediata. Nacidos por cesárea a las 36 SDG, Peso 4.6 kg, talla 45 cm, PC 36 cm. Hijos de madre con antecedente de crisis convulsivas tratadas con carbamacepina. Presentan cavidad cardiaca común, glándula hepática única y asas de intestino comunicadas. Gemelo uno: escoliosis y probable meningocele lumbar bajo. Gemelo dos: hidrocefalia supratentorial, fosa posterior pequeña. Escoliosis y mielomeningocele a nivel de S1 con médula anclada. Signos vitales: FC 168 lpm, FR 17 rpm, SpO2 90%, inducción inhalatoria con sevoflurano vol 4%+ O2 5 L/min, fentanilo 20 μg i.v, intubación traqueal con tubo no. 4 sin globo gemelo uno al segundo intento, gemelo dos al tercer intento, mantenimiento inhalatorio con sevoflurano volumen 1-2%. Treinta minutos posteriores presentan saturación de oxígeno (Spo2) 40%, frecuencia cardiaca (FC) 60 latidos por minuto (lpm), se administran 50 μg de atropina sin respuesta, se coloca catéter intraóseo administrando 40 mL de solución. Ringer lactato más 150 μg de adrenalina; signos vitales FC de 108 lpm, sp02 86% y frecuencia respiratoria (FR) 22 rpm.

Discusión

Los pacientes se manejaron por dos equipos anestésicos, el manejo transanestesico, reposición de líquidos y hemoderivados se realizó como si fuese un único paciente por las características de su medio interno. La complejidad de su unión y sus variaciones anatómicas dificultaron aún más el manejo y respuesta de los pacientes a los fármacos.

Conclusión

Los gemelos unidos son dos individuos diferentes con un grado variable de comunicación cardiovascular y orgánica por lo que necesitan una completa monitorización y canalización individual ya que tienen, un medio interno común, por lo que los fármacos administrados a uno pueden actuar sobre el otro. Se requieren dos equipos independientes pero íntimamente conectados para realizar un adecuado y eficaz abordaje anestésico. Es difícil aplicar las medidas habituales de prevención de la pérdida de calor, el aporte y reposición de fluidos depende de la comunicación interna de los gemelos, la sección de grandes vasos durante el procedimiento puede provocar cambios en el gasto cardíaco o en el retorno venoso de uno de los gemelos cuyo manejo requiera un nivel anestésico mayor.

Introducción

Entre las técnicas neuroaxiales el bloqueo caudal han demostrado desde su inicio, ser una técnica anestésica segura y eficaz, es usada generalmente para niños por las ventajas que proporciona sobre las técnicas de anestesia general. Masculino de dos meses 17 días de edad programado para plastia inguinal izquierda SV. Frecuencia cardiaca 134 lpm, frecuencia respiratoria 28 x min, temperatura 36.4 °C, saturación de O2 99%, Peso cuatro kg. Laboratoriales: Hb 9.9, HTO 30.5%, leucocitos 12880, coagulación normal. Transanestesico: Signos vitales de ingreso: Frecuencia Cardiaca 134 lpm, frecuencia respiratoria 28 x min, temperatura 36.4°C, saturación de O2 99%, ritmo sinusal. Inducción Inhalatoria con mascarilla facial con sevoflurane. Se canaliza vía periférica. Se coloca a paciente en decúbito prono. Se realiza bloqueo caudal con 12mg de bupivacaína 0.5% (2,4 mL) mas solución fisiológica al 0.9% 3.2 mL, volumen total 5.6 mL, 30 segundos posterior al cambio de posición, se observan extrasístoles ventriculares (>5 en 10 seg), presenta disminución progresiva de frecuencia cardiaca, cianosis generalizada y apnea, hasta llegar a paro cardiorrespiratorio. Se suspende halogenado. Iniciando maniobras de reanimación cardiopulmonar avanzada. Se realiza laringoscopia y se coloca tubo orotraqueal, se administra atropina 200 μg i.v. Posterior a 3 ciclos (5 a 7 min aproximadamente), paciente revierte de paro cardiorespiratorio presentando frecuencia cardiaca 165 lpm. A la exploración: activo, reactivo, con ligera palidez, pupilas midriáticas. Electrocardiograma con ondas T picudas. Gasometría arterial post paro: ph 7.23, PCO2 32, PO2 231, Sodio 139, potasio de 5, calcio 1.3, glucosa 132, lactato 5.3, HCO3 16.9. Pasa a terapia intensiva intubado, con los siguientes signos vitales: frecuencia cardiaca 160 lpm, frecuencia respiratoria 45 por minuto, saturación de O2 100%, temperatura 36°C

Conclusión

Los efectos tóxicos agudos posterior a la administración intravascular de los anestésicos locales tienden a ser más severos y de corta duración que aquellos secundarios a la absorción sistémica lenta por administración perineural; lo anterior. Suele presentarse como consecuencia de inyección inadvertida intravascular o intra-tecal, o secundario a altas dosis. La toxicidad cardiaca se observa por dos mecanismos; el primero, asociado con disfunción de ganglio autonómico y el segundo como efecto sobre los sistemas de conducción miocárdicos. La presencia de arritmias ventriculares no son frecuentes, excepto con la bupivacaína, con la que se ha observado taquicardia y fibrilación ventricular. La bupivacaína ha demostrado mayor cardiotoxicidad, debido a la fuerte atracción y disociación de los canales de sodio, así como por los efectos sobre los canales lentos de calcio. Clínicamente cursa con taquicardia, hipertensión (inicialmente), hipotensión y bradicardia (toxicidad severa), depresión miocárdica y bajo gasto asociados con arritmias retraso en la conducción, bloqueos de rama, prolongación PR, ectopias ventriculares, taquicardia ventricular, fibrilación ventricular, torsade de pointes, paro sinusal, asistolia.

Resumen

Introducción La craniectomía con paciente despierto es ampliamente utilizada para diferentes tipos de Neurocirugía funcional, evaluando lesiones cercanas al área elocuente. En este caso es interesante destacar que la paciente cursa con deterioro súbito secundario a metástasis cerebral y el manejo anestésico determina su correcta evaluación transoperatoria. Femenino de 65 años de edad con linfoma parasagital frontal izquierdo, cursando con hemiparesia corporal derecha 15 días evolución, debut de crisis convulsiva tratamiento actual con Fenitoína. Hipertensión arterial cinco años de evolución sin tratamiento, Glasgow 14, desorientada, afasia de broca, cooperadora, obedece órdenes. Nervios craneales sin alteración, hemicuerpo derecho fuerza muscular 1/5. Laboratorio normal. Resonancia magnética: opérculo frontal izquierdo lesión intraaxial intenso reforzamiento. Edema cerebral perilesional, focos microhemorrágicos diseminados, compatible con lesión metastásica, ASA III. Programada para craniectomía y resección de lesión con paciente dormido-despierto-dormido bajo anestesia total intravenosa. Monitorización tipo I, Tensión arterial 189/97mm Hg, frecuencia cardiaca 63x ́, frecuencia respiratoria 14x ́, Saturación de oxigeno (SatO2) 98%, temperatura 36.5°C, Índice biespéctral (BIS) 80. Inducción intravenosa por catéter periférico 18G. Fentanilo 150 μg, propofol 80mg, mascarilla laríngea número cuatro, ventilación mecánica volumen control, FiO2 70%, bloqueo de escalpe, catéter venoso central subclavio derecho mediante electrocardiografía intracavitaria, línea arterial radial derecha. Mantenimiento transanestésico perfusión Remifentanilo, Cp 5-8ng/mL y propofol Cp 2.5 a 3 μg/mL. Paciente decúbito supino con cabezal de mayfield. Transanestesico TAS 140-130 mm Hg, tensión arterial de oxígeno 90-75 mm Hg, frecuencia cardiaca 80-70x ́, SatO2 100-98%. BIS de 65-55 sin registro de brote supresión. Se retira mascarilla laríngea con adecuado mecanismo ventilatorio, BIS 80, paciente despierta, cooperadora, obedece órdenes, hemodinámicamente estable, sin facies álgica. Neurocirujano tratante realiza evaluación psicológica, motora y sensitiva, decide resección de la lesión; se mantiene paciente despierto bajo sedación con perfusión continua de Remifentanilo y propofol a velocidades variables sin eventos adversos ni incidentes. Ingresos NaCl 0.9% 850 mL. Sangrado 250 mL, uresis 450 mL, adyuvantes: Fenitoína 250 mg, metamizol Un g, ondansetrón 8 mg. Pasa a Unidad de Cuidados Intermedios para monitorización y vigilancia postoperatoria con Aldrete 10, RASS 0, Ramsay 2, EVA 0, BIS 82, TA 150/83 mm Hg, frecuencia cardiaca 74x ́, frecuencia respiratoria 15x ́, SatO2 96%, temperatura 36.6°C, con adecuado automatismo ventilatorio. Tiempo Anestésico 200 min, quirúrgico 180 min. Discusión, aunque la mayoría de las craniectomías se llevan bajo anestesia general con el paciente dormido, ésta técnica ofrece la temprana evaluación motora, sensorial y del lenguaje durante el procedimiento quirúrgico. Sin embargo no todos los pacientes son candidatos, ya que deben someterse a evaluaciones neuropsicológicas previas, ser cooperadores y dar consentimiento de estar despiertos durante la cirugía. Nuestra paciente tuvo una franca mejoría en su funcionalidad posterior a la resección y menor morbilidad. Conclusiones La anestesia total intravenosa y adecuada analgesia es fundamental en esta técnica quirúrgica. Es necesario adecuar técnicas anestésicas y evaluaciones neurológicas con los recursos con los que contemos, pero ante todo preservando la seguridad e integridad de nuestros pacientes.

Introducción

La parálisis residual postoperatoria, (PRPO), es la parálisis o debilidad muscular postoperatoria proveniente de un antagonismo incompleto o ausente de los bloqueantes neuromusculares (BNM)1. Su incidencia es muy variada, hasta un 93% de los pacientes tienen la posibilidad de presentarla2.

Objetivos

Presentar la evolución clínica de una paciente con recuperación tardía del BNM.

Desarrollo

Se presenta la evolución clínica de una paciente de 53 años de edad, con antecedente de hipertensión arterial y manejada con captopril 50mg/día, sin otros antecedentes de importancia, ASA II. Se le realizo Colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general balanceada (AGB). Inducción: 1.5mg, fentanilo 250 μg, propofol 160mg y relajación con rocuronio 40mg. Parámetros ventilatorios: Volumen tidal 450mL, frecuencia respiratoria 10rpm, relación I/E 1:2 FIO2 70%. Mantenimiento: Desfluorano a 6 volumenes %, no dosis adicionales de relajante muscular ni opioides, Analgesia con tramadol 100 μg, ketorolaco 60mg, paracetamol 1gr IV. Transcurre cirugía sin incidentes, manteniéndose hemodinámicamente estable, hipotermia (35.2oC). Emersión: Presenta debilidad muscular generalizada, incapacidad de mantener por cinco segundos la cabeza brazo o pierna elevados; no podía mantener la apertura de los ojos bajo comando; incapacidad para protruir la lengua; presión inspiratoria máxima menor 20 cm H2O, la capacidad vital fue menor de 15 mL/kg. Se administra Neostigmina 2mg y atropina 0.5mg, 30 minutos después continúa el cuadro, hemodinámicamente estable y eutérmica. Pasa a UCI donde 6 h después se recuperó y extubó sin otra complicación; fue dada de alta a las 48 horas del hospital.

Conclusiones

La parálisis residual postoperatoria, se define como la parálisis o debilidad muscular postoperatoria que resulta de un antagonismo incompleto o ausente de los bloqueantes neuromusculares¹. Su incidencia es muy variada y se ha reportado que hasta un 93% de los pacientes tienen la posibilidad de presentarla.² Por lo tanto es fundamental que el anestesiólogo esté alerta en relación a la reversión del bloqueo³, así mismo, tomar en cuenta la utilización de la monitorización objetiva de la función neuromuscular, para tomar la decisión adecuada en cuanto a necesidad de reversión, dosis de reversión y la eficiencia del antagonismo.⁴ En nuestro país los monitores de relajación neuromuscular no se usan de rutina, por un lado debido a la falta de insumos y por otro lado a que en la norma se considera solamente como una recomendación. Sin embargo la evidencia apunta a que aun cuando se utilicen dosis adecuadas de RNM, prevenir siempre será la mejor opción, y esto solo se logrará con una adecuada monitorización de la función neuromuscular, la cual no solo conducirá a racionalizar el uso de los BNM, sino que además podría disminuir los costos que se agregan debido a la necesidad de mantener al paciente bajo ventilación mecánica.5

Introducción

El embarazo ectópico abdominal se asocia con alta morbilidad y mortalidad materna y fetal. Es uno de los menos frecuentes embarazos extrauterinos. Se trata de un cuadro de difícil diagnostico que en la mayoría de las ocasiones se realiza en forma tardía. La clínica puede ser variable, dependiendo de su localización. Para un tratamiento eficaz es necesario un diagnóstico oportuno.

Caso clínico

Paciente femenino de 26 años con diagnóstico de embarazo abdominal de 30 semanas de gestación con ultrasonido que reporta embarazo ectópico localizado en cavidad peritoneal inserción placentaria peritoneal en fosa iliaca y corredera parietocolica derecha sin descartar áreas de implantación en pared abdominal anterior, producto único vivo transverso, con organogénesis, sin alteraciones aparentes. Se realiza reunión colegiada de los servicios de anestesiología, ginecología, urología, cirugía, banco de sangre, radiología y pediatría donde se llegan a los siguientes acuerdos: se decidió colocación de catéter venoso central, se contó con 12 unidades de concentrados eritrocitarios, de las cuales cinco unidades fueron A RH positivo, y ocho unidades O RH negativo (paciente con tipo de sangre A tipo dos, RH positivo), unidades de plasma fresco congelado y plaquetas. Se contó con cama disponible para la paciente en terapia intensiva, se solicitó material necesario para planeación quirúrgica, se realizó preparación intestinal por indicación del servicio de cirugía por el alto riesgo de terminar en colostomía, se solicitó tener disponibilidad de Factor VII recombinante. Ingreso paciente a quirófano con signos vitales estables, se realizó bloqueo subaracnoideo mixto con bupivacaina hiperbárica nueve mg más morfina 70 μg, se deja catéter peridural permeable. Nivel de bloqueo T5, presenta hipotensión sostenida por lo que se inicia norepinefrina a 0.05 μg/kg/min. Para obtener presión arterial media (PAM) mayor de 65, se logra destetar de la norepinefrina en el transoperatorio, Sangrado aproximado 1500mL, Uresis 800mL, líquidos administrados 4800mL, un concentrado eritrocitario, balance positivo + 250. Salió paciente de quirófano estable, sin requerir de aminas vasoactivas. Discusión Como hallazgos se encontró producto único vivo en cavidad abdominal, con presencia de implantación placentaria en útero y salpinge derecha, durante procedimiento presenta desprendimiento placentario de manera espontánea, presentando sangrado del sitio de implantación por lo que se decide realización de histerectomía obstétrica. La correcta planeación para el abordaje medico de esta paciente trajo consigo un resultado favorable.

Introducción

Recientemente ha resurgido el uso de una antigua incisión: la toracotomía bilateral transesternal o incisión Clamshell, que ha demostrado utilidad en el trasplante bilateral secuencial pulmonar, resección de metástasis pulmonares y tumores mediastínicos e incluso implantación de desfibriladores. Aunque sigue siendo una técnica poco utilizada en pediatría. El abordaje Clamshell tiene como complicaciones: restricción respiratoria y mayor dolor postoperatorio, en comparación con otros abordajes. Pero tiene la ventaja de un acceso evidente a la región lateral y basal del hemitórax, que la esternotomía media no consigue; además de permitir la posición en decúbito supino, muy deseable desde el punto de vista anestésico.

Reporte del caso. Masculino de 13 años, con diagnóstico de metástasis pulmonares secundarias a osteosarcoma de tibia, con amputación supracondilea 10 días previos. Programado para resección de metástasis pulmonares con toracotomía de Clamshell.

Manejo anestésico. Bajo monitoreo invasivo y anestesia total intravenosa: infusión de propofol entre 4-6 μg/kg/min y Fentanilo 0.002-0.003 μg/kg/min. Catéter peridural torácico inerte.

Manejo ventilatorio: inicialmente ventilación controlada por volumen, con volumen tidal de 8mL/kg, frecuencia respiratoria (FR) de 14 x’, PEEP de 5, FiO2 70%. Durante la manipulación pulmonar se disminuye el volumen tidal (5 mL/kg) y se aumenta FR (18 x’), PEEP máximo 10. Manteniendo un CO2 espirado de 35-45. Gasometrías de control sin evidencia de trastorno respiratorio. Al finalizar procedimiento se realizan maniobras de reclutamiento pulmonar con diez ventilaciones de PEEP 30cm H2O por 15 segundos, evidenciándose expansión de áreas atelectásicas. Se realiza resección de 53 metástasis aproximadamente. Tiempo quirúrgico de 5h con 45min. Se mantiene ventilación controlada posterior al evento anestésico-quirúrgico por alto riesgo de “pulmón de choque” por manipulación excesiva del parénquima pulmonar. Se traslada a Unidad de cuidados intensivos pediátricos con bomba de analgesia peridural (Ropivacaína al 0.15% + Fentanilo 150 μg) y AINE’S. Se extuba al segundo día de estancia en UCIP y es trasladado a piso. Se retira catéter peridural al cuarto día con EVA 3/10.

Discusión

En la toracotomía de Clamshell se deben tener en consideración los cambios fisiológicos que implica tener a un paciente bajo anestesia general, tórax abierto y en decúbito prono, además de la manipulación excesiva del parénquima pulmonar para resección de metástasis. Que implican disfunción diafragmática, disminución de la capacidad residual funcional y capacidad pulmonar total, llevando a alteración de la ventilación/perfusión alveolar. No existe literatura suficiente sobre el manejo ventilatorio del paciente pediátrico bajo este tipo de abordaje. En este caso, se realizó un manejo dinámico de los parámetros ventilatorios acorde a la manipulación quirúrgica y los cambios presentados por el paciente, garantizando un adecuado intercambio gaseoso y anticipando la disminución de complicaciones postoperatorias.

Resumen

Introducción: La papilomatosis laríngea es una patología poco común que ocupa los primeros lugares dentro de los tumores laríngeos. Por las características anatómicas y fisiológicas de la vía aérea pediátrica el grado de obstrucción que puede provocar, obliga a considerarla como vía aérea difícil que pone en riesgo la vida del paciente, siendo un reto para el anestesiólogo, ya que además el área de abordaje es compartida con el cirujano. Descripción del caso: Femenino 20 meses, 7kg. Diagnóstico: desnutrición, estridor laríngeo desde el nacimiento manejada como probable laringomalacia con múltiples tratamientos sin mejoría clínica, antecedente de broncoespasmo severo a los 14 meses requiriendo hospitalización y laringo-broncoscopía, diagnosticándose papilomatosis laríngea (obstrucción traqueal 90%), realizándose resección de lesiones sin complicaciones, continuando control por consulta externa. En última cita acude con distrés respiratorio severo, realizándose nueva laringo-broncoscopía (laringoscopio Kleinsasser), evidenciando nuevas lesiones papilomatosas que obstruyen el 90% de la luz traqueal con implantaciones subglóticas. Manejo anestésico: Monitoreo tipo I, preoxigenación, inducción inhalada (sevoflorano), canulación vena periférica. Premedicación: midazolam (1mg), fentanilo (10 μg), lidocaína (7mg), hidrocortisona (28mg) y propofol (14 mg) más infusión (3mg/kg/h), permaneciendo con ventilación espontánea. Se inicia excéresis de lesiones, presentado sangrado profuso; dos minutos después presenta broncoespasmo severo con hipoxia y bradicardia, requiriendo soporte farmacológico e intubación traqueal (cánula 2.5 DI) documentándose hipercarbia (75 mm Hg), así como maniobras básicas de reanimación con respuesta favorable, se decide realizar traqueostomía. Se concluye procedimiento saliendo el paciente clínica y gasométricamente estable con oxígeno suplementario por mascarilla de traqueostomía.

Discusión

La papilomatosis es un tumor benigno de laringe, incidencia 4.3/100,000; de difícil tratamiento y frecuente recurrencia. El éxito del abordaje depende de una buena exposición, siendo recomendable la ventilación espontánea, presión positiva intermitente, ventilación apneíca o ventilación jet, teniendo en cuenta la elevada posibilidad de complicaciones como hipoxia, hipercarbia, barotrumas, laringo-bronco espasmo que requieren manejo oportuno y opciones emergentes de rescate para asegurar la ventilación como la orointubación y/o traqueostomía. Debe considerarse la indicación de la premedicación (sedación) y el uso de relajantes musculares. La importancia del caso estriba en la necesidad de mantener una adecuada ventilación, relajación de cuerdas vocales para evitar complicaciones, e igualmente evitar el arrastre/siembras de papilomas traquobronquiales, situación favorecida por la intubación y/o traqueostomía. En nuestro caso la traqueostomía fue indicada por el broncoespasmo previo y transoperatorio, y el porcentaje de obstrucción que presentaba el paciente. Actualmente no hay un manejo anestésico estandarizado en estos casos debiéndose tener presente la posibilidad de obstrucción por papilomas, presencia de edema y sangrado lo que nos obliga a considerar alternativas para el manejo ventilatorio, teniendo en cuenta que debe de ser considerada una vía aérea difícil debiendo estar preparado para ella, sin olvidar la poca permisividad del caso para un manejo invasivo por la posibilidad de diseminación de las lesiones.

Introducción

La estenosis aórtica (EA) es considerada una cardiopatía de riesgo alto durante el embarazo. El adecuado manejo obstétrico y anestésico de estas pacientes requiere el conocimiento de la fisiopatología de la cardiopatía, de su capacidad funcional y de cómo los cambios fisiológicos propios del embarazo afectan a esta patología. Su fisiopatología resulta de un estrechamiento del área valvular aórtica a menos de 1 cm² y gradiente de presión transvalvular de 50 mm Hg que resulta en un significativo aumento de la postcarga valvular para la eyección del ventrículo izquierdo. De tal manera que estas pacientes toleran mal el embarazo.

Objetivo

Demostrar que se puede utilizar anestesia regional en casos de estenosis de leve a moderada con un adecuado manejo transanestésico y dependiendo de la técnica utilizada así como de las dosis de anestésicos locales empleada y monitoreo hemodinámico adecuado.

Caso clínico

Se trata de una paciente de 19 años de edad cursando con embarazo de 38 semanas de gestación (SDG) así como EA severa, la cual es anunciada para realización de cesárea de manera electiva. La EA severa fue diagnosticada un mes previo a su ingreso por contar con antecedente de lipotimias y taquicardia de 3 meses de evolución para lo que se inició manejo con propanolol. Ecocardiograma: Válvula aórtica bivalva/variedad AP, EA severa Área valvular 0.7 cm², gradiente 77 mm Hg, FEVI 66%. Técnica anestésica: bloqueo combinado. Monitoreo invasivo (SatO2, ECG, PANI y línea arterial) que reporta TA 120/73mm Hg, FC 90x, SO2 100% y por línea arterial PAM 89mm ́Hg. En DLI, en L2-L3 punción única con Tuohy 17, Dogliotti, intraluminal Whitacre 27. Rizo +, anestésico bupivacaína hiperbárica 2.5 mg con fentanilo 25 μg, catéter epidural cefálico. Paciente en decúbito dorsal, cuña, difusión T6, latencia 5 min. Transoperatorio mantiene PAM entre 80 y 85 mm Hg), posterior a obtención de recién nacido (RN) se inicia infusión con carbetocina 50 μg en 100 mL salina 0.9% para 30 min, se retira cuña y se activa epidural a los 45 minutos de la punción con ropivacaína 0.75% 22.5 mg con morfina 1 mg aforados 7 mL sol salina 0.9%. Al finalizar cirugía pasa paciente a la UCI con Aldrete 9, signos vitales PAI 91/63, PAM 73, FC 73, SatO2 100%.

Discusión

El manejo anestésico de pacientes portadoras de EA severa y embarazo requiere de una planeación anestésica rigurosa, que incluya importante estimación del área valvular, previo ecocardiograma, clase funcional, FEVI, tratamiento médico el cual no debe ser suspendido y del monitoreo hemodinámico tipo I -II, así como de la dosis de anestésicos locales empleadas para el abordaje neuroaxial las cuales deben ser menores, adecuado monitoreo hemodinámico, además debe contar con cama disponible en UCI para vigilancia estrecha de constantes hemodinámicas en el puerperio inmediato.

Introducción

La anemia de Fanconi (AF) es un síndrome hereditario autosómico recesivo raro. En México no existen datos epidemiológicos. Es caracterizado por deficiencia de la médula ósea y aumento de la fragilidad cromosómica, generalmente asociada con múltiples anomalías congénitas. La literatura sobre el manejo anestésico de esos pacientes es limitada (1,2). Caso clínico. Sexo: Femenino, edad: 17 años. AF, bronquitis crónica, neumopatía Intersticial difusa. Retraso Psicomotriz. Colecistectomía crónica litiasica. Bicitopenia. Cirugía programada: Colecistectomía AHF: Negados APNP: Residente de Paraíso, Tabasco, católica, Escolaridad primaria especial. Soltera, exposición a biomasa: 20 horas/año. APP: Bronquitis crónica en tratamiento con broncodilatadores, combivent respimat una inhalación c/8 h. Spiriva respimat 2.5 μg dos inhalaciones c/24 h, stiriverdi respimat 2.5 μg dos inhalaciones c/24 h, transfusiones de concentrados plaquetarios, diagnostico de Dengue en 2014, retraso psicomotriz diagnosticado en etapa neonatal con microcefalia, diagnostico colecistitis crónica litiasica desde el 2015. Laboratorios. 12/02/2016 biometría hemática: 13.4, hematocrito 42.4, leucocitos 2.9, plaquetas 49, glucosa 97, BUN 8, creatinina 0.9, urea 18, albumina 3.7, proteínas totales 7.5, DHL 451, fosfatasa alcalina 267, TP 12.8, INR 1.15, TPT 34.3, grupo y RH O +. Macro-microcitosis, neutropenia, esquistocitos. Radiografía de tórax: Infiltrados pulmonares. ECG (02/03/2016): Ritmo sinusal, FC 100X ́, eje a la izquierda, transición de QRS en V2. ECOTT (01/10/15): FEVI 59%, ventrículo izquierdo de diámetros internos y espesor parietal normales, sin alteraciones de movilidad global o segmentaria. Función diastólica con patrón de llenado normal, válvulas cardiacas sin alteraciones. Estado Físico: ASA III TEP: Mínimo Se somete caso a consejo multidisciplinario y decide manejo anestésico. Bloqueo subaracnoideo con ropivacaína 3.75mg, colocación de catéter epidural T7-T8/ Sedación. Preoperatorio: transfusión de aféresis plaquetaria (vol.138mL) plasma fresco (vol. 200mL) signos vitales de ingreso: tensión arterial 88/51mm Hg, frecuencia cardiaca 83x ́, SPO2 98%, colocación de cánula nasal con O2 3Lts. Sedación: Ketamina 20mg i.v nivel de bloqueo: T4, Bromage III. Mantenimiento anestésico: Ketamina 20mg i.v, propofol 20mg, lidocaína 10% 40 mg epidural en dosis fraccionadas. Paracetamol 500 mg i.v, metoclopramida 3mg i.v, ranitidina 25mg i.v. tensión arterial 90/55- 80/50mm Hg, frecuencia cardiaca 100- 90X ́, FR 18X ́, SPO2 98-100%. Sangrado 15mL, Uresis 30mL. Discusión: La insuficiencia de la literatura sobre el manejo anestésico de esa condición dificulta la estimación del impacto real de las anomalías individuales en el manejo perioperatorio. Es importante destacar que un 30 o 40% de los pacientes no presentan anomalías. Debido a la naturaleza heterogénea de la enfermedad, la AF es difícil de diagnosticar según las características clínicas. Una evaluación preoperatoria completa incluye exámenes de las vías aéreas, hematológico, cardiopulmonar, hepatorrenal y endocrino para cualquier componente de la enfermedad o para cualquier complicación del tratamiento de la enfermedad (3).

Introducción

El consentimiento bajo información se define como “facultad del enfermo válidamente informado y libre de coacción, para aceptar o no la atención médica que se le ofrezca o la participación en proyectos de investigación que se le propongan”. En la actualidad se recomienda el uso de los índices de legibilidad para la elaboración o mejora de los formularios escritos para el consentimiento informado. Estudios realizados demuestran que la baja legibilidad de los consentimientos informados los hacen difíciles de comprender para el ciudadano promedio; la calidad del consentimiento informado depende de la adecuación de su contenido a la legislación vigente, de la cantidad de información y de la complejidad de su redacción, la cual supone, en ocasiones, una barrera para interpretar, entender y comprender el contenido. La capacidad de entendimiento de la información escrita que recibe un paciente puede mejorarse significativamente ajustando la legibilidad del texto a su nivel de lectura. Lograr una legibilidad aceptable en los formularios escritos de consentimiento informado es importante, sobre todo si se desea utilizarlos correctamente, esto es, pensando sobre todo en su función de guía del proceso de información y consentimiento. Al no haber publicaciones referentes al consentimiento informado en el área de anestesiología, se realizó éste estudio para analizar la legibilidad de dicho documento en nuestra área.

Objetivo

Analizar la legibilidad de los consentimientos informados en anestesiología

Material y métodos

Se revisaron los documentos obtenidos de diferentes ciudades a nivel nacional que cuentan con realización de procedimiento anestésico (se mantuvo la confidencialidad de las instituciones que colaboraron para nuestro estudio) Se dio tratamiento a los textos según recomienda la bibliografía y se revisó con el corrector ortográfico. La aplicación de fórmulas de legibilidad se realizó de manera electrónica a partir del programa Corel^® WordPerfect ^®X9, en versión para Windows; a través de la utilidad «Grammatik» evaluándose únicamente la legibilidad de la parte del consentimiento informado donde se encontró la información del procedimiento y complicaciones mediante la prueba Flesch-Szigriszt ,fórmula de Fernández-Huerta, escala de INFLESZ, LEGIN y Flesch:

Resultados

En base a las pruebas de legibilidad adaptadas para la lengua española y utilizadas en este estudio, 5 de 6 (83.33%) ponen en evidencia la complejidad de los documentos; sólo una de las pruebas le legibilidad (complejidad oracional) obtuvo como resultado legibilidad del 100% es decir, fácil comprensión. 28 de 33 consentimientos informados (84.8%) no cumplen con los valores pautados por los índices de legibilidad para poder ser comprendidos por una persona promedio. Por tanto son documentos muy difíciles de leer.

Conclusiones

En nuestro país carecemos de información respecto a la legibilidad de los consentimientos informados, éste es el primer estudio aplicado a los consentimientos informados para procedimiento anestésico obteniendo como resultado baja legibilidad (84.8% del 100%) de los consentimientos informados analizados.

Discusión

Son pocos los casos reportados de infarto al miocardio durante el embarazo. En un 18% de las mujeres embarazadas con infarto al miocardio se han encontrado arterias coronarias anatómicamente normales, llamada también angina microvascular y se ha explicado debido a disfunción endotelial, reactividad aumentada a la angiotensina II y catecolaminas.

Introducción

La trombastenia de Glanzmann es un trastorno hemorrágico autosómico recesivo (cromosoma 17), caracterizado por falla en la agregación plaquetaria y alteraciones de la glicoproteína de adhesión (IIb/IIIa), afectando la hemostasia primaria. Se presenta con incidencia mundial de 1:1,000 000 con predominio en mujeres (58%).

Caso clínico

Paciente femenino de 36 años diagnósticos de embarazo gemelar de 30 semanas de gestación (SDG), amenaza de parto pre termino secundaria a hematoma retro placentario debido a accidente automovilístico. Antecedente de trombastenia de Glanzmann (2 años previos), diabetes mellitus (DM) gestacional e Hipotiroidismo. Se programa operación cesárea, con manejo pre-anestésico mediante aféresis plaquetaria, desmopresina (15mg i.v). Factor VIIa (5 mg i.v). Premedicación: Ranitidina (50 mg), gluconato de Ca (1 g). Monitoreo tipo I, bajo anestesia general balanceada, realizando intubación de secuencia rápida. Se oxigena a 5L/min, administrando Fentanilo (250 μg), Propofol (170 mg), Rocuronio (80 mg). Mantenimiento Sevoflurano (1 CAM), O2 (2L/min) Fentanilo (total 200 μg). Al abrir cavidad uterina se encuentra 1500 mL de sangre con desprendimiento del 30% de la 1era placenta y 20% de la 2da; se transfunden dos paquetes globulares, dos plasmas frescos congelados y dos crioprecipitados. Se obtienen dos productos vivos y se aplica carbetocina 100 μg iv, posteriormente factor VIIa 5 mg, hidrocortisona 200 mg. Tiempo quirúrgico 1h 20`. Sangrado total 2200 mL. Diuresis 400 mL. (DMH 3.9mL/kg/h). Balance hídrico -840 mL. Se revierte efecto de relajante muscular con Sugammadex (200 mg) y se extuba satisfactoriamente, hemodinamicamente estable pasa a unidad de cuidados intensivos (UCI). Manejo analgésico Paracetamol (1 g i.v c/8h), infusión buprenorfina 600 μg. Discusión: La trombastenia de Glanzmann es una alteración genética hematológica rara y poco documentada en México, que requiere manejo puntual en Anestesiología, por el alto riesgo de sangrado. Las condiciones hemodinámicas del embarazo obligan al Anestesiólogo a realizar un análisis profundo y objetivo de estos casos, con una planeación completa que incluya disponibilidad de hemoderivados y técnica anestésica con invasión contenida. El uso de factor VII y desmopresina son parte fundamental del manejo farmacológico anestésico en este grupo de pacientes.

Conclusiones

El manejo anestésico de pacientes portadores de Trombastenia de Glazmann y embarazo requiere de una planeación anestésica rigurosa, que incluya disponibilidad de hemoderivados, limitar en lo posible monitoreo invasivo y asegurar la función hemodinámica y renal del binomio.

Introduccion

El síndrome de KID es un raro trastorno genético derivado del ectodérmo caracterizado por; con una prevalencia de 1:1 000 000, caracterizada por: ictiosis, queratitis y sordera. La expectativa de vida es menor de 45 años e inerte a ello, un reto para el anestesiólogo. Las complicaciones esperadas derivan de la dificultad para comunicarse con ellos y lesión dérmica. Se le aúnan anquilosis, mala regulación térmica y mayor riesgo de sepsis. El fin del caso es describirlo, exponer sus complicaciones y resolución.

Caso clínico

Fémina de 36 años de edad, ama de casa, casada, con el diagnostico de colecistitis crónica litiásica agudizada. Como antecedentes de relevancia; primaria inconclusa e ictiosis vulgar. A la exploración física con escamas adherentes generalizadas, hipoacusia, opacidades corneales ectropión bilateral, limitación en la apertura oral, anquilosis cervical. Fue intervenida para colecistectomía laparoscópica de urgencia que culmina en abierta. Se administró anestesia general. Presento vía área y ventilación difícil con hipoxemia de 70%, hipotermia de 33 C°, deterioro hemodinámico (PAM; 42 mm Hg por sangrado) y dificultad para canalizar un acceso venoso. La gasometría pretransfusional; pH; 7.31 - pCO2; 34 mm Hg - pO2; 396 mm Hg - H; 41mEq/L - BE; - 8 mmol - cHCO3; 19 mEq/l - Lactato; 4.6 mmo/L - Hb; 8.3 - Hto; 26.1 - SatO2; 98%). En el posoperatorio presento prurito así como delirio posoperatorio. Tratamiento Anestésico. Se medica con midazolam 4 mg, fentanilo 350 μg, vecuronio 6 mg y propofol 100 mg. Para remitir la hipoxemia empleo mascarilla laríngea y posteriormente orointubación al sexto intento. El choque remitió con fluidos (cristaloides, coloides y hemoderivados). Se intentó abordar acceso subclavio sin éxito y realiza venodisección. Para el prurito y el delirium se empleó haloperidol 5 mg IV. Discusión. El síndrome de KID ya se describía en la Grecia helénica. Las corrientes eugenésicas del nazismo evitaban la regresión hacia la media asesinándolos. El reto inicia desde la valoración preanestésica puesto que suelen depender de un intermediario. Se medican con IMAO, que altera la homeostasis térmica. La técnica guarda relación con el padecimiento, los ortopédicos y oftalmológicos son los más comunes. En nuestro caso la anestesia general es lo más indicado. La ansiólisis debe ser desde el domicilio.

Asistir la vía aérea será difícil, la mascarilla facial no hace un sello hermético, la apertura oral y movilidad cervical se limitan. Disponga de equipos para vía aérea difícil y considérelo al medicarlo. Se sugiere la intubación con el paciente despierto empleando fibroscopio o dispositivos supraglóticos. Evite la ketamina porque aumenta la presión intraocular y también los fármacos ototóxicos. En el transnestésico prevenga la hipotermia y lesiones corneales, asegure otro acceso venoso. Para el delirium posoperatorio evite haloperidol use benzodiacepinas.

Introducción

En pacientes con riesgo de aspiración, la intubación traqueal todavía se acepta como el estándar oro. En los últimos años sin embargo, los dispositivos supra glóticos como la mascarilla laríngea de diferentes, tipos están siendo usados en ese grupo de pacientes, para procedimientos de rutina y para vía aérea difícil.

Objetivo

Determinar la eficacia y seguridad de la mascarilla laríngea Supreme comparada con mascarilla laríngea Igel durante la anestesia general balanceada en pacientes de 18 a 70 años de edad, en el hospital universitario de puebla.

Material y métodos

Observacional, comparativo, prospectivo, longitudinal, analítico, descriptivo, explicativo, 40 pacientes de 18 a 70 años de edad divididos en dos grupos.

Resultados

En ambos dispositivos se observó que la presión de sellado (Fuga) en el grupo A (supreme) fue de tres de 20 y en el grupo B (IGel) fue de 20, dando como resultado mediante la prueba de Chi cuadrada una P =0.05, en el resto de las variables medidas se obtuvo una P > 0.05. Se demostró que no hubo diferencia significativa en el uso de uno u otro dispositivo.

Conclusión

En este estudio se determina que no existen diferencias significativas en ambos dispositivos supra glóticos, encontrando una ligera variante en la presión de sellado (fuga) de la mascarilla Supreme comparada con I-GEL, demostrando que ambos dispositivos son eficaces y seguros para el manejo de la vía aérea durante la anestesia general balanceada.

Introducción

El edema pulmonar por presión negativa es una forma de edema pulmonar no cardiogénico resultado de la generación de una elevada presión negativa intratorácica, necesaria para vencer la obstrucción en la vía aérea superior; en este caso laringoespasmo; como resultado de esta elevación se presenta trasudado de líquido de los capilares pulmonares hacia el espacio alvéolo-intersticial, siendo esta una condición predisponente al riesgo de complicaciones que sugieren un riesgo para la vida, por lo que es de gran relevancia para el Anestesiólogo identificar los aspectos clínicos de esta patología para brindar un adecuado manejo inicial, disminuyendo la morbi-mortalidad en los pacientes que la presenten durante el perioperatorio.

Caso clínico

Paciente masculino de 61 años de edad exfumador de larga evolución, carcinoma laríngeo diagnosticado hace dos años, actualmente con disnea obstructiva de medianos esfuerzos, saturando al 99% con FiO2 al 33%. A la exploración física se observa tumoración supra esternal redonda de 2.5 cm de longitud con ulceración central. Laboratorios normales. Reporte de TAC con tumoración que predispone a estenosis traqueal. Se decide realizar traqueostomía, bajo anestesia local más sedación, se maneja con dexmedetomidina 70 μg en infusión, se infiltra con lidocaína 60 mg, posterior a la incisión y durante la manipulación de la tráquea, el paciente presenta apnea y cianosis, por lo que se apoya con mascarilla y presión positiva, disminuye saturación de oxígeno hasta 7%, se introduce cánula endotraqueal, se conecta a ventilador y recupera a los tres minutos hasta 95%, en el transoperatorio presenta elevación de las presiones de la vía aérea y se auscultan sibilancias apicales bilaterales por lo que se realiza una radiografía de tórax la cual muestra infiltrado bilateral apical, gasometría arterial con índice de kirby de 107, Sale paciente de sala hemodinámicamente estable, saturación de oxígeno (SPO2) 98% por pulsooximetría, con ventilación asistida mediante bolsa reservorio por traqueotomía y se interconsulta a unidad de cuidados intensivos.

Tratamiento anestésico

Se administró hidrocortisona 300 mg, dexametasona 8mg, rocuronio 100mg (dosis total), fentanilo 750 μg (dosis total). Parámetros ventilatorios: volumen tidal a peso predicho de 390 mL, frecuencia respiratoria 16 por minuto, se aumenta PEEP progresivo hasta 12. Permanece en la Unidad de cuidados intensivos (UCI) durante 24 h, se maneja con furosemida 40 mg cada 12h y manejo ventilatorio similar, se suspende sedación a las 12 hr se progresa a modo SIMV, posteriormente a CPAP con adecuada tolerancia, índice de kirby 258, finalmente se coloca tubo en “T” y se extuba a las 18 h. Discusión La existencia de alteraciones anatómicas en la vía aérea como en este caso, en el cual el paciente presentaba estenosis laríngea predispone a mayor riesgo de padecer este cuadro, el paciente cumple con los criterios radiográficos de edema agudo pulmonar como son distribución de flujo hacia los vértices, gasométricamente con un trastorno evidente en la ventilación por lo que presentó un índice de kirby menor a 200, se descarta origen cardiogénico por ecocardiografía. El diagnóstico se basa en la clínica y estudio de imagen, el tratamiento está enfocado en tres objetivos: disminuir la presión venocapilar, mejorar la ventilación y tratar la enfermedad causal.

Introducción

El Síndrome de Guillain Barre es la causa más común de parálisis motora en Países desarrollados. Aproximadamente el 30% de los pacientes llegan a falla respiratoria que puede requerir ventilación mecánica asistida con una lenta recuperación, que suele ser de aproximadamente tres meses. El objetivo de este trabajo es discutir el manejo anestésico de los pacientes afectados por la enfermedad.

Descripción del caso

Masculino de tres años, antecedente de escoliosis detectada al año de edad, sin seguimiento, esquema de vacunación incompleto, resto del interrogatorio negado. Desarrollo psicomotor: normal. Inicia el 13 de julio con maculas eritematosas pruriginosas generalizadas, tratado sintomáticamente remitiendo cuadro. Cuatro días previos a su ingreso presento rinorrea hialina, irritabilidad, anorexia, astenia, tos no productiva, fiebre no cuantificada y dificultad respiratoria, recibiendo ceftriaxona y dexametasona. Presenta convulsión tónico-clónica generalizada, con desviación de la mirada, por lo que acuden a institución pública. Encontrándolo con palidez, neurológicamente alterado, vía aérea permeable y sostenible, con patrón restrictivo, hemitórax derecho hipoventilado, pulsos presentes disminuidos, Glasgow no referido, pupilas tres mm, sin hemorragias evidentes. Laboratorios: leucocitosis con neutrofilia, tomografía axial computarizada (TAC) de cráneo: normal, TAC de tórax: zonas de atelectasia en segmento inferior derecho, xifoescoliosis dorsal, gasometría saturación de oxigeno (SPO2) 82% con fracción inspirada de oxígeno (FiO2) 90%, se coloca CPAP sin mejoría, se decide intubación más sedoanalgesia con midazolam y fentanilo, pasa a Unida de cuidados postanestésicos (UCIP).

Tratamiento

Valoración cardiológica reportando corazón normal por eco doppler, se retira sedoanalgesia, valoración neurología reportando datos de motoneurona inferior por polirradiculopatía, iniciando inmunoglobulina a 2g/k. Líquido cefalorraquídeo (LCR): aspecto agua de roca, glucosa 57, proteínas 712, leucocitos 0, Gram (-). Estudio de velocidad de conducción sensitiva y motora: polirradiculopatía cervicobraquial motora axonal severa, conducción sensitiva normal. Hemocultivo: Staphyloccocus aureus meticilino resistente. Se realiza traqueotomía y gastrostomía el 16.08.16, bajo AGB, inducción: rocuronio 4mg, fentanilo 50 μg, Sevoflurano 2.5 volumenes %, sin complicaciones. Discusión: el Síndrome de Guillan Barre es una poliradiculopatia inflamatoria autoinmune, causante más común de parálisis flácida, precedida de infección por Campylobacter jejuni, CMV, Virus del Epstein bar, Haemophilus influenza; La forma clásica caracteriza por un inicio de horas a semanas caracterizado por debilidad simétrica ascendente progresiva hasta brazos cara y músculos respiratorios llegando a precisar ventilación asistida. En este caso la presentación atípica del síndrome presento un reto diagnostico ya que se pudo evaluar neurológicamente hasta la suspensión de sedoanalgesia, así mismo, el abordaje de anestésico que implica evitar el uso de succinilcolina debido a la hiperpotasemia, crisis hipertensivas, taquicardia ventricular y otras arritmias. Estos pacientes tienen incrementado el número de receptores de acetilcolina extra-unión que permiten una mayor actividad y la liberación de potasio, que no se evitan con la pre-curarización. Dado que este es una polirradiculoneuritis desmielinizante, estos pacientes son sensibles a los relajantes no despolarizantes, por lo que su tiempo de acción esta prolongado.

Introducción

La cirugía torácica se asocia a gran daño tisular y múltiples complicaciones cardiovasculares y respiratorias. Entre las más importantes se encuentran: atelectasias, dificultad respiratoria, isquemia coronaria, tromboembolia pulmonar y mal manejo de secreciones. Además, la toracoscopía y toracotomía, están descritos entre los procedimientos con mayor intensidad de percepción de dolor. Un mal control del mismo, provoca alteraciones psicológicas y endocrinas, empeora los problemas respiratorios y cardiovasculares, prolonga la estancia intrahospitalaria y propicia el desarrollo de dolor crónico. Se ha comprobado la superioridad de la anestesia regional sobre la general en cuanto a la reducción de complicaciones, estrés y control de dolor. Por ello, la combinación de anestesia general y bloqueo epidural se ha descrito como una alternativa eficaz para cirugía torácica, con muchas ventajas comparada con anestesia general única. Sin embargo, hay pocos reportes de dicho manejo en pacientes pediátricos. Objetivo Evaluar el manejo anestésico con anestesia general y bloqueo epidural torácico en niños sometidos a toracotomía o toracoscopía.

Material y métodos

Estudio retrospectivo, en pacientes con neumonía complicada, sometidos a toracoscopía o toracotomía electiva, bajo anestesia general y bloqueo epidural torácico, entre enero a junio del 2016 en el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde. Se evaluaron complicaciones presentadas, control de dolor y días de estancia hospitalaria.

Resultados

14 pacientes: 10 hombres y 4 mujeres, entre 1 y 14 años, manejados con bloqueo epidural en T6-T7 con ropivacaína al 0.3% a 0.05 mL/k/dermatoma y morfina a 20 μg/k. Para la anestesia general se administró propofol en infusión continua a concentración plasmática objetivo de 3-6ng/mL y fentanilo 0.003 y 0.005ng/mL. Los parámetros ventilatorios fueron ajustados de acuerdo a la edad del paciente. Todos los pacientes fueron extubados al final del procedimiento. El manejo de dolor posquirúrgico fue vía epidural con infusión de ropivacaína al 0.15% y morfina a 5 μg/k/h y paracetamol y/o metamizol intravenoso con horario. No se reportaron complicaciones. La analgesia en las primeras 24 horas, se reportó como leve a moderada y solo un paciente requirió una dosis de rescate con tramadol. No se reportó ningún caso con nausea o vomito. La estancia hospitalaria postquirúrgica fue de entre dos y siete días.

Conclusiones

La combinación de anestesia general intravenosa con bloqueo epidural torácico, mostró ser una excelente alternativa en el manejo de pacientes Pediátricos sometidos a cirugía torácica, ya que se reducen los requerimientos anestésicos transoperatorios, tiene mínimos efectos adversos, brinda una excelente analgesia postquirúrgica y favorece una pronta y mejor recuperación del paciente.

Introducción

El perioperatorio puede ser traumático para los niños, la ansiedad y el miedo asociados han sido bien documentados y pueden tomarse como modelo de estrés agudo. Como anestesiólogos pediatras es importante disminuir el stress y ansiedad preoperatoria para proveer de una inducción anestésica tranquila, poco traumática y frenar la activación simpática, parasimpática y endocrina, que provocan taquicardia, hipertensión arterial, excitabilidad cardiaca y mayor percepción dolorosa. La premedicación aminora la ansiedad y facilita la separación de los padres. Idealmente debería tener buena aceptación, poca latencia, mínimos efectos secundarios y una vía de administración aceptable. Midazolam, benzodiacepina de acción corta, incolora, inodora y de sabor amargo es considerada estándar de oro en premedicación por producir somnolencia, ansiolisis, sedación y amnesia retrograda con poca latencia y mínimos efectos adversos. Dexmedetomedina, alfa2 agonista, incolora, inolora e insabora con efectos sedantes, analgésicos y latencia prolongada. Ketamina antagonista NMDA, inolora, incolora e insabora que produce sedación, inmovilidad, analgesia, amnesia y disociación del medio ambiente con latencia corta.

Objetivo

Evaluar la eficacia y seguridad de premedicar midazolam, dexmedetomidina, ketamina y dexmedetomidina-ketamina combinadas vía nebulizada en niños sometidos a cirugía electiva bajo anestesia general. Se evaluó 30 minutos después de administrarse; grado de sedación, aceptación a la nebulización, separación de los padres, cambios hemodinámicos, emersión anestésica y conducta al despertar.

Material y métodos

Estudio randomizado, doble ciego, prospectivo realizado en el Hospital Civil de Guadalajara Fray Antonio Alcalde en 40 pacientes ASA I y II, de 1 a 8 años de edad, programados para cirugía electiva de abdomen bajo o urológicas. Con aprobación del comité de ética y con el consentimiento informado de los padres, se categorizo de forma aleatoria en 4 grupos de 10 pacientes cada uno y se les nebulizó 30 minutos previos a la entrada a quirófano con midazolam 1mg/kg (grupo M), dexmedetomidina 2mcg/kg (grupo D), ketamina 2mg/kg (grupo K) o dexmedetomidina-ketamina 1mcg+1mg/kg (grupo DK); aforados a 3 ml de solución salina 0.9% en nebulizador jet OMRON a 6L/min de aire comprimido con oxígeno al 21% durante 10-15 minuto. Se registró la aceptación, escala Ramsay, respuesta a la separación de los padres, tiempo de inducción inhalada y nivel de agitación en recuperación.

Resultados

Los 4 grupos fueron comparables en cuanto a información demográfica (edad, peso, sexo y ASA). El nivel de sedación a los 30 minutos fue significativamente mayor en el grupo DK y tuvo el menor tiempo de inducción inhalada, así como menos agitación postanestésica y mejor separación de los padres. Conclusiones: La premedicación vía nebulizada fue igual en los 4 grupos. El grupo DK fue superior a los otros grupos convirtiéndolo en una opción excelente para la premedicación previa a la anestesia general.

Introducción

El dolor en el paciente pediátrico es a menudo mal diagnosticado y tratado de forma inadecuada; la punción lumbar es de los procedimientos invasivos más realizados. Menos del 25% de ellos reciben analgesia adecuada, además el llanto se asocia a miedo y ansiedad. El emplear anestésico local (AL) condiciona el uso de una segunda punción, y se oscurece el sitio de marcaje, y solo es utilizado en el 9% de los casos el parche de Mezcla Eutética de AL (Lidocaína 2.5% /prilocaína 25%). El uso de dexmedetomidina se ha popularizado en la edad pediátrica ya que provee analgesia y sedación con un riesgo bajo de depresión respiratoria. Se ha evaluado el uso de dexmedetomidina intranasal y parche de AL para realización de venopunciones en niños mayores, mostrando una alta eficacia a dosis de 1 μg/kg con sedación adecuada de 30-75 minutos y 60 minutos posteriores a la aplicación del parche.

Objetivo

Determinar la eficacia y seguridad de dexmedetomidina intranasal y parche de AL comparado con sevoflurano en punción lumbar en pacientes pediátricos oncológicos sometidos a quimioterapia intratecal. Material y métodos: Se estudiaron en un ensayo clínico controlado aleatorizado no cegado a 60 niños entre seis a 15 años, ASA II-III, sometidos a punción lumbar para aplicación de quimioterapia intratecal, se aleatorizaron dos grupos de 30 pacientes cada uno. Un grupo fue sometido a aplicación de parche de AL y sedación con dexmedetomidina intranasal a una dosis de 0.5 μg/kg, mientras el grupo control fue manejado con sevoflurano inhalado de forma habitual en el servicio de hemato-oncología. Evaluando tiempo de sedación, tiempo de colocación del parche, y aplicando escalas de comportamiento modificado, comportamiento y sedación durante la punción y escala de EVA al alta. El análisis estadístico se realizó con SPSS.

Resultados

Los niños entre 6 a 8 años de edad mostraron mayor aceptación a la técnica (73.3%) vs (56.7%). Demuestra la eficacia del procedimiento el que los pacientes no presentaron dolor al momento de la punción, siendo evaluado con el tiempo de aplicación de sedación y parche fue de 67 y 48 minutos respectivamente, mostrando una sedación satisfactoria en el 80% de los casos según la escala de sedación y comportamiento y sin sedación residual en el 96.7% de los niños evaluados. Se demuestra la seguridad al no presentar modificaciones hemodinámicas ni datos de depresión respiratoria.

Conclusiones

Este manejo anestésico aporta muchos beneficios al paciente y a los padres tranquilidad y confianza lo que produce cooperación para las siguientes punciones, disminución de náuseas y vómitos posteriores al procedimiento y sobre todo minimización del dolor en la zona de punción durante y posterior a esta.

Introducción

En el mundo mueren anualmente 125,000 mujeres por hemorragia obstétrica, el flujo de sangre placentario es de 700mL/minuto; se puede perder el volumen sanguíneo circulante entre 5-10 minutos. El choque hipovolémico provoca consecuentemente inestabilidad hemodinámica, disminución de la perfusión tisular, del intercambio gaseoso, hipoxia celular, daño a órganos y la muerte.

Descripción del caso

Paciente femenino de 34 años, referida por médico particular tras realizar ultrasonido obstétrico. Diagnósticos, gesta tres, cesáreas dos, embarazo de 36.6 semanas de gestación por fecha de ultima regla, pródromos de trabajo de parto, cesárea iterativa, placenta previa marginal y probable acretismo placentario, tras valoración por ginecología y obstetricia en modulo mater se confirma placenta previa, durante la valoración presenta sangrado transvaginal escaso y aumento de la actividad uterina por lo cual se proyecta para cesárea y oclusión tubaria bilateral de forma urgente. Se activa protocolo de código mater se colocan dos vías periféricas con punzocat 16fr, sonda foley a derivación 16 french, se solicita por parte de anestesiología tipo de sangre y cruzar cuatro concentrados eritrocitarios, seis plasmas frescos congelados, seis crioprecipitados y cuatro concentrados plaquetarios.

Tratamiento anestésico y/o medico: Bloqueo neuroaxial mixto en L2-L3 se administra bupivacaina hiperbarica 10mg y fentanilo 25 μg subaracnoideos sin complicaciones, se realiza cesárea Kerr, al realizar alumbramiento se confirma acretismo placentario, se realiza histerectomía obstétrica, ligadura de arterias hipogástricas, salpingooforectomia izquierda y salpingectomia derecha. Manejo trans anestésico: lidocaína 2% 160 mg con lidocaína con epinefrina: 160 mg con fentanilo 100 μg epidural. Tiempo quirúrgico: 225 min, tiempo anestésico: 250 min. Ingresos: Ringar lactato 5000 mL, cloruro de sodio 0.9% 4300 mL, poligelina 1000 mL, concentrado eritrocitario 1250 mL, plasma fresco congelado 600 mL, crioprecipitados 40 mL, concentrados plaquetarios 100 mL. Egresos: sangrado 5000 mL, uresis 2500 mL, otros 2500 mL. Balance hídrico total: con 2150 mL. Tras procedimiento ingresa a unidad de cuidados intensivos hemoglobina de 9.7 hematocrito plaquetas 101000, egresa a terapia intermedia el 25-1-16 hemoglobina 13 hematocrito 40 plaquetas 119000, a piso el 26-1-16 y alta a su domicilio por mejoría el 28-1-16, sin presencia de complicaciones

Discusión

La hemorragia masiva es una de las principales causas de muerte y paro cardiaco intraoperatorio. Se debe actuar de manera rápida y eficaz, tratando de ministrar la terapéutica hídrica y transfusional adecuadas. Al enfrentarnos a un sangrado agudo debe asegurarse una adecuada comunicación del equipo quirúrgico con el banco de sangre; en nuestro hospital en un código mater la presencia del mismo es vital para garantizar la disponibilidad de los hemo-componentes necesarios. El principal objetivo al enfrentarnos a una hemorragia obstétrica es restaurar el volumen circulante y detener la fuente del sangrado. La infusión de fluidos debe guiarse por las pérdidas sanguíneas, la velocidad del sangrado y el estado hemodinámico del paciente. La definición dinámica de transfusión masiva es aquella en la que se transfunden cuatro o más concentrados eritrocitarios en una hora.

Objetivo

Evaluar la eficiencia del uso de buprenorfina con ketamina en infusión continua endovenosa para el control adecuado del dolor postoperatorio en pacientes sometidos a cirugía mayor. Diseño de la investigación. Se realizó un estudio transversal, descriptivo y prospectivo, en el centro Médico ISSEMYM Ecatepec. Muestra de 36 pacientes, programados para cirugía mayor con edad entre 18 y 65 años.

Metodología

Se explicó, el procedimiento que se llevaría a cabo, así como sus posibles riesgos o complicaciones y se recolecto la firma de autorización para la realización de este protocolo. En el postoperatorio inmediato, se medico con ondansetron ocho mg i.v, en caso de que no hubiese sido aplicado durante el transanestésico, y se canalizó un acceso vascular periférico exclusivo para la administración de la infusión, se administró una dosis de impregnación de buprenorfina a 1 μg/kg con ketamina 0.25 mg/kg para 30 minutos y posteriormente se continuo la infusión a dosis de buprenorfina a 3 μg/kg con ketamina 0.1 mg/kg/h para infusión de 24 horas. Se aplicó el instrumento de recolección de datos, el cual incluyo evaluaciones de la analgesia, efectos adversos a las 3, a las 6, a las 12, a las 18 y a las 24 h. En caso de que se presentara dolor moderado o severo se administraría dosis de rescate de paracetamol (15mg/kg i-v).

Resultados

El análisis obtenido de las cirugías mayores tales como histerectomías, cirugías de columna (instrumentación), artroplastias totales de rodillas y cadera, Laparotomías, cirugías oncológicas (resecciones tumorales). El total de los pacientes en las primeras 24 h., el 100% de ellos presento dolor leve, escala menor de cuatro en la evaluación del dolor, nadie presento dolor moderado o severo (Grafica 1). Los efectos adversos solo se presentaron en dos pacientes, como nausea y vómito.

Conclusiones

El manejo analgésico post quirúrgico con la combinación de buprenorfina mas ketamina en infusión continua endovenosa es una alternativa eficiente para el control de dolor postquirúrgico en cirugías mayores, que beneficia al paciente, otorgando un estado de confort, además de mejorar la rehabilitación. Este manejo analgésico reduce la estancia hospitalaria prolongada y sus complicaciones.

Introducción

En general los bezoares se consideran cuerpos extraños gástricos y son poco frecuentes, siendo excepcionales en niños; existiendo muy poca información en la literatura acerca del manejo anestésico de estos pacientes. Se expone el caso de una femenino con tricotilomanía más tricofagia, que cursa con tricobezoar gástrico y obstrucción intestinal, siendo una de las complicaciones más frecuentes, a lo que se conoce como síndrome de Rapunzel, que es la prolongación del bezoar más allá del ligamento de Treitz (1),que es potencialmente fatal (2).

Presentación del caso

Femenino de 15 años de edad sin antecedentes personales patológicos referidos, inicia su padecimiento dos semanas previas con anorexia, dolor abdominal sordo en epigastrio, pérdida de peso de dos kilogramos aproximadamente y vómito de contenido alimenticio, motivo por el cual acude. A la exploración física se encuentra consiente, mucosas poco hidratadas, vía aérea sin compromiso, pulmones sin compromiso, abdomen blando y depresible con abultamiento en epigastrio, peristalsis aumentada, timpanismo a la percusión en el marco cólico, doloroso a la palpación en epigastrio, se palpa masa abdominal de aproximadamente 10 centímetros de diámetro con bordes bien definidos. Ingresa a sala de quirófano con diagnóstico de Síndrome de dolor abdominal para realización de Laparotomía Exploradora, encontrándose Obstrucción abdominal secundaria a Tricobezoar y Síndrome de Rapunzel, por lo cual se realiza Antrotomía y extracción de Tricobezoar de 1.3 kilogramos.

Tratamiento anestésico

Bloqueo con subaracnoideo en espacio L1-L2 con aguja espinal No. 25 corta y bupivacaína hiperbárica 15 mg con fentanilo 75 μg, alcanzando dermatomas T5-T6. Posteriormente se aborda espacio peridural en T10-T11 con aguja tipo Touhy No. 18 y se coloca catéter epidural. Sedación Intravenosa: Midazolam 5 mg, fentanilo 100 μg, propofol 80 mg, manteniendo ventilación espontánea. Medicamentos coadyuvantes intravenosos: Ketorolaco 30 mg, paracetamol 500 mg, ondansetrón mg, omeprazol 40 mg, cefalotina 1 gr, efedrina 10 mg. Signos vitales transanestésicos: Tensión arterial: 100/50 mm Hg- 85/35 mm Hg, Pulso 100-80 por minuto, Saturación de oxigeno: 100 %. Líquidos: Solución Hartmann 1000 mL. Al término del procedimiento se retira catéter epidural. Analgesia postoperatoria intravenosa con paracetamol 500 mg mL cada 8 h y ketorolaco 30 mg cada 8 h. Discusión la incidencia de bezoar no es clara, considerándose en 1% de la población (3), se han descrito diversos tipos según su composición: tricobezoares, fitobezoares, lactobezoares, farmacobezoares. En el 90% de los casos los pacientes son del sexo femenino; la máxima frecuencia es entre 10 y 19 años (4) y generalmente cursan con trastornos emocionales o mentales. El tricobezoar tipo Rapunzel es de rara ocurrencia, variada manifestación y potencialmente fatal. El abordaje terapéutico es controvertido y debido a la baja incidencia de casos la bibliografía es escasa, y el manejo anestésico ideal aún no es claro.

Introducción

La enfermedad de Von Recklinghausen es de carácter autosómico dominante, afecta a uno de cada 3 000 - 4000 nacidos vivos. Paciente de 58 años de edad que requirió excéresis de neurofibroma plexiforme en región parietal derecha. Manejada con intubación orotraqueal de secuencia rápida presentando una respuesta anómala al uso de succinilcolina ya que no requirió durante el mantenimiento dosis adicional de algún otro relajante neuromuscular. Introducción: Se describió por primera vez en 1882 la neurofibromatosis tipo 1, como una de las enfermedades de causa monogénica que con mayor frecuencia aparecen en el ser humano. Los criterios para el diagnóstico clínico se establecieron desde 1988, a partir de dos o más manchas color café con leche de más de cinco milímetros de diámetro; dos o más neurofibroma de cualquier tipo o neurofibromas plexiformes; glioma óptico; dos o más nódulos de Lisch y/o lesiones óseas.

Manejo anestésico

Femenino de 58 años, con antecedentes de Neurofibromatosis tipo 1. Padecimiento actual en septiembre del 2010 presentado por masa palpable en región parietal derecha, indolora de crecimiento gradual acompañada de secreción pulenta fétida, prurito, dolor y pérdida ponderal de 5 kg. Talla: 1.58. Peso: 70 kg. IMC: 28. Temperatura: 36.° Frecuencia cardiaca: 78 x ́ tensión arterial: 130/80. Frecuencia respiratoria 16x ́ tumoración gigante de región parietal derecha de aproximadamente 25 x 20 cm, bordes irregulares, doloroso a la palpación presentando secreción purulenta a nivel de su inserción, cavidad oral con apertura bucal de cuatro cm, macroglosia, adoncia parcial de arcada superior con piezas dentarias móviles, Mallampati III. Cuello corto, Patil Aldreti. III, Bell House Doré II. Distancia Esternomentoniana II. Resto del cuerpo con neurofibromas de diferente diámetro indoloras. Anestesia general balanceada, premedicación con midazolam dos mg i.v con monitorización Tipo II (Presión arterial no invasiva, electrocardiograma, Pulsioximetría, sonda vesical, neuroestimulador, inducción: sufentanilo 35 μg, propofol 140 mg, succinilcolina 70 mg mantenimiento 02 al 100% a dos litros minuto. sevoflurano dos volúmenes %.

Discusión

Un aspecto de interés es la elección de la técnica anestésica, porque pueden existir deformidades cráneofaciales, neurofibromas; pero sobre todo hipersensibilidad a los relajantes musculares. A pesar de que hubo dificultad para la visualización y obtención de una vía aérea adecuada, la oxigenación fue normal durante todo el proceso. Se mantuvo estabilidad en sus constantes vitales durante el transoperatorio. Se decide uso succinilcolina a pesar de la vida media corta no se requirió dosis subsecuentes se logra realizar el procedimiento quirúrgico sin incidentes y se extuba sin complicaciones.

Introducción

Las mucopolisacaridosis son enfermedades genéticas poco comunes, hereditarias relacionadas con el metabolismo del tejido conjuntivo; la clasificación de estos trastornos incluye siete tipos principales (I-IX) en base a características clínicas y alteraciones bioquímicas. El síndrome de Morquio (tipo IV) es un trastorno autosómico recesivo de depósito lisosomal. Su incidencia es variable. En México se estiman 1:200,000 nacidos vivos con una esperanza de vida a la segunda o tercera década. El cuadro clínico se caracteriza por inteligencia conservada, múltiples anormalidades esqueléticas con enanismo, tórax en tonel, pectus carinatum, hiperlaxitud articular, geno valgum, equino varum, hipoplasia de odontoides, cifoescoliosis, mielopatia cervical, prognatismo, opacidad corneal, hepatomegalia, sordera, valvulopatías, macroglosia, alteraciones dentales, cuello corto, hipertrofia adenoamigdalina y apertura bucal restringida, considerados pacientes con vía aérea difícil. Por esta razón la propuesta alternativa de manejo anestésico, aun con los riesgos inminentes que representa una anestesia regional en cuanto a manejo transoperatorio y un abordaje alternativo como es la visualización fluoroscopica que nos guía para la aplicación exitosa de una técnica regional.

Caso clinico

Femenino de 31 años de edad con diagnóstico de síndrome Morquio, obesidad extrema y fractura supracondílea de fémur derecho. Antecedente de asma, quirúrgicos positivos a 16 cirugías ortopédicas con anestesia general, no refiere más datos de importancia. Valoración cardiológica reporta fracción de eyección 72%, ventrículo derecho levemente dilatado, insuficiencia tricuspidea y aórtica leves. A la exploración física complexión endomorfica, talla baja, índice de masa corporal (IMC) 49.4%, facies con nariz en silla de montar, mallampati III, Patil aldrete II, Bellhouse-dore I, Distancia interincisivos I, distancia esternomentoniana I, tórax carinatum, cardiopulmonar y abdominal sin compromiso, columna con escoliosis y lordosis, extremidades torácicas con clinodactilia, extremidades pélvicas con geno valgum, férula en miembro pélvico derecho.

Tratamiento anestésico

Se realiza anestesia regional lumbar guiada por fluoroscopia. En posición de sedestación bajo técnica de bloqueo habitual en nivel L1-L2, se administran 15 mg de ropivacaína al 0.75% con 25 μg de Fentanilo subaracnoideo, se introduce catéter peridural cefálico, se coloca paciente de decúbito dorsal, no se detectan datos de toxicidad, transoperatorio sin cambios hemodinámicos, ansiolísis; midazolam 2mg, analgesia postoperatoria con infusión continua de ropivacaina al 0.1%.

Discusion

Los pacientes con síndrome de Morquio además de sus componentes fisiopatológicos condicionan un complicado manejo de la vía aérea, las técnicas regionales ofrecen ventajas en el control hemodinámico así como el manejo del dolor postoperatorio con una recuperación favorable sin complicaciones catastróficas que pongan en riesgo la vida. La anestesia regional guiada por fluoroscopia no es una técnica habitual pero si una alternativa de visualización en pacientes con alteraciones anatómicas complejas.

Introducción

Existen guías y estudios que demuestran y sugieren el uso racional de exámenes preoperatorios para pacientes ASA I y II. No existe modificación en la conducta del personal de salud que solicitan estudios preoperatorios por rutina; algunos se justifican por fines legales. Se ha comprobado que un porcentaje muy bajo de estos exámenes va a tener algún hallazgo de importancia clínica que modifique el manejo del perioperatorio del paciente sometido a cirugía electiva.

Objetivo

Comparar los estudios de laboratorio y gabinete preoperatorios solicitados de acuerdo al ASA, para valorar el apego a las recomendaciones de las Guías de la ASA, NICE, AHA, ASECMA, SEDAR y Guías Canadienses. Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo, en pacientes con cirugía electiva realizada entre el 2010 y 2016, en el Hospital General de Chihuahua “Dr. Salvador Zubiran Anchondo”. Se revisaron los expedientes clínicos recabando la información sobre los estudios de laboratorio y gabinete realizados antes de la cirugía de los pacientes. La información se capturó en formato excel y se realizó en EPIINFO 7.

Resultados

Durante el periodo de estudio se incluyeron 149 pacientes que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. De acuerdo a la distribución por sexo el 43% (N=64) fueron hombres y el 57% (n=85) fueron mujeres, de acuerdo al ASA (I, II o III) no hubo diferencia estadísticamente significativa. Chi² cuadrada 3.3 P 0.21. De acuerdo a la edad el rango de estudio fue desde un mes hasta 91 años. El promedio de edad fue diferente entre las tres ASA con una media de 18.8 ± 18 en ASA I, 43 .6 ± 19 en ASA II y 61.6 v ±16 en ASA III (ANOVA 47, P=0.0000). La biometría hemática se solicitó en el 99% (148), el 22% (33) con alteraciones (X2 4.3 p=0.36), la Química sanguínea se solicitó en el 83% (123), con alteraciones en el 16% (24), la mitad de pacientes fueron ASA III (X2 33.3 p=0.0000), los electrolitos séricos solo se solicitaron en el 16% (24) (X2 2.0 p=0.0.73), los tiempos se solicitaron en el 94% (140) con solo un 7% (10) alterados y ninguno fue de ASA III (X2 4.1 p=0.39), el EKG se realizó en el 52% (77), el 7% (10) alterados (X2 32.5 p=0.000), no se pudo valorar la tele de tórax por falta de información en los expedientes clínicos.

Conclusiones

No existe apego a las Guías para la indicación de estudios preoperatorios, tampoco se considera el ASA del paciente para la solicitud de estos, ocasionando un gasto en exceso o poniendo en riesgo la seguridad del paciente por la falta de estos cuando están indicados.

Introducción

En las últimas décadas se ha incrementado el uso de la anestesia regional, con todas sus modalidades en niños de cualquier edad. Tiene efectos mínimos y permite el reinicio rápido del funcionamiento de la vía oral, lo cual es de vital importancia en el paciente pediátrico. De ahí la importancia de comparar la bupivacaína con la rovipacaína.

Objetivo

Determinar la eficacia analgésica de la bupivacaína comparada con la ropivacaína en bloqueo caudal de pacientes pediátricos.

Material y método

Ensayo clínico aleatorizado en pacientes de uno a siete años de edad, sometidos a cirugía abdominal bajo de manera electiva con estado físico I-II, previa firma de consentimiento informado. Se administró previo al bloqueo: Fentanylo 1 μg /kg i.v más un mg de Ketamina / kg i.v. 15 minutos antes de pasar a quirófano, además se realizó monitoreo tipo I (PANI, EKG, SpO2); se dividieron en dos grupos de 40 pacientes: Grupo uno: ropivacaína al 0.75% y grupo dos: bupivacaína al 0.5% en dosis de 3 mg/kg y volumen de 1.4 mL/kg, mediante muestra probabilística. Se estudiaron las variables: tiempo de latencia, bloqueo motor, constantes vitales y analgesia postoperatoria. Se hizo análisis descriptivo con media y desviación estándar. Los datos nominales con proporciones e inferencial mediante la prueba de chi² y los promedios la prueba de t de student para muestras independientes; con significancia de p<0.05.

Resultados

Se estudiaron 80 pacientes, en cuanto a latencia observamos que en el grupo uno el tiempo de latencia fue de una media de 15.22 minutos y una DE±1.187 y para el grupo dos fue media de 14.17 minutos y una DE±1.129, sin significancia estadística. Todos los pacientes se mantuvieron hemodinámicamente estables, no se encontraron diferencias significativas. No se presentaron efectos o eventos adversos.

Conclusiones

La Bupivacaína demostró tener un bloqueo motor más intenso al compararla con Ropivacaína. La anestesia caudal con ambos fármacos fue satisfactoria.

Introducción

La ventilación no invasiva (VNI) intraoperatoria es de gran ayuda para procedimientos mínimamente invasivos bajo sedación preservando la función autónoma del paciente. Estudios muestran ventajas al utilizar BiPAP, comparando CPAP, como terapéutica a largo plazo en patologías como apnea obstructiva del sueño. A pesar de que esta modalidad ventilatoria no es nueva, se ha escrito poco su utilidad en anestesia.

Objetivo

Describir si BiPAP optimiza mejor, niveles basales de saturación de oxígeno (SpO2) y C02 espiratorio (EtCO2), comparado con CPAP, en procedimientos endoscópicos altos bajo sedación.

Material y método

Estudio experimental. Incluimos 50 pacientes divididos en dos grupos de 25, cada uno, asignado al grupo ya sea de CPAP o BiPAP. Comparamos entre ambos grupos SpO2, EtCO2, PAM y FC. Los resultados se analizaron mediante t de Student y Chi cuadrada. Todos los pacientes incluidos participaron previa firma de consentimiento informado.

Resultados

El grupo BiPAP tuvo aumento promedio en SpO2 basal de siete puntos porcentuales y disminución de cuatro mm Hg de EtCO2 basal, comparado con el grupo CPAP que tuvo un aumento promedio de seis puntos porcentuales y disminución de cuatro mm Hg de EtCO2 basales, siendo la diferencia estadísticamente significativa.

Discusión

VNI intraoperatoria es de gran ayuda cuando se requiere sedación para procedimientos mínimamente invasivos, de esta manera asistimos mas no suplimos, la función ventilatoria del paciente. Como ya se mencionó el grupo BiPAP tuvo resultados estadísticamente satisfactorios en SpO2 y EtCO2; refiriéndonos a los parámetros hemodinámicos el grupo CPAP mantuvo PAM y FC más elevadas desde el inicio hasta el final del procedimiento. Una observación al respecto fue correlacionado con los requerimientos medicamentosos para mantener el mismo grado de sedación en ambos grupos, el cual fue más alto para el grupo CPAP, en promedio se utilizaron 16 microgramos menos de fentanilo en grupo BiPAP que en CPAP, demostrando que el grupo BiPAP presentó menor ansiedad y fue más fácil sincronizar su automatismo ventilatorio.

Conclusiones

La VNI con mascarilla nasal es un instrumento útil y seguro para abordar la vía aérea en procedimientos endoscópicos altos bajo sedación. El presente estudio obtuvo resultados satisfactorios a favor de BiPAP, sin embargo consideramos necesario abrir nuevas líneas de investigación para la utilización de VNI en el área de anestesia. PALABRAS CLAVE: VNI: ventilación no invasiva, CPAP: presión positiva continua de la vía aérea, BiPAP: presión positiva en la vía aérea de doble nivel, SpO2: saturación arterial de oxígeno, EtCO2: dióxido de carbono exhalado, PAM: presión arterial media, FC: frecuencia cardiaca.

Introducción

La paciente embarazada requiere atención por parte del anestesiólogo en algún momento. La farmacodependencia es una entidad nosológica que afecta indistintamente. No es un fenómeno aislado, presentan cambios psíquicos y físicos. Tienen mayor morbilidad, retraso del despertar posoperatorio, inducción enzimática, infecciones de transmisión sexual y malformaciones congénitas, como es nuestro caso en mención. El fin de este caso es describir las complicaciones esperadas para realizar intervenciones oportunas y perfeccionar la asistencia profesional. Así mismo desarrollar un criterio holístico compasivo, para no solo perfeccionar la asistencia sino reflexionarla.

Caso clínico

Mujer de 36 años de edad, ama de casa, en unión libre, con diagnóstico de embarazo de 38 semanas de gestación, portadora de producto con malformación facial, sometida a cesárea electiva bajo anestesia regional. Como antecedentes de relevancia; promiscuidad, tres embarazos y dos abortos, toxicomanías positivas para; cocaína, heroína, alcohol, tabaco, drogas disociativas y canabinoides. A excepción de la marihuana la cual inhala desde hace veintiún años, el resto fueron suspendidas hace once años. En quirófano francamente bajo efecto de canabinoides, los cuales inhalo una hora previa. Durante el transanestesico presento hipertensión, bradicardia, así como hipoxemia al sedarla. Obtuvo producto único vivo, no vigoroso, con una tumoración facial (teratoma epignatus).

Tratamiento anestésico

Bloqueo subaracnoideo con bupivacaína hiperbárica 10 mg en L2-L3 y sedación con midazolam 4 mg. La bradicardia fue de 40 lpm y refractaria a atropina un mg. La hipoxemia remitió asistiéndola ventilación con presión positiva.

Discusión

Nos enfrentarnos a toxicómanos con una frecuencia indistinta, aunque cada vez mayor y debemos intervenir oportunamente. Tomar en cuenta la droga que ha causado la intoxicación (psicolépticos, psicodislépticos o psicoanalépticos), estado de la intoxicación (aguda o crónica) y motivo de la atención. Cunando se abusa de canabinoides causan hipertensión, EPOC, insuficiencia luteínica, teratogénesis, cáncer de vías aéreas, psicosis, depresión, neurodegeneración precoz, disautonomía, síndrome por deprivación, entre otros. En nuestro caso; la anestesia general se considera la técnica de elección para quienes abusan de canabinoides por más de ocho años, puesto que desarrollan con mayor rapidez EPOC. Al elegir esta técnica considerar que los canabinoides causan xerostomía, están abolidos los reflejos protectores de la vía aérea y disminuido el umbral apnéustico. La ansiolisis suele ser innecesaria, perspectiva que varía según la manifestación de la intoxicación. Al inducir; existe tolerancia cruzada con barbitúricos, benzodiacepinas, fenotiazinas y la ketamina potencializa el efecto psicodisléptico. Los narcóticos se potencializan y generan psicodislépcia. No se aconseja la succinilcolina se prolonga y potencializa. El halogenado disminuye su requerimiento, sevoflorano se recomienda por no ser tan pungitivo. Las eventualidades en el transanestesico se pueden explicar porque el cannabis causa disminución de la transmisión colinérgica, los efectos sobre los receptores? y ?, aumenta los efectos depresores del SNC.

Introducción

La aplicación de un torniquete en cirugías de extremidades es comúnmente usada para limitar la disección quirúrgica y mejorar la exposición del campo quirúrgico, es una parte integral para múltiples procedimientos. La intensidad de la reacción inflamatoria en el tejido previamente isquémico puede ser tan severa que la lesión a consecuencia de la reperfusión se puede manifestar en órganos distantes.

Objetivo

Disminuir la producción de radicales libres que se forman a consecuencia del torniquete neumático para cirugía de miembro pélvico mediante el preacondicionamiento del mismo, y como consecuencia disminuir el daño generado posterior a la reperfusión. Se utilizó el Estado Antioxidante Total (EAT) como marcador.

Material y métodos

Evaluado y aprobado por el comité de ética y de investigación del Centro Médico ABC. Diseño: Estudio prospectivo, experimental, transversal, comparativo, aleatorizado, simple ciego. Población: Pacientes sometidos a cirugía unilateral de miembro pélvico que firmen el consentimiento informado, género indistinto, ASA I-II, 18 a 65 años, anestesia general balanceada. El estudio se dividió en tres grupos de diez pacientes: 1. Preacondicionamiento isquémico posterior a la inducción con tres periodos de cinco minutos de isquemia seguidos de cinco minutos de reperfusión. 2. Infusión de propofol simultáneamente a la inducción anestésica a 2 mg/kg/hr que permaneció durante toda la cirugía y hasta el momento del retiro de la isquemia. 3. Grupo control. Instrumentos: Registro quirúrgico. Consentimiento informado. Determinación del EAT: rango de referencia en plasma es de 1.30 - 1.77 mmoL/L, se realizó medición basal y posterior a isquemia. Sistema IBM SPSS Statistics versión 24: prueba T de student para muestras independientes.

Resultados

Resultados de diferencia de EAT pre y post isquemia presentados como media ± DE: Control: 0.457 ±0.218 Propofol: 0.132 ±0.104 Preacondicionamiento: 0.1280.089 Grupo control versus propofol: se encontró una diferencia significativa en el descenso ± de EAT previo a la isquemia con torniquete y posterior al mismo, con un valor de P de 0.045. Grupo control versus el preacondicionamiento isquémico: se encontró una diferencia significativa en el descenso de EAT previo y posterior al torniquete neumático, con un valor de P de 0.024. Propofol versus el preacondicionamiento isquémico: no se encontró una diferencia significativa en el descenso de EAT pre y post isquemia por torniquete, con un valor de P de 0.553. Conclusiones: 1. La formación de radicales libres disminuyó significativamente tanto en el grupo de infusión de propofol como en el de preacondicionamiento isquémico. 2. El efecto entre ambos grupos experimentales no tuvo diferencia significativa entre ellos, por lo que no se puede concluir que alguna de las intervenciones es mejor que la otra. 3. Podemos asumir que en nuestra población el efecto de prevención del preacondicionamiento es similar al del propofol, y por lo tanto ambas son medidas que pueden ser consideradas en un escenario donde se planea el uso de torniquete isquémico en miembros periféricos y se pretende disminuir el daño por reperfusión.

Introducción

La sedoanalgesia es importante para el manejo de los pacientes que van a ser sometidos a endoscopia digestiva alta diagnóstica. Objetivo: comparar el nivel de sedación y analgesia con Midazolam con Ketofol contra Midazolam con Fentanilo y propofol en pacientes sometidos a endoscopías digestivas altas diagnósticas.

Material y métodos

Estudio comparativo, cuasiexperimental. El período fue del ocho al 28 de agosto del 2016, se incluyeron 44 pacientes entre los 7 y 95 años de edad. Se asignaron dos grupos: grupo A (Midazolam más Ketofol) y grupo B (Midazolam con Fentanilo más Propofol) para sedoanalgesia en endoscopías digestivas altas diagnósticas. Fueron 44 pacientes, 22 para cada grupo. Se utilizó la Escala de Sedación Ramsay y Escala Visual de Dolor al término del estudio. El análisis estadístico descriptivo fue con medidas de tendencia central y dispersión, t de Student para diferencia de promedios.

Resultados

Grupo 1: La edad promedio fue 58.64 + 18.38 años. De estos 10 (45.5%) fueron mujeres y 12 (54.5%) hombres; peso promedio 67.91 + 13.2 kg; talla promedio 160.82 + 13.8 cm; tensión arterial sistémica (TAS) promedio 119.36 + 12.2 mm Hg; TAD promedio 74.41 + 8.18 mm Hg; PAM promedio 89.32 + 9.2 tor; SaO2 basal promedio 95.64 + 2.25 %; SaO2 promedio transendoscopía 97.95 + 0.375; SaO2 final promedio 97.95 + 0.35; EVA promedio 0; tiempo promedio 20.5 + 2.9 minutos; ASA fue dos en todos los pacientes; FC promedio fue 69.41 + 12.84 lpm; escala visual análoga fue cero puntos en todos los pacientes y ell Ramsay III en todos los pacientes. Grupo dos: La edad promedio fue 61.59 + 15.08 años. De estos 15(68.2%) fueron mujeres y 7 (31.8%) hombres; peso promedio 64.55 + 6.40 kg; talla promedio 157.45 + 9.12; TAS promedio 116.95 + 12.21 mm Hg; TAD promedio 71.45 + 6.57; PAM promedio 85.5 + 7.38 tor; SaO2 basal promedio 94.73 + 3.10; SaO2 transendoscopía 95.32 + 2.45; SaO2 final promedio 97.41 + 1.09 %; EVA promedio cero; tiempo promedio 11.64 + 4.02; FC promedio 69.0 + 11.41 lpm; ASA 2 en 15 (68.2%) pacientes y ASA III en 7 (31.8%) pacientes y el Ramsay fue tres en todos los pacientes. Hubo diferencia estadísticamente significativa entre la saturación de oxígeno, frecuencia cardiaca y el tiempo de recuperación posterior a sedoanalgesia, entre ambos grupos (p<0.05) Conclusiones: El grupo A presenta mejor saturación de oxígeno y mayor frecuencia cardiaca comparado con el grupo B (p<0.05); el grupo B menor tiempo de recuperación que el grupo A (p<0.05).

Introducción

La tormenta tiroidea en pacientes pediátricos presenta una incidencia de 1: 1 000 000 y mortalidad del 30%-75% en las primeras 48 -72 horas. El diagnóstico en el transanestesico es clínico (hipertermia hipertensión y taquicardia) y complicado, el diagnóstico diferencial principalmente es con hipertermia maligna.

Caso clínico

Masculino de un año con once meses sin antecedentes de importancia sometido a cirugía programada de resección de quiste tiroglóso manejado con anestesia general balanceada (AGB) durante el transanestesico presento taquicardia, hipertensión, hipertermia y diaforesis.

Tratamiento médico

Metas. Reducir la producción y liberación de T4 T3 bloquear efectos de concentraciones excesivas de las mismas y tratar descompensaciones sistémica, Se añade esmolol a dosis de 100 250 μg/kg/ minuto y dexametasona 2mg/kg/dosis. Se solicita perfil tiroideo en el posquirúrgico inmediato en el que se reporta decremento de TSH (0 18 μg/dL) y aumento de T3L (8. 8 μg/dL)

Discusión

El diagnóstico en el transanestesico se basa en datos clínicos guiados por la escala de Bursh y Warkovski diseñada para paciente adulto utilizada como guía para el paciente pediátrico ya que no se cuenta con una escala específica para este grupo de pacientes El manejo transanestesico de tormenta tiroidea está basado en beta bloqueador corticoide y tionamidas. Un diagnóstico y tratamiento oportuno es básico para disminuir las fatales complicaciones.

Introducción

El aneurisma de la vena de Galeno representa menos del 1% de las malformaciones arteriovenosas intracraneales. Las manifestaciones clínicas son insuficiencia cardíaca, retraso en el desarrollo psicomotor, hidrocefalia y convulsiones. El manejo anestésico de estos pacientes representa un reto debido al efecto de robo que condiciona el shunt arteriovenoso.

Descripción del caso

Masculino de 54 años, inicia con cefalea occipital intensa. Se realiza angiografía cerebral que concluye malformación aneurismática de la vena de Galeno.

Tratamiento anestésico

Inducción anestésica con fentanilo 200 μg, lidocaína 80 mg, propofol 200 mg, vecuronio 8 mg. Intubación sin repercusiones hemodinámicas. FiO2 del 80%, gas isoflurano, SO₂ 94% y capnografía. Colocamos catéter venoso central, línea arterial y sonda vesical. SO₂ 89%, aumentamos el aporte con FiO2 100% y se recupera SO₂ 92%. Continúa hemodinámicamente estable, frecuencia cardíaca de 55 a 60, presión media de 70 a 75 mm Hg. En las gasometrías arteriales se evidencían PaO₂ disminuidas de 55 a 65 mm Hg a pesar de una FiO₂ de 100%. Se realiza clipaje del aneurisma; observamos notable mejoría de la PaCO₂, con niveles de 90 a 95 mm Hg, así como un cambio evidente de la coloración de la sangre arterial de rojo oscura a rojo rubí. Ésta discrepancia posterior al clipaje del aneurisma confirma el síndrome de robo intracraneal sugerido por la angiografía cerebral. Tres días posteriores se da de alta de la unidad de cuidados intensivos (UCI); se retiró la ventilación mecánica, FiO₂ del 21% y SO₂ 96%. Última gasometría arterial con pH 7.44, PCO₂ 33 mm Hg, PaO₂ 100 mm Hg. Sin datos de falla cardíaca aguda, tensión arterial 149/89 mm Hg, frecuencia cardíaca 94 lpm Neurológico ECG 15 puntos. Se realizó ecocardiograma; ventrículo izquierdo con hipertrofia concéntrica, sin alteraciones en la contractilidad, FEVI del 60%, disfunción diastólica grado I, ventrículo derecho con función conservada, ambas aurículas de diámetros conservados, sin valvulopatías significativas, sin datos de hipertensión arterial pulmonar, pericardio y arco aórtico sin alteraciones.

Discusión

El resultado de la angiografía de nuestro paciente traduce en un aneurisma por malformación arteriovenosas de flujo lento, los niños con fístulas de flujo lento tienen mejor adaptación intrauterina. Las malformaciones están asociadas a una utilización aumentada de oxígeno y una producción incrementada de CO₂, tienen un efecto de “robo” a nivel renal, cardíaco y pulmonar. Tal situación traduce en una circulación hiperdinámica que no necesariamente finaliza en una apropiada capacidad en la microcirculación periférica. Durante la ventilación mecánica, existe una disminución del llenado del ventrículo derecho de un 20% a 70%, con una disminución del volumen de eyección. Mantuvimos metas del paciente neurocrítico, asegurando un adecuado aporte de oxígeno, niveles adecuados de hemoglobina y una tensión arterial media con adecuada presión de perfusión cerebral y miocárdica, evitando la ruptura del aneurisma y hemorragia masiva.

Resumen

El dolor postoperatorio es una de las causas de prolongación hospitalaria en pacientes que se han catalogado previamente como ambulatorios. La actividad nociceptiva activa mediadores inflamatorios, con sensibilización central, por lo que la actividad dolorosa persiste. Con la idea central de controlar el dolor postoperatorio, se han realizado diversos estudios en donde presentan alternativas (1-3). El objetivo general del estudio, fue el determinar la utilidad de analgésicos no esteroideos y dexametasona en la modalidad de analgesia preventiva, en pacientes postoperados de amigdalectomía bajo el régimen ambulatorio.

Material y método

Se realizó un estudio descriptivo, Serie de Casos, en pacientes de la especialidad de otorrinolaringología amigdalectomías, que cubrieron los criterios de inclusión. Se administraron de forma preventiva los siguientes fármacos: ketorolaco 1mg/kg, metamizol 30 mg/kg y dexametasona a razón de 0.200 mg/kg. Se administraron los medicamentos en quirófano antes de iniciar la intervención quirúrgica. El índice estadístico utilizado fue; “T Pareada”, para variables paramétricas, con p< 0.05; y Chi Cuadrada (X2), con p<0.05, para la evaluación del dolor posterior al egreso del quirófano y al ser externado de la unidad de cirugía ambulatoria.

Resultados

Se estudiaron un total de 62 pacientes (N=62), con los siguientes datos antropométricos: edad: X=15.85+/- 4 años; peso X= 51 +/- 27 kilogramos; talla X= 1.48 +/- 0.90. Se identificaron a 50 pacientes como ASA I; y 12 pacientes como ASA II. Se observa que en 60 pacientes del estudio se controló el dolor sin requerimiento de dosis de rescate en la sala recuperación dos pacientes se administró dosis de rescate. La analgesia perduro hasta el alta de la unidad. El análisis estadístico muestra diferencias estadísticamente significativas en la valoración de dolor, con los siguientes valores: Estadístico de X2= 2.033, con cuatro grados de libertad, con un valor crítico de 9.49, con una p<0.05. La interpretación estadística de los resultados es la siguiente: existen diferencias estadísticamente significativas entre las frecuencias observadas de la presencia y ausencia de dolor, con una frecuencia superior en el control del dolor con la terapéutica de tres fármacos administrados de forma preventiva.

Conclusiones

Los resultados de nuestro estudio demuestran la utilidad al administrar los fármacos analgésicos descritos por el método de analgesia preventiva, con un agregado de calidad que fue la dexametasona, la cual inhibe la síntesis del ácido araquidónico y previene la liberación de serotonina bloqueando la zona gatillo quimiorreceptora (4,5). Palabras clave. Analgesia preventiva, ketorolaco, metamizol, dexametasona.

Resumen

La ketamina fármaco anestésico agonista de los receptores kappa opioide y N metil D aspartato, NMDA Involucrados en procesos periféricos y centrales de analgesia y modulación del dolor ha mostrado utilidad en la terapéutica del dolor crónico y agudo en adultos administrado a dosis bajas 0 5 mg/kg. En pacientes pediátricos existe literatura escasa. En el tratamiento de lesiones vasculares cutáneas los dermatólogos utilizan laser pulsado o cromoforo se reconoce la aparición de dolor como efecto secundario. La participación del anestesiólogo se requiere para la aplicación del tratamiento y el manejo del dolor posterior al procedimiento.

Objetivo del estudio

Comparar analgesia postoperatoria con la administracion transanestesica de un bolo de ketamina a 05 mg/kg previo al procedimiento laser bajo un manejo anestésico estándar.

Material y métodos

Se reclutaron 13 pacientes del servicio de dermatología portadores de lesiones vasculares cutáneas Mediante aleatorización, se formaron dos grupos. Todos los pacientes fueron valorados 24 horas antes del procedimiento, medicados con midazolam 05 mg/kg oral. Manejo anestésico para ambos grupos. Bajo un manejo estandarizado la inducción anestésica por la técnica inhalatoria con sevoflurano canalización de vena periférica fentanylo un μg/kg propofol 3 mg/kg i.v, Insercion de mascarilla laríngea, mantenimiento anestésico con sevoflurano a 1 CAM, adyuvante tramadol 05 mg/kg y paracetamol 10 mg/kg. A los pacientes del grupo uno previo al inicio del procedimiento se aplica ketamina a 05 mg/kg y el manejo estándar. Al grupo dos, el manejo anestésico estándar. En el postoperatorio se registró intensidad de dolor utilizando la escala CHEOPS (Childrens Hospital East Ontario Pain Scale) al ingreso a recuperación 20 40 60 minutos. Se registró el número de rescates analgésicos. Análisis estadístico. Estadística descriptiva e inferencial con análisis de varianza por rangos de Kruskall Wallis nivel de significancia de 0.05 Programa estadístico SPSS versión 21.

Resultados

Grupo uno igual a seis grupo dos igual a 7. No existió diferencia estadística en la aplicación de ketamina con la disminución del dolor, pero si una reducción en el número de rescates analgésicos en el grupo experimental. P= 0.017.

Conclusiones

Está descrito el papel modulador del receptor NMDA en el dolor agudo mecanismo que puede estar implicado La ketamina a 0.05 mg/kg puede servir como adyuvante analgésico en dolor agudo.

Resumen

La anestesia general balanceada es la técnica de elección para cirugía laparoscópica en la edad pediátrica En estas condiciones la fisiología pulmonar y cardiovascular se altera disminuyendo la función sistólica el gasto cardiaco el aporte de oxígeno al miocardio y a los órganos intraperitoneales con aumento en la actividad simpática y mecanismos neuroendocrinos para mantener la perfusión tisular Las técnicas de anestesia neuroaxial en otros trabajos han mostrado atenuación a la respuesta metabólica y neuroendocrina al trauma falta evidencia suficiente en pacientes pediátrico.

Objetivo

Comparar la estabilidad hemodinámica (EH) durante la apendicetomía laparoscópica del paciente pediátrico, entre dos técnicas anestésicas. Anestesia combinada (AC) versus Anestesia general balanceada (AGB).

Material y métodos

Estudio prospectivo longitudinal clínico aleatorizado y comparativo efectuado de octubre 2015 a febrero 2016 se utilizaron las técnicas AC y AGB en 67 pacientes divididos en dos grupos de edad de 6 a 11 y de 12 a 17 años, excluyendo a siete pacientes por inestabilidad hemodinámica basal. Se consideró inestabilidad hemodinámica al contar con tres de cinco criterios fuera de rango de las variables frecuencia cardiaca, presión arterial sistólica, presión arterial diastólica, presión arterial media y temperatura basados en tablas por edad y sexo de la American Heart Association. Se realizaron las mediciones en cuatro tiempos En la inducción anestésica a los cinco minutos del establecimiento del neumoperitoneo en el término del neumoperitoneo y a la extubacion Análisis estadístico, nivel de significancia menor o igual P =0.05 Para variables cuantitativas se aplicó estadística descriptiva medidas de tendencia central y de dispersión y en las cualitativas dicotómicas, se utilizó chi cuadrada de Pearson o Fisher dependiendo si la frecuencia esperada fue mayor o menor a cinco. Se reportó RR e IC al 95.

Resultados

Grupo AC (n28) y grupo AGB (n32) en las edades de 12 a 17 años significancia estadística cuando se logró estabilidad hemodinámica del grupo AC al 100 comparado con el grupo AGB 53 de los casos durante la inducción con RR de protección de 0 .4 e IC de 0 .2 a 0. 7. En el establecimiento del neumoperitoneo se presentó EH del grupo AC en 88 comparado con AGB que obtuvo 40 Al termino del neumoperitoneo los pacientes de 6 a 11 años del grupo AC presentaron EH en 84 comparado con 35 del grupo AGB siendo estadísticamente significativo con un RR de 0. 3 confiriendo protección hasta del 70%.

Conclusiones

La anestesia combinada ofrece una protección del 60 para evitar inestabilidad hemodinámica durante la inducción y a los cinco minutos del establecimiento del neumoperitoneo. Conforme madura el sistema nervioso simpático el paciente logra compensar su hemodinámia con eficacia y se pueden emplear técnicas anestésicas combinadas con seguridad.

Introducción

A nivel mundial, México ocupa el primer lugar en obesidad mórbida, El estilo de vida de la población apuntan a que en un corto periodo de tiempo una gran mayoría de las intervenciones quirúrgicas se realizaran en pacientes obesos. Femenino de 39 años, con diagnóstico de obesidad mórbida, Peso 106: kg, talla: 1.63 m, Índice de masa corporal (IMC) 40 kg/m2, Peso ideal: 55.6 kg. Hipotiroidismo de seis meses de detección en manejo con levotiroxina 50 μg v.o. cada 24 horas, eutiroidea bioquímicamente. Antecedente de colecistectomía laparoscópica bajo anestesia general balanceada sin complicaciones anestésicas aparentes. Predictor de vía aérea difícil: obesidad. Se realiza bypass gástrico. Manejo anestésico: monitoreo tipo I, BIS y Tren de cuatro. Técnica anestésica: Anestesia general balanceada. Inducción: Midazolam 3 mg i.v, Propofol 110 mg i.v, fentanilo 320 μg i.v, rocuronio 100 mg i.v Ventilación mecánica en modo volumen control: volumen minuto: 340 mL, frecuencia respiratoria (FR): 12-14, fracción inspirada de oxígeno (FiO2): 80% a 1.5 litros por minuto, PEEP: 5-10 cm H2O. Mantenimiento anestésico con fentanilo, Desflurano a 7-9 Volúmenes %. Analgesia con: Tramadol 200 mg i.v, ketorolaco 50 mg i.v. Antiemético: Ondansetrón 4 mg i.v. Se extuba satisfactoriamente, egresa a recuperación con Ramsay II, Aldrete 9, EVA: 0/10. Analgesia postquirúrgica: Ketorolaco 30 mg i.v cada 8 horas, rescate con tramadol 100 mg i.v, Antiemético con Metoclopramida 10 mg i.v cada 8 horas. Sin requerir rescates de analgesia, no presento episodios de nausea o vómito.

Discusión

La manera de valorar y clasificar la obesidad es mediante el índice de masa corporal (IMC) donde pacientes con un IMC mayor de 30 kg/m2 se consideran obesos y mayor de 40 kg/m2 se considera con obesidad mórbida. La obesidad mórbida es una enfermedad crónica, la cual representa una amenaza para la salud del paciente por asociarse a una alta morbilidad y mortalidad las cuales son proporcionales al grado de sobrepeso. Actualmente el único tratamiento efectivo para la obesidad mórbida es la cirugía. El manejo anestésico requiere una valoración preanestésica para determinar los efectos de la obesidad y optimizar las enfermedades coexistentes La cirugía bariátrica laparoscópica representa un reto para el anestesiólogo ya que puede dificultar el manejo ventilatorio y hemodinámico del paciente, así como la necesidad de familiarizarse con las alteraciones anatómicas y fisiopatológicas del paciente obeso. La elección de fármacos empleados y el monitoreo transanestesico se deberán realizar de acuerdo el estado actual del paciente considerando los cambios en parámetros farmacológicos secundario a la obesidad; se deberá prever que el manejo de la vía aérea del paciente obeso es potencialmente difícil. El manejo ventilatorio deberá de adecuarse a las condiciones actuales y a las comorbilidades del paciente, optimizando parámetros como FiO2, volumen, Pao2 El manejo postoperatorio deberá de ser dirigido hacia la profilaxis de complicaciones.

Resumen

Antecedentes: La formación de los residentes de anestesiología en el IMSS está basada en un sistema de competencias clínicas. Las habilidades manuales como la anestesia neuroaxial (bloqueo peridural/subaracnoideo) son adquiridas en el quirófano, bajo la supervisión de anestesiólogos expertos; la evaluación de las habilidades siempre ha sido un reto para los profesores, porque habitualmente no existen instrumentos específicos para cada una de ellas, que integren las dimensiones de una competencia y se logre culminar el proceso educativo.

Objetivo general

Evaluar la habilidad psicomotriz del bloqueo epidural/subaracnoideo en los médicos residentes de primer año de anestesiología del HGR No. 36 del IMSS.

Material y métodos

Estudio observacional, analítico, prospectivo y transversal, realizado en el Hospital General Regional No. 36 del IMSS, se construyó y validó el instrumento REBES, que se integra por siete indicadores: Identificación del paciente, consentimiento informado, conocimiento del bloqueo peridural/subaracnoideo, preparación de sala, desarrollo de la técnica, obtención de resultados y resolución de problemas. Se aplicó a los nueve médicos residentes de primer año de anestesiología; Tiempo de duración de investigación cuatro meses. Se usaron pruebas de confiabilidad y validez: Alfa de Cronbach y V de Aiken.

Resultados

Se obtuvo confiabilidad interna del instrumento de 0.74; validez entre expertos 0.64; en términos de desarrollo de la habilidad: el 66.7% (n=6) y el 7.1% (n=1) obtuvieron 10 y 9 respectivamente de calificación académica siendo competentes y el 14.3% (n=2) con una calificación de 8, en vías de desarrollo de ser competente.

Conclusiones

El instrumento REBES resultó ser válido y confiable para evaluar la habilidad psicomotriz del bloqueo epidural/subaracnoideo en médicos residentes de primer año de anestesiología. La habilidad se encuentra presente en la mayoría de los residentes considerando que el resto tiene potencial para adquirirla durante su formación académica. El instrumento REBES se podría utilizar con fines de evaluación diagnóstica, formativa y acumulativa, ya que los métodos tradicionales carecen de la objetividad que se requiere para estos fines.

Resumen

La intubación traqueal de la paciente obstétrica, constituye un reto en la anestesia general; debido a que se considera vía aérea difícil de dos a tres veces más que en el resto de la población, esto es por los cambios anatomo-fisiológicos que presentan las pacientes embarazadas; con riesgo mayor de regurgitación y aspiración pulmonar del contenido gástrico. En México no contamos con un instrumento o índice predictivo de intubación difícil para pacientes embarazadas.

Objetivo General

Diseñar y validar un instrumento confiable que permita evaluar el grado de intubación difícil en pacientes obstétricas.

Material y métodos

Estudio observacional, prospectivo y transversal, se realizó en el Hospital General Regional Número 36 del Instituto Mexicano del Seguro Social. Se estudiaron instrumentos existentes en valoración de la vía aérea, así como factores de riesgo para intubación traqueal, posteriormente se diseñó el instrumento de diez indicadores y 31 reactivos con respuestas dicotómicas. La validez que se construyó fue en dos rondas por dos expertos en anestesiología y dos en metodología de investigación. Se utilizó Kuder- Richardson para la confiabilidad. El tamaño de la muestra fue conveniente, dado por 20 embarazadas manejadas con intubación traqueal durante un período de cinco meses.

Resultados

Se otorga un puntaje de más de 90 puntos para intubación imposible, de 45 a 89 puntos discreta dificultad y menos de 45 puntos intubación fácil. Se realizó la aplicación piloto de la cual se obtuvo la consistencia interna del instrumento mediante la prueba de Kuder-Richardson 21 con una consistencia de 0.79.

Conclusiones

El instrumento índice de predicción de intubación difícil en la paciente obstétrica (IPIDO) es válido y confiable para predecir la dificultad en el manejo de la vía aérea, en las pacientes obstétricas. Se pretende aportar el índice de predicción de intubación difícil en la paciente obstétrica al arsenal del anestesiólogo para que disminuya la morbimortalidad en la embarazada, por el mal manejo de la vía aérea, siendo la principal causa de muerte en el manejo anestésico.

Introducción

El drenaje venoso pulmonar anómalo total (DVPAT), es una cardiopatía poco frecuente con incidencia del 1 al 3%, caracterizada por ausencia de conexión directa entre todas las venas pulmonares y la aurícula izquierda. Según su localización: supracardíacas 50%, cardíacas 30%, infracardíacas 15%, mixtas 5%. Las infracardiacas suelen ser más graves y el caso de drenaje a vena hepática es sólo el 1%, que fue nuestro caso, en donde los reportes en la literatura como casos exitosos son pocos y raros. El diagnóstico se realiza por ecocardiograma y todas requieren tratamiento quirúrgico temprano.

Descripción del caso

Paciente masculino nueve días de vida, ingresa HRAEV con diagnósticos: asfixia perinatal, aspiración meconio, sepsis neonatal, cardiopatía diagnósticada por ecocardiograma reporta: CATVP infradiafragmática hacia venas hepáticas, comunicación interauricular, dilatación cavidades derechas, insuficiencia tricúspidea y persistencias de conducto arterioso, hipertensión pulmonar 54 mm Hg, FE 81.7%, con falla cardíaca descompensada, se inicia manejo con milrinona, norepinefrina, furosemida y captopril, se decide impregnación con levosimendam 48 horas previo al evento quirúrgico por la falla cardiaca descompensada y previniendo falla ventricular por aturdimiento miocárdico. Una vez estabilizado se programa para corrección total (anastomosis de tubo colector a aurícula izquierda con ligadura de vena vertical y cierre de conducto arteriovenoso (PCA).

Tratamiento anestésico

Anestesia general balanceada y monitoreo invasivo. Ingresó a quirófano con infusiones antes mencionadas. Inducción: midazolam, fentanil y vecuronio. Mantenimiento con sevoflurano 1%, vecuronio, fentanil y neuroprotección. Durante circulación extracorpórea con temperatura mínima 28 GC, presentó evento de vacío del retorno venoso por 5 minutos presentando desequilibrio hidroelectrolitico severo, acidosis metabólica e hiperlactatemia severa, realizando correcciones agudas, tiempo de circulación extracorporea (CEC) 157 minutos, salida de bomba a ritmo nodal dependiente de marcapaso. Se deja abierto esternón por inestabilidad hemodinámica y cierre por segunda intención a las 72 horas. Se realiza ecocardiograma (ECO) postoperatorio con adecuada corrección quirúrgica, presión arterial pulmonar (PAP) 31mm Hg, recupera ritmo sinusal a las 72 horas, y evoluciona satisfactoriamente.

Discusión

El tratamiento anticongestivo y uso de inotrópicos e inodilatadores durante las primeras 24-48 horas previo al procedimiento para tratar síndrome de bajo gasto postoperatorio y disfunción ventricular por aturdimiento miocardico; hay pocos estudios y resulta prometedor el uso de levosimendan pues además de mejorar el gasto cardiaco, provoca disminución de resistencias vasculares sistémicas y resistencias vasculares periféricas. Dentro del manejo anestésico es necesario intervenir de manera agresiva y aguda para mantener una adecuada estabilidad hemodinámica y equilibrio ácido-base. La planeación perioperatoria con un equipo altamente especializado y multidiciplinario donde se esté en constante comunicación será clave para diagnosticar, tratar, y prevenir las posibles complicaciones, llevando al éxito del procedimiento. Estos casos según literatura médica tienen alta incidencia de mortalidad en el primer mes de vida. Son escasos los reportes de la literatura por eso nuestra intención de reportarlo como caso exitoso.

Introducción

La administración de líquidos en el trasplante renal debe ser el suficiente para mantener una adecuada perfusión sistémica y del injerto, pero limitado para evitar la sobrecarga hídrica. Actualmente no existe un estándar para conocer el estado volémico del paciente con falla renal, o para aproximar el punto de la curva de Frank-Starling donde se encuentra el paciente.

Objetivo

Comparar la presión de venosa central (PVC) con la variabilidad de volumen sistólico (VVS) como variables de respuesta a líquidos en pacientes sometidos a trasplante renal.

Materiales y métodos

Es un estudio prospectivo, aleatorizado. Se incluyeron 30 pacientes. Se incluyeron mayores de edad, con fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) >50%, sin arritmias cardiacas ni enfermedad valvular conocida. Se guio la administración de líquidos para un grupo de pacientes con PVC y al otro con VVS. Se registraron los valores de cada variable hemodinámica al momento de presentar hipotensión, si se encontraba con PVC <15mmHg ó VVS >12%. Se administró una carga de cristaloide de 7mL/kg, si tenía >15 mm Hg PVC ó <12% VVS. Se iniciaron aminas. Se registró el gasto cardiaco (GC) 15 minutos después. Se consideró predicción de respuesta a líquidos con el aumento del 15% en el gasto cardiaco (GC).

Resultados

No existe diferencia significativa al utilizar PVC ó VVS como predictor de respuesta a líquidos (p=0.59). No existe diferencia entre utilizar PVC o VVS en la función del injerto en la primera semana postoperatorio (p=0.998). No existe diferencia entre el número de complicaciones entre uno y otro monitor (p= p=0.6632). A medida que aumentó el gasto cardiaco, la función del injerto fue mejor (p=.05), sin embargo presentaron mayor riesgo de presentar edema pulmonar (OR= 1.07 IC .43-2.6).

Conclusiones

El tamaño de la muestra es pequeña. Sin embargo, los pacientes que se guiaron con VVS tuvieron un aumento más efectivo del gasto cardiaco. No todos los pacientes se sometieron a reto de líquidos, el monitor VVS permitió una mejor toma de decisiones al iniciar aminas vasoactivas cuando era posible que el paciente no respondiera a líquidos. En este estudio se tomaron puntos de corte comúnmente usados para PVC y VVS, pero no existen puntos de corte estandarizados. Tal vez si hubiéramos utilizado puntos de corte más bajos se hubiera visto una diferencia entre los dos monitores. A partir de este estudio, entonces podrían estudiarse diferentes puntos de corte para VVS que en esta población sean más útiles, pues los puntos que muestra la literatura, se han obtenido de pacientes en otros ambientes poco controlados como el paciente en la unidad de cuidados intensivos, sepsis o cirugía mayor.

Introducción

La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a una lesión tisular presente o potencial. El dolor postoperatorio aparece secundario al acto quirúrgico, siendo de inicio reciente y duración limitada. Estudios en Estados Unidos y España arrojan prevalencias entre 68 a 75%; Países Bajos reporta cifras de 40%, aun con la implementación de protocolos intrahospitalarios. En México, Covarrubias y colaboradores estima que, de cuatro millones de personas hospitalizadas al año, 80% presentan dolor de moderado a severo. La analgesia es un derecho fundamental con estándares de monitoreo y manejo a nivel internacional. Sin embargo, errores como la infradosificación, falta de registro, intervalos prolongados entre dosis y desconocimiento de las escalas aumentan la morbilidad, estancia hospitalaria y los costos económicos convirtiendo este tema en área de oportunidad para el desarrollo de protocolos y estudios en hospitales de México.

Objetivo

Estudiar la prevalencia de dolor postoperatorio inmediato, a los 60 minutos y 24 horas en diferentes centros hospitalarios del país.

Material y métodos

Se realizó un estudio multicéntrico, observacional, descriptivo, transversal con pacientes posquirúrgicos ambos sexos, mayores de 18 años, ASA I-IV bajo cualquier técnica anestésica de Junio a Octubre del 2015 en 3 centros del país. La información se obtuvo a través de entrevista con el paciente. El análisis comprendió la distribución χ2 de los grupos (leve, moderado y severo) de acuerdo a la intensidad del dolor y ANOVA para las tendencias centrales.

Resultados

Se analizaron 467 pacientes, (HSJ-MTY 44.75%, CEM-XAL 33.83%, CHMH-AGS 21.41%) observando una incidencia de dolor leve de 92.08% (P=<0.001) en el postquirúrgico inmediato, 80.51% (P=<0.001) a los 60 minutos y 72.16% (P=<0.001) a las 24 horas. No se observó relación entre el género (χ2 {1.601} P=0.11) o el ASA del paciente (χ2 {3.411} P= 0.182) con la presencia de dolor postoperatorio. Existe diferencia de la intensidad del dolor dependiendo el diagnóstico (χ2 {14.27} P=<0.001) y la especialidad quirúrgica (χ2 {19.62} P=<0.001), además el tipo de anestesia no se asoció con presencia de dolor o intensidad en el postoperatorio inmediato (χ2 {3.391} P=0.183). A los 60 minutos se observaron diferencias de distribución en cuanto a especialidad quirúrgica (χ2 {16.997} = <0.001). A las 24 horas la variedad del tipo de anestesia administrada al paciente no genera diferencias (χ? {4.628} P=0.09). Conclusiones: La proporción de pacientes con dolor leve disminuye de manera gradual de acuerdo a la evolución postquirúrgica. Se observó que la especialidad quirúrgica es una constante que se encuentra asociada a diferencias en los niveles de intensidad del dolor. Además, después de 24 horas el tipo de anestesia administrada no es un factor que modifique el patrón de dolor.

Introducción

Femenina de cuatro años de edad. Diagnóstico: Tumor de Wilms derecho estadio IV. Tratamiento inicial: quimioterapia preoperatoria. Manejo anestésico: Bloqueo epidural y anestesia general balanceada para Nefroureterotomia derecha, cavotomia y trombectomia. Descripción. Padecimiento inicial como cuadro de Infección vías urinarias, tratada con antibióticos. Dos meses después presenta aumento de volumen abdominal, dolor visceral in crescendo y perdida ponderal de cinco kg. USG: riñón derecho amorfo, bordes lobulados, masa de diez cm y trombo en vena cava inferior (VCI) de diez cm que llega a ventrículo derecho (VD). TAC: pulmones sin METS, trombo en VCI. Ecocardiograma: trombo en vena cava inferior (porción hepática y AD), FEVI 78%, sin evidencia de trombo en VD, Dilatación Ventrículo izquierdo en porción hepática, diámetros disminuidos en cavidades derechas. Presión arterial pulmonar, funciones sistólicas y diastólicas de ventrículo izquierdo y derecho normales. Hipertensión arterial: Enalapril 0.2 mg/kg/día. Heparina de bajo peso molecular 1mg/kg/peso/día (1 semana), sustituido por ácido acetil salicílico 100 mg v.o, suspendido 3 días antes de la cirugía. Quimioterapia preoperatoria: Vincristina (5 ciclos). ASA III, Riesgo trombo embolico alto. Mallampati I, Patil Aldreti I, Bell House Dore I. Tratamiento anestésico Nefroureterotomia derecha, cavotomia, trombectomia bajo bloqueo peridural con Anestesia general balanceada. Peso: 18 kg talla: 109 cm. TA 100/63'mm Hg FC 78 x' FR 22 x' TEMP 36°C PA: 24 cms. Sedación: Midazolam 4mg, Narcosis: Fentanilo 70 μg. Inducción: Propofol 50mg, relajación neuromuscular: Rocuronio 15mg laringoscopia hoja Mac 2, Comarck Lehane I, TOT 5.5 sin globo. Ventilación mecánica controlada por volumen: P Max 32 VT 180 FR 18xmin I: E 1:2 PEEP 4. Mantenimiento: Sevoflurano 2- 0.6 vol. %. Bloqueo peridural T9/T10, abordaje medial Aguja Touhy 18, Pitkin con catéter peridural cefálico: Bupivacaina isobarica 37.5 mg al 0.25%. Monitoreo invasivo: línea arterial y catéter venoso central yugular (técnica Seldinger). Ingresos: sol. Fisiológica 2300ml con dos PG (500mL) un PFC (200mL). Egresos: Sangrado: 800mL Diuresis: 115mL (0.4mL/h), Pieza quirúrgica 100 grs. Medicación transanestesica: Etomidato 50 μg i.v. Rocuronio dtf 30 mg i.v., Bupivacaina Isobarica dtf 72.5 mg PD al 0.25%. Infusión Fentanilo: 125 μg. Total: 195 μg (CP 0.002 μg/kg/min). Tiempo de Clipaje de vena cava: 25 minutos. Gasometrías arteriales normales. Tiempo quirúrgico: 4:30h Tiempo anestésico: 5:30 h. Analgesia Postoperatoria peridural: Bupivacaina al 0.25% 150mg con Fentanilo 150 μg en bomba eléctrica de infusión continua (5mL/hora/24h), por dos días. Retiro al 4°. Día. Plan: radioterapia. Discusión El Tumor de Wilms, es el cáncer renal más frecuente en Pediatría (1/250,000). El manejo se realizó sin soporte de circulación extracorpórea, pinzamiento aórtico, cardiología, ni parada circulatoria. La infusión continua de Fentanilo facilita la titulación de dosis bajas de opioides que no compromete la función respiratoria en el postoperatorio inmediato y el catéter epidural, nos permite el despertar temprano y un control eficaz del dolor.

Introducción

El estado hipertensivo del embarazo es referido por la Organización Mundial de la Salud como tercera causa de muerte materna, siendo superado por hemorragias durante el parto; en México se encuentra en la cuarta causa de ingreso a terapia intensiva, asociada a un evento vascular cerebral(2), siendo la búsqueda minuciosa de alteraciones neurológicas en pacientes sin control prenatal, un factor decisivo en el pronóstico y evolución así como la administración de sulfato de magnesio y control hipertensivo adecuado.

Descripción del caso

Femenino 25 años. Antecedentes personales patológicos: Cesárea (4 años) bloqueo neuroaxial. Antecedentes Gineco-Obstetricos: Gesta: 4 Cesárea: 1 Partos: 2, sin control prenatal. Padecimiento actual: emergencia hipertensiva y epigastralgia, cefalea +++, edema extremidades inferiores ++, reflejos osteotendinosos aumentados. Sin laboratorios ni tomografía de cráneo. Diagnóstico de embarazo de 32 semanas de gestación más probable Síndrome de HELLP Plan: interrupción de embarazo + impregnación con sulfato de magnesio. Signos vitales: 194/104 mm Hg. Presión arterial media 134, Frecuencia cardiaca: 57por minuto, saturación de oxígeno (SpO2) 98%, frecuencia respiratoria: 22x`, temperatura: 36.5o, peso 60 k talla: 1.54 metros Índice de masa corporal: 25.31. Tratamiento anestésico: anestesia general balanceada inducción: midazolam 1.5 mg, fentanilo 150 μg, vecuronio 4 mg, propofol 120 mg, laringoscopia directa Macintosh 3, Comark Lehane una sonda traqueal 7, neumotaponamiento 3cc, conexión a ventilador, modo: volumen control, Volumen Tidal 450 mL, Pmax 35cc H20, Frecuencia respiratoria: 12x`, Presión positiva final de espiración: 0 , Fracción inspirada Oxigeno 90%. Coadyuvantes: hidralazina 10 mg intravenosa. Balance hídrico: ingresos: 1950 egresos: 990 balance: positivo 960mL. Se suspende mantenimiento de sulfato de magnesio. Mantenimiento sevofluorane 1.5volmen%, O2 3litros/minuto, fentanilo 100 μg intravenoso. Trasanestésico con disminución súbita a los 20 minutos del inicio de cesárea. Tensión arterial 105/70 mm Hg. Presión arterial media 83 mm Hg. Frecuencia cardiaca 55x’ administrando atropina 0.5mg intravenosa; mejorando frecuencia cardiaca 100`x. Tensión arterial 190/130 mm Hg. Presión arterial media 150. Extubando sin complicaciones aparentes sin gasometría. Signos vitales de egreso finales: 160/119 mm Hg. Presión arterial media132 mm Hg, frecuencia cardiaca 100x`, SpO2 97%. Presenta midriasis bilateral arrefléxicas, Glasgow: 8. Gasometría Arterial: pH: 7.28mmHg, PCO2 31 mm Hg, pO2 269 mm Hg, Htc: 23%, HCO3 14.6 mmol/L, BEecf -12.1 mmol/L, BE(B) -11.1, SO2c 100%, THbc 7.1 g/dL.

Discusión

Paciente con factores de riesgo: datos de Emergencia hipertensiva y suspensión de esquema de Zuspan, durante la inducción anestésica con disminución súbita de la presión arterial media , inadecuado uso de atropina que favoreció elevación presión arterial media aunado a el mal manejo hídrico y antihipertensivo teniendo perdida de autorregulación cerebral lo que conllevo hemorragia intraparanquimatosa con datos de decorticación Sin iniciar medidas de protección cerebral y ventilatorias (extubación), así como no corrección del estado acido-base. 24 horas posteriores: prueba de apnea positiva, muerte cerebral y defunción.

Resumen

La escoliosis se define como la deformidad lateral y rotatoria de la columna toracolumbar, la cual se asocia a alteraciones fisiológicas respiratorias y cardiovasculares; el tratamiento definitivo es quirúrgico, con instrumentación espinal. Para la evaluación preoperatoria se debe determinar el grado de curvatura, causas y tipo de escoliosis así como edad de inicio y otras enfermedades respiratorias, pacientes con miopatía o estado respiratorio limítrofe debe tener un electrocardiograma y un ecocardiograma. Esta cirugía se asocia a sangrado masivo dado la gran exposición de hueso decorticado.

Caso

Se describe el manejo anestésico de 22 casos de niños operados de corrección mediante instrumentación posterior, basada en técnica “TIVA”. El mantenimiento anestésico fue realizado con infusión de propofol siguiendo el esquema McFarlan, para conseguir una concentración plasmática de 3 μg/ mL, infusión de sufentanilo (0.005-0.05 μg/k/min) para una concentración plasmática de 0.6-3.0 ng/ mL. El posicionamiento del paciente en decúbito prono, en la mesa Jackson spine. Neuromonitoreo con potenciales somatosensitivos y potenciales evocados motores Las estrategias para disminuir la cantidad de transfusiones, fueron la hipotensión controlada con nitropusiato 0.3 μg/k/min, eritropoyetina subcutánea días previos para aumentar el hematocrito basal, ácido tranexámico con dosis carga de 20 mg/k, seguido de una infusión de 10 mg/k/h. El sangrado total, realizando la sumatoria de los sangrados transquirúrgico de cada niño es de 31 litros, con un mínimo de 150 mL, y un máximo de 3000 mL. Dentro de las complicaciones esperadas están la insuficiencia pulmonar y la necesidad de ventilación mecánica en el postoperatorio, principalmente en pacientes con patologías asociadas como distrofias musculares; tres pacientes fueron ingresados a terapia intensiva, ninguno de ellos requirió asistencia de ventilación mecánica más de un día, sin complicaciones al momento de extubación, dos pacientes presentaron neumonía. La mitad de los pacientes presentaron estreñimiento, y en un caso íleo paralitico. Tuvimos una reacción a la transfusión, caracterizada por hipertermia y taquicardia. Dos pacientes presentaron eritema en zona de catéter central, no se obtuvieron cultivos positivos. Analgesia con infusión a base de opioide en el 90% se utilizó morfina y el 10% buprenorfina, acompañada de paracetamol y algún AINE, obteniendo EVA menores de 4 en el 77% de los pacientes. La estancia intrahospitalaria promedio de seis días. El manejo de los pacientes que se someten a una cirugía para corrección de escoliosis representan un reto para el anestesiólogo, pues se debe de entender que la deformidad de la columna no es un hecho aislado sino que forma parte de un cuadro clínico en ocasiones complejo que condiciona su evolución antes, durante y después del acto quirúrgico.

Introducción

El manejo analgésico de cirugía ortopédica tradicionalmente ha sido provisto con analgesia neuroaxial y analgesia intravenosa usando opioides, que proveen anestesia y analgesia substancial. Los efectos secundarios hacen su uso un tanto desagradable. Esto ha llevado a buscar redefinir efectividad y utilidad de anestesia regional, específicamente, bloqueos nerviosos periféricos en anestesia intraoperatoria y analgesia postoperatoria.

Objetivo

Evaluar efectividad de analgesia postoperatoria con anestésico local y dexametasona, en cirugía ortopédica de miembro inferior con bloqueo de psoas bajo neuroestimulación en el Hospital General 450 de Durango.

Material y método

Estudio ensayo clínico, aleatorizado, prospectivo, longitudinal, doble ciego, para evaluar eficacia de dexametasona en analgesia postoperatoria con pacientes del Hospital General de Durango 450 del área de Traumatología y Ortopedia, previamente seleccionados. La elaboración del estudio se efectuó Enero a febrero de 2015. El tamaño de muestra estimado por comparación de diferencia entre proporciones, con promedio de p=0.395, para obtener valores de 86 pacientes por grupo. La variable dependiente: la analgesia postoperatoria, y variables independientes: Edad, Escalas y Valoraciones de: ASA, Aldrete, EVA, EVERA, Bromage, frecuencia cardiaca, presión arterial y saturación de oxígeno. Los pacientes sometidos a anestesia regional periférica y neuroestimulación con lidocaína con epinefrina al 1.5%, ropivacaína al 0.75% aleatorizando Dexametasona.

Resultados

Se realizó estudio comparativo de 81 pacientes con edad mayor a 18 años programados a cirugía ortopédica electiva, de los cuales a 40 se aplico anestésico local mas dexametasona 8mg y a los otros 41 únicamente anestésico local, ambos grupos con anestesia regional periférica mediante neuroestimulación. Comparando al término del estudio que el grupo que se administró dexametasona mostro una tendencia a disminución del dolor, valorado con Escala Visual Análoga y la Escala Verbal Análoga, dentro de 24 y 48 h0 del postquirúrgico. Si bien el estudio no alcanzo significancia estadística respecto a dichas valoraciones, debido al tamaño de muestra, se demuestra una tendencia a mayor disminución de dolor con aplicación de dexametasona al anestésico local en comparación con el estándar que es únicamente la aplicación del anestésico local.

Conclusiones

El bloqueo regional periférico de psoas con neuroestimulación es opción con potenciales beneficios en pacientes de ortopedia en miembro inferior, la adición de dexametasona al anestésico local puede prolongar la analgesia postoperatoria observable en 24 a 48 hrs del postquirúrgico. Tal como lo descrito en la literatura proporciona mejor alternativa a la técnica convencional (bloqueo neuroaxial) que si bien representa menor dificultad técnica y menor tiempo para su realización, brinda analgesia de menor calidad para periodo postquirúrgico. Considerar esta opción como potencial ayuda para mejorar calidad de postoperatorio y en base a la tendencia que se observó es importante realizar estudios que incluyan tamaño de muestra con poder estadístico suficiente para comprobar su beneficio.

Resumen

La vía aérea difícil se define como la situación en la que un anestesiólogo experimentado presenta dificultad para ventilar con mascarilla facial, dificultad a la intubación o ambos, resultado de una compleja interacción entre características propias del paciente, así como de las habilidades del anestesiólogo, la secuencia del algoritmo para estos casos es fundamental, ya que disminuye la morbi-mortalidad cuya incidencia puede ser de un 30%. En la actualidad existen diferentes dispositivos para el manejo de la vía aérea, con los cuales se ha demostrado mayor porcentaje de éxito a la intubación dentro de estos el videolaringoscopio.

Presentación del caso

Femenino de 36 años de edad peso 43 k talla 1.40 mts, con diagnóstico de histiocitoma fibroso benigno, programado para exceresis de tumoración

Antecedentes

Exposición a biomasa, antecedentes alérgicos al naproxeno, quirúrgicos positivos: resección de tumor cervical bajo anestesia general, plastia inguinal bajo anestesia regional sin complicaciones, transfusionales positivos. A la exploración física mallampati clase II, buena apertura oral, dentición completa, bellhouse - dore grado III, patil aldreti clase Il, distancia esternomentoniana clase ll, tumoración en hemicuello derecho de aproximadamente 15x 8x10 cm de diámetro, indurada no móvil.

Plan anestésico

Anestesia general balanceada, monitoreo tipo I, signos vitales de ingreso T/A 100/70 mm Hg, Fc 63 lpm, Fr 16 lpm Spo2 92%. Inducción fentanil 250 μg i.v propofol 80 mg i.v, rocuronio 30 mg, se realiza laringoscopia con videolaringoscopio vivid trac observando cormack lehane uno, se intuba al primer intento con tubo orotraqueal num 7.0 con globo se insufla 3 cc aire, se corrobora colocación por capnografia y auscultación de campos pulmonares, se conecta a circuito anestésico, ventilación mecánica controlada FiO2 60%. Mantenimiento: sevorane un cam, transanestesico estable, PAM 60-70 mm Hg, Fc : 80 -90 lpm spO2 98-99% etco2 32-36 mm Hg. Emersión por lisis metabólica medicamentos, previo aspirado de secreciones y recuperación de automatismo ventilatorio se extuba sin incidentes.

Discusión de caso

El manejo de la vía aérea difícil continúa siendo un reto en la práctica de la anestesia, su manejo óptimo, durante el acto quirúrgico y anestésico es un pilar básico en la supervivencia, evolución y pronóstico del paciente. Existen en la actualidad estudios que comparan la eficacia de los videolaringoscopios contra la intubación convencional, los cuales hasta el momento han demostrado una mejoría en la visualización y mejores tasas de éxito durante la intubación, observando así que son una tecnología adicional cuyo principal impacto está determinado por mejorar la visualización de las estructuras de la laringe, facilidad de uso y curva de aprendizaje corta. Incluidos en las actuales guías de la ASA, representan una alternativa eficaz para el manejo de la vía aérea tanto normal como difícil.

Introducción

La cesárea es una técnica común en nuestro medio, por lo que hoy en día la anestesia neuroaxial es la más comúnmente utilizada. Una de las complicaciones de la anestesia regional comúnmente presente (50 - 60%) es la hipotensión, puede comprometer al binomio, esto resultado del bloqueo simpático que ocasiona disminución en la resistencia vascular y bradicardia provocada por el predominio parasimpático o reflejo de Bezold Jarish, este último capaz de ser atenuado con antagonistas de receptores de serotonina (ondasetron), y así brindar una estabilidad hemodinámica al binomio posterior a la anestesia neuroaxial.

Objetivo

El objetivo de esta tesis es demostrar que el ondasetron modula la respuesta hemodinámica dada por el bloqueo espinal en pacientes con operación cesárea.

Material y métodos

Se realizó un ensayo clínico controlado por parte de un residente de Anestesiología del Hospital General de Chihuahua Dr. Salvador Zubiran Achondo, pacientes ingresadas al servicio de Ginecología y Obstetricia para realización de cesárea bajo anestesia neuroaxial. Periodo entre Dic-2014 a Nov-2015. Tamaño de muestra 60 pacientes. De acuerdo al grupo obtenido de manera aleatoria se trataron de la siguiente manera: Grupo 1: se administró ondasetron 8 mg aforados en 10cc de Sol. Salina al 0.9%, para 1 a 5 min previos al bloqueo espinal. Grupo 2: se cargó con Sol. Hartmann a 10cc/k previo a bloqueo espinal. Se registraron saturación de oxígeno (SatO2), frecuencia cardiaca (FC) y presencias de arritmias de manera continua así como la tensión arterial (TA) a los 3, 6, 9, 12, 15, 20, 25 y 30 min, posteriormente cada 10 min hasta que termino el procedimiento.

Resultados

De acuerdo a la edad la mayor distribución es en el grupo de 18 a 35años. De acuerdo al ASA predominio ASA II. De acuerdo a la hipotensión, se observó presencia de hipotensión mayor, en el grupo con carga hídrica en un 55% y ondasetron 38.3%. De acuerdo a la administración de efedrina, fue administrada en un mayor porcentaje en el grupo de carga hídrica 55.5%, ondasetron 38.3% y la dosis administrada predominantemente fue 15mg. Conclusion. La administración de ocho mg de ondasetron previo a bloqueo espinal disminuye la aparición de hipotensión clínicamente ya que el 61.7% de las pacientes a las que se les administro previo al bloqueo espinal no presento hipotensión, aunque esto no sea estadísticamente significativo por la presencia de una p= 0.068. El ondasetron permite modular la respuesta hemodinámica dada por el bloqueo espinal en pacientes con operación cesárea, disminuyendo la frecuencia de pacientes con hipotensión y bradicardia. No se encontraron efectos adversos previo al bloqueo espinal y no se observaron efectos adversos en los recién nacidos. La dosis de efedrina fue menor en el grupo de pacientes con ondasetron. El ondasetron es una buena alternativa como coaduvante para el control hemodinámico de las pacientes con operación cesárea bajo bloqueo espinal.

Introducción

La obesidad es un problema de salud pública en el mundo, se han incrementado los pacientes obesos que requieren procedimientos quirúrgicos, haciendo de este escenario un reto para los anestesiólogos. El abordaje de la vía aérea requiere una valoración adecuada y planeación de estrategias que permitan un procedimiento seguro. Se han utilizado múltiples escalas para la clasificación de la vía aérea, sin embargo, ninguna es predictiva al cien porciento. Se ha propuesto la circunferencia del cuello como un predictor de vía aérea difícil.

Objetivo

Correlacionar la medida de la circunferencia del cuello con vía aérea difícil en pacientes obesos, en el Centro de Alta Especialidad “Doctor Rafael Lucio”.

Material y métodos

Estudio prospectivo, transversal y comparativo con 90 pacientes adultos, sometidos a anestesia general. En el preoperatorio, se evaluaron edad, género, estado físico de ASA, índice de masa corporal, Mallampati, protrusión mandibular, Patil Aldreti, distancia esternomentoniana, distancia interincisivos, índice de predicción de intubación difícil, índice de Wilson y medición de la circunferencia del cuello a nivel del cartílago tiroides. Posterior a la inducción anestésica, se evaluó dificultad para la ventilación con mascarilla facial, intubación difícil con laringoscopia directa, grado de Cormack Lehane , saturación periférica de oxigeno, número de intentos y tiempo necesario para lograr una intubación exitosa, uso de maniobras externas, de conductor o dispositivos supraglóticos y número de personas necesarias para ventilar e intubar al paciente. También traumatismos al momento de la laringoscopia en labios y cavidad oral. Análisis utilizado; razón de momios.

Resultados

Las edades encontradas más frecuentes fueron en los intervalos de 45 a 49 y 40 a 44 años, representando el 16.7% y 15.6%, respectivamente. Del total, el 41.1% correspondió a varones y el 58.9% a mujeres. El 100% de los pacientes mostró cifras iguales o mayores a 30kg/m2. La mayoria de los pacientes tuvo más de 40cms de circunferencia de cuello. El 36.7% cumplió los criterios de vía área difícil, 17.8% correspondió a mujeres y 18.9% a varones. El 31.1% presentó dificultad a la ventilación, 13.3% correspondió a 12 mujeres y 17.8% a 16 varones. El 17.8% tuvo dificultad a la intubación, observándose mayores puntajes de índice de predicción de intubación difícil en 9 y 10 y mayor frecuencia en mujeres relación de 10:13. La Razón de momios fue de 1.44.

Conclusiones

La medición de la circunferencia del cuello en pacientes obesos fue útil para prever la intubación difícil, su participación en el modelo multivariado puede mejorar la exactitud y el valor diagnóstico en la evaluación de la vía aérea difícil. Existe correlación entre el índice de masa corporal mayor de 30kg/m2 y circunferencia de cuello mayor a 40 cm con intubación difícil. La obesidad por sí misma no es un predictor de vía aérea difícil.

Introducción

El reflejo trigémino cardiaco (RTC) es un reflejo del tallo cerebral con manifestaciones súbitas como bradicardia, hipotensión arterial, asistolia, apnea e hipermotilidad gástrica (1). Se define como la disminución en la frecuencia cardiaca (FC) y presión arterial media (PAM) por lo menos 20%, debido a la manipulación quirúrgica del nervio trigémino (2). Se ha observado durante neurocirugía del ángulo pontocerebeloso, manipulación de la duramadre, resección transesfenoidal, clipaje de aneurisma y resección de tumores de la base del cráneo. En 2005 se publicó la frecuencia de RTC durante descompresión microvascular (DMV), el tratamiento quirúrgico para la neuralgia del trigémino y se observó en 5 de 28 pacientes (18%) (3). La administración de Lidocaína para prevención y tratamiento del RTC continúa en debate (4,5). En 2013 se reportó un caso de RTC persistente y refractario a anticolinérgico, donde introdujeron una gasa con 2 mL de Lidocaína al 2% durante tres minutos, logrando continuar la cirugía sin más fluctuaciones hemodinámicas (4) pero no hay suficiente evidencia.

Objetivo

Evaluar la aplicación tópica de Lidocaína al 2% en la prevención de RTC en cirugía de DMV.

Material y métodos

Aprobado por los comités de investigación y ética, se realizó un ensayo clínico controlado, ciego, aleatorizado. En la población del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía, programada para el procedimiento de DMV en el periodo de Enero a Julio 2016. Criterios de inclusión: Mayores de 18 años, Diagnóstico de Neuralgia de Trigémino, que aceptaron participar en el estudio y firmaron el consentimiento informado. Criterios de exclusión: Historia de alergia a anestésicos locales. Criterios de eliminación: Suspensión del procedimiento, complicaciones anestésicas graves, reacción alérgica y solicitud del paciente. Los pacientes recibieron técnicas anestésicas homogéneas, totalmente intravenosas y monitorización invasiva de la PAM y FC, se registraron variables demográficas, valores gasométricos basales, signos vitales basales y previos a la estimulación quirúrgica. Fueron divididos en dos grupos mediante aleatorización simple, el grupo S recibió solución salina 0.9% y el grupo L lidocaína al 2%, 0.05 mL/k aplicados en un cotonoide directamente sobre el nervio trigémino, dejándola actuar durante tres minutos. Se observó la aparición de RTC, duración y severidad.

Resultados

Se incluyeron ocho pacientes, cuatro en el grupo S y cuatro en el grupo L. Se analizaron las variables demográficas y gasométricas de ambos grupos con estadística descriptiva y no paramétrica, sin encontrar diferencia significativa. Un paciente presentó RTC (1/8 12.5%) duró 30 segundos con disminución <30% de los signos basales y se encontraba en el grupo L. Conclusiones La frecuencia de aparición del RTC difiere con la reportada (3) aunque concluimos que se presenta en menos del 20% de los pacientes. Los resultados de esta investigación no coinciden con el reporte de caso de Chigurupati (4) y pueden terminar con la discusión sobre el tema ya que se observó que la Lidocaína tópica no es útil en la prevención del RTC en cirugía de DMV.

Introducción

La craneotomía en paciente despierto está indicada cuando es necesario resecar un tumor o área epileptógena cercana a las áreas corticales elocuentes. La finalidad es realizar un mapeo cortical o monitoreo en tiempo real de las funciones afectadas (1,5). Este procedimiento es común efectuarlo en adultos, no así en la edad pediátrica debido a una menor experiencia en esta población de pacientes y mayor dificultad para su realización. Ésta técnica quirúrgico-anestésica tiene el riesgo de potenciales complicaciones transoperatorias como obstrucción de la vía aérea, hipoxemia, hipoventilación, convulsiones o dolor incontrolable que pueden poner en riesgo la integridad del paciente (2,3,4).

Descripción del Caso

Masculino de once años de edad con alteraciones conductuales de 14 meses de evolución, crisis parcial compleja en una ocasión. Dos meses después se agrega cefalea holocraneana intermitente, acompañada de náusea y vómitos. Los estudios de imagen mostraron la existencia de un tumor intrínseco parietal derecho inmediatamente detrás de la corteza motora primaria. Se decide realizar una resección quirúrgica con paciente despierto. En la cirugía el paciente fue despertado durante la resección del tumor para la vigilar y evaluar las funciones motrices, sensitivas y de lenguaje.

Manejo anestésico

Paciente “dormido-despierto-dormido” (Asleep-awake-Asleep) mediante anestesia total endovenosa, Anestesia Regional con Bloqueo de Escalpe. Manejo de la vía aérea a través de mascarilla laríngea supreme. Premedicación: clonacepam 0.010mg/k la noche previa a la cirugía.

Introducción

El abordaje del plexo braquial por vía supraclavicular fue descrito por Kulenkampff a principios del siglo 20, Winnie y Collins en 1964 describen una técnica perivascular subclavia o técnica supraclavicular a la altura de C6(1). El neuroestimulador supone una herramienta muy útil a la hora de buscar y localizar un nervio para realizar el bloqueo, se considera que la aguja tiene que estár lo suficientemente cerca del nervio, pero que por debajo de 0,3-0,2mA, la respuesta puede ser negativa (2). El volumen y concentración de anestésicos locales dependen del paciente y del procedimiento (3).

Objetivo

Evaluar la eficacia del bloqueo de plexo así como la analgesia con el uso de neuroestimulador en una cohorte de población de diferentes grupos de edad, que acuden al servicio de Traumatología y Ortopedia en el Hospital General Zona Norte de Puebla.

Materia y Métodos

Se realizó un estudio en 230 pacientes, con bloqueo interescalénico de Winnie, guiado con neuroestimularor (SUN-Stim-TM), como medicación preanestésica se administráron midazolam, fentanilo y/o Ketamina a dosis de sedacion y ansiolisis, se utilizó anestésico local ropivacaína 0.75%(2mg/k) mas lidocaína 2%(4mg/k) en cada caso.

Análisis estadístico

Las diferencias estadísticas entre los grupos, fueron determinadas a través del test t-student, test exacto de Fisher, con intervalos de confianza al 95% para variables con distribución normal, las cuales son presentadas como media ± DE. La prevalencia de efectividad del uso de neuroestimulador se muestra en porcentajes y se realizó análisis de regresión lineal, las diferencias evaluadas a través de la prueba chi-cuadrada. Todos los análisis estadísticos se realizaron con el programa SPSSv.22.4.

Resultados

La edad fue de 2 a 59 años, se dividieron grupos por edad: Preescolares (3.6+0.8) 18.26%, escolares (9.6+2.4) 35.65%, adolescentes (14.6+2.0) 17.39%, adulto joven (26.8+5.4) 13.47% y edad madura (49.6+8.3) 15.21%. Se compararon entre grupos la eficacia del bloqueo de plexo braquial y las complicaciones que se presentaron. En relación a las complicaciones, como síndrome de Horner fue mayor en población pediátrica Vs adulta (0.9-0.0, p=<0.19) la analgesia incompleta (0.43-1.30, p=0.06), y dificultad respiratoria (0.0-0.43, p=0.05) fueron significativamente mayores en pacientes de edad adulta vs menores de edad, en cuanto respecta al paciente que tuvo necesidad de intubar fue (0.43- 1.30, p= 0.01). En el análisis de regresión lineal, para el uso de neuroestimulador en pacientes pediátricos vs adultos fue el tiempo de la analgesia satisfactoria (656.93+156.67) minutos. Se mostró una correlación en la analgesia del 27% con respuesta de 720 minutos (R=0.711, P=0.005) en general, para la población pediátrica (22.60-4.3 p= 0.008).

Conclusiones

Los resultados sugieren que el bloqueo de plexo braquial es efectivo con la técnica de winnie, el uso del neuroestimulador es operador dependiente, la analgesia efectiva alrededor de 12 h hasta el 71%, fue mejor en pacientes pediátricos.

Introducción

El tamponade cardíaco es un desorden compresivo del corazón causado por una acumulación de exudado y el incremento de la presión intrapericardica, resultando en choque cardiogenico/obstructivo y colapso circulatorio. Es una indicación absoluta para el drenaje pericárdico de urgencia (1).

Caso clínico

Paciente femenina de 86 años de edad con diagnóstico de Ca de colon, fumadora durante 40 años (una cajetilla diaria), postintervenida de resección de colon actualmente con cuadro de oclusión intestinal y neumonía basal derecha demostrada por TAC quien ingresa a sala para laparotomía exploradora con colocación de catéter central ecoguiado. Laboratoriales: Hb: 8.1, Leucocitos 7,100, TP 12.3 TTP 32.7, urea 35.9, creatinina0.5, albumina 1.9, Na 136, K 2.8, Mg 2.0. Signos vitales: tensión arterial (TA): 105/70mm Hg (PAM 70), frecuencia cardiaca (FC): 125’, frecuencia respiratoria (FR): 24’, TEMP: 37.6°C, SPO2 95% con puntas nasales. Peso: 41k, Talla: 1.63m, Indice de masa coarporal (IMC 15.6). Se decide anestesia neuroaxial por riesgo respiratorio con un bloqueo mixto con bupivacaina hiperbárica 8mg y se deja catéter inerte. Se coloca catéter yugular interno izquierdo ecoguiado, la paciente inicia con hipotensión (PAM 40 mm Hg) refractaria a reanimación con 300 mL de cristaloides; se decide iniciar norepinefrina 1 μg/k/min, para obtener PAM 70 mm Hg. Diuresis 0.3mL/h. Continúa con FC 130x ́, TAM (70mm Hg). Se decide realizar ecocardiograma transtorácico por medico anestesiólogo el cual muestra datos compatibles con derrame pericárdico. Se realiza pericardiocentesis ecoguiada drenando 280 cc de trasudado. La paciente presenta mejoría hemodinámica y se decide pasar a unidad de cuidados intensivos (UCI) para monitoreo con signos vitales estables TA 120/70 mm Hg FC 90x ́, SpO2 97%, FR 14x ́. Aldrete 9. Sangrado: 30mL, balance hídrico total: + 142mL, sangrado 50 mL.

Discusión

Las causas clínicas de derrame pericárdico son diversas e incluyen cáncer, tuberculosis pulmonar, enfermedad renal crónica, enfermedades tiroideas y causas iatrogénicas o idiopáticas, a pesar que su diagnóstico es clínico, algunos hallazgos como disnea, hipotensión, taquicardia, elevación de la presión venosa central, y pulso paradójico, es bien sabido que tienen sensibilidad y especificidad limitadas. El ultrasonido de dos dimensiones es la técnica más efectiva y el estándar de oro para el diagnóstico de derrame pericárdico, porque es sensible, específico, no invasivo y fácil de utilizar. 3. Los hallazgos ecocardiográficos típicos en tamponade incluyen colapso diastólico y Su tratamiento requiere drenaje inmediato, usualmente mediante pericardiocentesis guiado por ultrasonido o fluoroscopia. 5 En este caso el tamponade fue secundario a la hipoalbuminemia y posterior reanimación con fluidos los cuales a pesar de ser pocos en cantidad fugaron al espacio pericárdico.

Conclusión

El uso del ecocardiograma transoperatorio es una herramienta de suma importancia para el anestesiólogo tanto para el diagnóstico como para el tratamiento de patologías tales como el tamponade cardíaco. La cual es considerada una emergencia médica. “Éste aumenta la tasa de éxito de la pericardiocentesis reduciendo el riesgo de complicaciones”.

Introducción

La coxigodinia esencial se genera fundamentalmente por micro-traumatismos debido a sedestación prolongada y afecta más a mujeres que varones en proporción aproximada de 5:1. Se han descrito tratamientos intervencionistas como: dicotomía sacra con alcohol, bloqueo con anestésicos locales y neurolisis con radiofrecuencia convencional del disco en articulación sacro-coccígea, bloqueo simpático del ganglio impar (ganglio de Walther), bloqueo epidural caudal con corticoides, incluso se ha realizado la escisión quirúrgica del cóccix en algunos casos. La radiofrecuencia pulsada se ha utilizado en numerosos síndromes dolorosos: sobre ganglio de la raíz dorsal para radiculalgia, nervio supraescapular para dolor de hombro, tercer nervio occipital para neuralgia de Arnold, nervios ilioinguinal e iliohipoastrico para inguinodinia y nervio femorocutáneo para meralgia parestésica.

Objetivo

Evaluar el uso de radiofrecuencia pulsada como tratamiento para coccigodinia esencial.

Material y Método

Estudio observacional prospectivo, incluye 12 pacientes diagnosticados con coxigodinia esencial, mayores de edad, con dolor rebelde al tratamiento médico, intensidad del dolor moderado/severo, EVA a la no sedestación mayor de tres. Sedestación mayor a seis. Sometidos a Radiofrecuencia pulsada (RFP) bipolar de los nervios coccígeos con ganglio impar. Realizado en Hospital Universitario Rey Juan Carlos. Móstoles, Madrid. Se evaluó el dolor mediante escala visual análoga (EVA). La intensidad del dolor se monitorizó basal, al mes y a tres meses posteriores al tratamiento. La escala de mejoría subjetiva del paciente se obtuvo al mes y a lols tres meses de la realización de la técnica.

Resultados

Las puntuaciones medias de EVA fueron: basal (9,41), al mes (2,08) y a los tres meses (2,58). ocho pacientes (66,6%) obtuvieron mucha mejoría, tres pacientes (25%) obtuvieron mejoría, y un paciente (8,3%) no obtuvo mejoría. No se registraron efectos secundarios relevantes. Conclusiones La radiofrecuencia pulsada es una técnica eficaz para el tratamiento de la coxigodinia esencial. Aunque su mecanismo de acción no está claro, es sabido que genera una acción neuromoduladora y no lesiona el nervio, disminuyendo complicaciones como la desaferenciación. Cuanto más delgados sean los nervios sobre los que se aplica la radiofrecuencia más posibilidades tenemos que todo el espesor se vea envuelto en el campo eléctrico. Por este motivo, la eficacia de la radiofrecuencia pulsada ha sido probada sobre nervios periféricos. El pequeño calibre de los ramos sensitivos de S4, S5 y S1 puede ser uno de los factores que haya influido en la eficacia de la técnica. El caso que no mejoró se atribuye a que el campo eléctrico no englobó las estructuras a tratar. El reducido tamaño de nuestra muestra hace que los resultados obtenidos sean tomados con cautela, pero el porcentaje de mejoría de pacientes (>90%) permite abrir un futuro esperanzador. Es necesario realizar un ensayo clínico en el que se comparen las distintas técnicas.

Introduccion

El coma mixedematoso, es una complicación severa del hipotiroidismo, que es potencialmente fatal, con una mortalidad de hasta un 60%, se presenta en pacientes con hipotiroidismo descontrolado o no diagnosticado. Siendo los factores precipitantes más comúnes: quemaduras, trauma, cirugía, infección, hiponatremia, eventos cardiovasculares, medicamentos y sepsis.

Caso clínico

Paciente femenino de 72 años de edad, ingresa a quirófano de urgencia por cuadro de disnea obstructiva secundaria a bocio gigante con antecedente de hipertiroidismo en tratamiento con tiamazol, presenta perfil tiroideo de hace 2 meses T3T 137, T3L 3.97, T4T 2.33, T4L 0.5, TSH 1.54, se prepara sala con medicamentos como betabloqueadores, aminas, glucocorticoides, hormonas antitiroideas, signos vitales iniciales: tensión arterial (TA) 152/100, frecuencia cardiaca (FC) 78 lpm, saturación 100%, electrocardiograma (ECG) ritmo sinusal se coloca, sonda foley, catéter venoso central subclavio izquierdo y línea arterial sin complicaciones. Se realiza intubación con paciente despierto con fibroscopio flexible, fentanil 250 μg, propofol 100 mg, rocuronio 40 mg, parámetros ventilatorios volumen tidal (VT) 450 mL, frecuencia respiratoria (FR) 14, presión positiva al final de la espiración (PEEP), fracción inspirada de oxígeno (FIO₂) 100%, posterior a la inducción paciente presenta TA de 50/20 mm Hg, y bradicardia de 34 lpm se administra un total de dos mg de atropina, se inicia norepinefrina por via central (0.05 a 0.2 μg/k/min) recuperando TA 110/50 mm Hg y FC 55 lpm. Transanestesico: signos vitales tensión sistólica de 50 mínima a 150 mm Hg máxima, tensión diastólica 20 mínima a 67 mm Hg máxima, FC de 34 a 68 lpm, SATO2 98 a 100%, ECG con bradiarrtimias y periodos de pausa, se toma muestra laboratorial para perfil tiroideo, pensando sea el origen de las manifestaciones presentadas. Se termina acto quirúrgico con un sangrado total de 2400 mL, se administraron cinco concentrados eritrocitarios durante el procedimiento, líquidos administrados 3000 mL, diuresis 1400 mL. Gasometría: PH 7.3 PCO2 34.7, PO2 379.4, HTO 29, HB 9.9, EB -6.6, lactato 1.66, HCO3 19.1 Presenta edema peri orbitario y pre tibial, se intenta extubar, observándose edema importante de la vía aérea, por lo que sale paciente orointubada y pasa a unidad de cuidados intensivos.

Discusión

Debido a los datos clínicos que presenta la paciente durante el intraoperatorio: disminución de respuesta a la hipercapnia, edema, bradicardia, hipotensión, hipotermia, se piensa en el diagnóstico de coma mixedematoso y se envía a UCI, recabándose durante su estancia resultado de perfil tiroideo, corroborándose el diagnóstico y se inicia tratamiento con levotiroxina, T3 y T4, y medidas de soporte.

Introducción

El dolor es una función protectora y universal. Existen trastornos de la reactividad al dolor congénitos, como la insensibilidad congénita y la indiferencia congénita al dolor. (1) El manejo en pacientes con estos trastornos es un reto en relación a la técnica anestésica y dosis de fármacos empleados. (2)

Descripción

Paciente masculino de 12 años nueve meses de edad, con diagnóstico de Síndrome de Insensibilidad Congénita al Dolor tipo II, secuelas de artritis séptica de rodilla izquierda, fractura cadera izquierda ya quirúrgica. Se diagnostica a los ocho meses mediante biopsia de nervio sural. Durante su infancia múltiples cirugías ortopédicas. Actualmente fractura subtrocantérica cadera izquierda ya quirúrgica, al quinto día postoperado, crepitación en cadera izquierda y aumento de volumen. Se diagnostica fatiga de sistema de fijación DHS. Cirugía: Retiro DHS intermedio con revisión, colocación de placa LCP y de injerto óseo. Talla: 1.55cm peso: 51kg. Sin datos predictores de vía aérea difícil. Tratamiento anestésico y/o médico aplicado: Anestesia general balanceada, intubación endotraqueal. Monitoreo no invasivo. Signos vitales: FC 90lpm, tensión arterial (TA) 100/62mm Hg, saturación de oxigeno (SpO2) 96% Inducción: fentanil 200 μg, propofol 80mg, vecuronio 5mg. Pre-oxigenación, latencia del relajante muscular, laringoscopia con hoja Macintosh tres, Cormack-Lehane I , se coloca tubo endotraqueal número cuatro con globo, sin incidentes. Ventilación controlada por volumen, fracción inspirada de oxíeno (FIO2) 60%, flujo total 2l/min, volumen tiodal (VT) 350 mL, frecuencia respiratoria (FR) 12-16rpm, relación I:E 1:2, PEEP 4 cmH2O, presión pico 12-15 cmH2O, sevoflurano 2.5vol%. Coadyuvantes: Cefalotina 1g, ranitidina 50 mg, ketoprofeno 80 mg, dexametasona 8mg. Transanestésico: FC 70-90lpm, TAM 60-80mm Hg SpO2>96%, CAM 1-1.3. Emersión espontánea, se retira tubo endotraqueal con reflejos protectores de la vía aérea. Pasa a recuperación: FC 74lpm, TA 96/62 mm Hg SpO2 98%, Aldrete 8. Tiempo quirúrgico de tres horas. Sangrado: 250 mL. Egresos: 1943 mL. Ingresos: 2000 mL solución hartmann. Balance: 57 mL.

Discusión

En 1984 Dyck clasificó a las neuropatías hereditarias sensitivo autonómicas en cinco grupos, implicando fibras nerviosas mielínicas pequeñas y amielínicas: Neuropatía hereditaria tipo I, sensitivo autonómica tipo II, Síndrome Riley - Day tipo III, Insensibilidad Congénita al Dolor con anhidrosis tipo IV, Insensibilidad al dolor y temperatura tipo V.(2) La literatura reporta múltiples casos, sin embargo no definen una técnica anestésica ideal. Algunos requirieron dosis altas de anestésicos para mantenerse hemodinámicamente estables, reportaron alta incidencia de bradicardia, y alteraciones en temperatura. Las complicaciones de estos padecimientos son difíciles de tratar (3). A pesar de los relatos en la literatura de pacientes sometidos a bloqueos neuroaxiales, o procedimientos sin anestesia, algunos pacientes debutan con hiperestesia táctil, causando sensaciones desagradables durante cirugía (4). Consideramos de suma importancia mantener estabilidad hemodinámica, evitando la respuesta al estrés quirúrgico y la ansiedad del paciente. Puntos clave en el manejo anestésico: monitorizar temperatura, adecuada posición en mesa quirúrgica, evaluar estado de conciencia previniendo el despertar perioperatorio o altas concentraciones que desencadenen hipotensión, bradicardia o paro cardíaco (5).

Introducción

El electroencefalograma (EEG) es un registro no invasivo, continuo y sensible de los cambios en el voltaje de las neuronas piramidales del córtex cerebral, para el monitoreo de profundidad anestésica. En anestesiología es de gran importancia conocer la morfología de las ondas de acuerdo al fármaco utilizado durante el transquirúrgico, permite determinar la profundidad anestésica y también su efecto sobre el circuito neuronal correspondiente en tiempo real (1). El sistema 10/20 es un método universal y eficaz para la colocación de electrodos a través de distancias relativas con puntos de referencia ya establecidos. (2) En comparación con el BIS este es solo un valor calculado a partir del EEG, por lo que se requiere de la comprobación del EEG como tal para disminuir despertares intraoperatorios (3).

Objetivo

Aplicar el sistema 10/20 de EEG como método para la monitorización de la función cerebral en anestesia general mediante la interpretación de dos canales con diferentes agentes anestésicos.

Material y métodos

Se realizo una revisión de la literatura en pubmed, clinical key, ovid y springer , con las palabras: electroencefalografía, anestesia, monitoreo de profundidad anestésica y sistema 10/20; seleccionando las publicaciones que coincidieran con nuestro objetivo. Se realizo revisión de casos monitorizados con EEG.

Resultados

El EEG es el método más eficaz para evaluar la actividad cerebral debido a su simplicidad, alta resolución temporal y bajo costo, utilizado en toda la gama de agentes anestésicos. A diferencia de EEG el Indice biespectral (BIS) (rango 0-100), es un método de monitorización que solo a sido probado con propofol, midazolam e isoflurano. Otros métodos como Narcotrend, (rango de 0-100) se probaron en niños con sevoflurano, propofol y remifentanilo. La Entropia (rango SE 1-91 y RE 0-100) fue solo estudiado con desflurano, sevoflurano, propofol y tiopental. (4,5).

Conclusiones

El EEG fue el primer método para la monitorización de la profundidad anestésica, posteriormente se derivaron otros dispositivos con la misma base electrofisiológica con el fin de interpretarlo de manera mas sencilla por medio de rangos, lo anterior propicio, que el anestesiólogo no interpretara las ondas electroencefalograficas y por lo tanto el desuso de este tipo de monitoreo; recordemos que es aplicable a todos los fármacos, y si conocemos que existen diferencias en las ondas de EEG según el anestésico utilizado sabremos en que estado de hipnosis se encuentra nuestro paciente, lo único que se requiere es practica continua observando las ondas electroencefalograficas para poder interpretarlo de manera inmediata. Este entrenamiento debe ser como lo realizamos con el electrocardiograma; el sistema 10/20 es sencillo, ya que se encuentra disponible en las estaciones de trabajo de anestesia, no eleva costos y no incrementa tiempo anestésico, por lo que es ampliamente recomendable para su uso en anestesia general (5).

Introducción

México es el decimocuarto país más grande del mundo, Un análisis entre poblaciones mestizas mexicanas y las del HapMap realizadas en el INMEGEN refieren que para estudios de asociación genética en regiones candidatas y el genoma completo de mexicanos hay una frecuencia compartida mayor al 5% entre poblaciones mexicanas y el HapMap (1). En 1959, Vogel pionero en introducir el término farmacogenética explica la variación individual en la respuesta a medicamentos, se hizo evidente que algunos individuos respondían diferente al mismo medicamento, incluso a las mismas dosis mientras en otros no existía efecto terapéutico. Actualmente se pueden administrar drogas antiinflamatorias, antinociceptivas y antihiperalgésicas, solas o asociadas, cada una en bajas dosis, aprovechando el sinergismo aditivo, arriesgando la aparición de nuevas tendencias a desordenes nociceptivos y analgésicos (2). Se cuenta con la posibilidad de estudiar los genes codificadores y sus proteínas de los principios pronociceptivos, antinociceptivos, canales, receptores, anticuerpos antirreceptores, involucrados en la fisiopatología del dolor (3).

Objetivo

Observar múltiples estudios clínicos reportados, evaluar la evidencia biológica de la participación de los distintos genes de riesgo en el desarrollo del dolor, así como su efecto en la analgesia en diferentes grupos de pacientes estratificados según sus características fisiológicas comunes. Describir las variantes que podrían participar en mecanismos de acción comunes y que presenten interacciones genéticas entre ellas.

Materia y Métodos

Se realizó una búsqueda en dos bases de datos, pubmed y GeneCards Human Gene Database, se colocó la palabra PAIN, se observaron 600 genes que se asocian a dolor, se realizó una tabla y conglomeraron según la frecuencia con los que se han estudiado y asociación, no se discriminó el tipo de dolor.

Resultados

Se observaron que hay 600 Locus actualmente registrados, se encontraron referencias de tres cromosomas que intervienen en la fisiopatología del dolor, aun con mecanismos desconocidos, el cromosoma 5 gen IGES, el Cromosoma 16-DYT10 y el Cromosoma 19- LINC00664 no codificante de proteínas, se encontró que el ADN Mitocondrial MT-CO3 y MT-CO1 codifican proteínas y se asocian a la fisiología del dolor, dentro los cromosomas sexuales Xp21.1 se encuentra el gen mas grande DMD (Distrofina) de 2,241,933Pb y se ha asociado con mecanismos en el desarrollo del dolor, y 11p15.5 con el gen mas pequeño STC (Secretina) de 861Pb también participa en la susceptibilidad al dolor.

Conclusiones

La comprensión de la fisiopatología del dolor es aún incompleta y los avances confusos. No todos los modelos experimentales animales se adaptan a las necesidades de las líneas de investigación en seres humanos para poder extrapolar los resultados con el fin de avanzar en su conocimiento, en la fisiopatología del dolor y los avances en biología molecular y genética colaboran para el descubrimiento de nuevos «blancos» dirigidos a tratar el dolor agudo y crónico.