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Introducción
Hinchey describió por primera vez el síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) en 1996, el cual se caracteriza por manifestaciones neurológicas en grado variable asociadas a edema cerebral posterior hemisférico transitorio, visible en las imágenes neurológicas (TC e IRM). Al ser poco explorado, se ha asociado el síndrome de preeclampsia-eclampsia a una serie de condiciones médicas. Es una enfermedad de reciente descripción, no muy conocida e infradiagnosticada.1 La preeclampsia es una enfermedad específicamente del embarazo caracterizada por hipertensión (presión arterial mayor de 140/90 mmHg) y proteinuria (> 300 mg en 24 horas), ocurre después de 20 semanas de gestación en una paciente previamente normotensa.2
La Organización Panamericana de Salud (OPS) ha registrado en su base de datos de 1988 a 2013 el número de defunciones en México con un total de 3,093,670 fallecimientos, de éstos 18,002 se relacionan con nacimientos, parto y puerperio y 27% corresponden a estados hipertensivos causantes de estas defunciones en mujeres en edad reproductiva.3 En el Hospital Regional de Alta Especialidad de la Mujer de Tabasco (HRAEM) se ha observado una incidencia de estados hipertensivos de 12.91% del total de egresos obstétricos de la unidad en el periodo de enero de 2010 a diciembre de 2015.4
El síndrome complejo de preeclampsia-eclampsia se caracteriza por una disfunción endotelial sistémica, está asociado al daño endotelial en la placenta (necrosis e infiltración de fagocitos se encontraron en la placenta). En el sistema nervioso central la activación de respuesta inflamatoria vascular difusa y la consiguiente vasoconstricción asociada a un aumento en la permeabilidad endotelial pueden inducir los signos variables de preeclampsia. El edema vasogénico es secundario a un incremento agudo en la presión sanguínea arterial que sobrepasa la capacidad de autorregulación de la circulación cerebral causando vasodilatación arteriolar. La disfunción endotelial y la extravasación intersticial aumentan la permeabilidad vascular cerebral y por tanto el edema del mismo tejido (encefalopatía hipertensiva). El edema cerebral del PRES se explica por dos mecanismos patogénicos no excluyentes: la encefalopatía hipertensiva y la disfunción endotelial que se correlacionan con la fisiopatología del síndrome de preeclampsia/eclampsia.1 Dicho edema está relacionado con la fuga capilar que lo caracteriza y es valorado por TC, la cual revela zonas hipodensas.
El diagnóstico de PRES se establece por observación (resonancia magnética/tomografía computarizada) de imágenes del edema vasogénico (hipodensidad), puede ser simétrico y bilateral en territorios de la circulación cerebral posterior con distribución preferente en la sustancia blanca subcortical y con más frecuencia en el lóbulo parietal y occipital en 98% de los casos. Algunos autores aseguran que la afección es mayor en el territorio cerebral posterior (a. basilar) debido a su baja capacidad, en comparación con el territorio cerebral anterior, para redistribuir las presiones por la presencia del polígono de Willis; sin embargo, cada vez hay más evidencia de que la afección en realidad es generalizada, como se observa en algunas de nuestras pacientes (Figura 1A y B).5
La presentación clínica ha sido muy variada. Las convulsiones generalizadas son a menudo la manifestación clínica más común de PRES, pero las pacientes también muestran signos de encefalopatía tales como alteración del estado mental, cefalea, náuseas y vómito.1 Asimismo, los trastornos visuales son comunes, van desde visión borrosa leve hasta amaurosis cortical.5
Las medidas aplicadas para el tratamiento pueden dividirse en generales, enfocadas en el cuadro clínico y en específicas, encaminadas a resolver la causa que originó el PRES. Las medidas generales de atención incluyen: hidratación, oxigenación, control glucémico, monitorización de los electrólitos séricos y evaluación frecuente de la coagulación.1 Ningún ensayo clínico ha evaluado el manejo de PRES, pero la retirada rápida del desencadenante es el principio de la interrupción del embarazo acompañado del manejo agresivo de la presión arterial.6 Para tratar convulsiones deben utilizarse fármacos antiepilépticos y en esta patología se recomienda el SO4Mg. En teoría los corticosteroides deben mejorar el edema vasogénico, pero no hay evidencia de su uso en PRES.6 Se espera la regresión de las imágenes tomográficas demostradas en un periodo aún no especificado y la recuperación del estado neurológico ad integrum. En la literatura no existen reportes de las consecuencias de PRES a mediano o largo plazo.
El propósito de este trabajo es identificar la incidencia de PRES en las pacientes con eclampsia que ingresaron a la UCIA del HRAEM y comparar los factores de riesgo asociados entre cada una de ellas.
Material y métodos
El presente es un estudio observacional, retrospectivo, analítico, transversal y de cohorte de pacientes con diagnóstico de eclampsia ingresadas a la UCIA del HRAEM, México en el periodo de enero de 2010 a diciembre de 2015.
La Unidad de Análisis registró los expedientes clínicos de las pacientes que ingresaron a la UCIA con diagnóstico de eclampsia en el periodo antes mencionado. De un total de 343 pacientes, 311 cumplieron con los criterios de inclusión y estudio de tomografía axial computarizada (TC) para revisión de imágenes (tomógrafo helecoidal General Electric LightSpeed TM VCT XTe de 64 cortes), el cual fue analizado por un radiólogo de la unidad e imagenología de Tabasco para valorar la presencia o ausencia de imágenes tomográficas compatibles con PRES. Se excluyeron 32 pacientes por no contar con TC. Se aplicó el instrumento de recolección en el que se registró edad, gestas, número de convulsiones, presión arterial media mayor, resultados bioquímicos, presentación de eclampsia, vía de resolución del embarazo y resultados perinatales.
Se analizaron medidas de tendencia central como media, mediana, medida de dispersión y desviación estándar. Se formaron dos grupos: PRES y sin PRES. Se analizaron y compararon las diferencias de dichos factores o variables mediante la prueba de t de Student. Las variables nominales se evaluaron mediante Chi cuadrada (χ2). Se tomó como intervalo de confianza (IC) 95%, se identificaron con el estadístico de Fisher y razón de momios (OR).
Resultados
De un total de 13,621 pacientes ingresadas al HRAEM por estados hipertensivos del embarazo durante el periodo del estudio, 343 se ingresaron a la UCIA con diagnóstico de eclampsia, de las cuales 311 cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión. Se observó una incidencia de 57% para PRES con 176 pacientes positivas y 43% sin PRES con 135 negativas para dicha lesión.
Dentro de las variables maternas se mostraron estadísticamente significativas para PRES la edad de 20.4 ± 6.5 años y 21.1 ± 5.7 años para pacientes sin PRES (p = 0.034). En el grupo de PRES se detectó 67% (n = 118) de pacientes menores de 21 años.
El número de crisis convulsivas, la presión media máxima y la cuantificación de proteinuria en 24 horas fueron mayores en las pacientes con PRES (p = 0.001, p = 0.011, p = 0.000, respectivamente) (Cuadro I).
Cuadro I: Valores numéricos de variables maternas.
* Media y desviación estándar, PAM = Presión arterial media máxima.
El índice de masa corporal y el número de gestas no fueron estadísticamente significativos al comparar las pacientes con PRES y las pacientes sin PRES (Cuadro I).
En cuanto a su presentación clínica las crisis convulsivas son el síntoma cardinal de la enfermedad; no obstante, la cefalea se evidencia en 91.5% de las pacientes estudiadas, 8.5% de éstas se referían asintomáticas posterior a la manifestación de la crisis convulsiva.
De acuerdo con el momento de la aparición de las convulsiones la mayoría fue anteparto en ambos grupos, hasta en 85% (n = 148) de las pacientes con PRES (p = 0.000).
La vía de interrupción fue en general de 77% por vía abdominal que podría asociarse por el padecimiento de base, es decir la eclampsia. En pacientes con PRES se observó intervención abdominal en 84% versus vía vaginal en 16% (p = 0.001). Se detectó presencia de óbito en 8.6% para PRES y 3.5% sin PRES con significancia estadística (p = 0.05).
En cuanto a las lesiones radiológicas que se describieron en las pacientes con PRES (n = 176) se identificaron más en el lóbulo parietal y occipital, en 72% y 48%, siendo multifocales en 71% y bilaterales en 83% (Figura 2).
Figura 2: Topografía de la lesión por tomografía computarizada de las pacientes con PRES. Lóbulos afectados.
Se analizaron las variables como los factores de riesgo y se estudiaron de manera cualitativa para lograr medir el OR de cada de una ellas, las cuales resultaron positivas, siendo las pacientes menores de 21 años (adolescentes) quienes mostraron lesiones radiológicas 1.7 veces más. Las pacientes con eclampsia anteparto tuvieron 2.9 veces más propensión a desarrollar PRES que aquéllas con eclampsia postparto, las pacientes con PRES evidenciaron valores de proteinuria tres veces más altos que las que se encuentran sin lesiones radiológicas y una presión arterial media máxima 2.3 veces más alta que las pacientes que no mostraron PRES, pues desarrollaron 1.7 veces más probabilidades de padecer fuga capilar y plaquetopenia menores (Cuadro II).
Discusión
Como se ha mencionado el síndrome de encefalopatía reversible es una enfermedad descrita por primera vez por Hichey en 1996 y se presenta en múltiples enfermedades con manifestaciones multiorgánicas, incluyendo la eclampsia, la cual se caracteriza por una disfunción endotelial sistémica, incremento en la respuesta vascular periférica y agregación plaquetaria con daño multiorgánico potencial que involucra el sistema nervioso central (encefalopatía hipertensiva), generando los síntomas y signos neurológicos descritos que son comunes en eclampsia y PRES. El edema cerebral del PRES se explica por dos mecanismos patogénicos no excluyentes, la encefalopatía hipertensiva y la disfunción endotelial que se expresan en hallazgos de imagen como hipodensidad. En un principio se usó la resonancia magnética; sin embargo, la TC tiene una sensibilidad aceptable de acuerdo con nuestro estudio.7
Se realizó TC en 91% de las pacientes que ingresaron con eclampsia a la UCIA durante el periodo de la investigación, se observó una incidencia de 57% de PRES, siendo nuestro reporte el más amplio que se ha llevado a cabo sobre eclampsia a nivel mundial. En un trabajo realizado en el Winfred L Wiser Hospital for Women and Infants en Jackson, Mississippi, Estados Unidos se identificó una incidencia de 97.9% al hacer estudios de imagen (RMN, TC) en 47 pacientes con diagnóstico de eclampsia, en los que resultaron positivas 44 de estas pacientes, aunque el estudio de imagen sólo se efectuó en 30% de las pacientes que ingresaron con diagnóstico de eclampsia, remarcando que se hicieron estudios de imagen en los casos más graves. Se realizó tomografía con una capacidad de detección de 33% en esta misma población; no obstante, no se especifica modelo ni capacidad de corte del tomógrafo empleado.8 Wagner et al. (n = 13) estudiaron una serie de casos en los que se reportaron siete casos con PRES y una incidencia de 53%.9
La edad media en nuestro trabajo fue de 20.4 ± 6.5 años para pacientes con PRES, siendo 67% menores de 21 años y para pacientes sin PRES el hallazgo radiológico arrojó una media de 21 ± 5.7 años. Con respecto a los estudios previos de edad promedio ésta fue similar según Wagner et al. en la Mayo Clinic en Rochester, Minnesota, Estados Unidos con 20.1 años en promedio.9 Asimismo Brewer J et al. registraron 21.8 años en el Winfred L Wiser Hospital for Women and Infants.8
La manifestación de crisis convulsivas fue contraria a las investigaciones publicadas, con una mayor presentación anteparto de 85% y postparto de15%. Bembalgi et al. describieron 55% de eclampsia postparto y 45% eclampsia anteparto; Brewer J et al. detectaron una incidencia de 48% anteparto y 52% eclampsia postparto.8,10
En cuanto a las alteraciones clínicas, Lee V et al.11 observaron que 39% de los casos mostraban trastornos visuales, 53% cefalea y 87% crisis comiciales, Bembalgi et al.10 describieron la cefalea en 87% y alteraciones visuales en 34%, en comparación con nuestro estudio que reveló 91.5% de cefalea, 18.4% de alteraciones visuales y 21.7% de tinnitus.
Brewer J et al.8 reportaron 74% de vía de interrupción abdominal, el presente trabajo arrojó una incidencia de cesárea de 84% en pacientes con PRES, lo que podría asociarse al padecimiento de base que es la eclampsia.
Hossain y cols.12 registraron en su trabajo una presión arterial media de 127.6 mmHg. El número medio de crisis convulsivas fue de tres y la edad gestacional media de las pacientes fue de 35 semanas. En el estudio que nos ocupa las pacientes con PRES mostraron una mediana de dos crisis convulsivas (p = 0.003) y una presión arterial media de 120 mmHg (p = 0.039). La edad gestacional media fue de 36 semanas (p = 0.654). Se observaron presiones arteriales medias similares a los estudios previos descritos, así como en el número de convulsiones.
Sharma et al.13 describen que las áreas más comúnmente implicadas en pacientes con PRES valoradas por RM eran parietal en 85.7%, frontal en 71.4% y lóbulo occipital en 71.4%, seguido de lóbulo temporal (38%) y los ganglios basales (33.3%) y el cerebelo. En una cohorte de pacientes eclámpticas con PRES Martin y cols.14 identificaron por RM y TC que las zonas neurológicas afectadas eran la parietal (78.3%), occipital (76.1%), frontal (63%), temporal (28.3%) y los ganglios basales, tallo cerebral y cerebelo (26.1%). La topografía encontrada en nuestra investigación resulta similar: lóbulo parietal (72%), lóbulo occipital (48%), lóbulo frontal (40%), ganglios basales (16%) y temporal (15%). Cabe aclarar que las lesiones no fueron únicas, sino que abarcaron diferentes áreas e implicaron la sustancia blanca y gris.
Dada la incidencia en el país de estados hipertensivos asociados al embarazo con manifestaciones de severidad y embarazos de alto riesgo en adolescentes debe hacerse hincapié en continuar la vigilancia estrecha en estas pacientes y es de vital importancia realizar los estudios de imagen tomográficos en las pacientes con eclampsia.
Conclusiones
La presente investigación reveló una elevada incidencia de PRES en pacientes con eclampsia, obtenida con TC de cráneo de 64 cortes. Este estudio es el más amplio que se ha llevado a cabo hasta el momento sobre eclampsia a nivel mundial, incluyó hasta 91% de las pacientes ingresadas por esta enfermedad, se eliminó 9% de las pacientes, debido principalmente a que no se les hizo estudio de imagen por recuperación ad integrum inmediatamente, incluso 8.5% de las pacientes estaban asintomáticas posterior a las crisis convulsivas.
La edad media en nuestro trabajo fue de 20.4 ± 6.5 años para pacientes con encefalopatía posterior, más de la mitad menores de 21 años, contrario al resto de las investigaciones en las que 85% fue eclampsia anteparto. Fue evidente la presencia de PRES con respecto a la mortalidad del producto hasta en un poco más del doble.
Se demostró una relación directa de desarrollar PRES hasta dos veces más con proteinuria mayor de 300 mg/24 horas, plaquetopenia menor de 100 × 103/µL y presión arterial media máxima de 100 mmHg.
Se estableció un perfil de alto riesgo de PRES en pacientes con eclampsia anteparto, primigestas, menores de 21 años, PAM mayor de 120 mmHg y más de dos crisis convulsivas. Por lo anterior concluimos que deberá considerarse realizar tomografía de encéfalo a todas las pacientes que presenten los factores de riesgo antes mencionados debido a la alta incidencia de PRES en eclampsia.
