Historia

Es 1970, los doctores Swan H., Ganz W., Forrester, Marcus H., Diamond G. y Chonette D., basados en los estudios del Dr. Earl H. Wood sobre fisiología cardiaca en los años 50, introducen un catéter de medición de presiones en el lado derecho del corazón en perros y corroboran su utilidad al realizar monitoreo hemodinámico. Inicialmente sus estudios en la Clínica Mayo (California, EUA) se enfocaban en determinar el comportamiento de pacientes infartados; sin embargo, el aporte de datos hemodinámicos resultó más prometedor, pues ubicaba los estados de choque indiferenciados y servía de guía en tiempo real del tratamiento vasopresor e inotrópico. Henry Swan combinó, con apoyo de la empresa Edwards, un catéter flexible con un catéter Fogarti (empleado para apertura de vasos obliterados o colapsados) que permitía la inyección de fluido a través del catéter y realizaba mediante termodilución la medición del gasto cardiaco y posteriormente la medición de presiones pulmonares y de la aurícula izquierda.²

Controversias

La falta de uso del catéter en las unidades de cuidados intensivos parte de estudios de cohorte en los que la mortalidad, los días de estancia hospitalaria y los costos son mayores en pacientes con cateterismo cardiaco derecho.³ Por otro lado, algunos autores describen que la mortalidad y complicaciones asociadas al uso del CAP se relacionan con la mala interpretación de variables y con la falta de capacitación del personal médico y de enfermería, lo que se refleja en una errada toma de decisiones. El catéter de Swan-Ganz continúa siendo el estándar de oro, pues mide en tiempo real las presiones, volúmenes, resistencias y flujos de cavidades cardiacas.⁴ De tal forma que la capacitación del personal en la colocación, cuidados y análisis de los datos arrojados por el catéter puede verse reflejada en beneficios para el paciente monitorizado.⁵-⁸

Indicaciones

Los índices hemodinámicos medidos por el catéter de la arteria pulmonar son: la presión de la arteria pulmonar, presión de oclusión de la arteria pulmonar (también llamada de enclavamiento), gasto cardiaco e índice cardiaco, resistencia vascular sistémica y pulmonar y saturación venosa de oxígeno mixta.⁶ Todas las medidas son obtenidas por sensores en la punta del catéter y mediante un termistor que realiza la cuantificación de flujos a través de cambios de temperatura obtenidos en las soluciones infundidas. Aunque la colocación del CAP en pacientes críticos ha caído en desuso al no demostrar beneficio en la mortalidad global de los pacientes cateterizados versus los pacientes sin catéter, las medidas hemodinámicas obtenidas son de gran utilidad para explicar en tiempo real la causa del estado de choque o la etiología del choque, la regurgitación mitral, el tamponade cardiaco, la cardiomiopatía restrictiva y las taquiarritmias. Apoyan en la reanimación hídrica el ajuste de vasopresores, la evaluación de cambios hemodinámicos secundarios a ventilación mecánica, la respuesta a medicamentos, en la reanimación postquirúrgica cardiaca, la cirugía no cardiaca mayor y para el diagnóstico de hipertensión pulmonar. Su uso es controvertido en adultos mayores con cirugía cardiaca y en pacientes con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda, en quienes no hay resultados a favor ni en contra respecto a la mortalidad de pacientes con y sin Swan-Ganz.¹,⁷,⁹,¹⁰ Existen métodos de ecocardiografía por medio de los cuales pueden evaluarse de forma indirecta las funciones de la bomba cardiaca, pero ninguna medida es tan fidedigna como el monitoreo por CAP.⁶

La colocación del catéter de Swan-Ganz está indicada en casos de choque cardiogénico y en complicaciones mecánicas postinfarto clase IC para las guías estadounidenses y IIB para la Sociedad Española de Cardiología.¹¹-¹³ Asimismo, en situaciones en las que el cuadro clínico es poco claro, cuando la terapia de manejo médico de falla cardiaca fracasa, en falla ventricular derecha, síndrome de hiperresistencia pulmonar y en el contexto de síndromes coronarios: cuando hay hipotensión refractaria o deterioro de la función renal durante el tratamiento, optimización del apoyo inotrópico, insuficiencia cardiaca en el contexto de comorbilidades asociadas y evaluación pretrasplante.¹⁴-¹⁶

Contraindicaciones

Dentro de las contraindicaciones absolutas se encuentran: infección en sitio de inserción, dispositivos de asistencia ventricular derecha e inserción durante el «bypass» cardiopulmonar, hipotensión, arritmias inestables, válvulas protésicas derechas y neumonectomía. Las contraindicaciones relativas incluyen coagulopatía (INR > 1.5) y terapia anticoagulante previa, trombocitopenia (< 50,000 plaquetas), alteraciones de electrolitos (hipocalemia o hipercalemia, hipermagnesemia, hipernatremia o hiponatremia, hipocalcemia e hipercalcemia), hipertensión pulmonar conocida y alteraciones en el equilibrio ácido-base (PH < 7.2 o > 7.5), aunque no existe un consenso para estos enunciados.¹⁷

Técnica convencional de inserción

El catéter de la arteria pulmonar convencional mide un metro, está equipado con puertos distal y proximal que facilitan la medición de presión intravascular, infusión de agentes vasoactivos y fluidos, toma de muestras y medición de PVC (presión venosa central). En la punta del catéter también hay un termistor que se usa para calcular mediante cambios de temperatura el gasto cardiaco; un balón que puede inflarse o desinflarse para la medición de la presión en «cuña» (presión de oclusión de la arteria pulmonar) y porta un marcapasos ocasionalmente. Antes de su inserción debe permeabilizarse y llenarse de líquido para facilitar la transmisión y traducción de señales. Del mismo modo, debe conectarse a un transductor de presión, mismo que deberá colocarse en un punto flebostático a nivel de la aurícula izquierda (línea media axilar, cuarto espacio intercostal) y calibrarse a «cero» (presión atmosférica). La señal es modificada y amplificada del transductor al monitor electrónico. No deberá haber burbujas en la línea del catéter ni presencia de coágulos, ya que las curvas del monitor se dibujarán erróneamente o simplemente no aparecerán. Se inserta el CAP mediante un introductor hemostático de 8.5 Fr, el cual es fijado como un acceso venoso central. Los sitios preferibles de inserción son: la yugular derecha, subclavia izquierda, subclavia derecha y yugular izquierda; en ese orden adicionalmente puede emplearse la femoral, yugular externa, delto-pectoidea y venas antecubitales. Aunque la colocación es guiada mediante las curvas del monitor, al final se necesita el fluoroscopio para su correcta colocación (particularmente en accesos femorales). Posterior a la inserción de 15-20 cm, el balón debe inflarse con 1.5 cm³ de aire; en este punto el catéter debe avanzarse lentamente y con el globo inflado para evitar lesiones del endo y miocardio, valvas o arteria pulmonar y cuando se retira el catéter, el balón debe desinflarse totalmente.⁷,⁹,¹⁸,¹⁹ El tiempo promedio de inserción es de 120 min de acuerdo con Lefrant y cols. en un estudio de 104 pacientes críticos.²⁰

Corroborar posición

La presencia de la curva de enclavamiento puede indicarnos que el catéter se encuentra en su posición adecuada; sin embargo, la revisión correcta se realiza con radiografía de tórax, ubicando el catéter en la región parahiliar que corresponde a la zona II de West, donde la presión arterial es mayor que la presión alveolar y la presión venosa. Es posible valerse de la fluoroscopia para la determinación exacta de la posición. De igual forma la saturación venosa de O₂ en la punta del catéter es > 95%.⁷,¹⁸

Valoración de las curvas

Las ondas determinadas en las aurículas corresponden a deflexiones positivas a, c, v y deflexiones negativas x y y que corresponden:

Las ondas c que representan el cierre de la válvula tricúspidea y el descenso de x no siempre son visibles; al entrar las ondas al ventrículo derecho se incrementan de forma importante debido a la contracción ventricular; reduciendo su tamaño al pasar a la arteria pulmonar donde presentan una onda dicrota que corresponde al cierre de la válvula pulmonar. Las presiones sistólicas del ventrículo derecho y la arteria pulmonar son equivalentes, pero la presión diastólica es mayor en la arteria pulmonar. La presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP) es identificada por un descenso brusco y presencia de ondas auriculares; representa la presión de flujo retrógrado de la aurícula izquierda y puede representar la presión del ventrículo izquierdo si la válvula mitral se encuentra abierta. Así la POAP representa la presión telediastólica del ventrículo izquierdo (PTDVI) durante la diástole.

Existen condiciones en las que la POAP no corresponde a la PTDVI, dentro de las que destacan:

Estenosis e insuficiencia mitral, regurgitación aórtica severa, mixoma de la aurícula izquierda, reducción de la complianza ventricular izquierda (infarto, enfermedad pericárdica), incremento en la complianza (cardiopatía dilatada), obstrucción venosa pulmonar (tromboembolismo), incremento del PEEP, catéter ubicado en la zona 3.

Errores en la interpretación de la presión de oclusión de la arteria pulmonar (POAP)

Los errores más comunes incluyen: 1) mala ubicación, al no identificar la curva al final de la espiración; 2) falla al ajustar la presión positiva al final de la espiración (PEEP) y 3) ubicación del catéter en la zona III de West.

La POAP debe medirse al final de la espiración cuando la presión pleural es de cero, recordando que habrá una deflexión negativa de la POAP en inspiración y positiva durante la exhalación. Si el paciente se encuentra bajo ventilación mecánica ocurrirá lo inverso. Normalmente el tiempo inspiratorio es menor que el espiratorio y puede emplearse esta característica para ubicar el final de la espiración, aunque puede ser difícil en pacientes con taquipnea, inversión de la relación inspiración-espiración o ventilación oscilatoria. Puede utilizarse una breve parálisis con relajantes musculares para determinar la POAP.

Debido al incremento de la presión intratorácica, el PEEP y el auto-PEEP pueden ayudar a sobrestimar la POAP y por lo tanto la presión telediastólica del ventrículo izquierdo. El PEEP < 10 cmH₂O no afecta la medición de la presión de oclusión, pero valores por encima de 10 cmH₂O incrementan 2-3 cmH₂O por cada 5 cmH₂O de incremento del PEEP. En la zona III de West el área pulmonar tiene presiones venosas mayores que las presiones alveolares; si el catéter se encuentra en esta región puede medir la presión alveolar en vez de la PTDVI. Por tanto, una buena medición de la POAP en un edema agudo pulmonar indica que la presión hidrostática capilar está incrementada con un valor de POAP mayor de 20 mmH₂O.⁷,¹⁸,²¹

Riesgos y complicaciones

Por el bajo porcentaje de uso del catéter no hay estudios que hayan determinado estadísticamente la incidencia de complicaciones asociadas al CAP. En general las complicaciones se relacionan con a) inserción y mantenimiento; b) inexactitud en las mediciones y c) dificultad en la interpretación de los parámetros del CAP.⁷ La presencia de hematomas, infección en sitio de inserción y neumotórax son las complicaciones más frecuentes. Complicaciones serias como taquicardia ventricular, infarto pulmonar y ruptura de la arteria pulmonar o pared ventricular son menos comunes, pero pueden ser fatales. Las arritmias ventriculares constituyen la complicación más frecuente con incidencia de 11-68%.⁶ Sin embargo, las complicaciones se reducen cuando el cuidador de la salud es experimentado. Los riesgos más frecuentes están asociados a la mala interpretación de las mediciones que pueden tener como repercusión un tratamiento incorrecto del paciente.⁴,²²,²³

Técnicas de inserción por ultrasonido

Existen reportes de casos en los que el ultrasonido ha funcionado como herramienta para la inserción del catéter y prevención de complicaciones.²⁴ Rupert y cols. reportaron un caso de un paciente con atrapamiento del catéter por la sutura posterior a cirugía de bypass, mediante ultrasonido transesofágico lograron determinar que el catéter se encontraba atrapado. No se describió la técnica de ultrasonido ni tampoco el plano visualizado.²² No existe ninguna técnica descrita en la literatura sobre la introducción del catéter de Swan-Ganz por técnica convencional de ecografía transtorácica.

El protocolo FATE (Focus Assessed Transthoracic Echocardiography) es un método de ecocardiografía básica enfocada que evalúa de forma rápida la función miocárdica y estructuras relacionadas (pericardio y vena cava) sin ser necesariamente ecografista o cardiólogo experto. Está enfocado principalmente en el rastreo de pacientes politraumatizados para identificar las características del tipo de choque; ejemplo: choque obstructivo con relación al derrame pericárdico, choque cardiogénico en relación con zonas de hipocinesia, choque hipovolémico con colapso de vena cava o cavidades cardiacas, etcétera. Las ventanas ecográficas son básicamente el eje largo paraesternal, eje corto, apical cuatro cámaras y subcostal, útiles para evaluar la totalidad de las cámaras y válvulas cardiacas.²⁵,²⁶

La técnica de inserción realizada y propuesta por el Dr. Felipe Montelongo, sugerida en enero de 2015, se realiza de la siguiente manera: se procede a venodisección cefálica, basílica o deltopectoidea; posteriormente se introduce el catéter de Swan-Ganz en la vena diseccionada, se identifica la punta del mismo a través de la ventana subcostal ultrasonográfica. En dicha ventana se observa el paso del catéter por la valva tricúspide, con movimientos cortos, de 1 a 2 cm por movimiento y con pequeñas rotaciones a la derecha de 90 grados. Una vez en el ventrículo derecho, de 3-4 cm por encima de la válvula tricúspidea se infla el balón del catéter; se procede a cambiar la ventana subcostal al plano de grandes vasos (manteniéndonos en la ventana subcostal e inclinando el transductor hacia la región cefálica). Se continúa introduciendo en Swan-Ganz con movimientos cortos de 1-2 cm, observando el paso del balón por la válvula pulmonar hasta lograr el encuñamiento (Figuras 1 y 2). Durante la práctica de la técnica se va corroborando la posición del catéter a través de las curvas; sin embargo, existe la posibilidad, con el entrenamiento, de dejar de observar el monitor y solamente insertar el catéter, con la visualización fonográfica del mismo a través de las ventanas cardiacas. Para la realización del procedimiento son necesarias dos personas con el fin de evitar retrasos en la inserción al estar manipulando una zona estéril (sitio de venodisección) y el sitio subcostal no estéril.

Figura 1: Eje cuatro cámaras, ventana subcostal. Observe el trazo hiperecoico del catéter entrando a cavidad ventricular. 

Figura 2: Eje corto, a nivel de grandes vasos, ventana subcostal. Se observa el CAP pasar por infundíbulo pulmonar y localizarse en la arteria pulmonar (flechas). 

Método

Diseño estadístico: El análisis se realizó mediante la descripción de gráficas con el programa computacional SPSS.

Recomendaciones

Se sugiere tener cargado el equipo de ultrasonido previo a la inserción del catéter para evitar retraso por problemas de corriente eléctrica. Se necesitan siempre dos personas en la inserción, el primer individuo con protección estéril y el segundo no estéril que guíe por ultrasonido la introducción del catéter.