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Introducción
Los pacientes, los clínicos y otros profesionales de la salud se enfrentan con diversas opciones de tratamiento para el manejo de la rinitis alérgica, lo que contribuye a una considerable variabilidad en la práctica clínica y los pacientes a menudo expresan su insatisfaccion con su tratamiento. La iniciativa ARIA (Rinitis Alérgica y su Impacto en el Asma) comenzó durante un taller de la Organización Mundial de la Salud en 1999 y fue publicada en 2001. Su objetivo fue proporcionar una guía para el diagnóstico y tratamiento de la multimorbilidad de la rinitis alérgica y el asma.1,2 En 2008, ARIA se actualizó utilizando el mismo sistema de recomendaciones.1,3 En su revisión de 2010, ARIA se constituyó en la primera guía de enfermedades respiratorias crónicas en adoptar el enfoque GRADE (Grading of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation), metodología avanzada de evaluación de evidencias.4,5
ARIA, difundida e implementada en más de 70 países,6 actualmente se centra en la implementación de tecnologías emergentes para la medicina individualizada y predictiva. MASK (MACVIA [Contre les MAladies Chroniques pour un VIeillissement Actif]-ARIA Sentinel Network) utiliza la tecnología móvil para desarrollar vías de atención que permitan el manejo de la rinitis y el asma por un grupo multidisciplinario o por los propios pacientes.7,8
El objetivo del nuevo enfoque ARIA es proporcionar una vida activa y saludable a las personas afectadas por rinitis durante todo su ciclo vital, independientemente de su sexo o condición socioeconómica, con el fin de reducir las inequidades de la salud y sociales causadas por la enfermedad.
Vías de atención integradas para las enfermedades respiratorias: Airways ICPs. La agenda política de ARIA 2016
En 2012, la Comisión Europea lanzó la Asociación Europea para la Innovación en Envejecimiento Activo y Saludable (EIP en AHA, DG Santé y DG CONNECT). El objetivo era mejorar la competitividad de la Unión Europea y afrontar los desafíos sociales del envejecimiento mediante la investigación y la innovación.9 El Plan de Acción B3 está dedicado a la ampliación y replicación de modelos exitosos e innovadores de atención integral para las enfermedades crónicas en pacientes de edad avanzada; para ello se utilizaron enfermedades respiratorias crónicas como proyecto piloto.
Airways ICPs (Vías integradas de atención para las enfermedades respiratorias) es la herramienta de implementación del proyecto; su principal actividad es el desarrollo de vías de atención multisectoriales para la rinitis, el asma y sus múltiples morbilidades, mediante tecnologías emergentes en medicina predictiva a lo largo del ciclo de vida del paciente.7,8,10 El objetivo es reducir la carga crónica de las enfermedades respiratorias, la mortalidad y la multimorbilidad, manteniendo al mismo tiempo la calidad de vida.7,11 El plan de acción de Airways ICPs se ha implementado y ampliado a escala mundial.12 Además, Airways ICPs es un proyecto de demostración de la Alianza Global contra las Enfermedades Respiratorias Crónicas de la Organización Mundial de la Salud (GARD) (Figura 1). ARIA 2016 es un componente importante de Airways ICPs.13
Figura 1 Pasos de tratamiento integrado de las vías aéreas: interacciones entre la Unión Europea y la Organización Mundial de la Salud.11
De las guías a las vías de atención integradas: MACVIA-ARIA Sentinel NetworK (MASK)
Aun cuando la rinitis alérgica afecta negativamente la vida social, escolar y productividad laboral,3 un gran número de pacientes con rinitis alérgica autocontrolan su enfermedad y se autorrecetan debido al acceso a numerosos medicamentos de venta libre;14,15.16,17 la mayoría de los pacientes que consultan a los médicos generalistas o especialistas padecen una rinitis moderada a grave.18,19,20 Además, los pacientes también pueden optar por la medicina alternativa o la inmunoterapia alérgeno específica.21 Es por ello que las vías de atención integradas (IPCs) deberían considerar un enfoque multidisciplinario que incluya el automanejo, como fuera propuesto por Airways ICPs (Figura 2).
Las IPCs son planes multidisciplinarios estructurados que detallan pasos clave en el cuidado del paciente. Promueven la adaptación de las guías a protocolos locales y su consecuente aplicación en la práctica clínica. Las IPCs se diferencian de las guías de práctica clínica en que son utilizadas por un equipo multidisciplinario y se enfocan en la calidad y coordinación de la atención; necesitan tener un mecanismo para registrar las variaciones o desviaciones en el plan de tratamiento.
En las recomendaciones de ARIA, las variaciones o desviaciones en el plan de tratamiento deben ser evaluadas. La gravedad de la enfermedad está asociada con varios efectos sobre la salud, incluyendo la calidad de vida.18,19,20 La clasificación de rinitis (intermitente/grave-persistente) es un indicador importante de la multimorbilidad del asma (solo en algunos estudios),22 así como de la duración y eficacia del tratamiento de la rinitis alérgica.23 Sin embargo, la mayoría de los pacientes recibe combinaciones de antihistamínicos orales y corticoides nasales, las cuales no están suficientemente evaluadas en guías que usen una metodología apropiada.24
Enfoque simple para evaluar el control de la rinitis alérgica
ARIA condujo el cambio de gravedad de los síntomas al control de la enfermedad en rinitis alérgica como guía de las decisiones terapéuticas e incluyó una escala visual analógica (EVA) como un lenguaje común validado del control de la rinitis alérgica, categorizando el control mediante puntos de corte en la EVA. Incorporó la EVA en una aplicación interactiva para pacientes (Diario de alergia ARIA) y profesionales de la salud (Diario de alergia complementario ARIA)8,25,26 que integra todos los datos en las IPCs,25 y desarrolló un sistema de apoyo para decisiones clínicas.
Los síntomas de la rinitis alérgica tienen una variación diaria y se necesita un régimen terapéutico personalizado a través del tiempo. Los pacientes, cuidadores o profesionales de la salud deben utilizar un sistema de puntuación de síntomas simple rápidamente sensible a los cambios. MACVIA-ARIA ha desarrollado un algoritmo basado en una EVA simple llamada ARIA CDSS (Sistema de Soporte de Decisión Clínica ARIA), que utiliza una puntuación para guiar las decisiones respecto al tratamiento.27
Herramientas de MASK: Diario de alergia y Diario de alergia complementario
El Diario de alergia ARIA se encuentra disponible en forma gratuita para pacientes de Australia, Brasil, Canadá, México, Suiza y 15 países de la Unión Europea, en 15 idiomas (adaptado culturalmente y compatible legalmente). Las aplicaciones complementarias para los profesionales de la salud también están disponibles sin costo.26
Cuestionarios
Al registrarse, los usuarios del Diario de alergia ARIA completan cuestionarios simples sobre asma, rinitis y el impacto de la enfermedad (globalmente, en el trabajo, en la escuela, en las actividades diarias y en el sueño) (Cuadro 1). El estudio piloto, que incluye alrededor de 5000 usuarios (9 % mayores de 60 años), indica que estas preguntas son fáciles de responder y pueden ayudar a estratificar a los pacientes con rinitis.28
Cuadro 1 Cuestionario inicial
| P1: Yo tengo rinitis: Sí/No |
| P2: Yo tengo asma: Sí/No |
| P3: Mis síntomas
(marcar) • Rinorrea • Prurito nasal Estornudos • Congestión (nariz tapada) • Ojos rojos • Picazón ocular • Lagrimeo (ojos llorosos) |
| P4: Cómo me
afectan mis síntomas (marcar)
• Afectan mi sueño • Restringen (limitan) mis actividades diarias • Restringen (limitan) mi participación en la escuela o en el trabajo • Son problemáticos |
| P5: Medicaciones |
| P6: ¿Recibe
actualmente inmunoterapia (una pequeña dosis de la sustancia a
la que es alérgico, usualmente administrada como inyección o
colocada bajo su lengua)? Sí/No Si la respuesta es Sí, contestar P7 y P8 |
| P7: ¿Cual alergia
(alérgeno)? • Pólenes de pastos • Pólenes de malezas • Pólenes de árboles • Otro polen • Ácaros del polvo • Animales • No lo sé • Agregue cualquier otra alergia |
| P8: ¿Cómo
recibe su
tratamiento? • Inyecciones • Tabletas sublinguales • Gotas sublinguales • Aerosol sublingual • O tras |
Además, se aplican 2 cuestionarios específicos cada semana para evaluar el impacto de la enfermedad en la calidad de vida (EQ-5D)29 y la productividad en el trabajo (WPAI-AS).30
Tratamientos recibidos
Una lista de todos los tratamientos disponibles para el asma, la conjuntivitis y la rinitis está incluida en el Diario de alergia ARIA y los usuarios seleccionan el o los tratamientos que están tomando. Pueden seleccionar múltiples tratamientos y actualizar la información cuando hay cambios al respecto (Figura 3).
La lista se ha personalizado para los 20 países en los que está disponible el Diario de alergia ARIA. También se solicita información sobre la inmunoterapia específica con alérgenos el día del primer uso.
EVA diarias
Los usuarios geolocalizados evalúan su control diario de los síntomas a través de la funcionalidad de la pantalla táctil en su teléfono inteligente después de contestar 5 EVA consecutivas (síntomas globales debido a enfermedades alérgicas, rinitis, conjuntivitis, asma y productividad laboral) (Figura 4).
Sistema de apoyo para las decisiones clínicas
La MASK CDSS se incorpora a una aplicación para los profesionales de la salud (Diario complementario de alergia ARIA). Se trata de un algoritmo basado en una EVA para orientar a los médicos en la selección de los medicamentos para los pacientes con rinitis alérgica y a estratificar la gravedad de la enfermedad.27 Utiliza un enfoque simple de aumento/disminución individualizado de la farmacoterapia.
Nuevos conceptos en multimorbilidad. Estratificación de pacientes con alergia o asma grave
A pesar de los grandes avances en la comprensión de la rinitis alérgica, los tratamientos no son eficaces en todos los pacientes.31 La intención es proporcionar intervenciones terapéuticas más efectivas adaptadas al individuo mediante la estratificación del paciente con MASK.
Los estudios de cohorte a largo plazo desde el nacimiento son esenciales para comprender el curso de la historia natural de las enfermedades alérgicas (incluidos el asma y la rinitis) a lo largo de la vida y la compleja interacción entre los genes y el medio ambiente.32 BAMSE (Barn Allergi Miljö Stockholm Epidemiologi Projektet)33 y MeDALL (Mechanisms of the Development of Allergy;)34 identificaron un fenotipo de alergia raro pero grave: fenotipo polisensibilizado-multimórbido, confirmado en cohortes de niños y adultos.35,36,37,38 Estas investigaciones confirman que los sujetos polisensibilizados y multimórbidos tienen una frecuencia muy alta de síntomas alérgicos, síntomas persistentes a lo largo del tiempo, síntomas más graves de asma o rinitis y niveles más altos de IgE total y específica.
Tomados en conjunto, estos resultados indican que los pacientes asmáticos no pueden ser manejados apropiadamente sin considerar la multimorbilidad de la rinitis y que los problemas nasales (rinitis o rinosinusitis) son importantes en numerosos pacientes asmáticos no controlados.39,40
La multimorbilidad alérgica en los adultos mayores
La esperada ola epidémica de asma y rinitis en los adultos mayores es un problema insuficientemente reconocido. Los adultos mayores con asma y rinitis tienen síntomas y necesidades de tratamiento específicos. Estos pacientes también sufren de multimorbilidad y se reportan altas tasas de polifarmacia. Las vías de atención integradas para la rinitis y el asma deben cubrir todo el ciclo de vida.
La estrategia de amplificación en Argentina
Existe una necesidad urgente de implementar estrategias de amplificación con la finalidad de evitar la fragmentación, mejorar la prestación de asistencia sanitaria, acelerar la implementación de buenas prácticas con base en historias exitosas de costo/efectividad y cumplir con los objetivos de la EIP sobre AHA.9 Esta estrategia ya se ha aplicado al plan de acción de las enfermedades respiratorias crónicas.12 En Argentina se está instrumentando una estrategia de escalamiento en 3 niveles, con un nivel general que los articula:
Primer nivel: incorporación de la temática de ARIA y el manejo de guías de diagnóstico y tratamiento específicas en los programas de las carreras de especialización. Esta acción debería implementarse al menos en neumología, alergología y otorrinolaringología, mediante un acuerdo con las autoridades de la Comisión Nacional de Evaluación y Acreditación Universitaria, para que en las carreras se incluyan estos temas.
Segundo nivel: firmar convenios con las sociedades nacionales de las especialidades generales, como la Sociedad Argentina de Medicina Interna y la Sociedad Argentina de Pediatría, para que en sus respectivos congresos, simposios o jornadas se incorporen temas de alergia y medicina respiratoria y se divulguen las guías y su implementación.
Tercer nivel: acuerdos con las sociedades nacionales de especialistas: Asociación Argentina de Alergia e Inmunología Clínica, Sociedad Argentina de Alergia e Inmunopatología, Asociación Argentina de Medicina Respiratoria y Federación Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología, para tener espacios de divulgación de la guía y capacitación específica sobre técnicas diagnósticas en alergia, exámenes de función respiratoria, evaluación endoscópica de la vía aérea superior, etcétera.
Nivel general: en los 3 niveles anteriores incorporar las apps Diario de la alergia ARIA y Diario de alergia complementario ARIA, a fin de adiestrar a los colegas, para que a su vez preparen a los pacientes en el manejo de la aplicación.
Conclusión
ARIA ha evolucionado desde una guía rigurosamente desarrollada a una estrategia de implementación basada en la tecnología móvil para proporcionar una vida activa y saludable a las personas afectadas por la rinitis, cualquiera que sea su edad, sexo o condición socioeconómica, con el objetivo de reducir las desigualdades sociales y de salud que se producen en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad tan común.
