ANTECEDENTES

La picadura de himenópteros puede producir reacciones mediadas por IgE (locales o sistémicas), reacciones tóxicas debido a múltiples picaduras, o reacciones atípicas que son poco frecuentes.^1-5 Dentro de las manifestaciones cutáneas por reacciones atípicas se han descrito varios casos de urticaria por frío, pero hasta el momento sólo existe un informe de caso de urticaria crónica (habones pruriginosos, evanescentes y/o angioedema, con duración mayor de seis semanas)⁶ luego de la picadura de himenópteros.⁷

Paciente femenina de 56 años, dedicada a la jardinería, sin antecedentes médicos ni tratamiento farmacológico habitual. La paciente tenía alta exposición a picaduras de avispa (por su oficio) y había sufrido previamente reacciones locales extensas sin síntomas sistémicos. En julio de 2021 sufrió una picadura de avispa en el brazo y otra en el labio, posiblemente de Polistes dominula, porque identificó los nidos característicos de esta especie. Al cabo de una hora de la picadura manifestó prurito palmoplantar y lesiones habonosas, pruriginosas, generalizadas y evanescentes, sin afectación respiratoria ni cardiovascular, por lo que precisó asistencia en el servicio de Urgencias y tratamiento con dexclorferamina y metilprednisolona por vía oral para su curación. Se estableció el diagnóstico de “reacción alérgica por picadura de avispa” y se indicó tratamiento domiciliario con metilprednisolona y loratadina durante 7 días. Al finalizar el tratamiento reaparecieron los habones generalizados evanescentes a diario y angioedema facial ocasional. La paciente no asoció las lesiones con los alimentos, medicamentos ni factores físicos. Requirió varios ciclos de antihistamínicos y corticosteroides por vía oral, debido al mal control de la urticaria, hasta que fue valorada en el servicio de Alergología, donde le prescribieron ebastina 40 mg/día, con control progresivo de las lesiones por urticaria que persistieron durante 12 semanas. Finalmente pudo retirarse progresivamente el antihistamínico sin recurrencia del cuadro.

Se realizó el estudio de urticaria crónica implementado en nuestro hospital (parámetros recomendados en las guías internacionales para el diagnóstico de urticaria crónica: hemograma, VSG/PCR, IgE total y Ac anti TPO;⁶ además de estudios de laboratorio complementarios: bioquímica y perfil tiroideo completo, determinación de las concentraciones de inmunoglobulinas y de complemento), que resultó sin alteraciones. Las pruebas cutáneas con veneno de himenópteros, y determinación de IgE específica a venenos y sus componentes (Cuadro 1) sugirieron sensibilización primaria a Polistes dominula.

Se estableció el diagnosticó de reacción sistémica grado I de Müller después de la picadura de avispa, con sensibilización primaria a veneno de Polistes dominula y urticaria crónica de alivio espontáneo. Considerando la alta exposición de la paciente a la picadura de véspidos, se inició tratamiento con inmunoterapia con veneno de Polistes dominula al 100% con buena tolerancia. Después de efectuar las pruebas cutáneas e iniciar la inmunoterapia con veneno se descartó recurrencia de la urticaria.

Luego de ocho meses del tratamiento con inmunoterapia con veneno sufrió una nueva picadura de avispa en la mano, con reacción local. Al cabo de un año de la terapia se evidenció disminución de la IgE específica a Polistes dominulus y Vespula. Cuadro 1

DISCUSIÓN

La mayor parte de las picaduras de himenópteros producen reacciones locales, en la zona de la lesión. Sin embargo, también pueden aparecer reacciones sistémicas inmediatas, de diferentes grados se severidad, mediadas por IgE específica a alérgenos del veneno.^1,2 Las reacciones sistémicas afectan del 2.3 al 2.8% de la población rural en España,¹ y la urticaria supone la manifestación cutánea más frecuente.¹ El diagnóstico de alergia a veneno de himenópteros se establece con la historia clínica compatible y demostración de sensibilización al veneno responsable por medio de pruebas cutáneas o determinación de IgE específica.^1,2

Las reacciones atípicas son las que muestran una clara relación temporal con la picadura del himenóptero, ocurren de forma retardada (horas o días después de la picadura), provocan diferentes manifestaciones clínicas a las reacciones mediadas por IgE, son infrecuentes y en la bibliografía se informan casos aislados.3-5 Para clasificar estos cuadros como reacciones atípicas por picadura se deben descartar otras causas. Se desconoce la patogénesis de las reacciones, aunque se han propuesto mecanismos tóxicos o inmunológicos no mediados por IgE. Este tipo de reacciones pueden coexistir con reacciones alérgicas mediadas por IgE.^3-5

Dentro de las reacciones atípicas se han descrito cuadros similares a la enfermedad del suero, alteraciones hematológicas (vasculitis, púrpura de Schonlëin-Henoch) o neurológicas (síndrome de Guillain-Barré).^3-5

Las manifestaciones cutáneas incluyen dermografismo sintomático⁸ y urticaria por frío.^9-11 Estos casos persisten con la clínica cutánea durante meses o años después de la picadura del himenóptero. La mayoría se asocian con reacción local o sistémica inmediata mediada por IgE luego de la picadura, con demostración de sensibilización en las pruebas cutáneas o determinación de IgE específica.

Hasta el momento sólo existe un caso descrito de urticaria crónica por picadura de avispa, precedida por una reacción sistémica grado I de Müller, como sucedió en el caso aquí expuesto. En esta paciente se evidenció sensibilización a veneno de Vespula spp y se prescribió inmunoterapia con veneno, con desaparición de la urticaria después varios meses de tratamiento. Estos autores describen exacerbación de la urticaria luego de efectuar las pruebas cutáneas con veneno de véspidos y la administración de la inmunoterapia con veneno durante los primeros meses de tratamiento.⁷

A diferencia del caso de Dubiti y sus colaboradores,⁷ nuestra paciente no mostró reaparición de la urticaria después de las pruebas cutáneas con extractos de veneno ni posterior administración de la inmunoterapia indicada.

CONCLUSION

El caso aquí expuesto combinó una reacción sistémica mediada por IgE luego de la picadura de avispa, seguida de urticaria crónica relacionada con el mismo desencadenante. El mecanismo por el que se produce la urticaria crónica es desconocido; sin embargo, es probable que la picadura de avispa haya desencadenado mecanismos inmunológicos dependientes o no de IgE.

Aunque las reacciones locales y sistémicas mediadas por IgE son las más frecuentes, es posible encontrar reacciones atípicas después de la picadura de himenópteros, y pueden coexistir con reacciones mediadas por IgE. Es importante dejar claro que este es el segundo caso publicado de urticaria crónica por picadura de himenópteros; sin embargo, es el primero con curación espontánea, porque en el previamente publicado se atribuye la desaparición de la urticaria a la administración de inmunoterapia con venenos.