El primer Consenso Nacional sobre Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer Mamario se llevó a cabo en 1994, hace 25 años, en Colima; sus conclusiones se difundieron ampliamente¹ y han sido útiles como guía para oncólogos y otros médicos de especialidades afines. Desde entonces se han realizado reuniones periódicas de revisión en las que se actualizaron los conocimientos y la información disponibles, y se ampliaron las participaciones de otras subespecialidades y disciplinas relacionadas con el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad. Las conclusiones fueron publicadas en revistas especializadas²-⁸ y están disponibles por vía electrónica en la página del Consenso (www.consensocancermamario.com) y en las de otras instituciones y sociedades de oncología.

Debido a que dichas publicaciones han tenido gran difusión y a que se han actualizado de manera constante, prácticamente todos los oncólogos del país están al tanto de las conclusiones del Consenso y las utilizan como una herramienta de apoyo para la toma de decisiones en su práctica oncológica diaria. Forman parte, además, de las guías de varias instituciones oncológicas nacionales y de la documentación en la cual se basa la Norma Oficial Mexicana en la materia.⁹

En esta ocasión nos reunimos en Colima de nuevo, en enero de 2019, con el fin de revisar los avances recientes en el campo de la prevención, el diagnóstico y el tratamiento del cáncer mamario. Fueron convocados cerca de 105 médicos reconocidos a nivel nacional de todas las instituciones y especialidades relacionadas con esta enfermedad, quienes en grupos de trabajo analizaron la información actualizada de cada área con objeto de presentarla al pleno para su aprobación. Esta vez se abundó en el tema del impacto negativo en la sobrevida derivado del retraso en el diagnóstico y el inicio del tratamiento y la responsabilidad que como sistema de salud tenemos en esta problemática.

Por otra parte, en esta ocasión en que celebramos nuestro 25 aniversario y la 9^a reunión de consenso, quisimos honrar a varios Invitados Especiales por su apoyo todos estos años, desde la primera vez en aquel septiembre de 1994.

Esperamos que las conclusiones de esta octava revisión que se presentan a continuación continúen sirviendo como guía a la comunidad médica en general y a los oncólogos en particular, con el fin de que ofrezcan a los pacientes con esta enfermedad un diagnóstico preciso y un tratamiento óptimo y actualizado.

El cáncer de mama es el tumor maligno más frecuente en las mujeres en todo el mundo y la primera causa de muerte por cáncer. Se estiman alrededor de 1.7 millones de casos nuevos cada año y fallecen 522,000 mujeres por esa enfermedad. Se presentan 45% de los casos en países de bajos o de medianos recursos (765,000) y 55% del total de muertes por cáncer de mama ocurren en esos países (287,100). La tasa de mortalidad global es de 13.2 x 100,000, con rango de 8.8 en Asia hasta 19.7 en Europa occidental.¹⁰ En América Latina desde el año 2000 la Organización Mundial de la Salud reportó que la principal tendencia era el incremento del cáncer de mama. En 2008 la Organización Panamericana Sanitaria (OPS) informó que se diagnosticaron en esta área 320,000 casos y se estimó para 2030 un incremento de 60%.²,³

En México, el cáncer de mama ha tenido un incremento constante tanto en su incidencia como mortalidad en las últimas tres décadas. Acorde al reporte del Departamento de Epidemiología de la Secretaría de Salud la incidencia se incrementó entre 2000 y 2013 llegando de 10.76 casos por 100,000 habitantes a 26.1 por cada 100,000 mujeres mayores de 25 años, estimando 23,873 nuevos casos en 2013.¹³ Es evidente el incremento, pero obviamente debió existir un subregistro que explique una diferencia tan sustancial (Fig. 1). En ello han influido muchos factores como el envejecimiento poblacional, la “occidentalización” del estilo de vida, la educación e información deficientes relativas a la enfermedad, la carencia de un programa nacional de detección oportuna, la dilación en la atención en las instituciones públicas, la insuficiencia de recursos humanos, materiales y técnicos para el tratamiento y la carencia de unidades mamarias especializadas.

Figura 1 Tendencia de la mortalidad y números de casos por cáncer de mama en México, 1955-2007 y proyección 2008-2020.*Tasa cruda por 100,000 mujeres de 25 años y más.Fuente: Bases de Datos OMS, INEGI, SSA. 1955-2007. 

En México ha habido un incremento constante en la expectancia de vida desde la década de 1970, llegando a tener una media de edad de 77 años las mujeres y 75 años los hombres. Esto ha ocasionado un “envejecimiento” poblacional, incorporando cada año un número importante de mujeres a la edad de riesgo (> 40 años), esperando que para 2020 haya alrededor de 30 millones de mujeres en ese grupo5 (Fig. 2). No obstante que el cáncer de mama en México se diagnostique a una media de edad de 52.¹⁴ años, una década inferior a la población de América del Norte y Europa occidental,⁶,⁷ la incidencia aumenta proporcionalmente al incremento en la edad, lo que nos hace prever que solamente por el envejecimiento de la población, habrá también un aumento sustancial en el número de casos de cáncer de mama en los próximos años.

Figura 2 Pirámide de población 1970-2030.Fuente: CONAPO. 1er Congreso Internacional sobre Medicina y Salud “Hacia una cobertura Universal en Salud”. UNAM-OPS; 2009. 464 p. Disponible en: http://cvsp.cucs.udg.mx/drupal6/documentos/dic09/1ercongresomedicina.pdf 

El impacto económico de la enfermedad no sólo está dado por el alto costo de los procedimientos diagnósticos y los tratamientos, sino porque afecta a las mujeres en etapas productivas de la vida. El Instituto Nacional de Salud Pública calculó que cada mujer que muere por cáncer de mama equivale a 21 años de Vida Saludable Perdida (AVISAP), lo que representa un costo económico tremendo para el país, sin tomar en cuenta el impacto familiar y social de la falta de una madre con hijos habitualmente adolescentes o jóvenes.¹⁷

Existen diferencias importantes en la incidencia y mortalidad de la enfermedad entre los estados del norte y centro de la República Mexicana y los estados del sureste, con mayor porcentaje de población indígena. Esto es debido entre otras razones, al cambio del estilo de vida de la población, que ha adoptado el modelo occidental donde las mujeres en general tienen un nivel de escolaridad más alto y trabajan fuera del hogar, con mayor ingesta también de grasas animales, tabaco y alcohol, sedentarismo y sobrepeso, retraso en el inicio de la reproducción, con primer embarazo tardío (> de 30 años) y ausencia de lactancias, y uso de agentes hormonales en la menopausia. Esto ocasiona que el cáncer de mama incremente su incidencia en las zonas donde las mujeres tengan esas características, mientras que los estados menos desarrollados, donde las mujeres siguen con los trabajos habituales de casa, donde no tienen recursos para comer grasas animales y trabajan físicamente en el campo, tienen hijos a temprana edad y los amamantan por periodos prolongados, la enfermedad es menos frecuente, pero, paradójicamente, cuando se presenta, la baja educación, la carencia de recursos económicos y de cobertura de servicios de salud, ocasiona que la mortalidad sea más elevada en ese grupo de mujeres (Fig. 3).

Figura 3 Cáncer de mama. Mortalidad e índice de marginalización en mujeres de 25 años o mayores, por Estado Federativo. México 2004-2012.Fuente: Ventura-Alfaro CE. Salud Pública de México. 2016;58(2):194. 

El cáncer de mama en su mayoría es esporádico (90%) y sólo alrededor de 10% tiene mutaciones genéticas hereditarias. El riesgo se incrementa proporcionalmente con la edad de las mujeres a partir de los 40 años y los factores de mayor impacto son el antecedente directo de cáncer de mama en la madre, hermana o hija, la presencia de mutaciones en los genes BRCA 1 y BRCA 2, el antecedente de haber presentado en biopsia de tejido mamario alguna lesión con atipias citológicas (hiperplasia ductal o lobulillar atípicas), haber recibido radioterapia al tórax en la infancia o adolescencia o tener un periodo de exposición hormonal prolongado (menarquía temprana y menopausia tardía). Recientemente se ha incluido a la alta densidad mamaria (tipo C o D) en la mastografía como otro factor de riesgo y que no tiene traducción clínica a la palpación. La mayoría de estos factores no son modificables e incrementan al doble o triple el riesgo de desarrollar cáncer de mama. El resto son inherentes al estilo de vida (paridad tardía o nuliparidad, ausencia de lactancias, obesidad, sedentarismo, ingesta prolongada de hormonales, alcohol o tabaco) y son modificables. Dado que la mayoría de los cánceres son esporádicos, la única manera de disminuir el riesgo es cambiando el estilo de vida, lo cual requiere educación, información y convencimiento para que haya corresponsabilidad de las propias mujeres.

A partir del 2007, el Seguro Popular incorporó al cáncer de mama al programa de “Gastos Catastróficos”, lo que garantiza el acceso gratuito al tratamiento integral de esa enfermedad a los pacientes no derechohabientes de seguridad social. No obstante, en nuestro país se diagnostica la enfermedad en etapas localmente avanzadas (IIb-III) en 55.9% y 10.5% en etapas metastásicas (IV) (Fig. 4) concluyendo que, si bien el acceso universal al tratamiento es eficiente, todavía no hemos logrado mejorar la detección temprana. A ese respecto recientemente el IMSS ha creado varios centros de Diagnóstico de Cáncer de Mama y la Secretaría de Salud ha implementado unidades denominadas “DEDICAM” en varios Estados de la República, sin conocer aún el impacto de las mismas. Debemos orientar el mayor esfuerzo a tratar de detectar el cáncer de mama en la etapa más temprana de la enfermedad.⁸-¹⁰

Figura 4 Etapas al diagnóstico en el Seguro Popular 2015.Fuente: Secretaría de Salud México. Seguro Popular. Informe sobre cáncer de mama, 2015. 

La incidencia de cáncer de mama varía alrededor del mundo existiendo diversos factores de riesgo que deben ser abordados desde la prevención y promoción de la salud.²⁰ Los objetivos mundiales del desarrollo sostenible propuestos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) apuntan a garantizar una vida sana mediante la promoción del bienestar para todas las personas de todas las edades, con igualdad de género.²¹ En el tema específico de cáncer de mama se ha establecido que las intervenciones comunitarias dirigidas a personas adultas pueden impactar sobre la detección temprana y la prevención primaria.²²

Las actividades de prevención incluyen comunicación educativa para que reconozca los factores de riesgo y promoción de estilos de vida sanos, ya que la falta de actividad física y la obesidad modifican la posibilidad de desarrollar de forma esporádica cáncer de mama. Recomendamos que la educación sobre el cáncer de mama se dirija a sensibilizar a las mujeres para conocer las características normales de sus mamas, buscar atención médica oportuna si descubren alguna anormalidad y acudir periódicamente al médico para revisiones clínicas y radiológicas (ver sección de Tamizaje).⁴,⁵

Adicionalmente, para fomentar la prevención primaria y la detección oportuna es fundamental la inclusión de líderes comunitarios (gobernantes, maestros) en los programas, así como la capacitación de los médicos de primer contacto. Las intervenciones educativas pueden implementarse en diferentes contextos comunitarios, incluyendo los lugares de trabajo, las clínicas de atención primaria y las escuelas.⁵,⁶ Asimismo, se sugiere incluir la materia de oncología en los programas de las facultades de medicina y capacitar a médicos en formación sobre la detección oportuna del cáncer de mama.

Las desigualdades en el acceso a la atención médica para el cáncer de mama se reflejan en las estadísticas de años de vida perdidos por muerte prematura y pérdida en la calidad de vida por discapacidad, por lo que se deben implementar acciones específicas y sistematizadas para la identificación de factores de riesgo, la detección, el diagnóstico temprano y la referencia oportuna.²⁶

Los factores de riesgo conocidos para el desarrollo del cáncer de mama son los siguientes:³,⁷,⁸

El factor de riesgo más importante relacionado con el estilo de vida es la obesidad y, dado que en México esta condición está presente en un porcentaje muy elevado de la población, esto representa un serio problema de salud pública con alto impacto en la sociedad. Las mujeres obesas postmenopáusicas poseen un riesgo mayor de padecer cáncer de mama en comparación con las no obesas, lo cual parece deberse a niveles altos de estrógenos circulantes. Adicionalmente, las supervivientes de cáncer de mama que desarrollan obesidad tienen un mayor riesgo de recurrencia o de segundos primarios.¹²-¹⁵

Una circunferencia de cintura mayor de 80 centímetros se asocia a un aumento del riesgo de cáncer de mama; por otro lado, una edad de menarquia temprana asociada a estados de obesidad mórbida, es otro de los factores de importancia en la génesis de esta patología. La atención de la paciente con obesidad debe incluir modificaciones dietéticas, promoción de actividad física, componentes de cambio de comportamiento y seguimiento a largo plazo.³⁴

Las recomendaciones generales de actividad física de los Centros de Control de Enfermedades de Estados Unidos (www.cdc.gov./healthyweight physical activity/index.html) se describen a continuación:

La motivación es fundamental para lograr una adecuada adherencia al tratamiento y para mantener sus efectos a largo plazo. La inclusión de actividades físicas en la comunidad ayuda a prevenir las enfermedades crónicas en general, y tales actividades son protectoras para cáncer de mama, por lo que su importancia debe difundirse por los medios masivos (incluyendo las redes sociales) a toda la población, con particular énfasis en poblaciones de alto riesgo.

Terapia reductora de riesgo

Los criterios aplicados en los estudios para considerar a mujeres en alto riesgo como candidatas a quimioprevención incluyen:³⁵

Intervención farmacológica:

En mujeres en alto riesgo¹,² se recomienda el empleo de los siguientes agentes:

Intervención quirúrgica: Ver el apartado de Mastectomía reductora de riesgo (MRR).

Estudios de tamizaje

Recomendaciones generales

Estudios de imagen

El uso de los estudios de imagen como la mastografía, el US, la resonancia magnética (RM) y más recientemente los moleculares permiten detectar, caracterizar, evaluar la extensión de la enfermedad y dar seguimiento a las lesiones mamarias.

El estudio histopatológico es el estándar de oro en el diagnóstico; las biopsias percutáneas con aguja de corte y sistemas de corte aspiración con guía por rayos X o por US son los métodos de elección en lesiones no palpables con sospecha de malignidad y en fecha más reciente también son aceptadas para las palpables; en casos donde las lesiones sólo son visibles mediante RM o estudios moleculares, se efectuarán por estos métodos.

1. Mastografía

La mastografía es el único método de imagen que disminuye la mortalidad por cáncer de mama en un 21%; en países con ingresos altos, se ha observado que el tamizaje organizado, de base poblacional, reduce la mortalidad en cifras superiores al 30%.⁴⁸

La mastografía presenta una sensibilidad diagnóstica de 77% a 95% y especificidad del 94% a 97% siendo dependientes de la densidad mamaria.⁴⁹

Aunque estos datos son significativos, la decisión de iniciar y/o mantener un programa de cáncer de mama requiere una evaluación de la relación costoefectividad del tamizaje; la mastografía favorece el diagnóstico temprano y el uso de terapias efectivas contra el cáncer mamario, mejora la supervivencia global de las pacientes y reduce el impacto económico por años de vida perdidos.

Es importante considerar que la mastografía de tamizaje puede ocasionar sobrediagnóstico y tratamientos innecesarios (20%), ansiedad en las mujeres y cáncer inducido por radiación (uno en mil mujeres tamizadas).⁵⁰

A la fecha contamos con diferentes técnicas de adquisición en mastografía:

Mastografía digital

Emplea detector digital. La adquisición, el procesamiento y la visualización de la imagen se manejan de forma independiente, lo cual representa una mayor ventaja en relación con el sistema análogo; asimismo, se reduce el porcentaje de repeticiones debido al constante control de calidad de la imagen, lo cual reditúa en una mayor productividad y menor dosis de radiación ionizante.

La mastografía digital, desde el punto de vista clínico, incrementa la detección del cáncer de mama en pacientes con mamas densas, las cuales son un factor de riesgo reconocido para cáncer de mama.⁵¹

La mastografía digital tiene capacidad para aplicaciones avanzadas tales como:

Mastografía con tomosíntesis o tridimensional (3D). Se obtienen múltiples imágenes desde diferentes ángulos, mejora la detección del cáncer de mama en un 27% y disminuye el número de rellamado en programas de tamizaje en 17.2%.

La mastografía sintetizada consiste en obtener imágenes tridimensionales y a partir de ellas las bidimensionales, lo que reduce la dosis de radiación hasta en un 39%; resalta áreas de distorsión de la arquitectura, masas y microcalcificaciones.⁵³

Sin importar el tipo de técnica mastográfica empleada, debe existir un programa de garantía de calidad que involucra el área física, el equipamiento, el personal, la interpretación de estudios por médicos radiólogos certificados, así como la referencia de las pacientes.

La mastografía deberá ser interpretada y la conclusión emitida en sistema BIRADS (Tabla 1).

Mastografía diagnóstica⁵⁴

Indicaciones especiales de mastografía

2. Ultrasonido mamario (US)

Valiosa herramienta complementaria de la mastografía diagnóstica. Se requieren equipos de alta resolución, además de experiencia y conocimiento de la anatomía y la patología de la glándula mamaria y su evaluación por US; debe realizarse con transductor lineal de alta frecuencia, banda ancha y zona focal variable (ideal entre 10 y 18 MHz).⁵⁶

El US dirigido es complemento de la mastografía diagnóstica por su utilidad para diferenciar nódulos quísticos de sólidos y de éstos, los benignos de los malignos, el estatus de la vascularidad y elasticidad de un tumor; es de utilidad en la etapificación inicial del cáncer mamario, ya que evalúa multifocalidad, multicentricidad, extensión o componente intraductal, estado ganglionar tanto de axila como región supra e infra clavicular y paraesternal, lo que puede condicionar modificaciones en el tratamiento hasta en un 28%.⁵⁷

El US de tamizaje está indicado en pacientes con mama densa y mastografía negativa. Numerosos estudios han comprobado que en estos casos el US demuestra adicionalmente de dos a cinco carcinomas ocultos por 1,000 mujeres.⁵⁶ Usualmente estos tumores ocultos en las mastografías y detectados en US son invasivos y con ganglios negativos.

El US de tamizaje debe considerarse también en pacientes con alto riesgo para cáncer de mama que no toleran o no es posible realizar la RM.¹¹,¹²

Indicaciones clínicas del ultrasonido mamario

La modalidad de visión extendida del US mamario es útil para medir lesiones de gran tamaño y valorar multifocalidad.

En mujeres con tejido mamario denso, el US de tamizaje puede detectar carcinomas mastográficamente ocultos (1.9 a 4.2 cánceres adicionales por cada 1000 mujeres examinadas).¹³,¹⁴ La densidad mamaria es un factor importante en la detección y diagnóstico del carcinoma mamario, ya que disminuye su sensibilidad; además representa un aumento significativo del riesgo para desarrollar dicha patología (4.7 veces mayor que en las mujeres con mamas grasas).

Algunas lesiones detectadas en RM son mastográficamente ocultas, pero pueden encontrarse mediante US dirigido (segunda revisión intencionada).

El papel del radiólogo en la etapificación del cáncer de mama es demostrar antes de un procedimiento quirúrgico, la presencia de metástasis axilares con un valor predictivo positivo que sea lo suficientemente alto para permitir al cirujano decidir cuándo realizar disección axilar.⁶⁰ La presencia de metástasis axilares y el tamaño del tumor primario son dos factores pronósticos para evaluar a los pacientes con cáncer de mama invasor y determinan el uso de quimioterapia sistémica y radioterapia. A las pacientes con ganglios negativos T1 y T2 se les efectúa ganglio centinela.⁶¹ El US es la herramienta básica para evaluar ganglios axilares; tiene una sensibilidad moderada, pero puede ser sumamente específico, en especial cuando los criterios morfológicos están afectados.

Hallazgos como la pérdida del hilio graso y vascularidad fuera del hilio son criterios más importantes que el tamaño del ganglio para identificar metástasis. El engrosamiento cortical focal o difuso se considera el signo más temprano para identificarlas, pero es un criterio difícil de aplicar y con un valor predictivo bajo porque no es específico. Se puede evaluar de forma subjetiva o específica midiendo el espesor de la corteza, la cual debe ser menor de 2 a 3 mm.

Los ganglios linfáticos con morfología sospechosa por imagen se someten a biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) o biopsia con aguja de corte para evitar riesgo anestésico, tiempo quirúrgico y mayor costo. En el diagnóstico, la BAAF ha reportado una sensibilidad de 25% a 87%; la biopsia con aguja de corte, de 90% a 94%.⁶²

3. Resonancia magnética (RM)

Este método no utiliza radiación ionizante y proporciona información no sólo morfológica sino también funcional a través de la inyección endovenosa de una sustancia paramagnética (gadolinio),⁶³ es necesario contar con un resonador de por lo menos 1.5 tesla y antena dedicada a la glándula mamaria.

Para la obtención de las imágenes se manejan múltiples secuencias y curva de perfusión (dinámico).

La curva tipo IA es de lento ascenso y representa patología benigna en 100% de los casos; la curva IB es una variante de la anterior en la que 94% de las lesiones son benignas. La curva II o en meseta es de tipo indeterminado y se relaciona con malignidad en más de la mitad de los casos (64%). La curva tipo III tiene rápido ascenso y lavado inmediato, y está presente en la mayoría de los cánceres mamarios (87%).⁶⁴

La RM tiene mayor número de falsos negativos en tumores menores de 3 mm, así como en el carcinoma in situ de bajo grado y en el lobulillar, por lo que para un diagnóstico certero es fundamental la integración de las características morfológicas y funcionales aunadas a los hallazgos de la mastografía y el US.

La conclusión y las recomendaciones deben efectuarse con el sistema BIRADS. La especificidad de este método se incrementa con la técnica de espectroscopia (biopsia virtual), que permite la cuantificación de colina, marcador tisular de proliferación celular que brinda información bioquímica del tejido. Otra técnica es la difusión, la cual se basa en el movimiento de las moléculas de agua en los tejidos y es útil en la diferenciación de lesiones benignas y malignas.

Indicaciones de la resonancia magnética contrastada

4. Tomografía por emisión de positrones (PET)

Imagen diagnóstica que combina tomografía computarizada (TC) con medicina nuclear y permite de forma simultánea un estudio no sólo morfológico sino también molecular (metabólico) con la localización precisa de una lesión metastásica, previa inyección endovenosa de un radiotrazador, por lo general 18-Fluorodesoxiglucosa (FDG).

La PET/TC es una alternativa en la detección de recurrencia loco-regional y metástasis a distancia, la evaluación de respuesta a la terapia y el seguimiento.

Hasta hace algunos años, la biopsia escisional, previo marcaje con aguja percutánea, era la única herramienta de diagnóstico en lesiones clínicamente no palpables. Actualmente, la biopsia con aguja de corte se ha convertido en una herramienta de evaluación diagnóstica en lesiones no palpables de la mama que evita biopsias escisionales en los casos benignos, abate costos y reduce riesgos para la paciente, con mínimos cambios del tejido mamario que puedan alterar el seguimiento en mastografías posteriores.⁶⁶

En los casos de neoplasias malignas permite al cirujano planear en conjunto con la paciente las alternativas terapéuticas. Debe elegirse el método guía en el cual la lesión se visualice mejor (microcalcificaciones mediante mastografía con sistema de estereotaxia y recientemente con tomosíntesis, de gran utilidad en distorsiones de la arquitectura; las masa o nódulo principalmente mediante guía por US y menos frecuente en los casos en que las lesiones de sospecha sean únicamente visualizadas en RM o mastografía por emisión de positrones (PEM). La biopsia guiada por imagen aumenta la precisión diagnóstica, incluidos los casos de tumor palpable.

Indicación de biopsia:⁶⁷ Lesiones de sospecha categorizadas como BIRADS 4 y 5

A. Biopsia por aspiración (citología)

Se realiza con un muestreo percutáneo de lesiones sospechosas con aguja fina de calibre 22 a 25 para diagnóstico citológico; es de bajo costo además de una sensibilidad y especificidad adecuadas, teniendo como limitante la necesidad de contar con la experiencia tanto del radiólogo que la realiza como del citólogo que la interpreta. Actualmente el uso de la citología, principalmente en evaluación de ganglios axilares con cambios en su morfología, contribuye a la toma de decisiones de manejo multidisciplinario de las pacientes.

La sensibilidad de BAAF para las metástasis de los ganglios axilares varía según la sospecha previa al procedimiento:

B. Biopsia con aguja de corte (histológica)

Es el método ideal de diagnóstico de lesiones no palpables; se realiza bajo anestesia local siendo un procedimiento bien tolerado, ambulatorio y con mínimas complicaciones.

En las lesiones categorizadas BIRADS 4 y 5, sean nódulos o microcalcificaciones, existe la alternativa de biopsia guiada por US o estereotaxia con sistemas de corte asistido por vacío; este último es indispensable en microcalcificaciones. Es necesario siempre colocar un clip metálico en el sitio de la biopsia.

La corroboración de la extracción de las microcalcificaciones se lleva a cabo con la radiografía de los fragmentos, antes del estudio histopatológico.

Se requiere biopsia quirúrgica con fines diagnósticos y terapéuticos cuando en el resultado histopatológico de la biopsia con aguja de corte y/o sistema de corte aspiración no exista correlación entre imagen y patología o el estudio histopatológico considere la escisión.

Es necesario efectuar un control radiológico de la mama intervenida en un lapso de 6 meses.

En todos los casos, la correlación entre la imagen y los resultados de patología debe ser la pauta para el tratamiento; los grupos multidisciplinarios de manejo del cáncer mamario deberán tener un método de trabajo sistemático que permita la correlación del clínico, el radiólogo y el patólogo.⁶⁵

En la tabla 1 se describen los criterios para la elección del tipo de biopsia.

1. Recomendaciones para trabajo y reporte de espécimen de cirugía conservadora

2. Recomendaciones para el reporte histopatológico del carcinoma mamario infiltrante

Este Consenso recomienda el protocolo de la AJCC 2018 (octava edición) para el examen de especímenes de pacientes con cáncer de mama.⁶⁹ A continuación se mencionan los parámetros del diagnóstico que consideramos imprescindibles en el reporte histopatológico:

3. Recomendaciones para el reporte de especímenes post-tratamiento

Se recomienda reportar los especímenes posttratamiento con el índice de carga tumoral residual (RCB),⁷⁵ que ha demostrado ser un buen predictor de supervivencia libre de enfermedad. Para determinar se requiere la siguiente información:

La información se integra a una fórmula matemática en línea (www.mdanderson.org/breastcancer_RCB) para calcular un valor numérico que determina cuatro categorías (Tabla 1). También se pueden utilizar los criterios de la AJCC octava edición 2018 que considera la RPC (respuesta patológica completa) como la ausencia de carcinoma invasor en glándula mamaria y ganglios linfáticos; la presencia de carcinoma in situ después del tratamiento no se toma en cuenta para la RPC.

Para realizar una evaluación completa y guiar el muestreo de los especímenes posttratamiento, el patólogo debe tener la siguiente información:

Tamaño del tumor clínico o por imagen previo al tratamiento, multifocalidad o multicentricidad, localización, signos clínicos de carcinoma inflamatorio, relación con la piel y la pared torácica, resultados de la biopsia previa, incluidos los marcadores de inmunohistoquímica (IHQ), así como la evaluación clínica y radiológica secundaria al tratamiento. En caso de RPC o enfermedad mínima se debe correlacionar con la biopsia previa.

Se recomienda al radiólogo y al cirujano colocar un clip metálico antes del tratamiento con el fin de asegurar la identificación del lecho tumoral.

4. Reporte histopatológico de lesiones precursoras de alto grado y carcinoma mamario in situ

5. Recomendaciones para el reporte histopatológico del ganglio centinela

La evaluación del ganglio centinela (GC) incluye:

6. Recomendaciones para el reporte de biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) de tumor mamario

El Consenso no recomienda tomar decisiones terapéuticas basadas en el diagnóstico citopatológico del tumor primario.

7. Recomendaciones para el reporte de BAAF de ganglio axilar con posible metástasis

8. Recomendaciones para reporte de factores pronóstico-predictivos por inmunohistoquímica

Los receptores hormonales (de estrógenos y progesterona) y la sobreexpresión de la oncoproteína HER-2 y el Ki67 son factores pronósticos y predictivos indispensables en cáncer de mama, por lo que estos marcadores deben realizarse en todas las pacientes con este diagnóstico.²⁰,²¹

9. Recomendaciones para biología molecular

Amplificación de HER-2

En la actualidad existen diferentes técnicas para identificar la amplificación del gen HER-2; la hibridación in situ fluorescente (FISH) se considera el estándar de oro. Otras variantes de la técnica son la hibridación in situ cromogénica (CISH) y la hibridación in situ con plata (SISH), técnicas que pueden ser sencillas (basándose solamente en la detección de HER-2) o duales (basándose en la relación de HER-2 y el centrómero del cromosoma 17).⁹⁹

Nota: Se recomienda usar preferentemente sistemas duales.

En las siguientes situaciones poco habituales se recomienda:⁸⁸

Clasificación molecular del carcinoma mamario y su aproximación con inmunohistoquímica

El trabajo de medicina traslacional sobre los cuatro fenotipos moleculares del cáncer de mama (luminal, con sobrexpresión de HER-2, fenotipo basal y el similar a mama normal) definidos inicialmente mediante genómica¹⁰⁰ ha permitido aproximarse a esta clasificación mediante metodologías más accesibles como la IHQ, empleando marcadores rutinarios como RE, RP y HER-2.³⁴-³⁷ En población mexicana, la frecuencia promedio de subgrupos definidos por estos marcadores es la siguiente: receptores hormonales positivos 60%, HER-2 positivos 20.4% y triples negativos 23.1%.³⁸,³⁹ En la tabla 3 se muestran los subtipos moleculares de cáncer de mama y su aproximación por IHQ según este Consenso.⁴⁰-⁴²

Cáncer de mama triple negativo

El cáncer de mama triple negativo (CMTN) y el fenotipo basal, no deben considerarse sinónimos ya que sólo 49% a 71% de los CMTN son fenotipo basal y 77% de los fenotipo basal son triples negativos.⁴³,⁴⁴ Los CMTN se han subclasificado por expresión génica de diferentes maneras: a) HER-2 neu enriquecido, fenotipo basal y bajos en claudina,¹⁰⁶ b) basal 1, basal 2 (BL1 y BL2), mesenquimal (M) y tipo mesenquimal células madres (MSL), inmunomodulador (IM) y tipo luminal asociado a andrógenos (LAR).⁴⁵,⁴⁶

Se recomienda el siguiente panel de IHQ para CMTN a fin de favorecer la identificación de biomarcadores y subgrupos de pacientes:

Clasificación de los tumores triple negativos

Tipos especiales

Grupo de carcinomas con características morfológicas, conducta biológica y evolución clínica diferente al carcinoma ductal infiltrante SPE que además representan 25% de todos los carcinomas de mama.⁴⁷,⁴⁸ En la figura 3 y la tabla 4 se muestran los tipos especiales en correlación con el subtipo molecular. En el carcinoma secretor y el carcinoma adenoideo quístico se han identificado alteraciones genéticas características y actualmente es requisito demostrarlas para tener un diagnóstico de certeza en estas entidades.

Figura 3 Tipos especiales y subtipos moleculares. 

En los casos de carcinoma lobulillar de difícil diagnóstico utilizar ecadherina, B catenina y p120.¹¹⁶

Participación del patólogo en los estudios de firmas genómicas

En la actualidad la realización de las firmas genómicas se hace de forma centralizada en laboratorios especializados. Es de suma importancia la participación del patólogo en la selección adecuada del material requerido para el estudio, por lo que se recomienda observar los siguientes puntos:

El sistema de estadificación del cáncer de mama de la American Joint Comittee on Cancer (AJCC) brinda información pronóstica importante. El comportamiento del cáncer de mama se ha comprendido tanto por la etapa clínica, como por la identificación y validación de marcadores biológicos pronósticos que son determinantes para el tratamiento.

Los cambios en la 8va. edición de la AJCC contienen la eliminación del carcinoma lobulillar in situ, debido a que no corresponde a una lesión maligna y sólo es un marcador de riesgo. Por otra parte, además, se incluyen marcadores biológicos para determinar ahora un “Estadio Anatómico y Patológico Pronóstico”.

Con base en los parámetros clásicos de tumor (T), estado ganglionar (N) y metástasis (M), es posible determinar el estadio clínico y el patológico anatómico como en la clasificación previa; en ésta 8va. edición se adiciona a lo anterior el grado tumoral, los receptores de estrógenos y de progesterona, el HER-2 neu y, de tener accesibilidad, el score de recurrencia calculado con Oncotype Dx, para establecer con toda esta información una etapa anatómica y patológica pronóstica.

Para el cálculo de dichas etapas, el presente consenso recomienda el uso de plataformas electrónicas como:

TNMBreast&hl=en_US

Las cuales pueden ser descargadas en teléfonos inteligentes y otros equipos electrónicos para su consulta.

Tratamiento del cáncer mamario y manejo interdisciplinario

El cáncer de mama es una enfermedad cuyo tratamiento está en constante evolución, lo que ha mejorado el pronóstico de las pacientes y obligando hoy en día a hablar de la medicina personalizada, estableciendo escenarios donde todas las ramas de la oncología con sus distintos enfoques, confluyan para obtener el mejor resultado posible.

En México el sistema de salud es heterogéneo y en muchos centros no se cuenta con los recursos necesarios para un tratamiento de vanguardia. Por lo anterior debe motivarse la implementación de equipos multidisciplinarios en todas las instituciones públicas o privadas, de manera de optimizar recursos y obtener los mejores resultados terapéuticos, tomando como base a los factores de la enfermedad, de la paciente, del tratamiento y de la institución.

La cirugía conservadora de mama debe ofrecerse como primera alternativa en pacientes candidatas ya que, además de ser oncológicamente adecuada, mejora su calidad de vida. Por otra parte, la utilización de la técnica de ganglio centinela tiene la ventaja de disminuir tanto el tiempo de uso de quirófano como de la estancia hospitalaria y ha demostrado ser costo efectivo comparado con la disección axilar. Sin embargo, deberá prevalecer el sentido común y recordar que la mastectomía y estadiaje quirúrgico axilar con linfadenectomía siguen siendo medidas oncológicamente correctas y deben ser ofrecidas cuando no haya facilidades para una rápida y oportuna referencia a un centro oncológico.

Tanto los cirujanos, como los oncólogos médicos, los radiooncólogos, patólogos, radiólogos y otros especialistas presentes en esta reunión de consenso, coincidieron hacer hincapié en la necesidad de contar con grupos interdisciplinarios en la toma de decisiones, que garanticen el mejor tratamiento individualizado en cada paciente con cáncer mamario.

Por otra parte, en nuestro país hay evidencia de que los retrasos en el tratamiento de las pacientes con cáncer de mama son frecuentes y se asocian con presentaciones en estadios clínicos más avanzados. Se ha observado que dichos retrasos se inician incluso desde el momento de la sospecha de malignidad, por lo que como responsables de servicios de salud y como equipo multidisciplinario, es nuestra obligación garantizar que todas las pacientes reciban un manejo óptimo y administrado de manera temprana.

A. Carcinoma ductal in situ (CDIS)

Es un grupo heterogéneo de neoplasias caracterizado por la presencia de células epiteliales malignas que crecen dentro de los conductos mamarios, sin rebasar la membrana basal, y se identifican por microscopia de luz. Adopta diferentes patrones arquitectónicos de crecimiento intraductal y presenta características citológicas y de necrosis variables; generalmente es unifocal. Se conoce también con el nombre de carcinoma intraductal.

Estos carcinomas se sospechan inicialmente por la existencia de un hallazgo mastográfico anormal (microcalcificaciones, masa o un área densa asimétrica) o por la existencia de un tumor palpable o secreción por el pezón; una forma de presentación poco frecuente puede ser la enfermedad de Paget (afección por CDIS confinada exclusivamente al complejo areolapezón).

El diagnóstico histológico y la determinación de la extensión (tamaño) son indispensables para la selección de la terapéutica adecuada. Es importante recalcar que, en ocasiones, el carcinoma intraductal, crece dentro de los ductos de manera discontinua y que la extensión a menudo es mayor que la visualizada en la mastografía o calculada por la clínica.

Recomendación de tratamiento local y regional

En la actualidad, la resección quirúrgica del CDIS es el tratamiento de elección. Las opciones de tratamiento incluyen la cirugía conservadora, la mastectomía total con o sin reconstrucción inmediata y la cirugía oncoplástica de la mama, en caso de sospecha clínica de invasión, es conveniente adicionar biopsia de ganglio centinela.

En cirugía conservadora, la radiografía de la pieza operatoria es un método útil para verificar la escisión completa de la lesión. Siempre deberá orientarse la pieza operatoria resecada para conocer con precisión cada uno de los márgenes quirúrgicos (superior, inferior, interno, externo, superficial y profundo), con referencia de al menos tres de los márgenes con sedas, grapas metálicas o preferentemente mediante la tinción de la pieza por parte del cirujano. En cirugía conservadora es importante la colocación de una marca radioopaca en el lecho quirúrgico para orientar al radiooncólogo. El margen final patológico en la escisión se considera cercano cuando es < 2 mm y óptimo cuando es ≥ 2 mm.¹¹⁸ En caso de lecho quirúrgico con fascia, se considera óptimo al reportarse como negativo.

Recomendaciones para re-escisión (cirugía conservadora o cirugía oncoplástica de la mama):

*La cirugía adicional de rutina, puede no estar justificada en pacientes con márgenes <2 mm que recibirán radioterapia adyuvante.

En los casos tratados con cirugía conservadora, que requieran radioterapia, ésta será administrada a la mama solamente, omitiendo zonas linfoportadoras. El beneficio de la radioterapia no es de la misma magnitud en todas las pacientes, por lo que deberán ser informadas de los riesgos y resultados.²-⁴

Recomendaciones para mastectomía total:

El estado de los márgenes quirúrgicos y el alto grado pueden incrementar el riesgo de recurrencia después de la mastectomía.

Las pacientes en las que se identifique microinvasión o invasión en el estudio histológico definitivo, se tratarán de acuerdo con los lineamientos de carcinoma invasor.

En los centros especializados, un equipo multidisciplinario podrá valorar en situaciones especiales para proponer la mastectomía profiláctica bilateral, la cual ha demostrado ser segura y eficaz al reducir la posibilidad de un cáncer en el futuro en mujeres asintomáticas con alto riesgo.¹²²

En los casos tratados con cirugía conservadora, la radioterapia se administrará a la mama solamente, a dosis de 40 o 50 Gy. El beneficio de la radioterapia en el control local es significativo y se incrementa de acuerdo con los factores de riesgo como grado nuclear, márgenes, edad y tamaño. No está indicada la radioterapia a zonas ganglionares.⁶-⁸

Ganglio centinela en carcinoma in situ

En general no se recomienda disección axilar o ganglio centinela; sin embargo, en aquellas pacientes que requerirán mastectomía total para su manejo, o en las que se tenga sospecha de invasión, podrá considerarse la localización y estudio histológico del ganglio centinela y actuar en consecuencia de su resultado; esto evitará disecciones ganglionares linfáticas innecesarias en el futuro en caso de encontrarse microinvasión o invasión en la pieza quirúrgica. Cuando se considere realizar biopsia de ganglio centinela, y el procedimiento resulte fallido, no se recomienda la disección radical de axila. En la figura 1 se resume el algoritmo de tratamiento quirúrgico para el carcinoma ductal in situ.

Figura 1 Algoritmo de manejo quirúrgico del carcinoma ductal in situ.*En sospecha clínica de invasión.**Debe cumplir TODAS.CDIS: Carcinoma ductal in situ; BGC: Biopsia de ganglio centinela; Rt: Radio-terapia; HT: Hormonoterapia. 

Tratamiento adyuvante con tamoxifeno e inhibidores de aromatasa

Se recomienda terapia reductora de riesgo con tamoxifeno por 5 años, en pacientes con cirugía conservadora de mama y receptores hormonales positivos. En mujeres postmenopáusicas puede considerarse tratamiento con inhibidor de aromatasa por 5 años.⁹,¹⁰

En caso de mastectomía ver apartado de quimiopre- vención.

Seguimiento

La evaluación de la glándula mamaria en casos de CDIS tratados con cirugía conservadora, deberá incluir una mastografía 6 meses posteriores al término de tratamiento local. Después se efectuará una mastografía +/- ultrasonido anual.

B. Carcinoma lobulillar in situ (CLIS)

Es una lesión poco frecuente y su diagnóstico histológico y diferencial con la hiperplasia atípica, requiere la intervención de patólogos expertos. En general no se relaciona con masa palpable o cambios mastográficos específicos. Esta lesión se considera como un marcador de riesgo y no un cáncer que evolucione hacia la forma invasora de manera directa. Alrededor de 10% a 15% de las pacientes presentará durante su vida un carcinoma invasor en cualquiera de las mamas, generalmente de tipo ductal infiltrante. El riesgo de aparición de cáncer de mama invasor se aproxima a 0.5% por año de seguimiento (acumulable) y cuando se vincula con carga genética de primer grado el riesgo aumenta a 1% por año.

La variedad clásica no requiere manejo quirúrgico. Existe evidencia que sostiene, que la presencia de variantes agresivas, como el subtipo pleomórfico o la asociación con necrosis o células en anillo de sello, tienen mayor potencial de desarrollar carcinoma invasor que la variante clásica, por lo que el tratamiento de elección en esos casos, es la escisión completa de la lesión con márgenes negativos.¹²⁸

Todas las pacientes con CLIS deberán incluirse en un programa de seguimiento y vigilancia estrechos, además de asesoramiento en relación con quimioprevención o mastectomía bilateral profiláctica (Fig. 2).

Figura 2 in situ.*Considerar también variantes con células en anillo de sello o presencia de comedonecrosis.CLIS: Carcinoma lobulillar in situ. 

El manejo quirúrgico primario está indicado para aquellas pacientes con cáncer de mama temprano y/o histologías y perfiles biológicos favorables. Éste puede ser con cirugía conservadora o mastectomía total, independientemente del manejo quirúrgico de la axila. Debe ser seguido de las terapias adyuvantes según esté indicado.

A. Cirugía conservadora

La cirugía conservadora de mama se define como escisión completa del tumor primario con margen quirúrgico negativo, debe complementarse con radioterapia adyuvante, y es el tratamiento estándar en etapas tempranas.¹²⁹

En diversos estudios la cirugía conservadora y radioterapia adyuvante, han demostrado resultados similares en cuanto a recurrencia loco-regional y sobrevida global en comparación con la cirugía radical.²-⁵

Criterios de selección e indicaciones:

Contraindicaciones:

La evaluación de los pacientes debe ser realizada por un equipo multidisciplinario y el procedimiento llevado a cabo por un cirujano con experiencia en cirugía conservadora.

La pieza quirúrgica debe ser siempre orientada y marcada para el reconocimiento del patólogo. El cirujano tiene la obligación de obtener márgenes quirúrgicos libres de tumor; la presencia de células tumorales en el borde quirúrgico obliga a la re-excisión o mastectomía. El lecho quirúrgico debe ser marcado con clips radioopacos para la localización futura (radioterapia y vigilancia).

Las técnicas oncoplásticas actuales nos permiten una mayor movilización de tejidos para obtener un mejor resultado estético sin afectar el resultado oncológico.

B. Mastectomía

Existen varios tipos de mastectomía:

Es importante que las pacientes sean informadas de las técnicas y de las posibilidades de reconstrucción, además de los tiempos en los que se pueden realizar (ver apartado de Reconstrucción).

Las indicaciones son:

La cirugía oncoplástica es una modalidad de abordaje del tratamiento conservador, que permite efectuar escisión proporcionalmente más amplia del tumor sin comprometer la imagen natural de la glándula mamaria y mejorar el resultado estético. Se basa en la integración de técnicas de cirugía plástica para la inmediata remodelación de la mama, después de la resección completa del tumor con márgenes negativos.¹³⁸

Existen tres factores a considerar en la selección de la técnica quirúrgica:

Clough y colaboradores proponen clasificar las técnicas oncoplásticas en dos grupos:

Estos procedimientos oncoplásticos han permitido ampliar las indicaciones del tratamiento conservador de la mama.²-⁶ Los resultados óptimos se obtienen con la buena selección de las pacientes candidatas en el contexto de equipos multidisciplinarios que incluyan oncólogos quirúrgicos acreditados en cirugía oncoplástica.⁷-⁹

En cirugía oncoplástica cobra mayor relevancia el establecimiento del margen adecuado en el transoperatorio, ya que con la gran movilización del tejido que se realiza, puede ser difícil localizar el sitio exacto para la ampliación en caso de márgenes positivos, por lo que recomendamos apoyarse de métodos para asegurar dicho margen (entintado de margen, ultrasonido y rayos X transoperatorios, etc.). El lecho tumoral debe marcarse con grapas después de la resección y antes de la reconstrucción para permitir al radiooncólogo mayor precisión en la identificación del área que deberá recibir dosis adicional.⁸-¹⁰

Figura 1 Tratamiento quirúrgico primario. Ganglios clínicamente negativos cN0. 

Figura 2 Tratamiento quirúrgico primario. Ganglios clínicamente negativos cN0. 

Figura 3 Paciente con ganglios clínicamente positivos (cN1). 

Figura 4 Tratamiento quirúrgico axilar. Posterior a neoadyuvancia (cN1). 

En cáncer invasor, la evaluación axilar es parte fundamental de su manejo; el objetivo es la información pronóstica que brinda el estado ganglionar. La exploración clínica y por imagen orientarán la toma de decisiones.

Ganglio centinela

En axila clínicamente negativa (cN0), la biopsia de ganglio centinela (BGC) es el estándar en la estadificación quirúrgica, con el objetivo de conocer el estado histopatológico, lo anterior basado en los estudios aleatorizados que han demostrado la seguridad oncológica del procedimiento, y una menor morbilidad (linfedema, dolor y alteraciones sensoriales del miembro torácico y del hombro) respecto a los efectos de la disección radical de axila.¹-⁴

La recomendación del procedimiento del ganglio centinela (GC), incluye primordialmente la experiencia del cirujano, quien deberá demostrar dominio de la técnica de mapeo. En lo que respecta a la identificación del GC, ésta es independiente del sitio de aplicación del colorante o radioisótopo (peritumoral vs periareolar). A pesar de que se han demostrado tasas de localización altas con una sola técnica independientemente de cuál se realice, la recomendación es hacerla con ambas (colorante y radioisótopo), cuando se disponga con departamento de medicina nuclear. De no contar con las condiciones necesarias (equipo quirúrgico, sustancias, patólogo) se recomienda la referencia de pacientes a centros especializados en el procedimiento.⁵,⁶

Omisión de la disección radical de axila ante GC positivo

Estudios prospectivos como el ACOSOG Z0011,¹⁵⁴ NSABP-32,¹⁵¹ IBCSG 23-01¹⁵⁵ y AMAROS,¹⁵⁶ respaldan la recomendación de omitir la disección radical de axila en casos seleccionados, así como el uso de radioterapia, para un adecuado control regional en algunos casos con ganglios positivos y con menor morbilidad comparado con la disección axilar.

Es posible omitir la disección radical de axila en:

Disección radical de axila

Introducción

La decisión de realizar una mastectomía parcial o total depende de retos reconstructivos y consideraciones oncológicas. Ciertamente, la etapa del cáncer y la capacidad de obtener bordes negativos en los márgenes tumorales, son factores determinantes. De igual forma lo son la relación mamatumor y la localización del tumor. La decisión de realizar una mastectomía parcial o total por parte del cirujano oncólogo, marcará el inicio del plan reconstructivo. La planeación conjunta para determinar la resección, expectativas de manejo posteriores y el momento reconstructivo, es un buen comienzo para ofrecer el tratamiento personalizado más adecuado para cada situación y cada paciente.

Abordaje reconstructivo para defectos parciales

En general, la reparación de defectos de mastectomía parcial es más adecuado para pacientes con mamas grandes.¹⁶⁰ El suficiente volumen de tejido mamario restante después de la extirpación del tumor, permite la reorganización del tejido mamario para moldearlo.¹⁶¹ Las pacientes con ptosis también son buenas candidatas para mastectomía parcial debido a que la mayoría las técnicas emplean una mastopexia o reducción mamaria que reposiciona el complejo pezón-areola más alto en el montículo de mama, devolviendo así la apariencia juvenil de la mama al momento que se retira el tumor.¹⁶²

Las pacientes de mamas grandes con estadios avanzados de cáncer de mama que desean reconstrucción también pueden beneficiarse de mastectomía parcial.¹⁶³ La quimioterapia neoadyuvante puede reducir el tamaño de grandes tumores y permitir a las pacientes que responden favorablemente ser buenas candidatas para la conservación de la mama y así realizar mastectomía parcial seguido de radioterapia.⁵,¹¹

Momento de la reconstrucción de defectos parciales

Esperar para reconstruir el defecto de una mastectomía parcial después de la radioterapia, a menudo conduce a una deformidad por contractura o hundimiento para la cual se requiere un colgajo para reemplazar la piel y/o el volumen de la mama. Sin embargo, cuando se realiza una reconstrucción antes de la radioterapia, esto permite el uso del tejido local restante para reorganizarlo, lo que logra un resultado más natural porque se mantiene la textura e incluso el color de la mama.

La reconstrucción antes de la radioterapia permite el uso de técnicas con tejido local (oncoplástica) sin la necesidad de aumentar las tasas de complicaciones asociadas con el uso de estas mismas técnicas en mamas ya radiadas. La reconstrucción inmediata en el momento de la mastectomía parcial se emplea mejor en pacientes con enfermedad localizada cuando se dispone de una evaluación confiable del margen tumoral intraoperatorio.

Técnicas reconstructivas para defectos parciales

Las técnicas de reconstrucción a menudo están influenciadas por el momento de la reconstrucción y la asociación a radioterapia.¹⁷⁰ La reconstrucción tardía en una mama completamente radiada frecuentemente requiere la transferencia de un colgajo que en ocasiones incluya una porción de piel. El injerto de grasa autóloga, junto con la liberación percutánea con agujas de las bandas cicatriciales, es un método común para la reparación tardía; sin embargo, generalmente se requieren múltiples eventos quirúrgicos. Las opciones de reconstrucción posterior a radioterapia parcial de mama son diferentes; con la radioterapia parcial, el tejido mamario restante no se ha irradiado y se puede usar para reparar el defecto con menor tasa de complicaciones.

Aunque existen muchos métodos locales de reposición de tejidos, la mayoría de las técnicas de remodelación de la mama, implican la separación de la piel de la glándula subyacente para permitir la plicatura del parénquima mamario restante. En ocasiones se requiere de una segunda etapa reconstructiva, que consiste en un injerto autólogo de grasa para reemplazar la pérdida de volumen difusa que puede ocurrir como resultado de la radioterapia. Los defectos de cuadrantes inferiores y externos a menudo requieren reparación con trasposición de colgajos como el de la arteria toracodorsal o el colgajo miocutáneo dorsal ancho con isla de piel si es necesario. Es importante favorecer la simetría de la mama contralateral en el mismo tiempo quirúrgico cuando sea posible. La preservación del complejo areola pezón en escenarios de reducción sigue los mismos principios que en las reconstrucciones no oncológicas.

Abordaje reconstructivo tras mastectomía total

El momento de la reconstrucción es lo más importante en el proceso de toma de decisiones. Si obviamos las características particulares de la paciente como edad, morbilidad asociada, índice de masa corporal, entre otras; en el caso que se requiera radioterapia o si la paciente tiene un riesgo de requerirla, retrasar la reconstrucción definitiva (implante o tejido autólogo) y colocar un expansor tisular anatómico para preservar la piel de la mama para una reconstrucción tardía (posterior a radioterapia) suele ser la mejor opción. Si no se requiere radioterapia, la reconstrucción inmediata es apropiada y permite mejores resultados estéticos, ya sea con expansor/implante o con tejido autólogo (colgajo libre o pediculado).

Por otra parte, si se realiza una reconstrucción mamaria en el momento de la mastectomía y después de la operación se descubre que el paciente tiene afectación de los ganglios linfáticos, la radioterapia puede afectar negativamente el resultado estético y la mama reconstruida puede presentar dificultades técnicas asociadas con el suministro de radiación a los ganglios mamarios internos, ya sea una dosis pulmonar aumentada o dosis de radiación inadecuadas a estos ganglios.¹⁶⁵ Para estas situaciones existe la opción de realizar reconstrucción diferida-inmediata o “tardía-inmediata” que consiste en colocar en un primer tiempo un expansor tisular retromuscular y reservar para el segundo tiempo un implante definitivo o bien una opción de tejido autólogo. Con la reconstrucción diferida-inmediata, los pacientes que no requieren radioterapia pueden lograr resultados estéticos similares a los realizados con la reconstrucción inmediata, y los pacientes que requieren radioterapia pueden evitar los problemas estéticos asociados con el suministro de radiación después de una reconstrucción inmediata de la mama.

No obstante, la evidencia internacional reciente (nivel 3), señala que, si una paciente es candidata a reconstrucción con tejido autólogo en condiciones de salud favorables, esta sea llevada a reconstrucción inmediata, aunque sea requerida la radioterapia post mastectomía. Esto sustentado en el hecho de que no hay diferencias que impacten en la satisfacción de las pacientes en términos de forma y textura del colgajo, así como no hay diferencias en porcentaje de necrosis grasa. La fibrosis en el colgajo no fue un factor relevante para la forma de la mama o insatisfacción en las pacientes.

Finalmente se realiza el método reconstructivo con la mejor opción disponible; es decir, tejido autólogo, implante o combinación de ambos. Es importante mencionar que la expansión debe interrumpirse previo a la planeación de la radioterapia. Si se considera que la piel está en mal estado o presenta demasiada hipotrofia, es conveniente disminuir el volumen del expansor previo a la radioterapia. La reconstrucción final se realiza después de 12 meses de finalizada ésta, a fin de disminuir la tasa de complicaciones asociadas a morbilidad en el sitio quirúrgico.

Proceso completo de reconstrucción mamaria

Independientemente de los múltiples escenarios que pueden presentarse en pacientes con cáncer de mama, salvo excepcionales casos, la reconstrucción total se logra en 2 tiempos quirúrgicos, a los cuales puede adicionarse un 3^er procedimiento local para refinamientos. Al respecto presentamos las diversas opciones disponibles.

Reconstrucción con expansor/implante

Este tipo de reconstrucción implica la colocación de un expansor retro muscular en el primer tiempo quirúrgico, infiltraciones para expansión en consultorio y al lograr el volumen deseado la eventual colocación de un implante definitivo. El proceso puede completarse en un periodo de 10 a 18 semanas.

Reconstrucción con expansor + matriz dérmica/implante o implante + injerto o inyección grasa

Se utiliza una matriz dérmica acelular para cubrir el polo inferior del expansor y el músculo pectoral mayor cubrirá el polo superior. Una tendencia reciente es proporcionar una cobertura completa del expansor con matriz dérmica acelular para reducir potencialmente la aparición de contractura capsular. Usando esta técnica, todo el expansor queda cubierto con una gran lámina de matriz dérmica acelular y el músculo pectoral mayor queda debajo, reduciendo así el dolor postoperatorio. Este método es conocido como reconstrucción prepectoral. El segundo tiempo reconstructivo implica la colocación del implante definitivo con o sin el uso de injerto graso para el contorno mamario. La matriz dérmica favorece el grosor de los colgajos cutáneos para que estos sean un recipiente adecuado para el injerto graso.³,⁷

Reconstrucción directa (un solo tiempo quirúrgico)

La seguridad de la mastectomía con preservación del pezón condujo a un mayor uso de este recurso. Este proceso es más recomendado en escenarios de mastectomía reductora de riesgo y para aquellas con cáncer de mama en estadio temprano.³,⁸

Conservando el complejo areola pezón se mantiene la forma tridimensional y permite un bolsillo adecuado para la inserción de un implante definitivo o un colgajo libre.

La mastectomía con preservación del pezón junto con matriz dérmica acelular, puede resultar más fácilmente en simetría con relación a la mama contralateral no tratada.

Reconstrucción con colgajos

Colgajos pediculados

El músculo latissimus dorsi y el colgajo perforante de la arteria toracodorsal siguen desempeñando funciones importantes en la reconstrucción post mastectomía. Estos colgajos son buenas opciones para las pacientes obesas, para los cuales no siempre es seguro realizar una reconstrucción con implantes, especialmente cuando no se requieren grandes volúmenes. Estos colgajos también son adecuados para pacientes que se han sometido a radioterapia y que tienen defectos parciales, ya que el suministro de sangre adicional proporcionado a la mama reconstruida puede ayudar a mejorar la calidad del tejido mediante la transferencia de elementos celulares no irradiados al sitio irradiado.

Colgajo libre abdominal

En la práctica clínica se realiza la reconstrucción mamaria con colgajo libre del tejido abdominal bajo, mejor conocido como colgajo “DIEP” por sus siglas en inglés (Deep Inferior Epigastric Perforator). Para los pacientes que recibieron radioterapia y en quienes no se preservó la piel, se utiliza este colgajo para reconstrucción tardía, agregando y sustituyendo la piel necesaria. El colgajo DIEP también se puede procurar simultáneamente con la mastectomía, lo que permite realizar reconstrucciones inmediatas, especialmente en pacientes en quienes no se espera emplear radioterapia.

La variante pediculada de reconstrucción con tejido abdominal, mejor conocida como colgajo TRAM se considera obsoleta y debe evitarse por su morbilidad en sitio donador y resultados no perdurables. Esta última opción reconstructiva se reserva para centros en donde no se disponga de infraestructura y personal calificado en microcirugía.

Colgajo libre no abdominal

Al respecto las opciones son múltiples. La decisión sobre el sitio donador de tejido dependerá de las características físicas de cada paciente, así como de la disponibilidad de vasos receptores. Algunas opciones para esta alternativa incluyen al colgajo libre de gracilis TUG (oblicuo, transverso, vertical), colgajo de perforante de arteria glútea superior o inferior (SGAP, IGAP), colgajo libre de perforante de arteria profunda femoral (PAP), colgajo de perforante de arteria lumbar (LAP), entre otros. La técnica y éxito de estas opciones también está ligada a la adecuada selección y planeación.⁹,¹⁰

La MRR es una opción de intervención en mujeres de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama.¹⁷¹ Su práctica se ha visto incrementada en los últimos años.¹⁷² La decisión de realizarla es muy personal, y se ve influenciada por una variedad de factores que incluyen, el riesgo de cáncer de mama percibido por la misma paciente, la ansiedad que le genera el tamizaje, los procedimientos diagnósticos, y las expectativas que tiene de los resultados cosméticos de la cirugía.¹⁷³

El cirujano oncólogo puede ayudar en el proceso de la toma de decisión, proporcionando una estimación precisa, sobre el riesgo para cáncer de mama individual, tomando en cuenta factores genéticos y no genéticos (Tabla 1).

Existen herramientas para calcular el riesgo a cinco años y de por vida. Están disponibles diversos modelos matemáticos para calcular el riesgo, entre los más utilizados son el modelo Claus, el modelo Gail, el TyrerCuzik, etc., sin embargo, actualmente no existe ninguno que incluya todos los factores de riesgo.¹⁷⁴

Las pruebas genéticas para las personas que son portadoras de la mutación en los genes BRCA cuentan con información disponible sobre el tipo de mutación y el riesgo de por vida de desarrollar cáncer de mama.

No existe un valor de riesgo único por encima del cual la MRR esté claramente indicada, y es importante que el cirujano y el equipo multidisciplinario, le explique a la paciente no sólo la evaluación del riesgo, sino también todas las estrategias de intervención disponibles para facilitar un proceso compartido, en la toma de decisiones¹⁷⁵ (ver capítulo de prevención primaria). La asesoría debe incluir una discusión sobre el grado de protección, las opciones de reconstrucción y los riesgos. Además, los antecedentes familiares y el riesgo residual de cáncer de mama con la edad y la esperanza de vida deben considerarse durante el asesoramiento.¹⁷¹

Con respecto al impacto de la MRR sobre el riesgo de cáncer de mama, estudios retrospectivos y prospectivos, han demostrado una reducción significativa en la incidencia esperada de nuevos casos después de la MRR, en aproximadamente un 90% en portadoras de mutación de los genes BRCA, y en un 95% cuando se acompaña de una salpingoooforectomía bilateral reductora de riesgo (SORR).¹⁷¹

Los estudios han demostrado esta protección cercana al 95%, cuando es utilizada una técnica quirúrgica meticulosa, para remover la mayor cantidad del tejido mamario, ya que cuando se desarrolla cáncer después de MRR se atribuye a una inadecuada técnica quirúrgica.¹⁷⁶

Los datos disponibles también confieren una ventaja de supervivencia, a las mujeres de mayor riesgo que se someten al procedimiento a una edad relativamente temprana. Son necesarios grandes estudios con seguimientos a largo plazo, para demostrar el real beneficio en la sobrevida global, por lo que las pacientes deben saber que la evidencia confiere el mayor beneficio de la MRR en las portadoras de mutaciones de los genes BRCA, a una edad temprana (menores de 40 años), y sobre todo cuando se acompaña de SORR (a partir de los 35 años).

Algunas consideraciones para seleccionar pacientes para MRR son:

Técnica quirúrgica

Una vez que se ha decidido realizar la MRR existen estas opciones quirúrgicas: Mastectomía total (simple) o mastectomía preservadora de piel, que deben incluir la cola axilar y la fascia del pectoral; también estudios recientes han demostrado la seguridad oncológica de la mastectomía preservadora de complejo areolapezón, que brinda resultados estéticos más favorables. En ninguna está indicada la biopsia de ganglio centinela.¹⁷⁵ En la mastectomía preservadora de piel y complejo areola pezón pueden ocurrir complicaciones como necrosis parcial o total del pezón y pérdida de la sensibilidad de éste, por lo que la paciente debe ser informada de ello antes del procedimiento quirúrgico.

Pacientes con menor riesgo de necrosis del complejo areola-pezón:

Mastectomía reductora de riesgo contralateral (MRRC)

El impacto de la MRRC en mujeres con cáncer de mama, es más difícil de evaluar ya que los datos disponibles son en gran parte de estudios retrospectivos. Una revisión de Cochrane sobre la eficacia de este procedimiento concluye que la MRRC reduce el riesgo de cáncer de mama contralateral de 90% a 100%; sin embargo, no parece tener impacto en la sobrevida global.¹⁷⁷ Está claro que el uso de la terapia endocrina y de la quimioterapia sistémica tienen un impacto en la disminución de la incidencia del desarrollo de cáncer de mama contralateral, y estos factores deben considerarse completamente en el proceso de toma de decisiones que rodea a la MRRC y su real protección.¹⁷⁵

La práctica de este procedimiento va en aumento muchas ocasiones a solicitud de las mismas pacientes, debido a que suelen percibir que el riesgo de desarrollar cáncer contralateral es mayor de lo real y que la MRRC se asocia a mayor sobrevida.

En pacientes que no tienen riesgo elevado de cáncer de mama contralateral, una discusión del riesgo asociado con el procedimiento y de la falta de un beneficio de sobrevida con la MRRC y una recomendación contra el procedimiento (cuando no otorga beneficio) por parte del cirujano son efectivas para reducir su uso.¹⁷⁸

La MRRC es una opción para mujeres portadoras de mutaciones de BRCA con cáncer de mama en etapas tempranas que serán sometidas a mastectomía total.¹⁷⁹

A pesar de todo el conocimiento y las herramientas disponibles para los pacientes y los médicos, no existe una fórmula para predecir si la paciente logrará disminuir su grado de ansiedad, por lo tanto, cada decisión debe ser individualizada.

A medida que avanzamos hacia un enfoque de atención cada vez más personalizado y centrado en el paciente, debemos considerar cuidadosamente el respetar las preferencias de los pacientes y su autonomía.¹⁸⁰

Con el objeto de determinar la terapia adyuvante óptima, el oncólogo clínico deberá contar con una información completa de las características biológicas del tumor. En particular, la expresión o no de los receptores hormonales y el HER-2 neu (potenciales blancos terapéuticos) tienen importancia trascendental para brindar el mejor tratamiento individualizado.

Definición, indicaciones y objetivos

Se le llama adyuvancia a todo tratamiento antineoplásico administrado después de un manejo quirúrgico; sus objetivos son prolongar el periodo libre de enfermedad, reducir las recurrencias locales y sistémicas, y aumentar la supervivencia global.¹-³ El tratamiento sistémico adyuvante (hormonoterapia ± quimioterapia ± trastuzumab) deberá ser valorado y administrado por un oncólogo médico debido al grado de actualización necesario y a las complicaciones y toxicidades que pueden relacionarse con el mismo.

Pacientes con ganglios positivos. A causa del alto riesgo de recaída en este grupo, todas las pacientes con ganglios positivos deberán recibir tratamiento sistémico adyuvante (quimioterapia ± hormonoterapia ± trastuzumab) sin importar el número de ganglios afectados.

Pacientes con ganglios negativos. Se recomienda la administración de tratamiento adyuvante sistémico (quimioterapia ± hormonoterapia ± trastuzumab) cuando exista alguna de las siguientes condiciones:⁴,⁵

Considerar también tratamiento sistémico (quimioterapia ± hormonoterapia ± trastuzumab) si alguna de las siguientes características está presente:

Elección del tratamiento sistémico adyuvante

La terapia sistémica deberá iniciarse tan pronto como sea posible, de preferencia antes de 6 semanas de realizado el tratamiento quirúrgico. No se recomienda la utilización simultánea de radioterapia y quimioterapia debido al incremento de la toxicidad. Cuando ambas están indicadas, se iniciará con quimioterapia y al término de ésta se aplicará la radioterapia. Tampoco se sugiere la quimioterapia y la hormonoterapia de forma conjunta; esta última debe comenzar hasta el término de la primera.

Momento óptimo para iniciar la quimioterapia adyuvante

En años recientes, se ha descrito el impacto que tiene el inicio temprano del tratamiento en términos de disminución del tiempo de recurrencia. Diferentes estudios han demostrado que el tiempo para iniciar quimioterapia adyuvante después de la cirugía definitiva debe ser menor a 60 días; a mayor tiempo de inicio de tratamiento, mayor la probabilidad de recurrencia y muerte HR 1.20 y 1.36 respectivamente.¹⁸⁷ Cabe señalar que, en diversos estudios, los retrasos en la administración de quimioterapia adyuvante son más frecuentes en pacientes de mayor edad, con más comorbilidades y con desventajas sociodemográficas.¹⁸⁷

Por otra parte, se ha demostrado que los tumores triple negativo y HER-2 positivo, son los subtipos en los que el retraso en el inicio del tratamiento adyuvante cobra mayor importancia, HR 1.54 y 3.09, respectivamente.7 Recientemente se dieron a conocer los resultados del análisis de cohorte de pacientes con tumores triple negativo, en donde se describe que el inicio de quimioterapia adyuvante debe ser menor a 30 días, pues está asociado a mejor SLE y SG y que por el contrario, el iniciar la quimioterapia después de transcurrido este tiempo, está asociado con 10% menor SG a 10 años.¹⁸⁸

A. Tratamiento adyuvante con quimioterapia

Lineamientos generales

La mayor evidencia de beneficio con quimioterapia adyuvante en pacientes

HER-2 negativos se obtiene con los esquemas de tercera generación:

Los esquemas de quimioterapia de dosis densas con AC bisemanal seguido de paclitaxel semanal más filgrastim logran una reducción de 26% en el riesgo de recurrencia y de 31% en la posibilidad de muerte.¹⁹⁶

Con respecto a la secuencia de aplicación entre antraciclinas y taxanos, un metaanálisis publicado apoya el uso de taxanos seguido de antraciclinas como una opción razonable en la práctica clínica diaria. Los resultados obtenidos en respuestas patológicas en algunos ensayos clínicos fase III también apoyan dicha sugerencia.

La inclusión en adyuvancia de otros medicamentos como la gemcitabina, las sales platinadas o la capecitabina a los esquemas con antraciclinas y taxanos no se recomienda, ya que los estudios en neoadyuvancia no han demostrado beneficio clínico.

Carcinoma in situ

Carcinoma invasor

Premenopáusicas* al diagnóstico

Postmenopáusicas* al diagnóstico

Se recomiendan inhibidores de aromatasa por 5 años o terapia secuencial, tamoxifeno por dos a tres años y continuar con un inhibidor de aromatasa por 2 a 3 años o viceversa.⁸,⁹

Hormonoterapia adyuvante extendida

*Los resultados de los estudios de tamoxifeno ATLAS,²⁰⁹ ATTOM,²¹⁰ seis de IAs¹²-¹⁷ y la guía de ASCO 2018, justifican la hormonoterapia adyuvante extendida hasta por 10 años, en pacientes con ganglios positivos. En el caso de la paciente premenopáusica, el tamoxifeno ha incrementado la tasa de sobrevida global y en el de la mujer postmenopáusicas, un IA se asocia significativamente con menor riesgo de recurrencia del cáncer de mama y cáncer de mama contralateral en comparación con el placebo.¹²-¹⁷

*De acuerdo con los resultados del estudio MA17, para las mujeres premenopáusicas quienes al término de los 5 años de adyuvancia sean postmenopáusicas, se pueden considerar continuar con IAs por 5 años más.²¹⁷

*Antes de considerar prescribir terapia extendida, es importante valorar la expectativa de vida, la presencia de factores clínicopatológicos de alto riesgo (ganglios positivos, tamaño mayor de 5 cm.), la tolerancia previa al tratamiento y las comorbilidades de cada paciente.¹⁹,²⁰

Definición de menopausia: Pacientes con ooforectomía bilateral, edad ≥ 60 años, edad ≤ 60 años y amenorrea por 12 o más meses en ausencia de quimioterapia, tamoxifeno, toremifeno o supresión ovárica y niveles de hormona folículo estimulante (FSH) y estradiol en rangos de postmenopausia. En caso de estar bajo tratamiento con tamoxifeno y edad ≤ 60 años, son necesarios niveles de FSH y estradiol sérico en valores de postmenopausia. En mujeres que al inicio de la quimioterapia sean premenopáusicas, la amenorrea no es indicador del estado de menopausia, por lo que se aconseja efectuar mediciones séricas de estos niveles hormonales previos a la indicación de inhibidores de aromatasa.²¹⁸

En pacientes con tumores que presentan sobreexpresión de HER-2 neu +++ por IHQ o FISH +, el uso del anticuerpo monoclonal trastuzumab en combinación con la quimioterapia adyuvante ha permitido la obtención de beneficio tanto en la sobrevida libre de recaída (HR 0.62) como en la supervivencia global (HR 0.66).¹-³

Se recomienda iniciar la adyuvancia de trastuzumab junto con la quimioterapia con taxanos posterior al uso de antraciclinas, debido a que ésta secuencia ha demostrado ser útil y segura.²²³ No se aconseja la administración simultánea de trastuzumab con antraciclinas dado que se incrementa la cardiotoxicidad.

Se debe considerar el esquema TCH (docetaxel, carboplatino y trastuzumab) por seis ciclos sin empleo de antraciclinas en pacientes con alto riesgo de enfermedad cardiovascular (antecedentes de disfunción cardiaca, edad mayor, hipertensión, obesidad o uso previo de antraciclinas).⁵,⁶

Actualmente se aconseja que la duración del tratamiento adyuvante con trastuzumab sea de 1 año ya que aplicaciones por menos o más tiempo no han demostrado hasta el momento mejores resultados.⁶-⁹

En casos seleccionados con ganglios negativos y tumores pequeños (menores de 3 cm), el esquema con paclitaxel semanal + trastuzumab por 12 semanas seguido de trastuzumab cada 3 semanas hasta completar 1 año puede ser una opción.²²⁹

Las pacientes que reciban trastuzumab deberán ser valoradas cuidadosamente debido al riesgo de cardiotoxicidad, en especial aquéllas con antecedente personal de enfermedad cardiaca o alto riesgo. Deberá evaluarse la fracción de eyección (FE) del ventrículo izquierdo antes de comenzar este agente, cada 12 semanas y al finalizar el tratamiento. Todas las pacientes que reciban este medicamento deberán ser vigiladas mediante ecocardiografía o gammagrama nuclear para detectar de forma temprana una disminución de la función ventricular (Tabla 1).

En la actualidad puede considerarse también la utilización de doble bloqueo anti HER-2 adyuvante (trastuzumab + pertuzumab) pero sólo en pacientes con ganglios positivos.²³⁰

Las pruebas de perfiles genómicas se pueden utilizan como apoyo para conocer pronóstico y/o en la toma de decisiones para administrar terapia adyuvante sistémica en pacientes con tumores RE/RP positivos, HER-2 negativo. No deben utilizarse en pacientes con tumores triples negativos o HER-2 positivos. Las recomendaciones para el uso de las cuatro firmas moleculares disponibles en México (Oncotype DX, MammaPrint, Endopredict y PAM50) son las siguientes:

Oncotype DX: Prueba de 21 genes con valor pronóstico y predictivo, con una amplia validación en el que se genera un puntaje de recurrencia de acuerdo a la expresión de cada uno de los genes. Se recomienda en tumores RH positivos, HER-2 negativo, de 1.1 a 5 cm (o de 0.5 a 1 cm y alguna característica desfavorable: moderada o pobremente diferenciado o invasión linfovascular) y ganglios linfáticos axilares negativos. En caso de puntuación de recurrencia &lt; 26 se recomienda sólo terapia endócrina; de 26 a 30 terapia endócrina +/-quimioterapia adyuvante; y > 31 terapia endócrina + quimioterapia adyuvante. En mujeres &lt; 50 años con puntuación de 16 a 25 considerar agregar quimioterapia adyuvante por beneficio en recurrencia a distancia.¹,²

MammaPrint: Prueba de 70 genes que tiene utilidad pronóstica en la que se genera un resultado como bajo o alto riesgo genómico. Se recomienda en pacientes con tumores con receptores hormonales (RH) positivos, HER-2 negativo, menores de 5 cm, ganglios linfáticos axilares negativos y riesgo clínico alto (> 3 cm; > 2 cm moderadamente o pobremente diferenciados; > 1 cm pobremente diferenciados). En las pacientes con resultado de bajo riesgo genómico se recomienda terapia endócrina sin quimioterapia. Puede utilizarse en pacientes con receptores hormonales positivos, de 1 a 3 ganglios positivos y riesgo clínico alto (> 2 cm; o moderadamente/pobremente diferenciados). En pacientes con ganglios positivos y bajo riesgo genómico el beneficio de quimioterapia adyuvante en sobrevida libre de metástasis es limitado.²³³

EndoPredict: Prueba de 12 genes que se puede utilizar en pacientes con tumores RH positivos, HER-2 negativo T1 o T2 y ganglios negativos. Los pacientes con baja puntuación de riesgo ( <3.3287) tienen un pronóstico similar a T1aT1b N0 M0, con una recurrencia a distancia de 4% a 10 años. Los pacientes con 12 ganglios positivos y baja puntuación de riesgo tienen una posibilidad de recurrencia a distancia de 5.6% a 10 años.²³⁴

PAM50 (Prosigna): Se puede utilizar en pacientes con tumores RH positivos, HER-2 negativo, T1 o T2, ganglios negativos. Los pacientes con baja puntuación (040) de recurrencia tienen pronóstico similar a T1aT1b N0 M0. En pacientes con 13 ganglios positivos y baja puntación de recurrencia tienen un riesgo de recurrencia a distancia menor de 3.5% a 10 años si son tratados únicamente con terapia endócrina.²³⁴

El diagnóstico temprano y la implementación de los nuevos avances terapéuticos han mejorado el pronóstico de las pacientes con cáncer de mama temprano e incrementado de forma importante el número de sobrevivientes. Es por ello que conocer las toxicidades derivadas del tratamiento médico y estar familiarizado con el manejo recomendado de las mismas resulta fundamental dado el gran impacto que producen en la calidad de vida de las enfermas.²³⁵

A. Cardiotoxicidad

Antraciclinas

La cardiotoxicidad relacionada con el uso de adriamicina o epirubicina se presenta como una disfunción sistólica asintomática, con disminución de la fracción de eyección (FE) de hasta más de 15% cuando se usan dosis acumuladas de doxorrubicina mayores de 240 mg/m². El riesgo de desarrollar cardiotoxicidad con epirubicina es de 1% con dosis acumuladas de 550 mg/m² y de 1.5% con dosis acumuladas de 700 mg/m²; el riesgo se incrementa de manera importante con dosis más altas, por lo que dosis mayores de 900 mg/m² no se recomiendan. Un porcentaje menor de pacientes puede presentar insuficiencia cardiaca, la cual aumenta con la dosis acumulada y por lo general no es reversible.²³⁶

Los factores de riesgo asociados son:

Trastuzumab

La cardiotoxicidad por trastuzumab es generalmente reversible y se asocia con el daño causado por el bloqueo antiHER-2 a nivel de los miocitos cardiacos. La incidencia de falla cardiaca es de 1.5% a 5%, pero la de disminución asintomática de la FE es de 4% a 20%. Los factores de riesgo son poco claros; sin embargo, se sabe que pacientes de edad avanzada, con FE basal de 50% a 54%, comorbilidades cardiacas y uso de medicamentos antihipertensivos, tienen mayor riesgo.³,⁴ El riesgo de cardiotoxicidad puede ser mayor en aquellas que son tratadas con antraciclinas secuenciales. El manejo con betabloqueadores e inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina mejora la fracción de eyección y en muchos casos puede normalizarse la función cardiaca. En pacientes seleccionadas es posible reiniciar el tratamiento con trastuzumab, pero esto sólo debe hacerse en quienes son manejadas de manera conjunta con un cardiólogo.

Recomendaciones

B. Leucemia y síndrome mielodisplásico

La leucemia mielocítica aguda y el síndrome mielodisplásico se han relacionado con el uso de agentes alquilantes y se presentan entre 5 y 7 años después del tratamiento.²³⁹ También se ha reportado incremento del riesgo de neoplasias hematológicas secundarias con la administración de inhibidores de la topoisomerasa II, incluidas antraciclinas, y suelen presentarse 3 a 5 años después de su empleo. El riesgo asociado con el uso de taxanos no está bien caracterizado dado la relativamente reciente introducción de este tipo de fármacos.

Posterior a la terapia antineoplásica la tasa acumulada a 5 años es de 0.24%, pero se eleva a 0.48% a los 10 años después de finalizado el tratamiento. En comparación con pacientes tratadas únicamente con cirugía, las que reciben quimioterapia tienen un riesgo 6.8 veces mayor y el riesgo se incrementa 7.6 veces si son tratadas con quimioterapia y radioterapia. Sin embargo, es importante recordar que el número absoluto de pacientes que desarrollan una neoplasia hematológica secundaria es pequeño, con una tasa de 0.46/100 añospersona en pacientes tratadas con quimioterapia.²⁴⁰

C. Neuropatía

La neuropatía es una complicación muy frecuente en pacientes que reciben tratamiento con taxanos. La incidencia es de 13% a 27% y varía según el tipo y la frecuencia del taxano utilizado.²⁴¹ En casos severos, esta complicación puede llegar a ser incapacitante y permanente. Los factores vinculados con esta toxicidad son: edad avanzada, raza, obesidad, diabetes mellitus e historia de abuso de alcohol. A la fecha no existe un método preventivo eficaz y las opciones terapéuticas tienen beneficio limitado.⁸,⁹

Tratamiento

D. Fatiga

Se denomina así a la sensación persistente de cansancio asociada de manera no proporcional con actividades físicas. Se presenta hasta en 80% de las pacientes tratadas con quimioterapia y persiste por 6 a 12 meses después de la finalización de la misma en 30% de los casos. Desafortunadamente las estrategias terapéuticas son limitadas, con mejoras en los síntomas que ocurren de manera lenta. Por otra parte, la evidencia ha demostrado que incrementar la actividad física es la estrategia más eficaz para mejorar la fatiga.²⁴⁴

Recomendaciones

Intervenciones

E. Disfunción cognitiva

Las causas de esta compleja toxicidad que se presenta a mediano y largo plazos son hasta el momento poco claras. La incidencia de daño cognitivo secundario a quimioterapia es de 20% a 30%. Existen reportes que señalan que 17% a 75% de las mujeres sufren cambios cognitivos a causa del tratamiento instituido y probablemente también por el impacto del diagnóstico. En la actualidad no existen intervenciones comprobadas para la prevención o el manejo de las alteraciones cognitivas relacionadas con el diagnóstico y el tratamiento del cáncer mamario; tampoco las guías internacionales proponen lineamientos específicos.²⁴⁷ En pacientes con deterioro cognitivo persistente, la evaluación neurocognitiva resulta fundamental.

F. Síntomas menopáusicos inducidos por tratamiento médico

La prevalencia de los síntomas climatéricos inducidos por la quimioterapia y el tratamiento hormonal (bochornos y sudoraciones nocturnas, resequedad vaginal y atrofia, incontinencia, dispareunia, insomnio, irritabilidad, artralgias, fatiga) varía de acuerdo con la edad, el tipo de tratamiento y el número de ciclos de quimioterapia administrados. Estos síntomas llegan a presentarse en más de 40% de las pacientes.

Ya que la terapia hormonal de reemplazo está contraindicada (ver capítulo de Terapia Hormonal de Reemplazo, THR), se han utilizado múltiples medicamentos como manejo farmacológico con resultados por lo general no satisfactorios.

Recomendaciones²⁴⁸

G. Insuficiencia ovárica por quimioterapia

Todas las pacientes en edad fértil deben recibir asesoría acerca de la probable pérdida de la función ovárica y ser referidas a un especialista en oncofertilidad si es posible. Existen importantes avances en este campo: ya hay clínicas en esta área que proponen criopreservación o bien protocolos de estimulación o de protección ovárica con buen margen de seguridad. Se tiene evidencia de que la goserelina administrada de manera simultánea con la quimioterapia en pacientes con tumores con receptores hormonales negativos ayuda a preservar la función ovárica. Una revisión más detallada de este tema se puede encontrar en la sección sobre el cáncer de mama en mujeres jóvenes.

En sobrevivientes con cáncer de mama, evidencia limitada sugiere que el embarazo posterior a un tratamiento no incrementa las tasas de recurrencia y no compromete la salud del producto. Se recomienda que las pacientes que deseen embarazarse lo hagan de 2 a 3 años después del término de la quimioterapia. Todas deberán recibir asesoría estrecha de su oncólogo y su ginecólogo.²⁴⁹

A. Radioterapia posoperatoria en el manejo conservador (T1, T2, N0)

Las pacientes tratadas con cirugía conservadora deberán recibir radioterapia externa a la mama. La dosis será de 40,05 a 42.5 Gy en hipofraccionamiento o 50 Gy en fraccionamiento convencional. La dosis adicional (boost) será de 10 a 16 Gy.

Se insiste en que el cirujano deje referencias radioopacas en los márgenes quirúrgicos para facilitar una mayor precisión en la administración de la dosis adicional.²⁵⁰

Hipofraccionamiento

El hipofraccionamiento (dosis mayor por fracción, menor número de fracciones y menor tiempo total de tratamiento) se realiza con una planeación 3D. Se recomienda que la cobertura del 95% del volumen del PTV reciba el 95% de la dosis y no mayor del 105% de la dosis de prescripción.

El hipofraccionamiento tiene las mismas tasas de control local que el fraccionamiento convencional sin impactar en el resultado cosmético.

Hipofraccionamiento en etapas tempranas

La radioterapia hipofraccionada puede utilizarse en mujeres con carcinoma ductal in situ (CDIS) o carcinoma invasor que hayan sido tratadas con cirugia conservadora. Puede usarse el esquema de 40 Gy en 15 fracciones o 42,5 Gy en 16 fracciones. La decisión de administrar este fraccionamiento debe ser a juicio del radiooncólogo, tomando en cuenta que el grado tumoral, la edad, el tamaño de la mama y la administración de terapia sistémica no contraindican su utilización.²⁵¹

Aunque existen estudios con resultados favorables, el uso de radioterapia hipofraccionada no es un estándar en pacientes mastectomizadas. Puede considerarse en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades o con dificultades para el traslado diario al tratamiento. Se requieren más estudios que permitan recomendar su utilización en estas etapas.²⁵²

Radioterapia acelerada parcial de la mama

Otra alternativa de tratamiento conservador en la etapa T-12 ( < 3 cm) N0 M0 es la radioterapia acelerada parcial de la mama. Las indicaciones recomendadas son: pacientes postmenopáusicas, sin mutación BRCA 1 y 2, tamaño tumoral T &lt; 2 cm, margen quirúrgico negativo, receptores hormonales positivos, sin multicentricidad ni multifocalidad, ganglios linfáticos negativos.

Existen diversas modalidades de radioterapia para este abordaje: braquiterapia, radioterapia intraoperatoria y radioterapia de intensidad modulada (IMRT). Los resultados en términos de recurrencia local con seguimiento a 5 años en estudios aleatorizados demuestran no inferioridad, sin diferencias en toxicidad. Las pacientes cardiópatas con cáncer de mama izquierda que cumplan los criterios mencionados obtienen mayor beneficio porque la dosis al corazón es menor.⁴,⁵

Tiempo para administrar la radioterapia

El inicio de la radioterapia después de cirugía conservadora sin quimioterapia adyuvante debe ser en las primeras 8 semanas, después de quimioterapia neoadyuvante y cirugía, en 30 días y luego de cirugía y quimioterapia adyuvante en el primer mes (no retrasar más de 7 meses a partir de cirugía).⁶-⁸

B. Indicaciones de radioterapia postoperatoria a cadenas ganglionares

Axilo-supraclavicular: Las pacientes deberán recibir radioterapia a todos los niveles axilares en el caso de invasión a más de tres ganglios o ruptura capsular.⁹,¹⁰

Cadena mamaria interna: Las indicaciones absolutas son ganglios positivos en CMI por clínica, imagen y cáncer inflamatorio. Otras indicaciones incluyen tumores centrales o internos con N1 o N2 independientemente del sitio del tumor.²⁶³

Debe evaluarse la toxicidad cardiaca potencial en cada paciente en función de los factores de riesgo de recurrencia ya conocidos.

C. Radioterapia a la pared torácica posterior a mastectomía

El volumen blanco incluye la pared torácica, la cicatriz de mastectomía y se consideran los orificios de drenaje.

La pared torácica se irradia en caso de que exista una o varias de las siguientes condiciones:

Las áreas ganglionares recibirán radioterapia considerando los factores previamente mencionados.¹⁵,¹⁶

D. Radioterapia asociada a quimioterapia, terapias blanco y hormonoterapia

El uso de la radioterapia concomitante a la quimioterapia no se recomienda. No hay información que contraindique la administración concomitante de radioterapia con terapias blanco. El empleo concomitante de hormonoterapia con radioterapia no ha demostrado incremento estadísticamente significativo de la toxicidad pulmonar, cardiaca o dérmica.

El término neoadyuvancia se refiere al tratamiento sistémico inicial o primario que se administra antes de uno radical (cirugía o radioterapia). Este grupo comprende los carcinomas mamarios en estadio III. No obstante, para fines de tratamiento se agregan ciertos casos en etapas II A/B, T-23 N0 M0, y T-12 N1 M0.²⁶⁶

El estudio inicial de estas pacientes deberá incluir una biopsia del tumor primario con aguja de corte o una quirúrgica abierta, abarcando un segmento de piel cuando se considere útil. Se requiere un estudio histológico completo que incluya receptores hormonales y HER-2 neu,²⁶⁶ además de una evaluación clínica y de imagen del tumor primario y de los sitios potencialmente metastásicos más comunes mediante una telerradiografía o TAC de tórax, ultrasonido o TAC de abdomen, así como un rastreo óseo (este último para pacientes con etapas III). Un PETCT puede ser también una alternativa para el estadiaje.

La propuesta terapéutica la definirá el grupo médico multidisciplinario y se basará en las características de cada paciente (edad, estado menstrual, enfermedades concomitantes, preferencias, etc.), el estado clínico de la enfermedad y las variables histológicas e inmunohistoquímicas del tumor primario. En los casos en que la enfermedad sea técnicamente resecable y una cirugía conservadora de mama no sea factible o deseada por la paciente o se considere que la efectividad de la quimioterapia neoadyuvante será escasa (p. ej., tumores bien diferenciados, histología mucinosa o tubular, receptores hormonales positivos con títulos altos, HER-2 negativo) o su toxicidad muy alta y riesgosa, se recomienda la cirugía como procedimiento inicial.²⁶⁶

Tratamiento neoadyuvante en pacientes con estadios operables e inoperables

Si bien en un principio la neoadyuvancia se empleó en estadios localmente avanzados, en el presente esta modalidad de tratamiento se utiliza también en pacientes con tumores considerados inicialmente operables, mayores de 2 cm y/o con ganglios positivos, especialmente los subtipos HER-2 positivo o triple negativo.

Las ventajas del tratamiento neoadyuvante son:

Si la paciente inicia con quimioterapia neoadyuvante se recomienda marcaje con clip radioopaco del sitio del tumor primario para una adecuada valoración quirúrgica.²⁶⁸

Por otra parte, es importante conocer que la posibilidad de obtener una RPC posterior a una terapia neoadyuvante óptima varía de acuerdo con el subgrupo: hormonosensible/HER-2 negativo 7%, triple negativo 30% y HER-2 positivo 32% a 67%.²⁶⁹

Quimioterapia neoadyuvante

Se considera que el estándar de quimioterapia neoadyuvante es de tres a cuatro ciclos con antraciclinas seguidos por tres a cuatro ciclos de taxanos o bien un esquema sin antraciclinas por 6 ciclos (taxanos+platinos) antes de la cirugía, ya que se asocian con mayores posibilidades de RPC.²⁷⁰

La adición de carboplatino al esquema de antraciclinas y taxanos en las mujeres con tumores triple negativos mejora la tasa de RPC, por lo que se considera una opción en este subgrupo de pacientes, especialmente si son portadoras de mutación BRCA; sin embargo, este esquema se ha relacionado con mayor toxicidad hematológica y no hematológica.⁶,⁷ La adición de otros fármacos como gemcitabina, capecitabina y nabpaclitaxel no está indicada.⁸-¹¹

Terapias blanco en la neoadyuvancia (HER-2 neu positivo)

La adición de trastuzumab a la quimioterapia neoadyuvante en enfermedad HER-2 neu positiva aumenta la RPC, con rangos de 32% a 67%. Por lo tanto, en este grupo de pacientes se recomienda la administración concomitante de trastuzumab neoadyuvante con taxanos,¹²-¹⁴ pero no con antraciclinas.¹⁵-¹⁷ Por otra parte, el doble bloqueo anti HER-2 (trastuzumab/pertuzumab) si está disponible, es considerado actualmente el tratamiento de elección, ya que está asociado con un incremento en la tasa de RPC y se ha demostrado que las pacientes respondedoras tienen mejor supervivencia libre enfermedad.¹⁶,¹⁷

No se recomienda la terapia con doble bloqueo HER-2 con lapatinib,²⁸³ neratinib²⁸⁴ o TDM1.²⁸⁵

El bevacizumab no tiene una indicación actual en el tratamiento neoadyuvante.²⁸⁶

Hormonoterapia neoadyuvante

La hormonoterapia neoadyuvante está recomendada en mujeres postmenopáusicas con receptores hormonales positivos y etapas IIIII o en pacientes en quienes la toxicidad de la quimioterapia no sea aceptable o que padecen múltiples comorbilidades. El objetivo es incrementar la posibilidad de resección del tumor y/o de cirugía conservadora.

Se recomienda el empleo de un IA.²²,²³ Tras iniciar la hormonoterapia, si se obtiene respuesta objetiva, se recomienda continuarla por al menos 46 meses,²⁸⁹ seguido del tratamiento quirúrgico local. Se valorará continuar con hormonoterapia o quimioterapia adyuvante conforme a la respuesta patológica y las condiciones de la paciente.

Evaluación de respuesta durante el tratamiento neoadyuvante

Después de cada ciclo de quimioterapia deberá valorarse la respuesta clínica y tras la administración de tres a cuatro ciclos, se recomienda evaluar la respuesta tanto clínica como radiológica (mediante RMN, ultrasonido o mastografía). Si existe respuesta objetiva se continuará el tratamiento neoadyuvante hasta completarlo. De lo contrario, si no hay respuesta o se observan datos de progresión, puede considerarse cambio de esquema de quimioterapia (taxanos « antraciclinas) por dos a cuatro ciclos más y posteriormente, de acuerdo a la respuesta, valorar cirugía y/o radioterapia.

1) Tratamiento quirúrgico

La cirugía continúa siendo un pilar esencial en el tratamiento del cáncer de mama; la necesidad de una cirugía radical ha disminuido con la implementación del ganglio centinela y la cirugía conservadora como sustitutos de la disección axilar y la mastectomía total.

Por otra parte, la extensión de la enfermedad se puede reducir potencialmente con el uso de quimioterapia neoadyuvante. En el pasado esta estrategia se reservaba para pacientes con enfermedad localmente avanzada con el objetivo de convertir tumores irresecables en resecables. Sin embargo, con el paso de los años, es una práctica cada vez más utilizada ya que ha aumentado la tasa de cirugías conservadoras y permitido conocer la respuesta patológica al manejo sistémico primario, lo cual representa un factor pronóstico.²⁹⁰

El uso de la quimioterapia previo a la cirugía, se recomienda principalmente para enfermedad localmente avanzada o en tumores con histologías y perfiles de inmunohistoquímica desfavorables. Es por lo tanto muy conveniente contar con un equipo multidisciplinario para definir la mejor estrategia terapéutica (Tabla 1).²⁹¹

Si bien la quimioterapia neoadyuvante confiere enormes ventajas, es necesario conocer también otras consideraciones para definir la terapéutica óptima en cada paciente (Tabla 2).

Es requisito indispensable antes de iniciar tratamiento neoadyuvante, contar con el diagnóstico histológico y con la identificación del subtipo tumoral, así como con los estudios de imagen necesarios. Al momento de obtener tejido con aguja de corte para realizar el diagnóstico, debe colocarse una marca permanente en el centro de la lesión para poder identificar el sitio del tumor posterior a la neoadyuvancia, en caso que se produzca una respuesta clínica y/o radiológica completa. Se tiene mayor respuesta patológica y clínica en tumores con subtipos biológicos triples negativos y HER-2 positivos. Aunque la respuesta es menor en pacientes con perfiles hormonales positivos, el beneficio de la neoadyuvancia puede lograr disminuir el tamaño tumoral favoreciendo con ello una cirugía conservadora.

Antes de iniciar el tratamiento sistémico primario, la paciente debe ser valorada por el grupo multidisciplinario. Al igual que al momento de establecer un plan inicial, es importante que tras la quimioterapia neoadyuvante se cuente con la colaboración de un equipo integral (radiólogo, cirujano, oncólogo médico, radiooncólogo y patólogo) nuevamente para establecer el plan adecuado. Es importante determinar previo a la neoadyuvancia, el número de lesiones, localización, distancia a la piel y pared torácica, así como extensión hacia el pezón.

Si bien el mejor estudio de imagen para evaluar la respuesta es la resonancia magnética de la mama (RMN), no es indispensable y además frecuentemente no se cuenta con disponibilidad. En caso de tener acceso a este método se recomienda realizarlo antes de iniciar el tratamiento sistémico. Por otra parte, es importante hacer notar que la RMN tiende a sobreestimar el tamaño de la lesión residual, por lo que podría haber una mayor tasa de mastectomías tras quimioterapia neoadyuvante.

Los requisitos para poder realizar cirugía conservadora después de tratamiento sistémico son los mismos que en el caso de tratamiento quirúrgico primario.

En caso de que el tumor no sea palpable, deberá localizarse previo a la cirugía con técnicas de imagen o medicina nuclear.

El marcaje del tumor con clip es práctica estándar de manejo. Tras una respuesta clínica o radiológica completa, el área con el clip se debe de resecar con una porción de tejido circundante, sin necesidad de ampliar al área donde se localizaba la lesión inicialmente. Deberá de realizarse estudio de imagen del tejido resecado para confirmar la presencia de lesión residual y/o del marcaje pre-tratamiento.³-⁸

En caso de no reunirse los requisitos para cirugía conservadora, se procederá a realizar mastectomía total. El manejo de la axila es independiente del manejo de la mama y se explica en otro apartado.

2) Tratamiento sistémico adyuvante

Cáncer de mama inflamatorio

El cáncer de mama inflamatorio debe tratarse con quimioterapia neoadyuvante (más trastuzumab con HER-2 neu positivo). Con base en la respuesta al tratamiento sistémico, deberá evaluarse manejo loco-regional con mastectomía radical modificada y radioterapia posoperatoria. Si la respuesta a la quimioterapia neoadyuvante es escasa y el tumor no es resecable, podrá valorarse administrar radioterapia y luego efectuar cirugía radical.³²²

Por lo general la radioterapia en enfermedad localmente avanzada se utiliza de forma posoperatoria y se siguen las recomendaciones mencionadas para pared torácica y ganglios linfáticos.¹,²

Las indicaciones incluyen:

Independientemente de la respuesta a quimioterapia neoadyuvante, se tratará de acuerdo a la etapa clínica inicial. La dosis recomendada de radioterapia a la pared torácica y las zonas linfoportadoras es de 50 Gy. En caso de margen positivo se recomienda administrar dosis adicional a la pared costal.

Enfermedad inflamatoria

La radioterapia loco-regional se recomienda como parte del tratamiento para todas las pacientes con enfermedad inflamatoria a dosis mayores de 50 Gy.³,⁴

Toxicidad por radioterapia

Deben respetarse la dosis de tolerancia de los órganos en riesgo de acuerdo con las restricciones internacionales establecidas por el análisis cuantitativo de los efectos clínicos en tejidos normales (QUANTEC) o en concordancia con los protocolos de la RTOG que limitan la dosis recibida por determinado volumen de cada órgano en particular.¹,²

Toxicidad aguda

La mayoría de las pacientes desarrollará radioepitelitis a partir de la tercera semana de tratamiento. No hay terapia específica para prevenirla o evitarla.

De 10% a 15% de las pacientes presentará radioepitelitis húmeda en pliegues cutáneos, la cual no es causa de suspensión de tratamiento.³⁰²

Toxicidad subaguda y crónica

Toxicidad pulmonar

Un infiltrado radiográfico y una fibrosis intersticial localizada son comunes cuando se irradia el campo supraclavicular, sin repercusión clínica. La neumonitis subaguda se presenta en menos de 3% manifestada por tos que cede con antiinflamatorios.

Cuando los síntomas son severos, el tratamiento consiste en cursos cortos de esteroide.³⁰³

El volumen de pulmón irradiado es un factor predictivo para el desarrollo de neumonitis (Tabla 3).

Toxicidad cardiaca

La complicación aguda es la pericarditis; a nivel coronario la toxicidad tiene un periodo de latencia de 10 años o más. La muerte de origen cardiaco en pacientes radiadas se documentó antes de 1980 con el uso de técnicas 2D antiguas.

La toxicidad cardiaca es proporcional a la dosis de radiación recibida de forma incidental por el corazón. Los efectos agudos son habitualmente subclínicos identificados por alteraciones ecocardiográficas.³⁰⁸

La dosis total al corazón es un factor de riesgo importante para cardiopatía isquémica y muerte relacionada a eventos cardiacos, así como la dosis a las arterias coronarias se relaciona con estenosis.

El uso de radioterapia en posición prona o con control de la respiración disminuye la dosis al corazón,³⁰⁹ es necesario usar la mejor técnica disponible para evitar el corazón. La restricción de dosis dependerá del esquema de tratamiento (Tabla 4).

Segundos primarios

El riesgo absoluto es relativamente bajo (1.13 RR); el aumento de la supervivencia de las pacientes obliga a mejorar las técnicas de radiación para evitar los tejidos sanos.⁷,⁸

Introducción

El cáncer de mama metastásico es una enfermedad heterogénea, hasta el momento incurable, con manifestaciones clínicas variables y cuyo tratamiento depende del sitio y el número de las metástasis, las características de la paciente, el inmunofenotipo tumoral y la sensibilidad o la resistencia a los tratamientos médicos oncológicos previos.³⁰⁴

Esta etapa de la enfermedad no es curable; sin embargo, en coincidencia con la introducción de novedosos y más eficaces tratamientos sistémicos incluyendo terapias de soporte tempranas, en las dos últimas décadas se ha observado una mejoría en la supervivencia.²-⁴

Las metas del tratamiento en el cáncer mamario metastásico son:

Los factores clínico-patológicos más importantes para decidir la mejor estrategia terapéutica son:¹,⁵

En pacientes con etapas I a III y que posteriormente presentan recurrencia tumoral se recomienda realizar una biopsia de un sitio metastásico para confirmar el diagnóstico y determinar el estado de receptores hormonales y HER-2, ya que se ha demostrado que alrededor de 30% de los casos cambia su inmunofenotipo. Lo anterior significa que en una proporción importante de pacientes deberá modificarse el tratamiento evitando terapias insuficientes o excesivas. No se recomienda realizar otros biomarcadores.¹,⁶-⁸

Tratamiento de acuerdo con el subtipo de cáncer de mama

En general, el tratamiento de elección en este subgrupo es la hormonoterapia dependiendo del estado menstrual. Sin embargo, en las pacientes con síntomas importantes y/o metástasis viscerales de progresión rápida (crisis visceral*), la quimioterapia de combinación debe ser la primera opción porque produce mayores porcentajes de respuesta y paliación.

Tratamiento hormonal en pacientes premenopáusicas

Debido a los beneficios de los tratamientos hormonales para las pacientes postmenopáusicas, se recomienda la ablación ovárica médica o quirúrgica en pacientes premenopáusicas y recibir tratamiento como las postmenopáusicas. El tamoxifeno es una opción de tratamiento.¹-³

Tratamiento hormonal en pacientes postmenopáusicas

Primera línea

El tratamiento recomendado es inhibidor de ciclina (palbociclib o ribociclib) + terapia endocrina (IA o fulvestrant).⁴,⁵ Un inhibidor de aromatasa es otra opción en aquellas pacientes para las que no se tenga disponibilidad de inhibidor de ciclina.³¹⁷ En las que recibieron un inhibidor de aromatasa en la adyuvancia, esposible usarlo nuevamente en enfermedad metastásica siempre y cuando el intervalo libre de enfermedad sea mayor de 1 año.

Otra posibilidad adicional de primera línea es el fulvestrant, principalmente en pacientes con ausencia de metástasis viscerales.³¹⁸

Segunda línea

Si las pacientes ya recibieron un IA no esteroideo (anastrozol/letrozol) o presentan progresión durante el tratamiento adyuvante con IA, son varias las opciones de tratamiento.

En las pacientes con respuesta o claro beneficio clínico inicial con hormonoterapia y que progresan con una primera línea, deberá intentarse una segunda, tercera e incluso cuarta líneas hormonales dependiendo del fármaco utilizado previamente, dado que a menudo se obtiene de nuevo respuesta tumoral,³²⁵ lo que significa la posibilidad de supervivencia libre de quimioterapia con mejor calidad de vida. En caso de resistencia comprobada al manejo hormonal deberá cambiarse a quimioterapia.

Para las pacientes con receptores positivos que hayan recibido quimioterapia hasta el máximo beneficio, se sugiere continuar con hormonoterapia de mantenimiento y el fármaco elegido se administrará hasta la progresión.

El tratamiento recomendado en este grupo de pacientes es quimioterapia asociada a terapia antiHER-2 (ver apartado de cáncer de mama HER-2 positivo y receptores hormonales negativos).¹,²

En este fenotipo de pacientes (RH+/HER-2 positivo) una vez instalado el tratamiento con quimioterapia más terapia antiHER-2, que tienen respuesta máxima y presentan una toxicidad limitante de dosis, es posible suspender la quimioterapia y continuar un tratamiento de “mantenimiento” con el bloqueo antiHER-2 en combinación con terapia endocrina (monodroga).³,⁴

En pacientes postmenopáusicas no candidatas a quimioterapia, con alta expresión de RH, con un periodo libre de enfermedad largo (en caso de recurrencia), ausencia de enfermedad visceral, podría utilizarse el anti HER (lapatinib otrastuzumab) en combinación con inhibidor de aromatasa no esteroideo,³,⁴ o el bloqueo dual antiHER-2 (pertuzumab/trastuzumab) y terapia endocrina (si se cuenta con acceso); otra alternativa con menor SLP es un inhibidor de aromatasa asociado a lapatinib y trastuzumab.⁵,⁶

Para decidir el manejo paliativo es importante estratificar a los pacientes con base a la exposición previa a terapias antiHER-2 y el tiempo transcurrido entre la última dosis y la recurrencia o progresión de la enfermedad.³³²

Primera línea

El tratamiento estándar para pacientes en etapa IV de Novo o expuestos a terapia antiHER-2 durante la neo/adyuvancia y con más de 12 meses de SLE, es docetaxel o paclitaxel en combinación con un doble bloqueo antiHER-2 basado en trastuzumab y pertuzumab, ya que ha demostrado claramente un beneficio en la supervivencia global, la supervivencia libre de progresión y la tasa de respuestas.²,³

En pacientes que no pueden recibir pertuzumab debe considerarse la combinación de trastuzumab más taxano como una alternativa.³³⁵

La vinorelbina combinada con trastuzumab puede también ser una opción.³³⁶ Si un paciente expuesto a terapia antiHER-2 durante la neo/adyuvancia presenta progresión de la enfermedad durante el tratamiento o en un periodo menor a 6 meses de finalizada su última dosis, es recomendable utilizar TDM1.³³⁷

Segunda línea y posteriores

Hasta el momento no existe suficiente evidencia para utilizar pertuzumab más allá de la progresión a la primera línea de tratamiento ya que los resultados del estudio PHEREXA no documentaron un incremento en la SLP.³³⁸

En pacientes previamente tratadas con un esquema basado en trastuzumab y con progresión de la enfermedad, el tratamiento indicado es TDM1; pese a que la información es escasa también puede ser una opción en la progresión a trastuzumab/pertuzumab.³³⁷

En pacientes que no pueden recibir TDM1, debe considerarse la opción de continuar con trastuzumab en combinación con un agente de quimioterapia o lapatinib/capecitabina. Los esquemas mencionados previamente y el doble bloqueo con trastuzumab/lapatinib pueden ser utilizados en tercera línea y subsecuentes.⁸-¹⁰

En todas las pacientes se recomienda mantener el bloqueo con terapia anti-HER-2 durante todas las fases del tratamiento antineoplásico, excepto en los casos en que este contraindicado, ya que está demostrado su impacto en el control de la enfermedad.⁹-¹²

La elección del tratamiento debe tomar en cuenta el tratamiento previo en adyuvancia (Tabla 1) y el intervalo libre de recurrencia. En pacientes con un intervalo mayor de 1 año es posible evaluar la reinducción de fármacos, considerando la tolerancia y la dosis acumulada en todos los casos. Para pacientes con tumores triple negativos el tratamiento estándar es la quimioterapia, sin que sea posible recomendar en la actualidad un esquema o secuencia específicos.¹-³

En pacientes previamente tratados con mutación germinal de BRCA se puede considerar el uso de olaparib.³⁴⁷

Quimioterapia de primera línea: ¿en combinación o secuencial?

No se recomienda poliquimioterapia de forma estándar. Se prefiere el tratamiento con fármacos como monodroga y de forma secuencial debido a su mejor tolerancia y menor impacto en la calidad de vida. El uso de poliquimioterapia puede ser considerado en paciente con buen estado funcional en las que se busca una rápida respuesta o paliación de síntomas y/o crisis visceral^344* y/o en los casos en que se considere que la expectativa de vida sólo permite una oportunidad de tratamiento.¹,²,⁵,⁶

La piedra angular de la quimioterapia de primera línea se basa en antraciclinas y taxanos. En pacientes previamente expuestas, las opciones de tratamiento incluyen capecitabina, gemcitabina, vinorelbina, o eribulina (Tabla 1).

En caso de que se elija una combinación se recomienda un taxano (paclitaxel o docetaxel) más capecitabina o gemcitabina. Ambos esquemas se han asociado con mayores tasas de respuestas e intervalo libre de progresión versus taxano como monodroga.⁷-¹² La eficacia de ambos esquemas es similar y la elección dependerá de las características de cada paciente y los recursos disponibles.

La elección del tratamiento depende de las características de las pacientes, la tolerancia y respuesta a tratamientos previos, así como de la disponibilidad.¹-² Los puntos de interés a tomar en cuenta incluyen lo siguiente:

Sales de platino

Existen estudios que muestran la efectividad del platino y sus derivados en tumores triple negativos.²⁰,²¹ El estudio TNT, un ensayo fase III, evaluó el uso de docetaxel versus carboplatino y mostró no superioridad de la sal platinada en población triple negativa no seleccionada (BRCA mutación germinal versus mutado); sin embargo, en la población con mutación germinal BRCA presente se observó una superioridad en la supervivencia libre de progresión a favor de carboplatino.³⁶⁵ Aunque las sales de platino no se recomiendan como terapia de primera línea en población no seleccionada, puede representar una opción en población con mutación germinal de BRCA.¹⁹-²¹

Bevacizumab

El uso de bevacizumab más un agente de quimioterapia incrementa el control de la enfermedad y la supervivencia libre de progresión pero no impacta en la supervivencia global como terapia de primera línea en cáncer de mama metastásico.²²-²⁷ Para fines de este Consenso se considera una opción de tratamiento utilizar bevacizumab más taxano en pacientes con tumores triple negativo o en aquéllas con receptores hormonales positivos que cursan con una evolución clínicamente agresiva y se consideran candidatas a quimioterapia de primera línea.

Olaparib

En pacientes con cáncer de mama y mutación germinal de BRCA previamente tratada con no más de 2 líneas de tratamiento, olaparib demostró impacto en la supervivencia libre de progresión por lo que puede ser considerada una opción de tratamiento.³⁴⁷

Duración del tratamiento

La duración del tratamiento no se ha definido por completo. Varios estudios han demostrado que continuar la quimioterapia puede incrementar el intervalo libre de progresión, pero sin prolongar la supervivencia.²⁸,²⁹

En la práctica clínica se recomienda continuar la quimioterapia hasta la progresión o toxicidad, dependiendo del fármaco aplicado (intravenoso frente a oral), las dosis máximas acumuladas y el impacto en la calidad de vida de las pacientes.

El tratamiento estándar del cáncer de mama en estadio IV tradicionalmente se enfoca hacia un terreno paliativo, en el cual se incluye quimioterapia, radioterapia, terapia hormonal y terapia blanco, dejando el papel de la cirugía solo para prevención o tratamiento de síntomas locales.³⁷³ Sin embargo, en los últimos 20 años, diferentes centros en todo el mundo han publicado series de pacientes con cáncer de mama metastásico, que experimentaron resección en varios sitios (hígado, cerebro, pulmón), reportando resultados favorables,³⁷⁴ principalmente en aquellas con metástasis al momento del diagnóstico.³⁷⁵

A. Resección de enfermedad metastásica

Metástasis hepáticas

Algunas pacientes diagnosticadas con cáncer de mama metastásico lo presentan a nivel hepático y en una tercera parte de ellas éste es el único sitio de enfermedad a distancia. Se ha reportado que la tasa de supervivencia a 5 años después de la resección quirúrgica de las metástasis hepáticas, combinado a la terapia sistémica, oscila entre 40% y 61%. Las técnicas quirúrgicas actuales permiten que la resección tenga una mortalidad posoperatoria inferior a 6% y una morbilidad entre 0.8% y 5.4% en centros de referencia.³⁷⁶ Otra opción válida es utilizar ablación de las metástasis con radiofrecuencia o con termoterapia intersticial inducida con láser, con lo que se reporta supervivencia media de 30 a 60 meses y supervivencia a 5 años de 27% a 41%.³⁷⁷

En relación con factores pronósticos, la mayoría de los estudios enfatiza la importancia de la resección R0, ya que el margen positivo es un factor adverso para la supervivencia.⁴,⁵ Otros factores predictores adversos para la supervivencia han sido el tamaño de las lesiones (<4, >5 cm), el estatus de los receptores hormonales (negativos), pobre respuesta a la quimioterapia, la invasión vascular, el número de metástasis y el intervalo libre de enfermedad < 1 año después de la resección primaria de cáncer de mama.³⁷⁸

Un estudio reciente comparativo reportó una supervivencia de 75% y 54% a 3 y 5 años respectivamente, con resección hepática combinada a tratamiento sistémico, comparado con tratamiento sistémico solo, de 18% y 10%, con una media de seguimiento de 80 meses.³⁷⁹

Con base en lo anterior, deben considerase para resección o ablación de metástasis hepáticas por cáncer de mama, principalmente a pacientes con receptores hormonales positivos, intervalo libre de enfermedad > 1 año con una buena respuesta a manejo sistémico y metástasis única u oligometástasis, en la que sea posible la resección R0.

Metástasis pulmonares

La enfermedad metastásica es frecuentemente generalizada y en pocas ocasiones esta sólo localizada en un área como el pulmón. En una serie de 13,502 pacientes con cáncer de mama en la Clínica Mayo, se encontraron apenas 60 (0.4%) con metástasis pulmonares aisladas, de los cuales 40 fueron llevados a resección.³⁸⁰

La resección quirúrgica completa de metástasis pulmonares puede realizarse con morbilidad y mortalidad bajas, ya sea realizada por toracotomía o por cirugía toracoscópica video asistida (VATS). Varios estudios retrospectivos han observado que 15% a 25% de las pacientes con metástasis por cáncer de mama las presentan en pulmón o el espacio pleural. La supervivencia a 5 años alcanza entre 27% y 54%.³⁸¹

Un hallazgo común en la mayoría de los estudios que evalúan el papel de la resección de las metástasis pulmonares es que el intervalo libre de enfermedad, entre el manejo inicial del primario y la aparición de metástasis pulmonares, impacta muy significativamente en la supervivencia. El intervalo libre de enfermedad de más de 36 meses a la recurrencia, ha logrado supervivencias a 5 años de hasta el 75% en lesiones únicas llevadas a resección y tratamiento sistémico.³⁸²

Otros factores asociados con mejoría de la supervivencia han sido los receptores hormonales positivos, positividad para HER-2 neu y metástasis solitarias. Como en el caso de las metástasis hepáticas, las pacientes con lesiones únicas e intervalo libre de enfermedad prolongado, deben considerarse candidatas a metastasectomía pulmonar.

Metástasis cerebrales

El cáncer de mama representa la segunda causa de lesiones metastásicas en el cerebro y generalmente están asociadas a tumores con receptores hormonales negativos, HER-2 positivo, pacientes premenopáusicas y con enfermedad metastásica en pulmón y/o hígado.³⁸³ Las pacientes que no reciben ningún tipo de tratamiento tienen un pronóstico de sobrevida de 1 a 2 meses, la cual se incrementa hasta 6 meses en las que reciben radioterapia y cuando está indicada la cirugía puede incluso llegar hasta 16 meses.³⁸⁴ Las indicaciones de la cirugía son limitadas, siendo una opción razonable en lesiones únicas, tamaño menor a 5 cm, ausencia de metástasis extracraneales y sobre todo pacientes con adecuado estado funcional. Sólo existen 3 estudios fase III que han evaluado el beneficio de cirugía seguida de radioterapia a holocráneo y sólo en 2 de ellos se pudo demostrar un beneficio (mediana de sobrevida 10 vs 46 meses), mientras que en el tercero no se observó ninguna diferencia.¹³-¹⁵ Un estudio reporta que la mejora en la sobrevida añadido por la cirugía y la radioterapia se observa durante los primeros 6 meses y que posteriormente depende del tratamiento sistémico adicional.³⁸⁸

Otros sitios metastásicos

Este grupo es menos estudiado y en general no ha mostrado beneficio en la supervivencia. Un ejemplo es el de las metástasis óseas; según varios reportes, en esas pacientes la resección quirúrgica no ha mostrado mejoría en el pronóstico,³⁸⁹ siendo la radioterapia la modalidad paliativa de elección. Por otra parte, algunos estudios han reportado que la resección de metástasis en esternón o caja torácica se asocia con incremento de la supervivencia.³⁹⁰ Menos estudiadas aún por su baja frecuencia son las metástasis adrenales, ováricas y gastrointestinales; en estos casos no se recomienda la resección salvo en situaciones de paliación de síntomas.

B. Resección del tumor primario en enfermedad metastásica

Este es un escenario clínico donde las controversias son aún mayores, ya que las recomendaciones se basan en estudios retrospectivos donde algunos de ellos muestran beneficio en supervivencia global, sin embargo deben ser tomados con cautela dado el sesgo de selección de los mismos, basados principalmente en la baja carga tumoral, ausencia de metástasis viscerales y edad más joven, entre otros factores.¹⁹-²⁴ Otros estudios sin embargo, también retrospectivos, no han mostrado beneficio derivado de la resección del tumor primario en este contexto.²⁵-²⁷

Los estudios prospectivos en este escenario son pocos y los resultados también controversiales. Entre ellos el estudio turco (Protocolo MF0701), que a 40 meses de seguimiento, es el único que ha mostrado beneficio en supervivencia, disminuyendo el riego de muerte en un 34%; sobre todo, en pacientes menores de 55 años, con receptores de estrógenos y progesterona positivos; HER-2 neu negativo y metástasis óseas solitarias.⁴⁰⁰ Sin embargo, otros estudios, como el realizado en la India, no mostró beneficio en la supervivencia global en ningún subgrupo de pacientes etapa clínica IV con resección del tumor primario posterior a recibir tratamiento sistémico.⁴⁰¹ De igual forma, el estudio prospectivo fase III (ABCSG20 POSYTIVE) realizado en Australia⁴⁰² y el estudio TBCRC 013 realizado en los Estados Unidos,⁴⁰³ tampoco demostraron beneficios en supervivencia global a 37.5 y 54 meses de seguimiento respectivamente.

Los datos disponibles aun no son concluyentes por lo que la resección del tumor primario en pacientes con etapa clínica IV al momento del diagnóstico no debe ser considerada como una opción de tratamiento para todas las pacientes. Sin embargo, parece ser una alternativa razonable que puede ser discutida con pacientes seleccionadas, con características clínicas favorables: buen estado general, menores de 55 años, enfermedad con receptores hormonales positivos, HER-2 neu negativo, volumen tumoral limitado y metástasis óseas solitarias.

C. Resección paliativa del tumor primario en enfermedad metastásica

En este escenario clínico no hay controversia: la cirugía está indicada en pacientes con tumor fungante, ulcerado o hemorragia del mismo, si éste es resecable con baja morbilidad y con la finalidad de mejorar la calidad de vida sin esperar impacto en supervivencia. En caso de tumores primarios no resecables se puede considerar radioterapia paliativa.⁴⁰⁴

En el contexto de la enfermedad oligometastásica, la elección y tratamiento de los pacientes deberá realizarse por un equipo multidisciplinario para determinar el manejo óptimo en cada caso.⁴⁰⁵

El tratamiento de la enfermedad metastásica distingue tres grupos de acuerdo con diferentes características: el primero que incluye a pacientes con buenas condiciones generales, tumor primario controlado y enfermedad confinada a tres o menos sitios, otro grupo con mal estado funcional o diseminación metastásica extensa y un tercer grupo, el que requiere control local por sangrado, infección o dolor.

En pacientes con primario controlado y enfermedad oligometastásica, está justificado el uso de recursos ablativos como radiocirugía o radioterapia estereotáctica extracraneal (SBRT por sus siglas en inglés), La SBRT es una técnica de alta precisión que administra una a 8 fracciones con finalidad ablativa y precisión submilimétrica minimizando el riesgo a los órganos sanos.

En tanto las pacientes con deterioro clínico o diseminación metastásica múltiple requieren el alivio de síntomas como dolor, sangrado o afección cutánea mediante esquemas cortos de radioterapia paliativa.

Metástasis óseas

Los esquemas de radioterapia paliativa incluyen 37.5 Gy en 15 sesiones, 30 Gy en 10 sesiones, 20 Gy en 5 sesiones o una dosis única de 8 Gy. La efectividad en el control del dolor entre los esquemas se ha demostrado equivalente; sin embargo, mientras más corto sea el curso de radioterapia mayores son las tasas de retratamiento, por lo que debe considerarse la expectativa de vida para la mejor elección.⁴⁰⁶

Metástasis cerebrales

Las modalidades de radioterapia comprenden: irradiación a encéfalo total, radiocirugía estereotáctica (SRS) o ambas. La radioterapia a encéfalo total se utiliza en lesiones cerebrales metastásicas múltiples, primario no controlado o mal estado funcional. La radiocirugía estereotáctica generalmente se recomienda para pacientes con GPA (graded prognostic assessment) favorable o intermedio con lesiones <4 cm, siendo limitante el volumen de tejido cerebral sano. La cirugía se reserva para lesiones voluminosas, únicas y sintomáticas.⁴⁰⁷

La carcinomatosis meníngea es una entidad aparte y se trata con fines paliativos.

SBRT en enfermedad oligometastásica

La enfermedad oligometastásica representa una diseminación metastásica limitada que es potencialmente curable con tratamiento local y que por lo general se describe como con ≤ 5 sitios metastásicos.⁴-⁶

A. SBRT en metástasis hepáticas

La radioterapia estereotáctica está indicada en pacientes con metástasis hepáticas que no son candidatas a manejo quirúrgico o que rechazan la cirugía. Las condiciones para esta técnica son: mujeres con adecuado funcionamiento hepático, estado funcional ECOG 01, con enfermedad extrahepática ausente o estable, ≤ 3 lesiones, de ≤ 3 cm y volumen hepático sano > 1,000 cm³.

El grupo limítrofe incluye: paciente con cuatro lesiones, con diámetro entre 4 y 6 cm, funcionamiento hepático moderado y volumen hepático sano de > de 1000 cm³.⁷,⁸

B. SBRT en metástasis pulmonares

La SBRT en metástasis pulmonares da un control local a 1, 3 y 5 años de 80%, 58% y 46%, respectivamente. Se asocia con mayor sobrevida en lesiones pequeñas con volumen < 11 cc; una dosis biológica equivalente (BED) ≥ 100 Gy resulta en mejor control local.10 Las complicaciones son bajas y pueden incluir astenia, adinamia, tos, neumonitis y fractura costal.⁴¹³

C. SBRT en columna

Las indicaciones deben incluir: KPS > 60, con enfermedad metastásica demostrada, lesión única o múltiple (≤ 2 vértebras consecutivas o hasta tres sitios no contiguos), sin datos de compresión medular ni fractura patológica, enfermedad oligometastásica, tumor residual o recurrente posterior a cirugía y con un intervalo mayor de 6 meses en casos de reirradiación.⁴¹⁴

Otras lesiones metastásicas

La radioterapia paliativa se usa también en caso de invasión a piel, tejidos blandos y otros sitios menos frecuentes como lesiones oculares.

Radioterapia asociada a inmunoterapia

Los estudios clínicos sobre uso combinado de inmunoterapia y radioterapia en cáncer de mama se centran principalmente en los subgrupos de pacientes con tumores oligometastásicos y/o triples negativos, ya que son los subtipos con mayor expresión de marcadores inflamatorios e inmunológicos. Los resultados preliminares y de casos clínicos muestran buenos resultados en términos de eficacia y seguridad en tratamientos combinados con radiocirugía intracraneal (SRS) y/o extracraneal (SBRT/SABR) con anti CTLA-4 (Tremelimumab) o antiPD1/PDL1 (Pembrolizumab, Durvalumab, Nivolumab). El uso de inmunoterapia dentro de fraccionamiento estándar neoadyuvante aún está en investigación y resultados preliminares parecen reportar mayores tasas de radiodermitis, sin incremento de neumonitis.¹¹-¹³

Tanto los bifosfonatos como los inhibidores del ligando del receptor activador del NFKB (RANKL), permiten mejorar los resultados en el manejo de las metástasis óseas,⁴¹⁸ la hipercalcemia maligna y la salud ósea al reducir la osteopenia u osteoporosis secundarias al tratamiento sistémico.²,³

Metástasis óseas

Terapia adyuvante

Considerar la terapia adyuvante con bifosfonatos durante al menos dos años en pacientes postmenopáusicas (natural o inducida) que están recibiendo terapia sistémica adyuvante.⁴²⁷ No se recomienda la terapia adyuvante con denosumab.⁴²⁸

Pérdida ósea relacionada con los inhibidores de aromatasa (IA)

Las pacientes que inician con un IA deben someterse a una densitometría mineral ósea (DMO) de cadera y columna,¹¹-¹⁴ así como a evaluación de los factores de riesgo para fractura siguiendo las conductas señaladas en la figura 1.

Figura 1 Flujograma para valorar los riesgos de fractura. 

Se recomienda ácido zoledrónico 4 mg IV cada 6 meses durante los 5 años de terapia con IA o denosumab 60 mg SC cada 6 meses por 2 años.

La determinación de biomarcadores de recambio óseo no es de uso rutinario en pacientes que reciben IA.¹³,¹⁴

Recomendaciones con el uso bifosfonatos e inhibidores de RANKL¹³-¹⁵

La definición de paciente joven con cáncer de mama para este Consenso se considera a aquella con edad igual o menor de 40 años. Esta delimitación se basa en las diferencias observadas con respecto a los factores de riesgo, las características tumorales y los desenlaces clínicos, así como en los intereses particulares para este grupo de edad: fertilidad, autoimagen, percepción de la calidad de vida y objetivos personales. Los efectos secundarios del tratamiento a largo plazo son particularmente importantes en pacientes jóvenes debido a su potencial de tener una sobrevida larga.

Los siguientes son conceptos relacionados con el diagnóstico y tratamiento recomendado para este grupo de pacientes:

Este Consenso considera una edad ≥65 años para definir a una persona adulta mayor.⁴⁵³ En estas pacientes, la edad cronológica no necesariamente refleja la edad fisiológica y por tanto no debe dictar el tratamiento.⁴⁵⁴ La valoración geriátrica permite reconocer problemas no encontrados normalmente, identifica pacientes vulnerables/frágiles, y conduce a cambios en el manejo planeado hasta en 50% de los casos. Adicionalmente, permite calcular la expectativa de vida y predecir toxicidades y riesgo de hospitalización, lo que puede mejorar la toma de decisiones terapéuticas y generar intervenciones encaminadas a prevenir complicaciones y a aminorar el impacto negativo del tratamiento sobre la calidad de vida.²,³

Recomendaciones para valoración geriátrica

Utilizar la herramienta de tamizaje geriátrico G8 (Tabla 1) en todas las mujeres ≥65 años al iniciar tratamiento. Las pacientes con G8 >14 puntos no requieren valoraciones adicionales.³-⁵

En pacientes con G8 ≤14 puntos se recomienda la referencia a un médico con experiencia en geriatría para una valoración geriátrica, que incluirá los dominios de la tabla 2.³,⁵

De acuerdo con la valoración geriátrica, las pacientes pueden clasificarse en tres grupos, que podrán utilizarse para decisiones terapéuticas⁴⁵⁸ (Fig. 1).

Figura 1 Grupos de riesgo de acuerdo al tamizaje geriátrico G8. 

Se recomienda implementar intervenciones multidisciplinarias destinadas a tratar los déficits encontrados en la valoración geriátrica de forma concurrente al trata- miento.³,⁷

Cálculo de expectativa de vida

Recomendamos utilizar el índice de Suemoto (validado en México y disponible en https://eprognosis.ucsf.edu/suemoto.php) para calcular la expectativa de vida a 10 años. En la opción “¿Su paciente tiene cáncer?” se deberá seleccionar NO para obtener la mortalidad por riesgos competitivos. Esto ayudará a sopesar el riesgobeneficio de las intervenciones terapéuticas y a individualizar el tratamiento.³,⁸

Toxicidad de la Quimioterapia

Recomendamos el uso de la calculadora de toxicidad del Cancer and Aging Research Group (CARG) disponible en http://www.mycarg.org/Chemo_Toxicity_Calculator.⁴⁶¹ Dicha calculadora no debe usarse para determinar que pacientes pueden o no recibir tratamiento, sino para identificar pacientes con mayor riesgo de toxicidades graves con el objetivo de instaurar medidas preventivas y de seguimiento estrecho. Otra alternativa es la calculadora CRASH, disponible en www.moffitt.org/eforms/crashscoreform.⁴⁶²

Recomendaciones específicas de tratamiento

Cirugía

En adultos mayores, la edad no es un factor que determine el tipo de tratamiento quirúrgico. Sin embargo, es importante evaluar el riesgo quirúrgico con base en la comorbilidad asociada, ya que se ha observado que ésta limita la oportunidad de dicho tratamiento y puede conducir a deterioro funcional.⁴⁶³

Radioterapia

En pacientes adultas mayores elegibles para radioterapia, se recomienda decidir el tratamiento basándose en la valoración geriátrica y discutir su relación riesgobeneficio.

En pacientes con etapa 0/I de buen pronóstico (Grado 1, ganglios negativos, RH+) tratadas con terapia hormonal, la RT adyuvante después de cirugía conservadora impacta en el control locoregional, aunque no parece haber beneficio en supervivencia global ni en supervivencia libre de recurrencia a distancia.¹²,¹³ Por lo anterior, no administrar RT puede ser una opción aceptable en dichas pacientes, aceptando una tasa de recurrencia local del 10% a 10 años.

Tratamiento sistémico

El beneficio de la QT y/o HT adyuvante debe determinarse utilizando herramientas clínicas y genómicas convencionales y sopesarse contra la expectativa de vida y el riesgo de toxicidad. No existen esquemas adyuvantes específicos para adultos mayores y los modificados (como capecitabina monodroga) son menos eficaces, por lo que recomendamos esquemas convencionales.⁴⁶⁶ En mujeres mayores candidatas a QT, los esquemas sin antraciclinas (como TC) conllevan menor riesgo de hospitalización y pueden ser preferidos, sobre todo en RH+.⁴⁶⁷ El tratamiento endócrino primario puede usarse en pacientes frágiles con tumores RH+ no candidatas a cirugía.⁴⁶⁸

En enfermedad metastásica, se recomiendan los mismos tratamientos que en pacientes más jóvenes. Recomendamos utilizar la valoración geriátrica para determinar si las pacientes son candidatas a QT.³,⁵

El cáncer mamario en el hombre representa menos de 1% del total de los casos de cáncer de mama.⁴⁶⁹ Los principales factores de riesgo son mutación del gen BRCA 2, síndrome de Klinefelter, criptorquidia, radioterapia previa en tórax y uso de estrógenos exógenos.²,³

El tipo histológico predominante es el ductal invasor, presente en alrededor del 90% de los casos. La gran mayoría tiene receptores hormonales positivos (90% a 95%), mientras que HER-2 neu es positivo sólo en 11% de los tumores. El tratamiento del cáncer mamario en el hombre ha sido prácticamente “extrapolado” de los datos disponibles del cáncer mamario en la mujer y se trata etapa por etapa de manera semejante, tomando en cuenta la edad y el estado general de salud del paciente, así como las características patológicas del tumor, incluida la expresión de receptores hormonales y HER-2 neu.

El tratamiento local recomendado es la mastectomía radical modificada con ganglio centinela o disección axilar de acuerdo con el estadio clínico. La cirugía conservadora de la mama no está indicada. Las recomendaciones de radio terapia incluyen: tamaño tumoral grande, extensión a piel, areola o músculo pectoral mayor, compromiso ganglionar, localización retroareolar y compromiso de los márgenes quirúrgicos.⁴⁷²

El manejo sistémico adyuvante sigue los mismos lineamientos que en la mujer. Se recomienda tamoxifeno por 5 años como estándar en pacientes con tumores con receptores hormonales positivos. El uso de tamoxifeno por 10 años también sigue los mismos lineamientos que en la mujer. Los inhibidores de aromatasa no están indicados. No se recomienda el empleo de plataformas genómicas para decisión de tratamiento adyuvante como Oncotype, Mamaprint o Endopredict, ya que no existe información suficiente para evaluar su utilidad. Por otra parte, a pesar de que no hay evidencia del beneficio de trastuzumab adyuvante en hombres con cáncer de mama HER-2 neu positivo, debe considerarse su empleo según las indicaciones establecidas.⁴⁷²

En cuanto al cáncer de mama localmente avanzado, muchos pacientes se diagnostican en esa etapa y deben tratarse siguiendo los lineamientos propuestos para la mujer.

En la enfermedad metastásica con receptores hormonales positivos el tamoxifeno es el tratamiento de elección, excepto en los casos de tumores en rápido crecimiento o con metástasis viscerales, en los que es necesario buscar una pronta respuesta objetiva con terapia citotóxica. Se debe considerar el manejo con inhibidores de aromatasa + agonista LHRH, así como la utilización de inhibidores de CDK4/6 o everolimus + doble bloqueo hormonal con las mismas indicaciones que en la mujer.⁴⁷³

Finalmente, en pacientes con receptores negativos u hormonorrefractarios, la quimioterapia con esquemas y dosis iguales que los utilizados en la mujer es el tratamiento de elección. Los pacientes con tumor HER-2 neu positivo deberán ser valorados para agregar trastuzumab y pertuzumab a su manejo sistémico con base en los mismos lineamientos que para la mujer.⁴⁷⁴

Lineamientos generales

Diagnóstico

Los estudios de extensión sugeridos son:⁵,⁶

Debe evitarse:

Cirugía

Radioterapia

El tratamiento con radioterapia está contraindicado durante todo el embarazo debido a su teratogenicidad y la inducción de neoplasias malignas, así como alteraciones hematológicas.⁴⁸⁶

Tratamiento sistémico

Quimioterapia

Terapias biológicas

Terapia endocrina

Antieméticos y terapias de soporte

Terminación del embarazo

Lactancia

Pronóstico

Otros aspectos

Tumor phyllodes

El tumor phyllodes (TP) de la mama, es una neoplasia fibroepitelial que representa el 1% de los tumores en esa localización.⁵⁰² Las pacientes portadoras de síndrome de Li-Fraumeni, con mutación de TP53 tienen mayor riesgo de desarrollar TP.⁵⁰³

La edad para su presentación es muy variable con promedio a los 40 años.⁵⁰⁴ Generalmente son tumores de gran tamaño y rápido crecimiento; en ocasiones pueden ulcerar la piel o invadir la pared torácica. Pacientes asintomáticas o con TP menores de 3 cm, son poco frecuentes y la multifocalidad y/o bilateralidad son más raras.⁴,⁵

Diagnóstico

En estudios de imagen los TP asemejan a los fibroadenomas. En el ultrasonido se identifican lesiones redondeadas u ovales bien definidas y circunscritas o lobuladas, de contenido heterogéneo o mixto y con septos internos sin reforzamiento. La presencia de márgenes mal definidos con alto índice de resistencia, sombra acústica posterior y marcada hipoecogenicidad sugieren TP borderline o maligno.⁶,⁷ En la mastografía el tumor puede tener márgenes oscurecidos o calcificaciones gruesas.⁵⁰⁹ En resonancia magnética el nódulo corresponde como una señal hipointensa en T1 y señal hiper/isointensa en T2.

La biopsia con aguja de corte es el método diagnóstico recomendado, sin embargo, es necesario el estudio completo de la pieza quirúrgica para clasificarlo, ya que el tumor frecuentemente es heterogéneo. No se recomienda la biopsia con aspiración con aguja fina (BAAF) por la baja eficacia diagnóstica.⁵¹⁰ A diferencia de los fibroadenomas, los TP cuentan con mayor celularidad estromal y actividad mitótica.

Ante la sospecha clínica de TP en paciente con tumor reportado como fibroadenoma en la biopsia, debe hacerse escisión para descartar TP. El estudio transoperatorio se recomienda para evaluar márgenes, no para descartar TP.

Clasificación

La clasificación aceptada por la Organización Mundial de la Salud (OMS), divide a los TP en benignos, borderline (limítrofe) o malignos,¹⁰,¹¹ tomando en cuenta la hipercelularidad estromal, pleomorfismo celular, mitosis, márgenes, patrón estromal y elementos heterólogos (Tabla 1). El mismo tumor puede contener varias características a la vez. La frecuencia de los TP benignos es de 60% a 75%, borderline 13.6% a 45% y malignos de 9% a 50%. La frecuencia en la serie mexicana más numerosa de TP, es de 72.3%, 16.2% y 11.4%, respectivamente.⁵⁰⁴

Los diagnósticos diferenciales son fibroadenoma, hamartoma, adenoma, lipoma, papilomatosis juvenil, sarcoma, carcinoma y tumores metastásicos.

Tratamiento quirúrgico

El tratamiento quirúrgico es la piedra angular, ya sea mediante escisión amplia o mastectomía, con la premisa de obtener márgenes libres de tumor. En TP benigno se recomienda márgenes tridimensionales negativos >1mm, mientras que en borderline y malignos lo ideal es >1 cm, ya que es el principal factor pronóstico de recurrencia local.¹³-¹⁵

Los TP borderline y malignos tienen alto riesgo de recurrencia, por lo que la mastectomía es el tratamiento más recomendado. Las reintervenciones quirúrgicas para ampliar márgenes ocurren en 12.7% a 34%.³,¹⁶ Los procedimientos oncoplásticos pueden utilizarse para mejorar el resultado estético, reportándose hasta en 23% de las cirugías conservadoras.⁵⁰⁸ La reconstrucción mamaria inmediata puede realizarse, sin embargo no se recomienda ampliamente ante la posibilidad de radioterapia adyuvante.

La disección axilar no está indicada, ya que las metástasis ganglionares ocurren en <5%.⁸-¹⁷ Sólo se realizará linfadenectomía en pacientes donde clínicamente exista afección ganglionar.

Terapia adyuvante

Radioterapia postoperatoria

Hasta el momento no existen estudios prospectivos aleatorizados que apoyen su uso. La decisión de radioterapia adyuvante se basa en criterios histopatológicos, el estado de los márgenes y tamaño tumoral. Acorde a la escasa literatura publicada y a las recomendaciones de otras guías de tratamiento,¹⁴,¹⁸ en la tabla 2 se sintetizan las indicaciones para radioterapia en TP.

Tratamiento sistémico adyuvante

Aunque el componente epitelial de los TP contiene receptores de estrógenos alfa en 28% a 48%, estrógenos beta 34.7% a 58%, progesterona en 75% a 95% y andrógenos en 4.5% a 14%, la hormonoterapia no ha demostrado beneficio.⁵²⁰

El uso de quimioterapia citotóxica con antraciclinas, ifosfamida, cisplatino y etopósido, tampoco ha demostrado beneficio en sobrevida libre de enfermedad o global.⁵²¹

Factores pronósticos

No hay uniformidad en la literatura. En un reciente metaanálisis, se identificaron a la mitosis, celularidad estromal (moderada/severa), bordes infiltrantes, atipia estromal severa, sobrecrecimiento estromal severo y necrosis tumoral como factores de mal pronóstico para recurrencia local. En TP malignos además se identificó a la cirugía conservadora y márgenes positivos como factores adversos.⁵²²

Seguimiento

Además de la autoexploración, se recomienda seguimiento clínico semestral los primeros 2 años y posteriormente anual, con estudios complementarios como ultrasonido, mastografía y/o resonancia magnética anuales.⁵⁰⁹

Las recurrencias locales se reportan de 3.6% a 18% para TP benignos, 13% a 29% para borderline y de 18% a 42% para malignos,⁵²² mientras que las recurrencias a distancia ocurren en 0%, 2% y 14%, respectivamente, siendo pulmón el sitio más frecuente.

En presencia de recurrencia, se recomienda realizar tele de tórax c/s tomografía tórax contrastada. El tratamiento de las recurrencias locales consiste en resección amplia de la lesión asegurando márgenes libres de tumor. El uso de radioterapia a pared torácica posterior a resección de la recurrencia continúa siendo controversial. En pacientes con recurrencia a nivel de pulmón, el tratamiento será en base a las recomendaciones para manejo de sarcomas.⁵¹⁵

Estas histologías se documentan en menos del 5% de los casos, alguna de ellas con frecuencias tan bajas como 0.1%.¹,² Debido a la rareza de estos tumores la información obtenida de la literatura no es concluyente en algunas terapéuticas, debiendo tomar más en cuenta la biología tumoral.³,⁴ En la mayoría de estas entidades el tratamiento quirúrgico es la piedra angular, siguiendo los lineamientos ya conocidos para realizar mastectomía o cirugía conservadora, acorde a las características clínicas y etapa. Las recomendaciones para estadificación axilar son las mismas que para carcinoma ductal invasor. El uso de quimioterapia es controversial en la mayoría de las estirpes de buen pronóstico, mientras que en las de mal pronóstico se recomienda ampliamente. En algunos casos se propone utilizar diferentes agentes citotóxicos habituales, como las sales platinadas. La hormonoterapia está indicada acorde al estatus de los receptores hormonales. Las indicaciones para radioterapia adyuvante son las mismas recomendadas para carcinoma ductal infiltrante. Se ha sugerido el uso de terapias blanco en estas raras neoplasias acorde a las características inmunohistoquímicas, sin embargo, la rareza y la falta de homogeneidad en el manejo oncológico, hacen que esta recomendación siga siendo limitada.

A continuación, se describen las principales características de estas histologías poco frecuentes, acorde al pronóstico (bueno, intermedio y malo).

Estirpes de buen pronóstico

Estirpes de buen pronóstico

Estirpes de pronóstico intermedio

Estirpes de mal pronóstico

Al concluir el tratamiento primario para el cáncer de mama, habitualmente con cirugía, quimioterapia y radioterapia, inicia la etapa de vigilancia y control denominada “seguimiento”. Los objetivos del seguimiento son: detectar recurrencias y cáncer de mama contralateral, evaluar y tratar complicaciones relacionadas con el tratamiento (ejemplo: osteoporosis, segundos primarios), motivar a la paciente a continuar terapia endocrina y tratar sus efectos secundarios.

En la tabla 1 se describen las recomendaciones aceptadas internacionalmente para el seguimiento de estas pacientes. Es importante destacar que la aparición de metástasis luego del tratamiento primario adecuado es ajena al accionar médico; además, anticipar el diagnóstico de la recaída no aumenta la supervivencia ni la calidad de vida.

Seguimiento en pacientes con enfermedad metastásica

El objetivo es detectar progresión de la enfermedad, evitar toxicidad o el uso de un tratamiento ineficaz, así como la optimización de recursos. La reevaluación de la paciente está también indicada si hay deterioro, incremento de síntomas o aparición de nuevos signos, independientemente del intervalo transcurrido desde el control previo (Tabla 2).

Las mujeres mexicanas presentan síndrome climatérico alrededor de los 49 +/- 5 años, hasta el 80% de ellas presentarán sintomatología vasomotora e insomnio y un 40% depresión, atrofia genital, enfermedades cardiovasculares y disminución en la densidad ósea.⁵⁴¹

En mujeres sin cáncer de mama frecuentemente se recomienda usar THR para controlar y disminuir los síntomas de moderados a severos, pero por otro lado se ha demostrado que su administración incrementa el riesgo de desarrollar cáncer de mama (1.66) y está directamente relacionado con la dosis y el tiempo de uso.⁵⁴²

La bibliografía actual al respecto de la THR en mujeres con cáncer de mama se basa en estudios observacionales en su mayoría, siendo las variables de THR imposibles de controlar en lo que se refiere a su vía de administración, ya sean tópicos, transvaginales, orales, estrógenos o estrógenos con progestágenos y por otro lado no incluyen datos como etapa clínica, estado de receptores hormonales y estado ganglionar.⁵⁴³ El protocolo HABITS, estudio controlado, doble ciego, fue detenido en el 2003 por el incremento en el riesgo de recurrencia y muerte por cáncer de mama en las pacientes expuestas a THR. Sin embargo, el estudio Stockholm, aleatorizado, con pacientes con cáncer de mama en etapas clínicas tempranas, el 50% de ellas con uso de tamoxifeno y solo el 16% de ellas con ganglios positivos, demostró que no hay diferencia significativa ni en el periodo libre de enfermedad ni en el riesgo de muerte por cáncer de mama; en este estudio también se encontró que el uso de THR a base de estrógenos demostró tener menor riesgo que la terapia combinada (estrógenos con progesterona).⁵⁴⁴

Aunque se ha utilizado tibolona como alternativa para el manejo de síntomas menopáusicos, su administración no se recomienda debido a un incremento del riesgo de recurrencia tanto locoregional como sistémica (HR 1.4) en mujeres con antecedente de cáncer de mama según los resultados del estudio LIBERATE.⁵⁴⁵

Estudios recientes han demostrado que la THR vaginal tópica con estrógenos en pacientes con atrofia vulvovaginal moderada a severa, no incrementa el riesgo de recurrencia en sobrevivientes de cáncer de mama, especialmente en mujeres usuarias de tamoxifeno, que se utilice por menos de 18 meses y en mujeres que no respondan al uso de lubricantes vaginales. Sin embargo, en cuanto al uso de hormonales orales o tópicos no transvaginales aún no se hace alguna recomendación por falta de evidencia.⁵⁴⁶

La terapia no hormonal para la atrofia urogenital, con estudios con poco volumen de pacientes, aleatorizados, controlados, pero con poco seguimiento, han demostrado que el láser CO2 parece aumentar la elasticidad, el flujo vaginal, el pH y la integridad del epitelio vaginal, así como mejoría de la hidratación. También hay nuevos lubricantes a base de aguas vaginales con acción prolongada que pueden usarse para mejorar la atrofia urogenital.

En lo que se refiere a los síntomas vasomotores, el uso de inhibidores selectivos de la recaptación de la serotonina como la desvenlafaxina a dosis de 75 mg al día por vía oral, han demostrado adecuada tolerancia y respuesta en pacientes no usuarias de tamoxifeno con acción dentro de las primeras 2 a 3 semanas, así como también la gabapentina a dosis de 300 mg cada 8 h por vía oral o clonidina a 0.1 mg/día, aunque esta última con mayor incidencia de náusea y resequedad de mucosas.⁵⁴⁷ La sertralina ha demostrado mejor efecto que placebos en sintomatología vasomotora únicamente en el 50% de los casos, con efectos secundarios como náusea, fatiga, diarrea y ansiedad. Compuestos como los fitoestrógenos, isoflavonas, lignanos, cumestanos, genisteína, vegetales, soya, tofú, linaza, camote o prácticas como acupuntura o meditación aún no han demostrado mejores respuestas que el placebo, por lo que no se recomiendan para tratamiento de síntomas climatéricos en pacientes con cáncer de mama.

Con base en todo lo anterior, el presente consenso considera que la utilización de THR está contraindicada en mujeres sobrevivientes de cáncer de mama.

Aproximadamente 20% de las pacientes con cáncer de mama tienen familiares de primero o segundo grado con antecedente de cáncer de mama, lo que se considera una presentación familiar. El 5% a 10% de los casos se asocian a un síndrome hereditario y 25% a 40% de estas pacientes son menores de 35 años de edad.¹,² Los genes relacionados con el cáncer hereditario de mama pueden dividirse en los que confieren alta susceptibilidad para el desarrollo de cáncer (mayor de 50%) (BRCA1, BRCA2, CDH1, NF1, PTEN, TP53 y STK11), moderada susceptibilidad (20% a 50%) (ATM, BRIP1, CHEK2, PALB2, RAD50 y NBS1) y baja susceptibilidad (menos de 20%) (FGFR2, LSP1, MAP3K1, TGFB1 y TOX3).³,⁴

La prevalencia de la mutación germinal de los genes BRCA1 y BRCA2 en la población general se ha calculado en 0.1% a 0.2% siendo responsables de 3% a 8% de todos los casos de cáncer de mama. Dichas mutaciones explican hasta 60% de las presentaciones hereditarias de cáncer de mama y causan el Síndrome de Cáncer de Mama y Ovario Hereditario (SCMOH).¹,³,⁵ La persona portadora de mutaciones patogénicas en el gen BRCA1, tiene un riesgo acumulado a los 70 años de hasta 85% para desarrollar cáncer de mama y para los portadores de BRCA2 de hasta 80%. El riesgo a desarrollar cáncer de ovario, es de hasta 44% con mutación BRCA1 y de 27% con mutación BRCA2.⁶,⁷ Otros tumores asociados son: cáncer de páncreas y vía biliar, colon, gástrico, próstata, endometrio y piel (melanoma).

El SCMOH tiene un modelo de herencia autosómico dominante, por lo que los familiares de primer grado de las pacientes portadoras tienen un riesgo de 50% de heredarlo.⁵⁵¹ Es esencial que el personal médico y paramédico identifique a pacientes con alto riesgo de padecer cáncer hereditario para su canalización con el equipo multidisciplinario que debe incluir a un genetista para una valoración integral. El tipo de cáncer y la edad al momento del diagnóstico en los familiares son claves para la integración de un síndrome de cáncer hereditario. En algunos casos, puede no haber antecedentes de cáncer en la familia, pero esto no excluye la posibilidad de que se trate de un síndrome de cáncer hereditario.

Está indicado realizar el estudio molecular a la población de riesgo alto (en la tabla 1 se enlistan las características que confieren el alto riesgo).⁶,⁷ Es importante que el paciente reciba asesoramiento genético antes de la realización del estudio molecular y al momento de la entrega del resultado. Una valoración incompleta o inadecuada está asociada con efectos adversos, entre los que se incluyen: efectos emocionales negativos, medidas quirúrgicas y de seguimiento incorrectas e interpretación errada de las pruebas, además de consecuencias económicas.

Los paneles multigenes para cáncer hereditario tienen un papel importante para el diagnóstico de estas pacientes; sin embargo, una de las limitaciones, es el desconocimiento del nivel de riesgo para muchos genes, falta de guías clínicas y alto porcentaje de variantes de significado clínico incierto (sin repercusión directa en el manejo clínico) y deben ser indicados por un genetista con experiencia en el tema, para una interpretación cuidadosa de los resultados y el consiguiente asesoramiento.⁶,⁸ Este estudio no es un tamizaje que pueda ofrecerse a la población general.

El fenotipo tumoral triple negativo se relaciona principalmente con mutaciones en BRCA1. Hasta 20% de las pacientes con este fenotipo tumoral son portadoras de mutaciones germinales y, por tanto, esta característica debe incluirse en los criterios diagnósticos, independientemente de la historia familiar (Tabla 1).⁹,¹⁰

Seguimiento de una paciente portadora de mutación de genes de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama

Se recomienda iniciar con autoexploración mamaria mensual a partir de los 18 años; examen clínico anual o semestral, así como mastografía e IRM de mamas a partir de los 25 años. Sin embargo, la edad de inicio puede ser acorde con la edad más temprana de presentación en la familia.

Quimioprevención y otros procedimientos en pacientes portadoras de mutación de genes de alto riesgo para desarrollar cáncer de mama

La quimioprevención con tamoxifeno e IA, la mastectomía reductora de riesgo y la combinación de mastectomía/ooforectomíasalpingectomía,⁵⁵⁴ sólo deben ser considerados en un grupo de pacientes cuidadosamente seleccionadas por un equipo multidisciplinario, con base en el riesgo objetivo de desarrollar cáncer mamario, así como el deseo personal de la paciente después del asesoramiento genético (ver apartados de quimioprevención y mastectomía reductora de riesgo MRR).

Introducción

La psicooncología es una especialidad que se encarga de los aspectos psicológicos, sociales, culturales, antropológicos, éticoespirituales y de la sexualidad de los pacientes con cáncer. En este contexto el diagnóstico de cáncer mamario posee un significado amenazador para la paciente y se presenta como un riesgo prematuro de muerte. Este efecto dependerá de una variedad de factores como la edad, la situación socioeconómica, el afrontamiento ante la enfermedad y el apoyo social y emocional que tenga la paciente.

Problemas psicológicos

Dentro de los problemas psicológicos más prevalentes en pacientes con cáncer de mama está el distrés definido por la National Cancer Comprehensive Network (NCCN) como una experiencia emocional desagradable de naturaleza psicológica (cognitiva, conductual, emocional), social y/o espiritual, que interfiere con la capacidad para enfrentar el cáncer, sus síntomas físicos y/o su tratamiento.⁵⁵⁸

En este grupo de pacientes el distrés, depresión y ansiedad constituyen los problemas de salud mental más prevalentes, que se encuentran estrechamente vinculados entre sí. Estos problemas están asociados a dificultades de sueño, dolor y fatiga, principalmente en el subgrupo de pacientes con cáncer metastásico, además de afectaciones en la imagen corporal y en el bienestar psicosocial.⁵⁵⁹ Es fundamental el diagnóstico y tratamiento de estas patologías, así como el tipo de afrontamiento de la paciente ya que pueden influir en la duración de la estancia hospitalaria, el autocuidado, la adhesión terapéutica y la calidad de vida.

En pacientes jóvenes menores de 40 años, sometidas a intervenciones preventivas y mutilantes, se presentan afectaciones en la sexualidad y en la imagen corporal, problemas de relación de pareja, estigmatización y sensación de discriminación, depresión, ansiedad, y repercusiones en el cuidado de los hijos. Estos aspectos son extremadamente importantes requiriendo estrategias para un mejor afrontamiento y potenciar la autoestima, como el facilitarles la asistencia a grupos de apoyo o asociaciones para compartir experiencias comunes.³,⁴

Por otra parte, las sobrevivientes pueden presentar sintomatología ansiosa, menor función ejecutiva, alteraciones en la memoria de trabajo y problemas de concentración en comparación con las mujeres sin antecedentes de cáncer.

Se ha identificado que también los cuidadores(a)s primarios de este grupo de pacientes presentan afectaciones psicosociales como ansiedad, depresión y sobrecarga. Además, se ha reportado que el cáncer impacta significativamente en la relación de pareja.⁵⁶² Las más afectadas son aquellas que tienen pocas habilidades de resolución de problemas, problemas conyugales previos al diagnóstico y que difieren en sus percepciones y expectativas respecto al cáncer.⁵⁶³

Evaluación

A continuación, se enumeran cuatro herramientas breves de detección que pueden ser utilizadas para identificar a las pacientes y parejas con necesidades de intervención psicosocial:

Terapia psicológica

La terapia cognitivoconductual (TCC) es considerada como la alternativa terapéutica para población oncológica que presenta afectaciones psicológicas. El objetivo de esta terapia es modificar las cogniciones y conductas que complican los problemas de salud a través de técnicas basadas en la investigación científica, buscando corregir patrones de pensamiento y creencias irracionales asociadas con el aspecto físico, el atractivo y la valía, mejorando los recursos de afrontamiento y promoviendo la autorregulación emocional.

Los objetivos de la TCC en cáncer se dividen en dos grupos: 1) Abordaje de problemas psicológicos asociados al diagnóstico, tratamiento, periodo de seguimiento y 2) manejo de efectos secundarios del tratamiento oncológico como: náusea, vómito, dolor, insomnio, incontinencia y disfunción sexual.

Estas pacientes pueden beneficiarse de diferentes formas de intervención psicológica profesional, que pueden clasificarse de la manera siguiente:

Las TCC modifican los patrones que contribuyen a los problemas; también pueden emplear principios del condicionamiento y el aprendizaje para modificar comportamientos problemáticos.

Existe suficiente evidencia de que los programas cognitivoconductuales son eficaces para mejorar el control de algunos síntomas, el estado afectivo relacionado con situaciones concretas y el afrontamiento a la enfermedad en sus diversas fases.⁵⁶⁷ Se recomienda realizar más estudios para incrementar la evidencia en población mexicana respecto a los efectos a largo plazo y en grupos de pacientes poco representados. Finalmente, en enfermas con cáncer avanzado y en cuidados paliativos la terapia de dignidad ha mostrado efectos positivos en el bienestar emocional (Tabla 1). (Alternativas de evaluación y tratamiento psicológico en pacientes con cáncer).

Los avances en los tratamientos y el incremento de la supervivencia de las pacientes con cáncer de mama demandan que los métodos de rehabilitación sean cada vez más efectivos para lograr una mejor calidad de vida.

Después del tratamiento quirúrgico se pueden presentar complicaciones como las siguientes:

Linfedema

De 13% a 27% de las pacientes con disección axilar presentarán linfedema;¹,² el riesgo se incrementa según sean la extensión de la disección axilar y la radioterapia. Por otra parte, el sobrepeso y la obesidad aumentan la posibilidad de padecerlo hasta en 80% de los casos y además limitan los resultados del tratamiento. En la actualidad, la rehabilitación indicada es poco conocida y por ello su incidencia es mayor de la que existiría si se realizara una adecuada prevención.⁵⁷⁰

El linfedema tiene como complicaciones:⁵⁷¹

Etapas del linfedema

Etapa 0

Etapa I: Reversible

Etapa II: Espontáneamente irreversible

Etapa III: Elefantiasis linfoestática

Es muy importante hacer saber a la paciente que el linfedema es un riesgo real y probable, pero que se puede disminuir con la rehabilitación correcta desde el día de la cirugía y con los cuidados de prevención adecuados. La paciente debe empezar a mover el brazo desde el primer día posquirúrgico: flexión y extensión de hombro con el codo flexionado a 90 grados. No debe hacer movimientos de abducción de hombro por 7 días, ya que los capilares linfáticos en la axila tardan ese tiempo en restablecerse.

A partir del octavo día debe iniciar el movimiento del brazo con ejercicios pasivos (con ayuda de otra persona) de flexión, abducción y rotación de hombro. Una vez logrado el arco de movimiento completo habrá de comenzar un programa de ejercicios activos para mantener el sistema linfático permeable; en caso de contar con catéter puerto, los ejercicios se adaptarán para prevenir futuras lesiones.

Los cuidados preventivos en el brazo, el pecho y la espalda del lado de la cirugía para disminuir el riesgo de linfedema son:

Si el brazo aumenta de volumen de manera repentina, cambia de color o su temperatura se eleva, acudir al médico; son signos de alarma para descartar o confirmar una trombosis venosa profunda (TVP). La manga de compresión preventiva debe usarse para hacer ejercicio, viajar y realizar las labores pesadas del hogar.

La manga preventiva debe ser especial para linfedema (compresión: 20 a 30 mmHg) e indicada por un especialista en el tema. El tratamiento para el linfedema es la terapia descongestionante compleja (TDC),⁵,⁶ la cual puede reducir el edema linfático y mantenerlo controlado.

Los cuatro componentes de la TDC son:

Esta terapia es suave, no invasiva y en la mayoría de los casos devuelve a la paciente el control sobre su linfedema y la reincorpora a una vida funcional.

Una paciente que ya tiene linfedema debe recibir tratamiento antes de usar una manga, ya que de lo contrario puede edematizar la mano y hacer pensar a la paciente y al médico que la manga no funciona.

El vendaje neuromuscular con la técnica adecuada y respetando la anatomía linfática se coloca con la intención de estimular el drenaje linfático (TDC); gracias a la elasticidad y adhesivo en S del vendaje, fisiológicamente estimula los receptores aferentes, ejerciendo un cambio de presión intersticial complementando favorablemente la intervención.⁵⁷⁵

La presoterapia secuencial (PTS) forma parte complementaria del drenaje linfático manual (DLM), consensada bajo una presión de trabajo entre 20 y 40 mmHg con una duración de 20 a 45 minutos promedio.

Es importante que todos los pacientes intervenidos por un tumor que puede provocar linfedema reciban la información relativa al riesgo de desarrollarlo y sean advertidos de las normas de prevención y cuidados. Pacientes que requieren rehabilitación física inmediata:⁵⁷⁵

Terapia descongestionante compleja y terapia física como tratamiento paliativo en pacientes con actividad tumoral y en etapa terminal

La intención de esta terapia en pacientes con enfermedad avanzada o en etapa terminal es mantener la autosuficiencia el mayor tiempo posible, preservando la movilidad y la fuerza muscular y disminuyendo notablemente el dolor. Si bien el linfedema no mejorará de modo considerable, es factible mantener un buen control del mismo.

Ejercicio Físico

El ejercicio físico también puede ayudar a controlar el linfedema y los síntomas músculo esqueléticos secundarios a los tratamientos farmacológicos. Métodos no farmacológicos como la actividad física, que incluyen una variedad de técnicas terapéuticas en conjunto con el uso de analgésicos, tienen como objetivo ayudar a la paciente a ganar o mantener su funcionalidad y restaurar el sentido del control sobre el dolor.⁵⁷⁶

De igual manera el ejercicio en el paciente con linfedema tiene un efecto positivo solo mientras se continúe estimulando la bomba muscular de manera contante, acompañado siempre de la terapia de compresión. Por lo tanto, el ejercicio se considera el método más efectivo para restaurar las funciones físicas y psicológicas en estas pacientes.

El énfasis del tratamiento oncológico está dirigido al control del tumor y con frecuencia, el alivio de otros problemas que impactan en la calidad de vida son temas de interés secundario para el oncólogo.⁵⁷⁷ La definición propuesta por la International Association of Hospice and Palliative Care,⁵⁷⁸ los cuidados paliativos son la asistencia activa, holística, de personas de todas las edades con sufrimiento severo relacionado con la salud debido a una enfermedad grave, y especialmente de quienes están cerca del final de la vida. Su objetivo es mejorar la calidad de vida de los pacientes, sus familias y sus cuidadores. Incluyen prevención, identificación precoz, evaluación integral y control de problemas físicos, incluyendo dolor y otros síntomas angustiantes, sufrimiento psicológico, sufrimiento espiritual y necesidades sociales.⁵⁷⁸

En los últimos cinco años los cuidados paliativos han evolucionado de un servicio centrado en el manejo de pacientes al final de la vida a una disciplina altamente especializada enfocada a brindar cuidados de soporte a pacientes con enfermedades crónicas e incurables.⁵⁷⁹ De acuerdo con múltiples estudios, la integración temprana de los cuidados paliativos al manejo de los pacientes con cáncer puede mejorar la calidad de vida, el control sintomático, la satisfacción del paciente y la familia, la atención al final de la vida, la supervivencia y los costos.

La Sociedad Americana de Oncología Clínica (ASCO) en su guía de manejo establece que los pacientes con cáncer avanzado deben recibir la atención de cuidados paliativos de manera temprana simultáneamente con los tratamientos antineoplásicos (Tabla 1).⁵⁸⁰ Las diferentes estrategias para la integración son motivo de estudio actualmente; sin embargo es evidente que el oncólogo tiene un importante papel en la atención paliativa básica como parte de su práctica clínica. En el caso de los especialistas en cuidados paliativos, pueden ser consultados por problemas complejos en el manejo de pacientes en unidades designadas para este tipo de atención, donde además se realiza investigación y se tienen programas de enseñanza y capacitación.⁵⁸¹