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Introducción
El cáncer de cuello uterino es la cuarta neoplasia más frecuente en el mundo, con 569,847 casos nuevos y 311,365 casos de mortalidad en el 2018 según el reporte de la Agencia Internacional de Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud1. En América Latina y el Caribe la tasa de mortalidad es tres veces mayor que en Norteamérica, según la Organización Panamericana de Salud2. En Perú ocupa el segundo lugar como el cáncer que se presenta en más mujeres, con 4,103 casos nuevos y 1,836 casos de muerte en el 2018, además de una prevalencia de 11,155 mujeres con esta neoplasia en los últimos cinco años1.
El virus del papiloma humano (VPH), declarado agente causal necesario desde hace más de 30 años para el desarrollo del cáncer de cuello uterino, es la causa del 99.7% de la progresión de la enfermedad3. Existen más de 200 genotipos del VPH, 40 de ellos infectan vulva, vagina, cuello uterino, ano, pene y mucosa oral, dividiéndose en los de alto y bajo riesgo oncogénico. Los genotipos 16 y 18 son responsables en un 70% del desarrollo de cáncer de cuello uterino, los otros de alto riesgo oncogénico encontrados en menos porcentaje son los genotipos 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 684,5. De acuerdo con algunos estudios, la infección del VPH se encuentra asociada con características como la edad, el tabaquismo y el comportamiento sexual, que incluye la edad de inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales, el uso de anticonceptivos hormonales y antecedentes de infecciones de transmisión sexual6-8.
Según evidencia científica del rol que juega el VPH en la carcinogénesis del cáncer de cuello uterino, se ha demostrado que las pruebas moleculares son efectivas para detectar el VPH9; por ende, son necesarias en la prevención del cáncer de cuello uterino. La prueba para cobas® 4800 es una prueba molecular cualitativa que tipifica el VPH mediante la detección del ADN viral de genotipos 16, 18 y los otros 12 de alto riesgo oncogénico, fue autorizada por la Food and Drug Administration en 2011 como única prueba molecular para tamizaje de cáncer de cuello uterino, cuya importancia fue demostrada en el estudio Addressing The Need for Advanced HPV Diagnostics (ATHENA) realizado en EE.UU.10. En esa investigación se reunió a 47 mil mujeres, encontrándose una prevalencia del VPH de alto riesgo (VPH-AR) en un 6.7% de ellas, el 11.4% de mujeres con 30 años a más con resultados citológicos normales portaban los genotipos 16 y 1811.
En Dinamarca (2013), Canadá (2013), Paraguay (2015) y Ecuador (2016) se estudiaron 5,072, 4,330, 170 y 1,581 muestras cervicales mediante el sistema cobas® 4800, encontrándose el 26.8 ,10.1, 16 y 25.3% de muestras positivas para VPH-AR, respectivamente12-15. En Perú (2014) se obtuvieron 775 muestras positivas para VPH-AR en mujeres de 17 a 79 años, de las cuales 242, 45 y 631 tenían los genotipos de 16, 18 y los otros de alto riesgo respectivamente, de acuerdo con la prueba cobas® 480016.
El presente estudio tiene como objetivo determinar la prevalencia de la infección del VPH-AR por medio del método cobas® 4800 en mujeres de Lima, durante el periodo 2012-2013.
Método
Población
En el periodo 2012 a 2013 se obtuvieron 5,324 muestras cervicales de manera aleatoria, de mujeres de 30 años a más, por obstetras pertenecientes a la Dirección de Salud Sur y Centro con el fin de detectar y tipificar los genotipos del virus del papiloma humano mediante la prueba cobas® 4800. Las mujeres incluidas en el estudio fueron voluntarias y aprobaron el consentimiento informado; se excluyeron a aquellas con antecedentes y/o conocimiento de lesiones precancerosas en el cuello uterino, gestantes y a las que se sometieron algún tratamiento ablativo o escisional por displasias cervicales.
CAPACITACIÓN DE PROFESIONALES DE SALUD
Previo a la obtención de muestras, se capacitó por ocho horas en dos días a 200 obstetras de la Dirección de Salud Sur y Centro. El método de capacitación estuvo a cargo de un médico genetista, dos médicos oncólogos y un obstetra especialista en atención primaria en prevención de cáncer ginecológico, basándose en teoría y práctica. Se explicó a los profesionales responsables del desarrollo del estudio sobre conceptos afines a la prueba y la importancia de su ejecución. Durante la práctica se utilizaron dispositivos multimedia, maquetas ginecológicas y los kit de prueba en tiempo real cobas® 4800. El procedimiento para obtención de la toma de muestra estuvo al mando del médico genetista y obstetra especialista.
Instrumento
Se trabajó con fichas de recogida de datos aprobadas por juicio de expertos del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas (INEN) del Perú, las cuales fueron entregadas a los obstetras para la recolección de la siguiente información: edad actual, procedencia según establecimiento de salud, edad de inicio de relaciones sexuales, número de parejas sexuales y resultados de la prueba cobas® 4800 y de la citología en base líquida respectiva en los casos positivos clasificado de acuerdo con el sistema Bethesda 2012.
Recolección de muestra
Durante la recolección de las muestras, los profesionales capacitados fueron supervisados. Se recolectó una muestra cervical por cada mujer para la prueba cobas® 4800 por parte de los obstetras capacitados pertenecientes a cada establecimiento de salud de la Dirección de Salud Sur y Centro. Dichas muestras eran enviadas al Laboratorio de Biología Molecular del INEN para su procesamiento en la máquina en calidad de préstamo por el laboratorio Roche.
CITOLOGíA EN BASE LíQUIDA PARA PRUEBA COBAS® HPV 4800
Haciendo uso del Manual del usuario del sistema ThinPrep 200017, la técnica de la toma de muestra consistía en colocar las cerdas centrales de la escobilla dentro del canal endocervical de tal manera que las cerdas cortas estuviesen en contacto con el ectocérvix, de esa manera, ejerciendo presión contra el cuello uterino, se procedía a rotar la escobilla cinco veces de manera horaria para obtener la muestra cervical. Se continuaba con el enjuague de la escobilla en el vial con solución PreservCity, generando presión contra el fondo del vial cinco veces, más una última rotación para que se liberase más material y finalmente se eliminaba la escobilla utilizada y se cerraba el vial con su tapón correspondiente.
Técnicas de laboratorio
La obtención de las muestras cervicales positivas para cualquier tipo de VPH según cobas® pasaron a citología en base líquida con el fin de saber si a nivel celular la infección del virus estaría generando daño; dicho procedimiento es denominado cotesting. Se procesaban 96 muestras por corrida en aproximadamente cinco horas. Los médicos generales o ginecólogos de los establecimientos de salud pertenecientes a la Dirección de Salud Sur y Centro recibieron la orden de realizar el tratamiento respectivo a aquellas pacientes con resultados positivos durante el estudio. A las pacientes con resultados negativos se les indicó la repetición del tamizaje a los cinco años.
DETECCIÓN Y TIPIFICACIÓN DEL VIRUS DEL PAPILOMA HUMANO
El método cobas® 4800 utilizó un sistema totalmente automatizado mediante el instrumento cobas® x 480 y el analizador cobas® z 480, permitiéndose los dos procesos fundamentales para desarrollar la detección y tipificación de los VPH de alto riesgo. Se realizó la precipitación y lisis en temperaturas altas de la muestra para la liberación de los ácidos nucleicos del VPH. El ADN diana y el ADN b-globina (control) pasaron por un proceso de purificación, lavado y separación para su amplificación y detección por reacción en cadena de la polimerasa. En el analizador cobas® z 480 se dio la desnaturalización, exposición, multiplicación de ciclos de replicación generando un amplicón y moléculas del ADN diana y b-globina, seguida de la amplificación de solo la región del genoma del VPH y/o del gen de la b-globina entre el par de cebadores apropiados. Posteriormente por acción de la unión de las sondas de oligonucleótidos fluorescentes a las regiones polimórficas complementarias de las secuencias del gen diana y las de control, la señal amplificada del VPH 16 emitió su propio tinte fluorescente, de la misma manera el VPH 18, los otros 12 tipos de VPH de alto riesgo (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68) se agruparon con un mismo color distinto y la b-globina también, de tal manera que se pudo identificar de manera individual cada grupo18.
Análisis estadístico
El análisis se realizó con el programa SPSS versión 25, siendo de carácter descriptivo. Se utilizaron frecuencias absolutas y relativas, media y desviación estándar en las variables cuantitativas como edad, inicio de relaciones sexuales y número de parejas sexuales. El uso de frecuencias y porcentajes para variables cualitativas como los resultados de la prueba cobas® 4800 y los de la citología en base líquida se clasificaron de acuerdo con el Sistema Bethesda.
Resultados
Del total de 5,324 mujeres estudiadas, el promedio de edad fue de 37.9 años. El rango de edad de inicio de relaciones sexuales fluctuó de 8 a 48 años, con un promedio de 18.7 años. Según el número de parejas sexuales encontrado en el estudio, el promedio fue de 1 (Tabla 1).
Tabla 1 Características generales
| Características | n | % |
|---|---|---|
| Edad (x) DE | 37.9 ± 6.8 | |
| Rango | ||
| 30-39 | (30-49) | 58.5 |
| ≥ 40 | 3,114 2,210 | 41.5 |
| Inicio de relaciones sexuales (x) DE Rango |
18.7 ± 3.8 (8-48) | |
| Número de parejas sexuales (x) DE Rango | 1.0 ± 0.9 (1-5) | |
x: media; DS: desviación estándar.
La prevalencia de VPH-AR hallada mediante cobas® 4800 fue del 15.2%. Con un total de 802 muestras positivas, se encontró que el 16.2 y el 3.1% presentaron los genotipos VPH 16 y VPH 18 respectivamente. Mayor fue la distribución del grupo de otros VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68), con un 71.2%. La coinfección del VPH 16 más el grupo de otros VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68) se halló en el 7.7%; la coinfección del VPH 18 más el grupo de otros VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68) se observó en el 1.1%; la coinfección del VPH 16 más VPH18 se identificó en el 0.4%; y la coinfección del VPH 16, VPH 18, más el grupo de otros VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68) se presentó en el 0.2% (Tabla 2).
Tabla 2 Resultados de detección y distribución de genotipos del virus de papiloma humano de alto riesgo (VPH-AR)
| Resultados de detección y distribución de genotipos del VPH-AR | ||
|---|---|---|
| Resultados de la prueba de cobas® 4800 | n | % |
| Positivo | 802 | 15.2 |
| 30-39 | 525 | 9.9 |
| ≥ 40 | 277 | 5.3 |
| Negativo | 4,461 | 84.8 |
| 30-39 | 2,552 | 48.5 |
| ≥ 40 | 1,909 | 36.3 |
| Distribución de genotipos del VPH-AR | ||
| VPH 16 | 130 | 16.2 |
| VPH 18 | 25 | 3.1 |
| VPH 16, VPH 18 | 3 | 0.4 |
| Otros VPH-AR | 571 | 71.2 |
| Otros VPH-AR: VPH 16 | 62 | 7.7 |
| Otros VPH-AR: VPH 18 | 9 | 1.1 |
| Otros VPH-AR: VPH 16, VPH 18 | 2 | 0.2 |
Otros VPH-AR: 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66, 68.
El 62.8% de muestras positivas para VPH-AR no mostraron cambios citológicos, sin embargo, se observa que el 2% tiene un hallazgo de lesión intraepitelial de alto grado (HSIL), siendo un grupo de usuarias con mayor riesgo de progresión a cáncer. El 14% con células escamosas atípicas de significado indeterminado (ASCUS) muestra ambigüedad entre un posible resultado negativo y positivo, a diferencia del 0.7% con células escamosas atípicas que no pueden excluirse una lesión de alto grado (ASC-H), que podría estar entre una lesión precancerosa o cáncer. El resultado de lesión intraepitelial de bajo grado (LSIL) se presentó en el 19.8%, lo que da una idea de regresión o progresión de acuerdo con el seguimiento de la usuaria en donde interviene el manejo del profesional de salud capacitado. Solo el 0.4% de muestras positivas para VPH-AR fueron inadecuadas (Tabla 3).
Tabla 3 Resultados de citología en base líquida
| Citología en base líquida | n | % |
|---|---|---|
| NILM | 504 | 62.8 |
| ASCUS | 112 | 14 |
| LSIL | 159 | 19.8 |
| ASC-H | 6 | 0.7 |
| HSIL | 16 | 2 |
| AGC | 1 | 0.1 |
| Muestra inadecuada | 4 | 0.4 |
| Total | 802 | 100 |
NILM: negativo para lesión intraepitelial o malignidad; ASCUS: células escamosas atípicas de significado indeterminado; LSIL: lesión intraepitelial de bajo grado; ASC-H: células escamosas atípicas que no pueden excluirse una lesión de alto grado; HSIL: lesión intraepitelial de bajo grado; AGC: atipias de células glandulares.
Discusión
Se estima que la prevalencia del VPH en África (22.1%) y América (12.9%) es mayor, a diferencia de Europa (8%) y Asia (7.9%)19. Según los hallazgos del presente estudio, la prevalencia del VPH-AR es del 15.2%, similar a la encontrada en Paraguay (16%), menor a la reportada en estudios de Ecuador (25.3%) y Dinamarca (26.8%), pero mayor a la identificada en las investigaciones de EE.UU. (6.7%) y Canadá (10.1%)11-15.
En el contexto nacional, se halló una prevalencia del 34.4%, incluyendo todas las regiones del país (costa, sierra y selva)16; en otra investigación realizada en el departamento de Cajamarca se encontró un 20.5% de infección por VPH20. Las diferencias podrían estar relacionadas con las características metodológicas de los estudios, que incluyeron una población con un mayor rango de edad (a partir de 17 años) y la detección de genotipos de alto y bajo riesgo, a diferencia del presente estudio, que solo consideró el VPH-AR.
Respecto a las características de la población de estudio, el promedio de edad fue 37.9 años, el inicio de relaciones sexuales fue 18.7 años, y por lo general reportaron una pareja sexual. En los estudios recopilados se observó que, a más edad, menor era la prevalencia del VPH-AR11-13,16, esto podría estar relacionado a los cofactores que desempeñan un papel importante en persistencia del virus, sobre todo en mujeres mayores de 30 años, ya que solo el 10% progresa a lesión precancerosa o cáncer19. Se encontraron valores similares del comportamiento sexual señalado en un estudio de Paraguay sobre el VPH-AR7; la media del inicio de relaciones sexuales fue 18.6 años y del número de parejas sexuales, dos; dentro de las investigaciones que exploran los factores asociados a la infección del VPH-AR, destaca el ensayo PATRICIA6, donde el inicio de la actividad sexual menor a 15 años (odds ratio [OR]: 1.88; 1.25-2.84) y tener de cuatro a más parejas sexuales (OR: 7.62; 4.55-12.79) incrementaban las posibilidades de la infección. Asimismo, un estudio en México8 reportó que tener seis a más parejas sexuales (OR: 1.79; 1.590-2.034) presentaba una asociación estadísticamente significativa.
Los resultados de tipificación del VPH-AR encontrados y los de las investigaciones internacionales citadas demostraron que existe mayor prevalencia del grupo de otros VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68); sin embargo en las infecciones simples destacan los valores reportados del VPH 16, seguido del VPH 1811-12,14-15. La implementación de la vacuna contra el VPH, intervención que se incorporó en el Esquema Nacional de Vacunación a partir del año 2011 en el Perú21 y que actualmente cuenta con una cobertura del 98% en la primera dosis y del 91.2% en la segunda, aplicada a niñas de 9 a 13 años22, podría generar la disminución de la infección por VPH de ciertos genotipos.
En el Perú, el tamizaje del cáncer de cuello uterino está potencializado con el Papanicolaou; sin embargo, los autores recomiendan que la prueba de genotipificación del VPH-AR debería estar incluida dentro de las políticas de tamizaje a nivel nacional. Se han observado diferencias en el costo de tamizajes que incluyen como prueba inicial la citología convencional ($ 4,795,900), la prueba molecular de detección del VPH ($ 3,472,320) y el cotesting: citología y prueba molecular ($ 5,853,660) durante un periodo de tres años23. Teniendo en cuenta que el valor agregado de la prueba cobas® 4800 es la genotipificación del VPH, puede aclarar el perfil epidemiológico de la enfermedad en cuanto al comportamiento posvacunación. Por ello es probable que, en un futuro, el grupo de otros VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68) van a predominar; en consecuencia, se requerirá vigilancia.
Se concluye que la prevalencia del VPH-AR es menor en comparación con estudios nacionales; sin embargo, sigue siendo una cifra importante. En la infecciones simples destacaron la frecuencia de los genotipos 16 y 18, y en las coinfecciones predominó el grupo de otros VPH-AR (31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 y 68). Es necesario seguir fortaleciendo las intervenciones primarias y secundarias de prevención del cáncer de cuello uterino.
