Introducción

El enfisema subcutáneo consiste en la aparición de una cavidad rellena de aire u otro gas bajo piel o mucosa tras la infiltración del mismo en los tejidos a través de una vía patológica. Dicha irrupción gaseosa puede verse inducida naturalmente mediante un traumatismo, tos o maniobra de Valsalva, así como contar con un origen iatrogénico: principalmente durante diversos procedimientos en cabeza y cuello o técnicas anestésicas¹. El enfisema subcutáneo ha sido descrito como una complicación infrecuente de los procedimientos dentales llevados a cabo en la práctica clínica diaria. En concreto, la forma de presentación periorbitaria de dicho enfisema ha sido definida como un hallazgo excepcional². De entre las referencias publicadas hasta la fecha tan solo existen 13 casos descritos de afectación periorbitaria, siendo el nuestro el 14.° de la bibliografía al respecto.

Caso clínico

Una mujer previamente sana de 57 años de edad acude a nuestra consulta de urgencias de oftalmología, remitida por su odontóloga, al haber presentado súbitamente un cuadro de tumefacción periorbitaria izquierda durante el transcurso de una endodoncia. Aporta un informe en el que reza que la complicación surgió mientras se empleaba aire a presión utilizando una jeringa triple sobre la pieza dental número 27 de la paciente (2.° molar superior izquierdo). La odontóloga aplicó entonces una obturación provisional y aconsejó consultar con el oftalmólogo de guardia del hospital más cercano.

En la exploración a visu se aprecia a nivel periorbitario izquierdo una tumefacción a modo de rodete sobreelevado, sin inflamación asociada (fig. 1). A la palpación, de acuerdo al signo clásico, la masa es blanda, tersa y crepita, por lo que se confirma el diagnóstico de enfisema subcutáneo. No existe proptosis, dolor, alteración de la motilidad ocular, déficit visual, diplopía ni ningún otro dato sugestivo de compromiso orbitario, por lo que se desestima la necesidad de una prueba de imagen. La agudeza visual es de 1 en ambos ojos, la presión intraocular de 16/17 mmHg y tanto la biomicroscopia como el fondo de ojo se muestran rigurosamente normales. Dada la ausencia de datos de complicación nos limitamos a prescribir antibioterapia oral contra la flora bucofaríngea (amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h): esto valdrá de profilaxis frente a posibles infecciones orbitarias secundarias a la vehiculización de dichos microorganismos desde la cavidad oral por el flujo de aire. Añadimos un antiinflamatorio no esteroideo (ibuprofeno 600 mg/8 h) en pauta corta para contrarrestar las molestias locales. Tras varias horas el enfisema comienza a autolimitarse, reabsorbiéndose completamente pasados 7 días (Fig. 2).

Figura 1 Aspecto al diagnóstico. 

Figura 2 Enfisema resuelto. 

Discusión

El enfisema subcutáneo secundario a procedimientos dentales tiene como mecanismo desencadenante un aumento de la presión intraoral. Fue descrito a principios del siglo xx por Turnbull y desde entonces y durante décadas los casos reportados han resultado anecdóticos ya que se asociaban exclusivamente con acciones del paciente que pudieran elevar la presión en la cavidad oral¹,². Con la introducción en los últimos tiempos en la práctica odontológica diaria de dispositivos que emplean aire a presión era de esperar que la incidencia del enfisema subcutáneo aumentase, dado que son capaces de producir de forma artificial y autónoma aumentos considerables de presión a nivel intraoral independientes de la actitud del paciente. Pese a que efectivamente se ha experimentado un incremento en la incidencia de este tipo de enfisema, este ha permanecido siendo una complicación rara dada su baja frecuencia relativa, constituyendo más específicamente el enfisema periorbitario una forma de presentación anecdótica².

En 2013 Mishra et al. informaron de un nuevo caso aprovechando además para revisar retrospectivamente la bibliografía. Desde el primer artículo que ellos encuentran referido a enfisema periorbitario secundario a procedimiento dental (Shoveton, 1957), apenas hallan otras 5 publicaciones más al respecto, siendo la suya la 6.a²,³.

En 2016 nuestro equipo, aprovechando el reporte de caso que motiva este trabajo, ha vuelto a revisar la literatura descubriendo un aumento significativo de la incidencia de esta entidad. En apenas 3 años han surgido varias referencias que suman junto a las anteriores un total de 13, constituyendo nuestra publicación el caso número 14 de los existentes hasta la fecha⁴-⁹.

El enfisema subcutáneo periorbitario parece estar estableciéndose por tanto como una complicación emergente en la práctica odontológica moderna⁴–⁹. Pese a ello su frecuencia relativa es mínima y, dada la benignidad del cuadro, su impacto clínico resulta prácticamente nulo.

En este tipo de enfisema subcutáneo secundario el aire suele tener como vía de entrada patológica la abertura que ha causado el procedimiento dental sobre la dentina. Desde ese punto irrumpe en la pulpa situada en los canales de la raíz y la atraviesa hasta dar con los procesos alveolares del maxilar (piezas superiores) o de la mandíbula (piezas inferiores), en los cuales abre una falsa vía hacia su fortuito destino. Este camino arbitrario sigue sin embargo ciertas reglas anatómicas básicas, como por ejemplo que las piezas superiores dirigen el aire hacia espacios faciales, orbitarios, pterigomaxilares y a veces cervicales, mientras que las inferiores lo conducen hacia espacios retrofaríngeo, mediastínico, pericárdico y torácico². Del mismo modo y como es lógico, el aire suele encaminarse hacia espacios homolaterales a la pieza tratada. Las piezas más frecuentemente implicadas, por su tamaño y anatomía, son el primer, segundo y tercer molar¹⁰. Un claro ejemplo de estas reglas de distribución anatómica es nuestra paciente, quien sufrió un enfisema orbitario izquierdo mientras se le realizaba una endodoncia sobre la pulpa de su pieza dental número 27 (2.° molar superior izquierdo). Es lógico deducir, además, que los enfisemas subcutáneos derivados de procedimientos sobre piezas dentales superiores revestirán habitualmente menor gravedad que aquellos debidos a técnicas realizadas sobre piezas inferiores, cuyas vías de propagación pueden comprometer regiones de riesgo vital.

Conclusiones

Dado el excelente pronóstico y la tendencia natural a la autorresolución del enfisema periorbitario, las medidas terapéuticas comentadas se demuestran más que suficientes para su manejo en ausencia de datos de complicación. De acuerdo a nuestro protocolo interno no es necesaria la realización de pruebas de imagen en ausencia de otra clínica. La tomografía computarizada ha sido practicada de rutina por algunos autores; nosotros estimamos que ante un cuadro paucisintomático como el que presentamos y mientras no existan signos de alarma, las pruebas de imagen podrían no ser necesarias para el manejo de esta patología¹⁰.

Esta recomendación adquiere especial relevancia en el contexto epidemiológico actual, dado el creciente aumento de la incidencia de esta entidad que se ha experimentado en los últimos años⁴–⁹. Reservar las pruebas de imagen para casos seleccionados que cuenten con clínica sugestiva de complicación nos hará evitar irradiaciones innecesarias y optimizar los recursos. Cabe suponer además que en los próximos tiempos seremos testigos de un aumento todavía mayor de la incidencia de esta dolencia, paralelo al avance tecnológico en los equipos: estos irán adquiriendo progresivamente más potencia y con ello mayor capacidad de inducir enfisema. Por su parte el cuerpo humano –la otra pieza de este ajedrez de presiones– seguirá siendo el mismo, al menos por ahora… y esto hará que se mantenga vulnerable a esas «balas perdidas» de aire.