COVID-19 y su impacto en la educación

El 31 de diciembre de 2019, la ciudad de Wuhan fue testigo de la aparición de una nueva enfermedad del tracto respiratorio: la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19), que desde entonces ha tenido un enorme impacto en todo el mundo¹,². Para el 19 de julio de 2021, el virus se había extendido a 191 países e infectado a más de 190 millones de personas, con un resultado total de 4 millones de muertes; en México, 2.6 millones de personas han sido diagnosticadas y más de 230,000 personas han fallecido³.

En un intento por limitar la diseminación de la pandemia, la mayoría de los gobiernos de todo el mundo cerraron temporalmente los centros educativos a fin de interrumpir la cadena de transmisión de la enfermedad, lo cual les obligó a pasar, de la noche a la mañana, a plataformas en línea y enseñanza virtual²,⁴,⁵. Este modelo, que se implementó en varios países, afectó a más del 60% de la población de estudiantes de todo el mundo; solo en México, este nuevo modelo educativo incluyó a más de 37 millones de estudiantes⁶. Los programas académicos en línea se asocian al uso prolongado de pantallas electrónicas (ordenadores, smartphones, tablets), lo cual es un importante factor de riesgo para desarrollar la enfermedad del ojo seco (EOS)⁷-⁹.

Enfermedad del ojo seco: conceptos básicos

La EOS es una enfermedad multifactorial de las lágrimas y la superficie ocular que provoca síntomas de malestar, perturbaciones visuales e inestabilidad de la película lagrimal con posibles daños a la superficie ocular. Su prevalencia global está entre el 5 y el 35%, con una predilección por la población femenina¹⁰. La EOS produce síntomas subjetivos y a menudo inespecíficos, tales como enrojecimiento, quemazón, pinchazos, sensación de cuerpo extraño, prurito y fotofobia. El malestar, la intensidad y la frecuencia de estos síntomas aumentan concomitantemente con el nivel de gravedad. Una vez alcanzado el nivel de gravedad, aparecen síntomas visuales constantes y posiblemente incapacitantes¹¹.

El Ocular Surface Disease Index (OSDI) es un cuestionario que ofrece una valoración rápida de los síntomas de irritación ocular que son compatibles con la EOS, midiendo su frecuencia, los desencadenantes medioambientales y su impacto sobre el funcionamiento de la visión y la calidad de vida¹². Puede responderlo el propio paciente, sin acompañante, pues no requiere conocimientos especializados. Consta de 12 preguntas sobre la salud ocular del sujeto en relación con alteraciones, limitaciones o malestares en diferentes situaciones y actividades¹³. Cada respuesta tiene un valor numérico que va de 0 a 4. La puntuación final obtenida en el OSDI se calcula sumando los puntos, multiplicando el resultado por 25 y luego dividiéndolo por el número de preguntas respondidas. Una puntuación < 13 se considera normal, entre 13 y 22 es EOS leve, entre 23 y 32 es EOS moderada y entre 33 y 100 corresponde a EOS grave¹⁴.

Enfermedad del ojo seco como resultado de la educación en línea

Tanto el uso prolongado de ordenadores como el sedentarismo se asocian a enfermedades médicas musculoesqueléticas, oculares o de la visión, y de salud mental⁸,¹⁵,¹⁶. El impacto sobre la salud visual y ocular provoca efectos de malestar, tales como cefaleas, tensión ocular y EOS¹⁵,¹⁶. Ya ha quedado demostrado que el uso prolongado de ordenadores produce inestabilidad en la distribución de las lágrimas por la superficie ocular, lo cual a su vez provoca la evaporación rápida de estas y un mayor riesgo de padecer EOS⁷.

La EOS se traduce como un descenso en la productividad de los trabajadores que emplean pantallas de ordenador, así como una menor calidad en las horas de estudio de los estudiantes. Varios estudios han demostrado que hasta el 75% de las personas que emplean algún dispositivo electrónico durante más de 6 horas desarrollan problemas visuales¹⁷,¹⁸.

Las actividades con mayor demanda cognitiva exacerban los efectos de los estresores visuales. Un estudio vino a confirmar que los estudiantes a quienes se les daban materiales con menor exigencia cognitiva parpadeaban un 10% más veces por minuto que aquellos que recibían textos cognitivamente mucho más exigentes⁹. En este sentido, es posible que la propia educación en línea actúe como un estresor visual adicional. Un reciente estudio confirmó un empeoramiento de los síntomas de malestar ocular en estudiantes con un mayor uso de pantallas de visualización de datos debido a la transición a cursos en línea¹⁹.

Cabe destacar que, aunque la relación entre la EOS y el uso de pantallas electrónicas está bien documentada, el riesgo de desarrollar EOS por la educación en línea sigue siendo desconocido, y la relación que existe entre el aprendizaje en línea y la salud visual no se han terminado de estudiar fehacientemente⁹,²⁰,²¹.

Encuestas

Cada encuesta se realizó y distribuyó a través de Google Forms (Google LLC) y consistió en dos secciones: la primera incluyó el cuestionario OSDI y la segunda preguntas sobre el número de horas de pantalla por ocio, estudio y cursos en línea. Cada encuesta fue idéntica a la anterior tanto en la estructura subyacente como en las preguntas. Todas las encuestas se realizaron los jueves.

En lo que a la primera sección de las encuestas se refiere, la versión española del OSDI empleada en el presente estudio se basó en una traducción al español que demostró una excelente fiabilidad prueba-reprueba y una consistencia interna alta, así como una excelente validez para discriminar los grados de gravedad de la EOS y su efecto sobre la calidad de vida de los pacientes²².

En lo que a la segunda sección hace referencia en torno al número de horas de pantalla, se pidió a los sujetos que basaran sus respuestas en tres marcos temporales distintos (los lunes, martes y miércoles) dentro de la semana en la que se llevó a cabo la encuesta. En estas preguntas sobre las horas de pantalla, la cantidad total de horas (la suma de los 3 días) pasadas delante de una pantalla electrónica (smartphone, tablet, ordenador o televisor) durante los días lunes, martes y miércoles correspondía a:

Las respuestas obtenidas sobre el tiempo de pantalla de cada sujeto se sumaron para obtener la cifra total final de horas pasadas delante de pantallas electrónicas durante esos 3 días.

Intervención

Se enviaron cuatro encuestas idénticas, cada una con el cuestionario OSDI y preguntas sobre el número de horas de pantalla, tal como ya hemos especificado, durante un periodo de 6 semanas. La primera encuesta (basal) se envió en un momento sin cursos (Semana Santa) para establecer las condiciones iniciales o basales de los ojos de los estudiantes. Las otras tres encuestas se enviaron en circunstancias parecidas cuando los sujetos asistían a los cursos en línea de sus respectivas universidades (semanas 2, 4 y 6). Estas mediciones se tomaron con 2 semanas de diferencia, consistentemente a la misma hora y el mismo día.

Análisis de los datos

Para los métodos de análisis se empleó la prueba de D’Agostino y Pearson para determinar la normalidad. Para el análisis de las variables en las que no se pudo hallar la normalidad se empleó la alternativa no paramétrica de mediciones repetidas ANOVA, la prueba de Friedman, mientras que para el análisis de las variables para las que sí pudo determinarse la normalidad se empleó la primera. Se realizaron pruebas de comparación múltiple de Tukey para establecer dónde se encontraban estas diferencias en el análisis cuando se emplearon mediciones repetidas ANOVA, mientras que la prueba de Dunn se empleó para determinar estas diferencias en aquellos casos en los que la prueba de Friedman se hiciese necesaria. El coeficiente de correlación de Pearson se empleó para determinar si existía o no correlación entre el tiempo total de pantalla y el tiempo de uso de pantalla durante la realización de los cursos en línea con las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI. La prueba de Friedman se realizó para determinar si había o no diferencias en las gravedades de la EOS (empleando la clasificación OSDI de EOS) a lo largo del tiempo entre la población total del estudio. La prueba χ² se empleó para determinar las diferencias observadas en las frecuencias de la EOS y su gravedad entre ambos sexos en el momento en que se realizó cada encuesta. La prueba t de dos muestras, o su equivalente no paramétrico, la prueba U de Mann-Whitney, se empleó para comparar las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI y las horas de tiempo de pantalla entre ambos sexos en función de si los datos tenían o no una distribución normal. Se consideró estadísticamente significativo un valor de p < 0.05. El análisis de los datos se realizó con Minitab^® versión 19.2020.1.0 y Graph Pad Prism^® versión 8.4.3

Puntuación obtenida en el cuestionario OSDI

La normalidad no se pudo determinar en las mediciones de las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI, por lo que se optó por la alternativa no paramétrica. Se hallaron diferencias significativas entre las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI para cada medición (p < 0.0001). Se observaron diferencias entre las mediciones basales del cuestionario OSDI y las obtenidas en las semanas 4 y 6, tal como puede verse en la figura 1 A y en la tabla 2. En la población total, la puntuación media basal del cuestionario OSDI fue 27.01 ± 17.55, mientras que la peor puntuación OSDI media se registró durante la semana 4 (37.26 ± 23.68).

Figura 1 Diferencias en las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI, el tiempo total de pantalla y asociado a la formación en línea. A: puntuaciones del cuestionario OSDI en el momento de cada medición. B: tiempo total de pantalla de cada medición. C: tiempo de pantalla asociado a la formación en línea de cada medición. Las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI aumentan notablemente tras implementar la formación en línea, así como el tiempo total de pantalla y el tiempo de pantalla asociado a la formación en línea. OSDI: Ocular Surface Disease Index. *Diferencia significativa (p < 0.01) en la comparación con los valores basales. **Diferencia significativa (p < 0.0001) en la comparación con los valores basales. Los intervalos de los diagramas muestran el error estándar de la media (EEM). 

En los varones no se observaron cambios significativos en las puntuaciones del cuestionario OSDI (p = 0.11), lo cual contrasta con las mujeres, que sí experimentaron diferencias significativas (p < 0.0001), que se encontraron entre la medición basal y las semanas 4 y 6. Los cambios observados en las puntuaciones del cuestionario OSDI a lo largo del estudio en lo referente a la puntuación total de hombres y mujeres se muestran en la tabla 2.

En cuanto a las diferencias de las puntuaciones OSDI entre sexos (Tabla 3), se encontraron diferencias significativas en las mediciones basales (p = 0.01) y en las semanas 2 (p = 0.02) y 6 (p = 0.008), pero no en la semana 4 (p = 0.11).

Tiempo de pantalla

La distribución de horas de la población total, hombres y mujeres, resultó normal. Se observó una diferencia notable entre la población del estudio en el número total de horas de pantalla obtenidas en las mediciones (p < 0.0001). Estas diferencias se localizaron entre las horas basales y las horas de las semanas 2, 4 y 6 (Fig. 1 B). Las horas basales fueron 25.52 ± 11.33, mientras que el mayor número de horas se registró durante la semana 2 (34.62 ± 10.90). Los cambios observados en las horas empleadas en la realización de cursos en línea se muestran en la figura 1 C.

No se observó ninguna diferencia en las horas totales de pantalla, los cursos en línea realizados ni el tiempo de estudio u ocio entre hombres y mujeres; la excepción se dio durante la semana 6, en la que se observó una diferencia notable en las horas de estudio (p = 0.03).

Gravedad, frecuencia e incidencia de la enfermedad del ojo seco

Tanto la frecuencia de la EOS como su clasificación en el momento de cada encuesta se muestran en la tabla 4 y se representan gráficamente en la figura 2, donde se observa un aumento del número de casos graves. Se halló una diferencia significativa en la clasificación de la gravedad de la EOS en los sujetos a lo largo del tiempo (p = 0.0002), entre el momento basal y la semana 4. Al mismo tiempo, estas diferencias observadas en la gravedad pudieron confirmarse con el transcurso del tiempo tanto en hombres (p = 0.003) como en mujeres (p = 0.049).

Figura 2 Frecuencias (%) de la gravedad de la enfermedad del ojo seco. 

Se halló una diferencia significativa en la frecuencia y la clasificación de la EOS entre mujeres y hombres cuando se realizó la primera encuesta (p = 0.001), pero no así cuando se llevaron a cabo la segunda (p = 0.29), la tercera (p = 0.22) y la cuarta (p = 0.07). La incidencia de EOS al finalizar el estudio fue del 8.5% en toda la población; la incidencia fue del 14% en las mujeres y del 0% en los hombres. Aunque la incidencia no varió, la gravedad de la EOS en los hombres con EOS grave en el momento basal aumentó del 13.95 al 41.86% en la semana 6. Esto no se observó en las mujeres, pues aunque aumentó la incidencia, la gravedad fue menos prominente (con una gravedad del 50% en el momento basal y del 55.56% en la semana 6). No obstante, las mujeres presentaron y mantuvieron peores niveles de gravedad de la EOS desde el inicio del estudio.

Correlación entre el tiempo de pantalla y la puntuación obtenida en el cuestionario OSDI

Tal como se observa en la tabla 5, se hallaron correlaciones significativas positivas y bajas entre las horas totales de uso de pantalla y las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI en las semanas 2 (R = 2.54; p = 0.01) y 6 (R = 0.255; p = 0.01). También se hallaron correlaciones significas positivas y bajas entre las horas totales de uso de pantalla y las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI en cada medición tomada durante la realización de los cursos en línea (semana 2 R = 0.265 y p = 0.008; semana 4 R = 0.262 y p = 0.009; semana 6 R = 0.205 y p = 0.04). Los diagramas con las correlaciones significativas se muestran en la figura 3.

Figura 3 Coeficiente de correlación de Pearson. Las figuras muestras las correlaciones positivas significativas encontradas. OSDI: Ocular Surface Disease Index. 

Enfermedad del ojo seco entre la población total del estudio

Se halló una diferencia significativa en las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI entre las mediciones, que quedó evidenciada por un aumento de las puntuaciones por la realización de los cursos en línea en comparación con las mediciones basales, cuando los estudiantes todavía no habían realizado los cursos. Este aumento refleja un empeoramiento de los síntomas de la EOS durante el transcurso del estudio, también manifestado por la notable diferencia hallada en la gravedad de la clasificación de la EOS de los sujetos (leve, moderada o grave). Este resultado, sumado a la mayor frecuencia de la EOS a lo largo del estudio, indica que algunos sujetos desarrollaron la enfermedad (algo que demostró la incidencia del 8.5% descrita) y que en muchos de ellos la enfermedad empeoró con respecto a su estado anterior. Este último aspecto fue en especial importante en los hombres que no presentaron una nueva incidencia de la enfermedad, pero en quienes sí aumentó la gravedad de manera significativa (del 13% en los casos graves en situación basal al 41% en la semana 6). Este importante aumento, a su vez, no se observó en las mujeres que ya presentaban EOS grave desde el inicio del estudio (de un 50% de casos graves en situación basal a un 55% en la semana 6).

Estos resultados evidencian un aumento en la clasificación de la gravedad de la EOS durante las clases en línea, pero menos notable en las mujeres. No obstante, las mujeres presentaron, de inicio, peores síntomas de EOS y peores puntuaciones en general, como ya hemos indicado. Para resumir, aunque las mujeres tuvieron peores puntuaciones que los hombres (tal como demostraron las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI), esto no se reflejó, necesariamente, en el mencionado análisis de la gravedad, que en las mujeres arrojó valores significativos, aunque limítrofes con la no significancia (p = 0.049). Concurrentemente, las diferencias significativas observadas en la clasificación de la gravedad de la EOS entre mujeres y hombres se hallaron solo en el momento basal y fueron irrelevantes en las siguientes mediciones que se hicieron.

Una de las razones que explicaría la disparidad existente entre las peores puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI sin un empeoramiento concurrente en la gravedad de la clasificación es que el rango para una clasificación grave está entre 33 y 100. Así, aunque las mujeres presentaban peores puntuaciones en el cuestionario OSDI, mucho peores que las de los hombres, su clasificación no cambió, a diferencia de los hombres, que empezaron con puntuaciones más bajas y fueron aumentando de manera paulatina hasta que tuvieron que volver a clasificarse.

Simultáneamente, el aumento de horas de uso de pantalla se observó cuando empezaron a realizarse los cursos en línea con respecto a cuando estos todavía no habían comenzado, lo cual quiere decir que el inicio de los cursos en línea aumentó significativamente el tiempo de pantalla.

Enfermedad del ojo seco en la población femenina del estudio

En lo referente a las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI, tal como hemos mencionado antes, se observaron importantes diferencias entre las mujeres en la primera, la segunda y la cuarta encuestas. Estas puntuaciones fueron indicativas de que las mujeres presentaban peores patologías visuales que los hombres, incluso en las mediciones basales cuando los cursos todavía no habían empezado.

No se observaron diferencias significativas en el tiempo de pantalla entre mujeres y hombres, a excepción del tiempo del estudio en la cuarta encuesta. Esto demuestra que la mayor gravedad de la EOS de las mujeres no puede atribuirse solo al tiempo de pantalla, sino también a factores biológicos y conductuales que también aumentan el riesgo de EOS en las mujeres²³,²⁴.

Estas diferencias de sexo se atribuyen, en gran medida, a los efectos que tienen los esteroides en cada sexo (andrógenos, estrógenos); otros factores importantes son las hormonas hipotalámicas-pituitarias, los glucocorticoides, la insulina, el factor de crecimiento insulínico tipo 1 y las hormonas tiroideas. Los cromosomas de sexo, los factores autosómicos específicos de cada sexo y la epigenética también contribuyen notablemente a estas diferencias²³.

Las diferencias biológicas de sexo que influyen en la estructura, el funcionamiento y la salud oculares se encuentran tanto a nivel observacional como molecular y fisiológico, lo cual se traduce en diferencias en la producción lacrimal acuosa, producción lipídica, secreción mucosa, estabilidad de la película lagrimal, índice de parpadeo y funcionamiento inmunitario del ojo. Estas diferencias, de ser patológicas, pueden contribuir a los signos y síntomas de la EOS²⁴. En relación con esto, se ha visto que las mujeres corren un mayor riesgo para la mayoría de las condiciones de comorbilidad que son factores de riesgo de EOS, tales como alergias, síndromes de dolor crónico, depresión, ansiedad y enfermedades autoinmunitarias como el síndrome de Sjögren²⁵.

Las causas iatrogénicas y los comportamientos culturales propios de las mujeres con potencialidad para aumentar el riesgo de EOS también deben tenerse en cuenta. Intervenciones estéticas tales como blefaroplastias o inyecciones de toxina botulínica tipo A están asociadas a parpadeos incompletos. Por su parte, los tatuajes oculares destruyen las glándulas de Meibomio por la excesiva penetración de la aguja y la migración de los pigmentos de tinta²⁶-²⁸. El uso de ciertos cosméticos de uso tópico y cremas faciales aumenta la presencia de restos sobre las superficies corneales. De hecho, se ha venido observando que los retinoides y los aceites que contienen las cremas periorbitales atrofian las glándulas de Meibomio²⁴.

El cuestionario OSDI y el tiempo de uso de pantalla

Se hallaron correlaciones positivas entre el tiempo total de pantalla y las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI tanto en la segunda como en la cuarta mediciones. Esta correlación no se observó, tal como cabía esperar, durante la primera encuesta, cuando los cursos en línea todavía no habían dado comienzo. Un estudio halló una correlación entre la EOS y las horas pasadas delante de pantallas de visualización de datos y un mayor riesgo de EOS en sujetos que empleaban las pantallas durante más de 4 horas²¹.

Las puntuaciones obtenidas en el cuestionario OSDI guardaron relación con el tiempo de pantalla de los cursos en línea en todas las mediciones. Aunque las correlaciones no fueron altas ni pudo establecerse causalidad, estos resultados sugieren la existencia de una posible relación entre la gravedad de la EOS y el tiempo de pantalla asociado a los cursos en línea. La razón de que estas correlaciones no fueran altas posiblemente se deba al menor tiempo de pantalla registrado durante las últimas semanas del estudio, tal como se muestra en la figura 1. Además, una mayor exigencia cognitiva (en este caso por los cursos en línea) puede reducir el índice de parpadeo, como ya se ha mencionado, lo cual podría actuar como estresor visual de confusión⁹.

Fortalezas y limitaciones

Los resultados presentados avalan lo que ya sabíamos de la exposición a pantallas electrónicas, que se asocian al desarrollo de EOS. Concurrentemente, aportan nueva información sobre la relación que existe entre los cursos en línea y la EOS, lo cual podría ser importante pues ningún estudio realizado hasta la fecha había investigado esta relación. Estos resultados refieren un nuevo problema sanitario que habremos de tratar y estudiar convenientemente, sobre todo durante estos periodos en los que se insta a los estudiantes a aprender a través de medios digitales.

Otra de las limitaciones del estudio es que, probablemente, una muestra de mayor tamaño habría arrojado resultados más precisos y producido mejores correlaciones. Además, a los participantes se les pidió que recordasen eventos pasados (horas delante de pantallas electrónicas), lo cual puede provocar variaciones entre la exposición real y la recordada.

Recomendaciones

Los autores proponen que los centros educativos adopten recomendaciones como las sugeridas por la American Academy of Ophthalmology para personas en riesgo: dejar de fumar, usar compresas calientes, mantener siempre una adecuada higiene en los párpados, emplear colirios lubricantes, parpadear con más frecuencia, humidificar el ambiente y evitar el contacto directo con corrientes de aire mediante el uso de lentes protectores que de preferencia presenten filtro contra la luz emitida por las pantallas electrónicas²⁹.