Introducción

La distrofia corneal cristalina de Schnyder, también llamada distrofia estromal cristalina, es de herencia autosómica dominante y causada por una mutación heterocigota en el gen UBIAD1 que se encuentra 1p36¹. Generalmente inicia en la adolescencia y presenta síntomas de disminución de la agudeza visual, deslumbramiento y visión fotópica deteriorada². Los hallazgos clínicos dependen de la edad del paciente. En los menores de 23 años se observa una opacidad corneal central en anillo o discoide, o cristales subepiteliales en forma de coma. Entre los 23 y 38 años de edad se puede encontrar arco lipídico. Después de los 38 años, se desarrolla un haz estromal en la periferia media³. Solo el 50% de los pacientes muestran cristales corneales⁴. Puede acompañarse de hiperlipoproteinemia⁵.

Aunque la incidencia es desconocida, el árbol genealógico más grande es de 200 individuos con herencia suiza-finlandesa que se rastrearon en la costa de Finlandia y la bahía de Bosnia, pero se ha reportado en otras poblaciones⁶.

Está listada por el Instituto Nacional de Salud como enfermedad rara, ya que se han registrado menos de 20,000 casos. El mayor estudio publicado describe 115 pacientes afectados de 34 familias.

Caso clínico

Varón de 49 años que acude a la consulta de primera vez del Hospital de la Luz en noviembre de 2014, por disminución de la agudeza visual desde la adolescencia, con antecedente heredofamiliar de hermano con distrofia no especificada, antecedentes personales patológicos de hipercolesterolemia tratada con estatinas y de colecistectomía, que fue diagnosticado por otro oftalmólogo como distrofia endotelial de Fuchs.

A la exploración, su agudeza visual era de 20/320(.)20/160 en el ojo derecho y de 20/400(.)20/126 en el ojo izquierdo, con refracción del ojo derecho de −5.00 sph y alcanzaba una capacidad visual de 20/136 y de −4.00 = −1.00 × 0 en el ojo izquierdo con capacidad visual de 20/64. A la exploración con lámpara de hendidura se encontró en las córneas de ambos ojos una opacidad discoidea blanco-amarillenta heterogénea en patrón reticular de bordes bien definidos y presencia de cristales finos puntiformes policromáticos bien definidos, además de una zona pequeña de córnea clara circundante y un arco lipídico de 360° con el área perilímbica respetada (Fig. 1). El resto de la exploración oftalmológica fue normal.

Debido a las características de la lesión, se decide realizar una tomografía de coherencia óptica (OCT Spectralis^®) del segmento anterior para determinar las características de reflectividad y su profundidad (Fig. 2), en la que se encontraron múltiples áreas heterogéneas con zonas de hipo- e hiperreflectividad en la parte central de la córnea que llegaban hasta el estroma profundo.

Figura 1 Fotografías clínicas con iluminación directa. 

Figura 2 Tomografía de coherencia óptica de segmento anterior. 

Debido a la sospecha de una distrofia cristalina corneal de Schnyder se solicitó un perfil de lípidos, encontrando hipercolesterolemia (331 mg/dl de colesterol total) a expensas de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (LDL). Posteriormente, para confirmar el diagnóstico clínico y evaluar la presencia de cristales, se le realizó una microscopia confocal (ConfoScan 2, Nidek Technologies) y se hallaron múltiples cristales en aguja y rectangulares en el estroma anterior y profundo en ambos ojos (Fig. 3).

Figura 3 Microscopía confocal con figuras hiperreflécticas. 

Debido a la incapacidad del paciente para realizar sus actividades normales por su capacidad visual deficiente, se inicia protocolo para trasplante de córnea del ojo derecho, que se realiza en julio de 2015 (Fig. 4).

Figura 4 Fotografía de la queratoplastia penetrante en el ojo derecho. 

En el análisis histopatológico del botón corneal se reportaron una pérdida de la continuidad de la capa de Bowman y la formación de diminutos espacios geométricos, muchos de ellos de forma romboidea, a manera de impresiones de estructuras cristaloides, confirmándose la sospecha diagnóstica de distrofia cristalina de Schnyder (Fig. 5).

Figura 5 Laminillas histológicas de botón corneal con tinción PAS. 

Con la queratoplastia penetrante se logró un buen resultado visual posoperatorio, con una agudeza visual sin corrección de 20/40, hasta su seguimiento 18 meses posteriores a la cirugía, sin recidiva de los cristales en el botón corneal (Fig. 6).

Figura 6 Foto del ojo receptor de trasplante. 

Discusión

Este caso nos parece interesante porque esta distrofia se encuentra clasificada dentro de las enfermedades raras. La presencia de cristales subepiteliales corneales no hace el diagnóstico, debido a que solo el 51% de los pacientes los presentan y además existen diferentes enfermedades metabólicas que pudieran presentarlos, como la deficiencia de lecitina-colesterol-aciltransferasa, la enfermedad de Tangier e inclusive la exposición a fármacos como sales de oro y la distrofia cristalina de Bietti³, por lo que se deben tener en mente estos diagnósticos diferenciales para dar el tratamiento adecuado.

Además de su asociación con hipercolesterolemia, también se ha reportado genu valgum en personas con antecedentes de distrofia cristalina de Schnyder, aproximadamente en un 4%⁷.

La fisiopatología exacta de esta distrofia es desconocida. Se postuló que es resultado de un metabolismo anormal localizado de los lípidos, pero se ha demostrado que el control del colesterol no altera la progresión. El contenido corneal aumenta 10 veces en colesterol y 5 veces en fosfolípidos, hay depósitos de apo-HDL, pero no de LDL, y existe un metabolismo anormal de las lipoproteína de alta densidad (HDL)³. La proteína del gen UBIAD1 ayuda a entender la patología, ya que contiene un dominio de preniltransferasa involucrado en el metabolismo del colesterol y además interactúa con la porción terminal C de la apolipoproteína E, que ayuda a mediar el retiro de colesterol de las células⁵.

El tratamiento depende de los síntomas del paciente, pues puede tener una visión escotópica buena y la fotópica disminuye desproporcionadamente. Además, hay que realizar una valoración de la profundidad de los depósitos, ya que si afectan todo el espesor corneal estará indicada la queratoplastia, la cual tiene un pronóstico relativamente bueno; sin embargo, puede documentarse la formación de cristales nuevos en el injerto al año después de lamelar y realizar la queratoplastia penetrante⁸. Existen pocos datos sobre las recidivas, debido a la infrecuencia de la distrofia. Una alternativa de tratamiento es la queratectomía fototerapéutica, que puede mejorar la agudeza visual al retirar los cristales de colesterol y algunas opacidades; el objetivo es la rehabilitación visual y disminuir los síntomas como deslumbramiento y fotofobia. Este tratamiento es más efectivo cuando los cristales se localizan en la córnea superficial⁹.

Conclusión

Es importante reconocer los diferentes tipos de distrofias, ya que el diagnóstico puede influir en el pronóstico del paciente, por lo que el oftalmólogo debe saber abordarlas para poder dar el tratamiento adecuado.