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Introducción
La prevalencia de la enfermedad arterial periférica (EAP) en la población mundial se estima entre el 3 y el 5% y en población diabética del 10 al 20%1, y es la tercera causa de morbilidad cardiovascular aterosclerótica, después de la enfermedad coronaria y la enfermedad cerebrovascular2. Esta patología suele ser asintomática hasta en un 50% de los casos; pero en aproximadamente el 4% de pacientes no diabéticos y el 12% de pacientes diabéticos se manifiesta clínicamente como isquemia arterial de extremidades inferiores1-3. En México, el alto índice de obesidad es un indicador indirecto en la prevalencia de patologías cronicodegenerativas como diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial sistémica (HAS), enfermedad renal crónica (ERC) y EAP. La incidencia de EAP es del 7.66% en pacientes mayores de 50 años y del 17.8% en mayores de 70 años, con mayor prevalencia para el sexo masculino y pacientes fumadores persistentes4-8.
El 90% de las amputaciones mayores de extremidades inferiores son atribuidas a la presencia de enfermedades crónico-degenerativas; de estas, el 60% son secundarias a procesos infecciosos, el 30% a insuficiencia arterial y el restante 10% a trauma, cáncer y ciertos padecimientos congénitos9-11. Los procesos isquémicos son una causa importante de amputaciones, ya que como se mencionó previamente son responsables del 30% de todos los casos. Solamente en el 2015, EE.UU. reportó 800,000 casos de amputaciones disvasculares (AD), con una tasa de mortalidad superior al 50% tras el primer año del procedimiento4,5.
El estado clínico vascular previo a una amputación mayor debe ser determinado por medio de escalas validadas como las descritas por Rutherford12, o más recientemente la publicada por la Society of Vascular Surgery, la escala Wound, Ischemia, and foot Infection classification system (WIfI)13, que destacan a la insuficiencia arterial aguda como la isquemia súbita debida a trombosis, embolias o cuadros agudizados producto de cirugías de salvamento y/o revascularización no exitosas que llegan a producir cambios isquémicos irreversibles de las extremidades, y en sus manifestaciones tardías de EAP como cuadro crónico secundario a cambios de conformación de la pared vascular, limitación en su remodelación y/o disminución del diámetro interno del vaso por cambios ateroescleróticos14. Debido a esto, la intervención por especialistas calificados es vital, ya que una intervención inicial adecuada o incluso una amputación primaria oportuna disminuye cuadros de síndrome de reperfusión, rabdomiólisis y/o insuficiencia renal aguda, o en casos de pacientes no recuperables y/o crónicos se disminuye la incidencia de síndromes coronarios, eventos cerebrales vasculares (EVC) o exacerbación de cuadros de insuficiencia cardiaca15-17, en ambos grupos se han reportado tasas de mortalidad asociadas elevadas18.
La mortalidad se encuentra directamente relacionada con procedimientos de revascularización no exitosos, factores de riesgo cardiovascular y niveles más proximales de amputación. La sobrevida después de AD mayor por debajo de la rodilla se encuentra entre el 65 y el 80%, con disminución considerable en amputaciones por arriba de la rodilla, llegando al 50% tras el primer año de la amputación19-21, por lo que el objetivo primario del estudio fue determinar la sobrevida perioperatoria y a un año tras la realización de AD mayores.
Material y métodos
Estudio longitudinal, descriptivo, análisis retrospectivo que comprendió el periodo del 1 de enero del 2018 al 28 de febrero del 2019 y donde se evaluaron los expedientes de 127 pacientes en seguimiento por consulta externa en el servicio de angiología y cirugía vascular con diagnóstico amputación de extremidad/es inferior/es secundaria a insuficiencia arterial aguda o crónica. El estudio fue aprobado por el comité de investigación del centro hospitalario bajo el dictamen con número de registro DECS/JPO-CT-337-2020. Se tomaron en cuenta todos los expedientes que cumplieran los criterios de ingreso descritos más adelante.
Criterios de selección: inclusión, exclusión y eliminación
Se incluyeron todos los expedientes consecutivos de pacientes mayores a 18 años, y a quienes se les hubiera realizado amputación de extremidad inferior durante el periodo de la cohorte, definidas según su tipo en primarias (debido a deterioro tisular y funcional extenso, insuficiencia arterial irreversible) y secundarias, siendo estas posteriores a procedimientos vasculares de urgencia/electivos no exitosos, tanto quirúrgicos abiertos (p. ej., derivaciones femoropoplíteas, trombectomías o endarterectomías femorales) como endovasculares (p. ej., angioplastias, colocación de endoprótesis vasculares, trombólisis fármaco-mecánicas) que culminaron en amputación mayor de la extremidad tratada. De aquí se definió como AD mayor a toda amputación (supracondílea o infracondílea) por un mal estado de perfusión de la extremidad con deterioro tisular, funcional y/o neurológico, resultando en la no viabilidad de esta. Se incluyó dentro de la definición de insuficiencia arterial a todo paciente con EAP sintomática que hubiera sido evaluado y con mediciones de índice tobillo brazo menores a 0.9 y/o que en su registro de evaluación vascular estuviera incluido el diagnóstico de clínico de «insuficiencia arterial» valorado por medio de escalas validadas (Rutherford, WIfI) o métodos diagnósticos como angiotomografía y ultrasonido Doppler; se tomó en cuenta además a pacientes con diagnóstico clínico de «pie diabético», definido para fines del estudio como un proceso infeccioso, ulceración y/o pérdida de tejido de la extremidad en estudio, y se incluyeron en este rubro únicamente a los que además de este diagnóstico hubieran sido evaluados y asociados al proceso infeccioso y se documentara afección vascular por los mismos métodos previamente descritos. Se definió revascularización no exitosa a todo intento de salvamento de extremidad que, a pesar de haber logrado éxito técnico, culminó en la pérdida de esta, secundaria a isquemia, o exacerbación de cuadros de infección y/o dolor. Se excluyó a todo paciente cuyo diagnóstico de amputación fue diferente a etiología vascular, datos del expediente clínico y/o electrónico incompletos (que faltaran datos esenciales como tipo de amputación, notas de seguimiento perioperatorio y/o más del 15% de datos en la hoja de recolección de datos) o que la hoja de valoración de cirugía vascular no describiera el diagnóstico de EAP y/o insuficiencia arterial, pacientes no tratados en nuestro centro hospitalario y/o que no contaran con valoración vascular previa al procedimiento quirúrgico en estudio; además se eliminaron los expedientes de pacientes no localizados al momento del seguimiento, de pacientes que no desearon participar en el estudio y de pacientes con causa de mortalidad diferente a variables de riesgo cardiovascular descritas (p. ej., cáncer, homicidio, traumatismos, etc.).
Procedimiento
Se realizó la revisión de las listados de consulta externa e interconsultas hospitalarias y de urgencias buscando como denominador común pacientes que en el momento de la valoración inicial ameritaron amputación indistintamente de su causa, en un segundo tiempo se realizó revisión sistemática de expedientes clínicos y electrónicos de pacientes y se identificó exclusivamente pacientes que cursaron con AD mayor, bajo los criterios de inclusión y no inclusión ya descritos, seleccionando únicamente expedientes completos con hoja de valoración vascular previa al tratamiento quirúrgico, registrándole en el instrumento de recolección de datos, el cual se dividió en características demográficas (edad, sexo), antecedentes, tabaquismo, apartado de examen físico donde se documentó el estadio clínico (Rutherford y/o WIfI), los datos relacionados a tipo de amputación, fecha de esta, reintervenciones y complicaciones si las hubieron. Para el apartado de seguimiento y la valoración del objetivo principal de sobrevida se realizó la revisión de datos en el expediente acerca de registro de citas posteriores a la cirugía y datos relacionados con la defunción, y para los pacientes en los cuales no se encontró esta información se recabaron los datos del contacto en el programa de admisión hospitalaria, hoja de trabajo social y/o del expediente clínico para comprobación de supervivencia vía telefónica.
Análisis estadístico
Se recabó en la base de datos y toda la información se vació en el programa SPSS v.25 (IBM, IL, EE.UU.), donde se describieron las características generales de la población estudiada mediante estadística descriptiva con medidas de tendencia central y dispersión de variables cuantitativas y con frecuencias simples en números absolutos y relativos para variables categóricas. Se utilizaron pruebas estadísticas paramétricas y no paramétricas, para comparar grupos según el nivel de amputación, y modelo multivariante de Cox para predictores de mortalidad. Se realizó estimación de la sobrevida utilizando análisis de Kaplan-Meier y se tomó un valor de p < 0.05 como estadísticamente significativo.
Resultados
Las características básicas de la población del estudio se muestran en la tabla 1. La edad media de los pacientes fue de 65 ± 15 años y 79 pacientes (62%) eran hombres; DM presente en 86 pacientes (68%), HAS en 71 pacientes (56%) y ERC en 19 pacientes (15%). Como factor de riesgo prevalente se registró tabaquismo en el 50% de los pacientes y un 12% más que ya había abandonado el hábito al momento de la evaluación inicial. En la tabla 1 también se describen las características clínicas de los pacientes en su valoración inicial, según su presentación clínica con la escala de Rutherford, describiendo como lesiones extensas al 32.57%, con lesiones distales al antepié al 23.48% (ambas con o sin procesos infecciosos asociados), y la tercera presentación clínica más común fueron los pacientes que consultaron tardíamente por cuadros irreversibles de insuficiencia arterial, con el 21.96%, no encontrando pacientes crónicos con claudicación intermitente.
Tabla 1 Características basales de los pacientes
| Variable, valor* | Global | Sexo masculino | Sexo femenino |
|---|---|---|---|
| N.º pacientes | 127 | 79 (62) | 48 (38) |
| N.º extremidades amputadas | 132 | 81 (62) | 41 (38) |
| Localización | |||
| Derecha | 65 (51) | 44 (33) | 21 (16) |
| Izquierda | 57 (45) | 33 (25) | 24 (18) |
| Bilateral | 5 (4) | 2 (3) | 3 (4) |
| Características de los pacientes | |||
| Edad media (años) +/- DE | 65 ± 15 | 62 | 69 |
| > de 65 años | 65 (51) | 35 (54) | 30 (46) |
| Sexo | |||
| Femenino | 48 (38) | ||
| Masculino | 79 (62) | ||
| Antecedentes | |||
| Tabaquismo | |||
| Fumador actual | 63 (50) | 48 (76) | 15 (24) |
| No fumador | 49 (38) | 25 (51) | 24 (49) |
| Exfumador | 15 (12) | 6 (40) | 9 (60) |
| Diabetes mellitus | 86 (68) | 55 (64) | 31 (36) |
| Hipertensión arterial sistémica | 71 (56) | 42 (59) | 29 (41) |
| Enfermedad renal crónica | 19 (15) | 16 (84) | 3 (16) |
| Historia de enfermedad coronaria isquémica | 10 (8) | 8 (80) | 2 (20) |
| Historia de enfermedad cerebral vascular | 8 (6) | 4 (50) | 4 (50) |
| Enfermedad pulmonar obstructiva crónica | 7 (5) | 3 (43) | 4 (57) |
| Sin antecedentes | 8 (6) | 5 (62) | 3 (38) |
| Características de la amputación actual | |||
| Tipo de amputación | |||
| Primaria | |||
| WIfI estadio 5/infeccioso | 28 (21) | 23 (82) | 5 (18) |
| Isquemia irreversible | 29 (22) | 15 (52) | 14 (48) |
| Lesiones isquémicas extensas | 23 (17) | 15 (65) | 8 (35) |
| Paciente no funcional | 9 (7) | 4 (44) | 5 (56) |
| Secundaria | |||
| Tratamiento quirúrgico | 19 (14) | 7 (37) | 12 (63) |
| Tratamiento endovascular | 12 (9) | 9 (75) | 3 (25) |
| Infección de tejidos blandos posterior a tratamiento quirúrgico | 6 (5) | 5 (83) | 1 (17) |
| Dolor neuropático tras revascularización | 6 (5) | 3 (50) | 3 (50) |
| 132 (100) | 81 (61) | 51 (39) | |
| Presentación clínica | |||
| Agudo | |||
| Rutherford IIa | 3 (2) | 1 (33) | 2 (66) |
| Rutherford IIb | 14 (11) | 9 (64) | 5 (36) |
| Rutherford III | 29 (22) | 15 (52) | 14 (48) |
| Crónico | |||
| Rutherford 4 | 12 (9) | 10 (83) | 2 (17) |
| Rutherford 5 | 31 (23) | 18 (58) | 13 (42) |
| Rutherford 6 | 43 (33) | 28 (65) | 15 (35) |
| 132 (100) | 81 (61) | 51 (39) | |
| Nivel de amputación | |||
| Infracondílea | 31 (24) | 24 (77) | 7 (23) |
| Supracondílea | 96 (76) | 55 (57) | 41 (43) |
| Reintervención | |||
| Elevación del nivel de amputación | 9 (7) | 4 (44) | 5 (56) |
| Desarticulación | 11 (9) | 4 (36) | 7 (64) |
| Lavado/drenaje absceso/cierre diferido | 15 (12) | 8 (53) | 7 (47) |
| Complicaciones menores | |||
| Infección local | 18 (14) | 12 (67) | 6 (33) |
| Dehiscencia herida | 5 (4) | 3 (60) | 2 (40) |
| Trombosis venosa | 5 (4) | 3 (60) | 2 (40) |
| Necrosis cutánea | 3 (2) | 3 (100) | 0 (0) |
| Dolor fantasma | 3 (2) | 2 (67) | 1 (33) |
| sin complicaciones | 63 (48) | 42 (67) | 21 (33) |
*Los valores entre paréntesis son porcentajes.
DE: desviación estándar.
Antecedentes médicos
Del total de expedientes examinados se reportaron 86 pacientes (67.71%) con DM, 71 pacientes (55.90%) con HAS, 19 pacientes (14.96%) con ERC, 8 pacientes (6.30%) con antecedente de EVC, 10 pacientes (7.87%) con cardiopatía isquémica y 8 pacientes (6.29%) como sanos (Tabla 1).
Características de la amputación actual
Ciento veintisiete pacientes con 132 extremidades inferiores amputadas (122 unilaterales y 5 bilaterales), 31 (24.40%) amputaciones por debajo de la rodilla y 96 (75.60%) por arriba de la rodilla, descritas en la tabla 1; 89 extremidades se amputaron de manera primaria y 43 de manera secundaria a revascularización no exitosa, procesos infecciosos derivados de dichos procedimientos o dolor neuropático tras la revascularización. De estas 132 intervenciones, se llevaron a cabo 35 reintervenciones (26.51%), 9 para elevación del nivel de amputación, 15 procedimientos de lavado/drenaje absceso/cierre diferido y/o colocación de sistema de presión negativa y 11 desarticulaciones, de las cuales fallecieron 7 por cuadros de sepsis de manera temprana; además, 34 extremidades (25.75%) cursaron con complicaciones menores que se manejaron ambulatoriamente, 18 casos con infección local, 5 pacientes (3.78%) cursaron con seromas realizando drenaje local y manejo de herida abierta, 5 pacientes (3.78%) con trombosis venosas con manejo con anticoagulación y compresión del muñón, 3 pacientes (2.27%) cursaron con necrosis cutánea en el borde quirúrgico, tratado con manejo avanzado de heridas, y 3 pacientes (2.27%) refirieron neuropatía/parestesias asociándose con síndrome de dolor fantasma y enviándoles a seguimiento por clínica del dolor y servicio de rehabilitación.
Con respecto a las causas de amputación, 29 extremidades (21.97%) por insuficiencia arterial aguda irreversible, 31 (23.48%) tras la revascularización no exitosa de extremidades, 23 (17.42%) por lesiones isquémicas extensas proximales al antepié, 34 (25.76%) por asociación a procesos infecciosos con involucro del tobillo, 9 pacientes (6.82%) con amputaciones previas contralaterales no rehabilitados y/o en abandono social clasificados como no funcionales, y 6 (4.54%) por dolor tras la revascularización, estos últimos definidos también como revascularizaciones no exitosas, pero se mencionan de esta manera por ser una causa poco estudiada de amputación que será objeto de subanálisis posterior (Tabla 1).
Mortalidad
La mortalidad global del estudio fue del 50.39% (Fig. 1), 35 (44.30%) hombres y 29 (60.41%) mujeres (Tabla 2). La mortalidad global en pacientes fumadores fue del 50%, con mayor afectación en mujeres, del 58.33%. De acuerdo con el nivel de amputación (Fig. 1C), falleció el 25.8% de los pacientes con amputaciones realizadas por debajo de la rodilla y el 58.33% de las amputaciones realizadas por arriba de esta.
Figura 1 Mortalidad global y según tipo de amputación. Análisis de supervivencia de Kaplan-Meier en la cohorte total de 127 pacientes. A: 64 pacientes fallecen durante el seguimiento. B: 26 pacientes fallecen durante los primeros 30 días de seguimiento. C: estratificado por tipo de procedimiento (amputaciones por debajo y por arriba de la rodilla).
Tabla 2 Mortalidad
| Mortalidad general | n = 127 | (%) | 30 días | (%) | 1 año | (%) |
|---|---|---|---|---|---|---|
| Falleció | 64 | 50.39 | 26 (21)* | 20.47 (16.53)* | 38 | 29.92 |
| Sexo masculino | 35 | 54.68 | 14 (9)* | 11.02 (7.08)* | 21 | 16.54 |
| Sexo femenino | 29 | 45.31 | 12 (12)* | 9.45 (9.45)* | 17 | 13.32 |
| No falleció | 63 | 49.61 | ||||
| Total | 127 | 100 | ||||
| Causa de mortalidad | ||||||
| Síndrome coronario isquémico | 14 | 21.88 | 2 (1)* | 7.69 (3.85)* | 12 | 31.58 |
| Insuficiencia cardiaca | 4 | 6.25 | 2 (2)* | 7.69 (7.69)* | 2 | 5.26 |
| Evento cerebral vascular | 11 | 17.19 | 2 (2)* | 7.69 (7.69)* | 9 | 23.68 |
| Insuficiencia renal | 12 | 18.75 | 7 (5)* | 26.92 (19.23)* | 5 | 13.16 |
| Falla multiorgánica | 2 | 3.13 | 2 (2)* | 7.69 (7.69)* | 0 | 0.00 |
| Sepsis | 7 | 10.94 | 6 (6)* | 23.08 (23.08)* | 1 | 2.63 |
| Arritmias | 3 | 4.69 | 0 (0)* | 0.00 (0.00)* | 3 | 7.89 |
| Se desconoce | 11 | 17.19 | 5 (3)* | 19.53 (11.54)* | 6 | 15.79 |
| Total | 64 | 100.00 | 26 (21)* | 100 (81)* | 38 | 100.00 |
*Evento ocurrido durante estancia hospitalaria; los valores entre paréntesis son porcentajes.
La tasa de mortalidad global asociada a comorbilidades fue del 45.35% en DM, el 52.11% en HAS y el 68.42% en ERC (Fig. 2); de estos últimos 7 fallecieron tempranamente, 4 por falla multiorgánica, 3 por causas relacionadas a su enfermedad, el 37.5% asociado a EVC, el 70% en cardiopatía isquémica y el 3.93% con fibrilación/arritmias, de los cuales en su totalidad fueron mujeres, 2 de las cuales fallecieron durante su internamiento y 3 antes de cumplir 6 meses tras la amputación. Con respecto a la mortalidad a 30 días, se registraron 26 pacientes fallecidos antes de los 30 días de la intervención (5 amputaciones infracondíleas y 21 supracondíleas), de los cuales 21 fallecieron durante su internamiento y 5 pacientes egresaron y de los cuales 2 fallecieron por falla multiorgánica (altas voluntarias) y 3 egresaron, falleciendo por causas relacionadas a insuficiencia renal; de los 21 fallecimientos durante el internamiento, se registró como la causa más común de deceso el choque séptico y falla multiorgánica. Con respecto a la mortalidad acumulada a un año, fueron 64 pacientes (50.39%), y como primera causa de esta el síndrome coronario isquémico (14 pacientes), EVC (11 pacientes), eventos relacionados con ERC 12 y 11 pacientes por causas que se desconocen.
Figura 2 Mortalidad asociada a comorbilidades. Análisis de Kaplan-Meier de la supervivencia asociada a comorbilidades como factores de riesgo clásicos de enfermedad arterial periférica. A: diabetes mellitus, la mortalidad global fue del 45.35%. B: hipertensión arterial sistémica, la tasa global de mortalidad fue del 52.11%. C: enfermedad renal crónica, la tasa global de mortalidad fue del 68.42%.
Discusión
Este estudio examinó las tasas de mortalidad por todas las causas entre los pacientes que se sometieron a AD tanto por abajo como por arriba de la rodilla, dándoles seguimiento hasta por 22 meses. En el análisis univariante y multivariante de Cox el riesgo de mortalidad en general fue 1.4 veces más alto en personas con antecedentes de ERC (intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 1.192-1.831; p = 0.014) que en el resto de los pacientes y en personas con antecedentes de cardiopatía isquémica fue de casi dos veces (hazard ratio [HR]: 1.98; IC 95%: 1,6699-2.3581; p = 0.03), mortalidad al año de amputaciones por arriba de la rodilla, mientras que no se encontró diferencia significativa entre el nivel de amputación y la mortalidad temprana (Tabla 3).
Tabla 3 Resumen de análisis univariante y multivariante de regresión de Cox de mortalidad
| Variable | Univariante | Multivariante | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| Hazard ratio | (IC 95%) | p | Hazard ratio | (IC 95%) | p | |
| Sexo | 1.048 | (0.178-1.799) | 0.879 | 0.747 | (0.425-1.311) | 0.309 |
| Tabaquismo | 0.988 | (0.571-1.924) | 0.969 | 0.680 | (0.385-1.202) | 0.184 |
| Diabetes mellitus | 0.979 | (0.537-1.817) | 0.948 | 1.279 | (0.693-2.362) | 0.431 |
| Hipertensión arterial sistémica | 0.930 | (0.525-1.826) | 0.819 | 0.645 | (0.368-1.131) | 0.126 |
| Enfermedad renal crónica | 1.377 | (0.500-1.730) | 0.011 | 1.399 | (1.192-1.831) | 0.014 |
| Cardiopatía isquémica | - | - | - | 1.981 | (1.669-2.358) | 0.031 |
| Amputación supracondílea | 1.932 | (1.400-2.173) | 0.071 | 1.974 | (1.407-2.331) | 0.049 |
IC: intervalo de confianza
siendo ambas diferencias estadísticamente significativas. En relación con la mortalidad y el nivel de amputación (HR: 1.974; IC 95%: 1.407-2.331; p = 0.049), fue estadísticamente significativa únicamente para
Dentro de las limitaciones del estudio se incluyen los datos recabados de un único centro y el tamaño pequeño de la población estudiada, además de la documentación y registro hospitalario, los cuales no siempre son exactos y/o se encuentran incompletos. No se documentó el efecto de la intervención vascular previa a la amputación ni el posible impacto de estas revascularizaciones exitosas.
Conclusiones
La tasa de mortalidad reportada refleja la fragilidad de la población del estudio, ya que falleció la mitad de los pacientes en el primer año posterior a la amputación y la mortalidad a 30 días fue superior a los reportes de la literatura. La EAP confiere un alto riesgo cardiovascular, por lo que su diagnóstico y tratamiento oportuno es importante para determinar el pronóstico, no solamente libre de amputación, sino de la sobrevida en general, por lo que centros de tercer nivel y/o referencia nacional deben de establecer algoritmos y protocolos de tratamiento multidisciplinario que incluyan valoración de lesiones no traumáticas de extremidades inferiores por médicos especialistas para diagnosticar y dar tratamiento oportuno a cualquier grado de insuficiencia arterial.
