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Introducción
En México, la pandemia de coronavirus 2019 (COVID-19) implicó un cambio sustancial en la vigilancia de las enfermedades infecciosas y no infecciosas.1 Al 15 de marzo de 2022 se habían realizado más de 14 millones (14 978 018) de pruebas para identificar SARS-CoV-2, que resultaron en 5 890 893 casos acumulados de COVID-19 y 321 375 defunciones.2 El diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 demanda importantes recursos de infraestructura, recursos económicos y humanos. En países con ingresos bajo y medio, COVID-19 superó la capacidad operativa para las pruebas de laboratorio.3,4 La alta demanda de recursos de laboratorio impactó negativamente en el funcionamiento de los programas establecidos para el seguimiento y control de enfermedades endémicas.4,5
En el ámbito mundial, las enfermedades transmitidas por vectores (ETV) representan aproximadamente 17 % de las enfermedades infecciosas y causan más de 700 000 muertes anualmente. Las ETV son causadas por parásitos, bacterias y virus, los cuales tienen en común que se transmiten a los humanos y otros vertebrados principalmente por la picadura de artrópodos hematófagos.6 La Secretaría de Salud de México mantiene vigilancia y alertas epidemiológicas de aproximadamente 12 ETV.1 Según el agente etiológico, se clasifican en parasitarias (paludismo, enfermedad de Chagas aguda, oncocercosis y leishmaniasis cutánea), arbovirosis (dengue, fiebre chikungunya, fiebre del Nilo Occidental y fiebre por el virus de Zika) y rickettsiosis (tifus epidémico, tifus murino, otras rickettsiosis y fiebre maculosa de las Montañas Rocosas). La circulación activa del SARS-CoV-2 influyó indirectamente en los índices epidemiológicos de las ETV en México.1,5 Aunque no existe una relación causal, la pandemia presenta riesgos para la transmisión actual y futura de las enfermedades infecciosas y no infecciosas.
Objetivo
Evaluar la discrepancia en las tasas de incidencia de las ETV antes y después de la introducción del SARS-CoV-2 en México.
Métodos
Se realizó un estudio retrospectivo con datos secundarios de casos confirmados de ETV en México de 2014 a 2021, periodo de ocho años que constituye el tiempo mínimo para conocer la tendencia de los casos en áreas endémicas de ETV;7 los registros son administrados por la Dirección General de Epidemiología de la Secretaría de Salud de México.
Análisis de datos
La tasa de incidencia se estimó dividiendo el número total de casos entre la población total de México y se multiplicó por 100 000 habitantes. La tasa se estandarizó utilizando datos del Censo General de Población de 2020.8 La prueba de Shapiro-Wilks fue usada para determinar la normalidad de los datos. La prueba t de Student para muestras independientes sirvió para comparar la tasa de incidencia de las ETV antes (2014 y 2019) y después de la introducción del SARS-CoV-2 (2020 y 2021). La prueba U de Mann-Whitney fue utilizada para comparar la tasa de incidencia de la enfermedad de Chagas aguda porque los datos no tuvieron distribución normal. Los resultados se consideraron estadísticamente significativos si el valor de p (alfa) fue ≤ 0.05. Los análisis estadísticos se realizaron con la librería Coin en RStudio versión 2021.09.1. Los gráficos fueron elaborados con la librería ggplot2.
Resultados
Tasa de incidencia de las rickettsiosis
Se registraron 1729 casos de fiebre maculosa de las Montañas Rocosas, en promedio 235.84 casos antes de la introducción del SARS-CoV-2 y 157 durante el periodo 2020-2021, sin diferencia estadísticamente significativa (t = 1.10, gl = 6, p = 0.31); las tasas de incidencia (TI) más altas se registraron en 2018 y 2019, 0.246 y 0.236 respectivamente. En cuanto al tifus murino, se registraron 1108 casos. Hubo en promedio 178.16 casos antes del SARS-CoV-2 y 19.5 en el periodo 2020-2021, sin diferencia estadísticamente significativa (t = 1.66, gl = 6, p = 0.14); las TI más altas ocurrieron en 2015 y 2016, 0.315 y 0.201 respectivamente. Se registraron 1100 casos de enfermedades causadas por otras rickettsias, un promedio de 163.5 antes de la introducción de SARS-CoV-2 y 59.5 casos en el periodo 2020-2021, se observó diferencia estadística significativa (t = 2.51, gl = 6, p = 0.04); las TI más altas ocurrieron en 2014 y 2016, 0.210 y 0.130 respectivamente (Tabla 1 y Figura 1A).
Tabla 1 Casos confirmados y tasas de incidencia de enfermedades transmitidas por vector en México 2014-2021
| Enfermedades | Casos confirmados por año TI | |||||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 2014 | 2015 | 2016 | 2017 | 2018 | 2019 | 2020 | 2021 | |||||||||
| n | TI | n | TI | n | TI | n | TI | n | TI | n | TI | n | TI | n | TI | |
| Malaria por Plasmodium vivax | 591 | 0.462 | 497 | 0.389 | 518 | 0.405 | 715 | 0.560 | 799 | 0.625 | 609 | 0.477 | 345 | 0.270 | 230 | 0.180 |
| Chagas aguda | 704 | 0.551 | 966 | 0.756 | 805 | 0.630 | 173 | 0.135 | 161 | 0.126 | 89 | 0.070 | 79 | 0.062 | 12 | 0.009 |
| Chagas crónica | ND | ND | ND | 731 | 0.572 | 805 | 0.630 | 984 | 0.770 | 312 | 0.244 | 315 | 0.24 | |||
| Oncocercosis | 8 | 0.006 | 0 | 0.000 | 9 | 0.007 | 1 | 0.001 | 0 | 0.000 | 6 | 0.005 | 2 | 0.002 | 4 | 0.003 |
| Leishmaniasis cutánea | 433 | 0.339 | 419 | 0.328 | 408 | 0.319 | 813 | 0.636 | 590 | 0.462 | 1 234 | 0.966 | 304 | 0.238 | 136 | 0.106 |
| Leishmaniasis visceral | 0 | 0.000 | 1 | 0.001 | 2 | 0.002 | 1 | 0.001 | 1 | 0.001 | 4 | 0.003 | 3 | 0.002 | 0 | 0.000 |
| Tifus murino | 84 | 0.066 | 402 | 0.315 | 257 | 0.201 | 125 | 0.098 | 124 | 0.097 | 77 | 0.060 | 29 | 0.023 | 10 | 0.008 |
| Otras rickettsiosis | 269 | 0.210 | 106 | 0.083 | 166 | 0.130 | 146 | 0.114 | 159 | 0.124 | 135 | 0.106 | 59 | 0.046 | 60 | 0.047 |
| Fiebre maculosa de las Montañas Rocosas | 268 | 0.210 | 266 | 0.208 | 82 | 0.064 | 182 | 0.142 | 315 | 0.246 | 302 | 0.236 | 99 | 0.077 | 215 | 0.168 |
| Dengue sin signos de alarma | 23 432 | 18.336 | 21 201 | 16.590 | 14 112 | 11.043 | 11 344 | 8.877 | 8 229 | 6.439 | 27 884 | 21.820 | 19 172 | 15.002 | 4 453 | 3.485 |
| Dengue con signos de alarma | 8 668 | 6.783 | 5 464 | 4.276 | 3 683 | 2.882 | 2 419 | 1.893 | 3 619 | 2.832 | 10 264 | 8.032 | 4 083 | 3.195 | 1 993 | 1.560 |
| Dengue grave | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | 0 | 0.00 | 375 | 0.293 | 858 | 0.671 | 3 357 | 2.627 | 1 058 | 0.828 | 300 | 0.235 |
| Fiebre chikungunya | 155 | 0.121 | 11 577 | 9.059 | 757 | 0.592 | 61 | 0.048 | 39 | 0.031 | 9 | 0.007 | 7 | 0.005 | 4 | 0.003 |
| Fiebre del Zika | ND | 15 | 0.012 | 7 560 | 5.916 | 3 260 | 2.551 | 860 | 0.673 | 141 | 0.110 | 20 | 0.016 | 35 | 0.027 | |
Malaria por Plasmodium falciparum: no se registraron casos en el periodo de estudio. Fiebre del Nilo Occidental: se registró un caso en 2021. Epidemia de tifus: se registraron doce casos en 2014. ND: no determinado; TI = tasa de incidencia.
Tasa de incidencia de las parasitosis
Se registraron 4304 casos de malaria, hubo un promedio de 621.5 casos antes de la introducción del SARS-CoV-2 y 287.5 en el periodo 2020-2021, se observó diferencia estadística significativa (t = 3.67, gl = 6, p = 0.01); las TI más altas ocurrieron en 2017 y 2018, 0.560 y 0.625 respectivamente. En cuanto a la enfermedad de Chagas aguda, se registraron 2989 casos, hubo un promedio de 483 casos antes del SARS-CoV-2 y 45.5 en el periodo 2020-2021, sin diferencia estadísticamente significativa (Z = 2.0, p = 0.07); las TI más altas ocurrieron en 2015 y 2016, 0.756 y 0.630 respectivamente. Se registraron 4337 casos de leishmaniasis cutánea hubo 649.5 casos en promedio antes del SARS-CoV-2 y 220 en el periodo 2020-2021, sin diferencia estadísticamente significativa (t = 1.74, gl = 6, p = 0.13); las TI más altas ocurrieron en 2017 y 2019, 0.636 y 0.966 respectivamente (Tabla 1 y Figura 1B).
Tasa de incidencia de las arbovirosis
En total se registraron 12 609 y 11 891 casos de fiebre chikungunya y del Zika respectivamente. El número de casos de ambas enfermedades disminuyó antes de la introducción del SARS-CoV-2.
Por otra parte, se registraron 175 968 casos de dengue; sin signos de alarma fue 73.78 % (n = 129 827), con señales de alarma fue 22.84 % (n = 40 193) y grave fue 3.38 % (n = 5948). En promedio se registraron 17 700 casos de dengue sin signos de alarma antes de la introducción del SARS-CoV-2 y 11 813 en el periodo 2020-2021, sin diferencia estadísticamente significativa (t = 0.88, gl = 6, p = 0.41); la TI más alta ocurrió en 2019, (21.820). En cuanto al dengue con señales de alarma, se registró un promedio de 5686 casos antes de la introducción del SARS-CoV-2 y 3038 en el periodo 2020-2021, sin diferencia estadísticamente significativa (t = 1.11, gl = 6, p = 0.30); las tasas de incidencia más altas ocurrieron en 2014 y 2019, 6.78 y 8.032 respectivamente. Hubo un promedio de 1530 casos de dengue grave antes de la introducción del SARS-CoV-2 y 679 en el periodo 2020-2021, sin diferencia estadísticamente significativa (t = 1.09, gl = 6, p = 0.31); las TI más altas ocurrieron en 2016 y 2017, 5.916 y 2.551 respectivamente (Tabla 1 y Figura 1C).
Discusión
Antes de la introducción del SARS-CoV-2, las tasas de incidencia de todas las ETV fueron altas y posterior a ese hecho disminuyeron. A pesar del decremento en las tasas de incidencia, solo se registró diferencia estadísticamente significativa en malaria y otras rickettsiosis. Probablemente, la alta demanda de recursos aplicados al monitoreo y diagnóstico de COVID-19 influyó en el registro de casos de ETV.
México presenta áreas endémicas de rickettsias. Las infecciones humanas han sido causadas por Rickettsia rickettsii, Rickettsia feliz, Rickettsia prowazekii, Rickettsia typhi y Rickettsia akari.9-12 Las rickettsias son transmitidas por ectoparásitos (pulgas, piojos, ácaros y garrapatas) que se encuentran comúnmente en perros, gatos y roedores.13-16 Durante el aislamiento domiciliario causado por COVID-19, las personas estuvieron expuestas a los artrópodos hematófagos, lo cual pudo ocasionar transmisión silenciosa o aún no diagnosticada.
Actualmente en México, los casos de malaria son causados por Plasmodium vivax. La transmisión activa del parásito ocurre en áreas focales. La reducción de casos de malaria en 2020 y 2021 tiene implicaciones epidemiológicas porque México y otros países de las Américas están en proceso de erradicación del parásito.7,17 En la región amazónica de Perú hubo una reducción drástica de casos de malaria durante la pandemia de COVID-19. La disminución significativa estuvo relacionada con el aumento de los casos de COVID-19, los cuales sobrecargaron el sistema de salud de Perú y forzaron el cierre de las instituciones médicas públicas. El sesgo en el número de casos podría conducir a un resurgimiento de la malaria y a un exceso de morbilidad y mortalidad en las Américas.18 En África, la disminución del acceso a medicamentos antipalúdicos y mosquiteros tratados con insecticida fue un efecto colateral de la pandemia de COVID-19, el cual resultó en el aumento considerable de la mortalidad por malaria, pasando de 386 mil a 715 mil muertes.19 De acuerdo con modelos matemáticos, las interrupciones del control de la malaria podrían conducir a la pérdida de años de vida ajustados hasta por cinco años.20
El cambio climático, la urbanización y la conversión de bosques en áreas agrícolas ha favorecido la distribución de la enfermedad de Chagas y la leishmaniasis cutánea. Una estimación sugiere que existen 4.06 millones de casos en México y que 50 675 bebés nacen cada año infectados con Trypanosoma cruzi, el agente causal de la enfermedad de Chagas.21 El subregistro de la enfermedad de Chagas aguda implica un riesgo para la salud humana, ya que impactará en el monitoreo de los casos crónicos en el futuro. Por otra parte, de acuerdo con la Secretaría de Salud de México, la oncocercosis y la leishmaniasis son enfermedades de interés local, regional e institucional debido a que los lugares de transmisión activa son limitados o casi inexistentes. En México, la oncocercosis fue proclamada erradicada por la Organización Mundial de la Salud en 2015;1,6 sin embargo, entre 2016 y 2021 se registraron 22 casos. La vigilancia adecuada es importante para evitar su reaparición. Por otro lado, el diagnóstico diferencial temprano de leishmaniasis y la identificación de las cepas de Leishmania sp. son esenciales para monitorear los resultados clínicos y orientar adecuadamente el tratamiento. Durante la pandemia, muchas comunidades cerraron las rutas de acceso como resultado del aislamiento social y se restringió el tránsito público y privado, lo que redujo las actividades de búsqueda activa, detección temprana y tratamiento de casos de leishmaniosis.
Actualmente, la coinfección de SARS-CoV-2 y ETV es un problema emergente en América. En Brasil se identificaron dos casos de coinfección de SARS-CoV-2 con la enfermedad de Chagas y dengue.22,23 Recientemente en México se encontró evidencia serológica y antígenos de coinfección de SARS-CoV-2 con fiebre chikungunya, del Zika y dengue (DENV-1, DENV-2, DENV-3).24
Conclusiones
El aumento significativo de las infecciones por SARS-CoV-2 ha sobrecargado el sistema de salud de México, lo que genera dudas sobre la precisión con la que se registran los casos de ETV. La reducción de las tasas de incidencia también pudo deberse al desinterés de los pacientes para acudir a los centros de salud debido a la reducción de unidades de transporte público y la reducción de los horarios de movilidad. Otras explicaciones de la reducción de casos incluyen el confinamiento domiciliario y la reducción de actividades no esenciales por parte de instituciones y empresas, lo que se tradujo en menos visitas a mercados, centros comerciales y escuelas. Además, durante los primeros días de infección, los signos y síntomas de COVID-19 y de las ETV son similares, por lo cual es probable que los pacientes se automedicaron cuando la infección fue leve.
