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INTRODUCCIÓN
El lupus eritematoso sistémico (LES) es un complejo de enfermedad autoinmune que afecta al tejido conectivo. La enfermedad, como otras enfermedades autoinmunes, es más frecuentes en mujeres de entre 20 y 30 años (9:1)5. Las manifestaciones neuropsiquiátricas en el LES son diversas y su frecuencia varía considerablemente según la serie revisada, entre el 14 y el 75%6 y son mucho más frecuente en el lupus pediátrico. Sus mecanismos son múltiples y su poca especificidad clínica en ocasiones dificulta el diagnóstico de neurolupus (NPLSE). Imágenes por resonancia magnética cerebral (IRM) son la prueba de elección para evaluar la participación del sistema nervioso central (SNC)7.
Se reporta el caso de una paciente en el que se ha manifestado neurolupus con síntomas neuropsiquiátricos, así como el antecedente de infección por el virus SARS-CoV-2 en la cual se encontraba en un contexto de síntomas respiratorios con afectación bilateral de patrón atípico pulmonar y alteraciones en las tres líneas celulares hematológicas. La barrera hematoencefálica (BHE) es una barrera biológica formada por células endoteliales microvasculares que revisten los capilares del SNC, cuya función es la protección del parénquima cerebral de agentes infecciosos hematógenos, fármacos y sustancias exógenas3. La integridad de la BHE es de gran importancia en el LES3. Las interacciones anómalas resultantes entre los leucocitos y el endotelio de la BHE dan lugar a su permeabilización, con un acceso libre de proteínas, células, y sustancias exógenas.
PRESENTACIÓN DEL CASO
Mujer de 20 años de edad, con antecedentes médicos de anemia microcítica hipocrómica en tratamiento con hierro intravenoso, esteatosis hepática, diabetes tipo MODY en tratamiento con metformina. Antecedente de teratoma quístico maduro en ovario derecho, resecado en 2017. Antecedentes de hospitalización en junio 2020 por cuadro respiratorio, probable infección por SARS-CoV-2. Antecedentes psiquiátricos negados.
Presentó el 25 de mayo del 2020 disnea, malestar generalizado, dolor abdominal súbito, acompañado de agitación psicomotriz, errores de juicio, verborrea, ideas de referencia y mesiánicas donde mencionó que poseía el poder para curar el COVID-19 por ser enviada de Dios.
Referida al hospital por la persistencia de disnea y antecedente de infección por SARS-CoV-2 e ingresada para manejo y protocolo de estudio de psicosis aguda. Con persistencia de síntomas psiquiátricos, es solicitada la valoración por el servicio de Medicina Interna.
Proviene de embarazo concebido por tratamiento farmacológico, cuenta con una familia nuclear integrada por madre, padre y hermano; su padre falleció en el año 2020 -lo que generó síntomas afectivos de tipo depresivo por aproximadamente 4 meses- en el presente año; sin personalidad premórbida con adecuadas relaciones sociales, historia escolar y psicosexual sin alteraciones aparentes.
Examen físico y mental
En el examen general se observó SaO2 90%, taquicardia a 112 lat./min, tensión arterial normal, palidez de piel y tegumentos, escara de aproximadamente 4 × 5 cm en región sacra con costra de cicatrización. El examen neurológico signo de Babinski derecho positivo, resto conservado, marcha sin alteraciones, sin movimientos anormales, atávicos ausentes.
En la entrevista psiquiátrica, alerta hipervigilante, evita contacto visual. Atención disminuida. Comprende órdenes sencillas. Desorientada en tiempo, lugar y circunstancia. Lenguaje verbal con discurso coherente e incongruente, con ideas delirantes megalomaníacas de poder curar gente poniéndole las manos. Alteraciones en la sensopercepción consistente en alucinaciones visuales y auditivas complejas; veía personas que le decían que saliera del hospital y curara la COVID-19; y reacciones de labilidad emocional intermitente.
Abordaje diagnóstico
Se inició protocolo de estudio, donde se tomaron estudios generales de laboratorio, los cuales se pueden observar en la tabla 1. Los resultaron mostraron alteraciones en las tres líneas celulares primarias, además de estudios para seguimiento de infección por COVID-19, los cuales mostraron hipocomplementemia y algunos reactantes de fase aguda aumentados; como parte del protocolo se realizó punción lumbar. Las serologías TPHA (treponema pallidum haemagglutination), VDRL (venereal disease research laboratory) y VIH (virus de la inmunodeficiencia humana) fueron negativas. Por lo que por antecedente de teratoma pensamos en una probable encefalitis por anticuerpos contra el receptor anti-N-metil-D-aspartato (anti-NMDA); sin embargo, se demostró positividad de anticuerpos sensibles a probable enfermedad de lupus eritematoso sistémico.
Tabla 1 Estudios de laboratorio realizados durante su estancia intrahospitalaria
| Estudios de laboratorio | Resultados |
|---|---|
| Hemoglobina | 9.4 g/dl |
| Leucocitos | 2.07 mile |
| VCM | 82.2 ff |
| HCM | 26 pg |
| Plaquetas | 101 miles/mm3 |
| PCR | 1.4 mg/L |
| C3 | 27.5 mg/dl |
| C4 | 2.90 mg/dl |
| Ferritina | 1927 ng/ml |
| VSG | 33 mm/h |
| Glucosa | 40 mg/dl |
| Anticuerpos anti- ANA | Difuso cromosoma positivo (título: 1/4) |
| Anticuerpos Smith | Positivo (títulos 1: 6.78) |
| Anti-DS DNA | 920.93 (título 1: 200) |
| Anti NMDA | Negativos |
| Anti-RnP | Negativos |
| Anti SSA | Negativos |
| Anti SSB | Negativos |
| Anti SCL-70 | Negativos |
| Anti Mitocondriales | Negativos |
| Anti musculo liso | Negativos |
| Anti C anca | Negativos |
| Anti P anca | Negativos |
| Péptido C citrulina | Negativos |
| Anti TSH | Negativos |
| Anti Tiroglobulina | Negativos |
| PCR SARS-CoV-2 | Negativo |
| LCR | |
| pH | 9 |
| Leucocitos | 0 |
| Tinción de Gram | No se observaron bacterias |
| Color | Incoloro |
| Aspecto | Transparente |
| Glucosa | 30 |
| Proteínas | 22.40 |
El diagnóstico de neurolupus fue seleccionado como diagnóstico de exclusión, por anticuerpos Smith y DNA DS positivos, y el tratamiento se basó en bolo de metilprednisolona (1 g/día) por 3 días. Además de persistencia de episodio psicótico, inquietud psicomotriz, alucinaciones tanto visuales como auditivas, se le manejó con antipsicóticos de primera generación (haloperidol 15 mg/día) por 16 días, estabilizador del estado del ánimo (valproato de magnesio 600 mg/día) por 14 días, benzodiace pina acción corta (lorazepam 4 mg/día) por 12 días; dado que no remitían los síntomas psicóticos, posteriormente se agregó inmunoglobulina G (800 mg a 1 g/kg) por 2 días, el cual fue disminuyendo la sintomatología psicótica así como la respiratoria. De la misma forma se agregó antipsicótico de acción larga (risperidona 25 mg) para posteriormente suspender el haloperidol con la finalidad de que tuviera mejor control ambulatorio del manejo psiquiátrico.
La resonancia magnética del cerebro había mos trado surcos y cisuras con aumento de su profundidad de forma generalizada. Sistema ventricular supratentorial con aumento de sus dimensiones. Presencia de múltiples hiperintensidades puntiformes subcorticales y periventriculares en secuencia T2 y FLAIR, localizado a nivel frontotemporoparietal bilateral, múltiples áreas de restricción puntiformes a nivel frontoparietal bilateral (figura1). A la administración de contraste se observó reforzamiento múltiple lineal a nivel temporooccipital derecho. Se realizó angiorresonancia de polígono de Willis y se observaron estructuras vasculares permeables, con disminución de su calibre a nivel de arteria cerebral media izquierda.
Figura 1 Resonancia magnética nuclear (RMN) contrastada de cerebro. Presencia de múltiples hiperintensidades puntiformes subcorticales y periventriculares a nivel frontoparietal bilateral en secuencia FLAIR comportándose algunas hiperintensas en secuencia de difusión, iso e hiperintensa marcada con la flecha en la imagen b y c.
Intervenciones diagnósticas
Dentro de su estancia intrahospitalaria fue modificada la terapia con corticosteroides orales (prednisona 50 mg/día) de la misma forma se modificó como tratamiento de base antipsicótico de depósito (paliperidona 75 mg) y estabilizador del estado del ánimo (valproato de magnesio 600 mg/día) y tras 23 días de estancia hospitalaria la paciente fue dada de alta hospitalaria.
En cuanto al manejo ambulatorio, la paciente continuó con citas de seguimiento por el servicio de Psiquiatría para valorar su evolución, la cual fue disminuyendo de forma paulatina las ideas delirantes, con pequeños cuadros de remisión, en ocasiones se erradicaron las alteraciones sensoperceptuales, así como la agitación psicomotriz.
Los síntomas respiratorios fueron un factor de confusión en el caso presentado, ya que la paciente contaba con un antecedente de probable infección por COVID-19. Sin embargo, cuando se inició el tratamiento dirigido a disminuir la enfermedad activa del LES, estas fueron remitiendo de forma gradual, hasta recuperar una función respiratoria normal; sin disnea a medianos ni grandes esfuerzos. Además de los síntomas afectivos y psicóticos, la paciente presentó alteraciones cognitivas evidentes en la esfera de memoria implícita, cálculo y ligera en abstracción; además de continuar con el tratamiento establecido a su egreso. Se revirtió la anemia de forma gradual con tratamiento de aumento de hierro en la dieta. Además de llevar seguimiento de patologías de base en los servicios de reumatología, endocrinología y oncología quirúrgica para evitar recaídas en su sintomatología (figura 2).
Figura 2 Diagrama de flujo de intervenciones terapéuticas)uticas para brote agudo de psicosis por causa reumatológica
Durante el seguimiento se fueron aplicando ba terías secuenciadas de la prueba de Montreal para valorar la función cognitiva de la paciente, con me joría gradual, hasta la última evaluación registrada el 25 de septiembre del 2021, con una puntuación de 27 siendo el valor de referencia normal entre 30 y 27 puntos-. Se suspendió a partir de esta fecha la administración de antipsicótico de segunda generación, así como la disminución gradual de neuromodulador. Solo se mantuvo el tratamiento con antidepresivos de tipo inhibidores selectivo de la recaptura de serotonina (ISRS) por presencia de labilidad emocional constante y como parte del tratamiento del duelo patológico con reacción emocional intensa.
DISCUSIÓN
El presente caso expone a una paciente que se presentó con sintomatología neuropsiquiátrica subaguda, y de cómo el abordaje diagnóstico se vuelve complicado por diferentes comorbilidades con las que contaba la paciente, además de las que se fueron agregando tras su estancia intrahospitalaria; así como la evolución de su enfermedad, lo que dificultó su abordaje específico8.
Se considera que la limitación más grande durante el abordaje de este caso fue la dificultad para conseguir recursos y optimizar los procesos diagnósticos en estudios auxiliares durante la pandemia; al retrasarse la disponibilidad y uso de los equipos para la neuroimagen, así como la demora en realizar la titulación de exámenes de laboratorio necesarios para descartar patologías antes mencionadas.
En cuanto al manejo farmacológico de este caso, se resalta la importancia de integrar un diagnóstico nosológico adecuado, para realizar una intervención farmacológica efectiva. Ya que, como servicio de psiquiatría en hospital general, obliga a tener un enfoque integral de la probable etiología de los pacientes que se atienden9. El tratamiento farmacológico efectivo es tratar la causa médica de base del caso; en el cual se puede rescatar que, tras el uso de antipsicóticos de segunda generación para disminuir la sintomatología psicótica, no fue hasta iniciar tratamiento modificador de la enfermedad -esteroides- que presentó con una mejoría significativa en cuanto a los síntomas neuropsiquiátricos que acompañan la etiología reumatológica.
La fortaleza, en cuanto al abordaje del caso, es el trabajo multidisciplinario que se llevó a cabo con los diversos servicios en el hospital, en especial el manejo conjunto de psiquiatría y neurología, así como la disponibilidad de tratamientos de última generación, que lograron la recuperación de la paciente de manera satisfactoria, y su reinserción a la sociedad de manera adecuada10.
El abordaje de la patología neuropsiquiátrica muchas veces resulta inconclusa, o limitada, debido a los diferentes enfoques diagnósticos y abordajes que se le dan por separado desde las especialidades; una de las grandes fortalezas del estudio antes presentado tiene que ver en cómo síntomas o antecedentes sutiles orientaron a pensar en etiologías estructurales, para evitar las secuelas y la disfunción psicosocial de muchos pacientes con enfermedades sistémicas que pasan inadevertidos y conllevan desenlaces poco favorables4.
Dentro de la fisiopatología hipotetizada en el caso, se enfocó en la integridad de la BHE como un punto clave para la aparición de los síntomas neuropsiquiátricos, diversos estados o insultos inflamatorios que interrumpen la continuidad y permiten el acceso de anticuerpos e inmunocomplejos, que causan alteraciones inflamatorias, lo que desencadenó esta presentación clínica específica11. Esto se puede plantear desde la aparición de anticuerpos inespecíficos para LES positivos, así como la elevación de marcadores de inflamación específicos en el cerebro como la interleucina-6. Se han propuesto diversos marcadores específicos para el diagnóstico de NPLSE; sin embargo, no se contaba con estos para realizar este abordaje diagnóstico12.
CONCLUSIÓN
El NPLSE es una entidad de presentación muy va riada, que puede debutar de formas no usuales de difícil manejo. Dentro del protocolo de abordaje diagnóstico, se deben excluir varias causas estructurales y funcionales, por lo que es importante con siderar múltiples patologías antes de confirmar una enfermedad psiquiátrica primaria.13
En el abordaje es de vital importancia el uso de medicamentos psiquiátricos, además de acompañarlos siempre con inmunomoduladores o fármacos modificadores de la enfermedad como el tratamiento de la enfermedad sistémica, ya que esta va a ser la única forma de controlar los síntomas neuropsiquiátricos hasta alcanzar una completa remisión4.
La BHE es una estructura dinámica y poco estable que puede lesionarse con una variedad de estímulos, y que en estos estados inflamatorios sis témicos pueden explicar este tipo de presentaciones clínicas11.
