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Introducción
Los síndromes coronarios agudos (SCA) se caracterizan por una reducción repentina del suministro de sangre al corazón1, abarca un espectro de condiciones que incluyen pacientes que presentan cambios recientes en síntomas o signos clínicos, así como cambios en el electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones y la presencia o ausencia de elevaciones agudas de troponina cardíaca (cTn)2.El diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) se determina mediante la liberación de cTn, de acuerdo con la cuarta definición universal de IAM, que incluye un nivel “elevado” de cTn por encima del percentil 99, en cuyo caso se prefieren las mediciones de cTn de alta sensibilidad para evaluar IAM1,2.
El diagnóstico electrocardiográfico de IAM en el paciente con marcapasos siempre ha sido un problema en la práctica clínica, provocando retrasos en el manejo y peores desenlaces clínicos3,4.
El bloqueo completo de rama izquierda (BCRI) o la estimulación ventricular pueden complicar el diagnóstico de IAM debido a cambios inherentes en la secuencia de despolarización y repolarización ventricular5. Aunque el BCRI y la estimulación del ventrículo derecho pueden producir anomalías en el ECG, cambios morfológicos específicos a menudo permiten el diagnóstico de IAM o un infarto antiguo5-7.
Presentación de caso
Paciente del sexo masculino, de 76 años, acudió al servicio de urgencias por cuadro de dolor precordial que lo desperó de sueño fisiológico, opresivo, intensidad 9/10, con irradiación a brazo izquierdo, de 10 minutos de duración y acompañado de diaforesis. Dentro de sus enfermedades crónico-degenerativas destacan hipertensión arterial de 1 año de diagnóstico tratado con losartán, diabetes tipo 2 de 1 año de diagnóstico en tratamiento con metformina, e hipercolesterolemia de 1 año de diagnóstico en tratamiento con atorvastatina.
Cuenta con antecedente de hospitalización en nuestro servicio, 7 meses previo a su padecimiento por bloqueo auriculoventricular de tercer grado (figura 1) acompañado de deterioro de clase funcional y palpitaciones, por lo que ameritó implante de marcapasos bicameral (figuras 2 y 3a) y fue egresado por mejoría clínica. Durante su hospitalización cursó sin elevación de troponinas cardíacas (cTn) (<10 ng/L), con ecocardiograma transtorácico sin trastornos de la contractilidad, fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) 60%, sin dilatación de cavidades ni valvulopatías significativas.
Foto: Alanís Naranjo et al.
Figura 1 E lectrocardiograma de 12 derivaciones: bloqueo auriculoventricular de 3° grado
a) Electrocardiograma posterior a implante de marcapasos con morfología de bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His. b) Electrocardiograma de ingreso por dolor precordial, ritmo de marcapasos con morfología de bloqueo completo de rama izquierda del Haz de His, Sgarbossa 2 puntos (elevación discordante del segmento ST > 5 mm en derivaciones V1 a V3), Relación ST/S < -0.25 en derivaciones V3-V4 (-0.21 en V1, -0.22 en V2, -0.31 en V3, -0.57 en V4).
Foto: Alanís Naranjo et al.
Figura 3 Electrocardiograma de 12 derivaciones
A su ingreso, con tensión arterial (TA) 129/71, frecuencia cardiaca (FC) 71 lpm, frecuencia respiratoria (FR) 20 rpm, Sat 92% al aire ambiente, exploración física sin alteraciones.
Se tomó electrocardiograma de 12 derivaciones con elevación significativa del segmento ST en cara anteroseptal (figura 3b) respecto a electrocardiogramas previos (figura 3a). Criterios de Sgarbossa con 2 puntos (derivaciones V1 a V3), pero cumpliendo diagnóstico para infarto agudo de miocardio (IAM) de acuerdo con criterios de Sgarbossa modificados (Razón ST/S <-0.25 en derivaciones V3, V4). Laboratorios con elevación cTn en primera determinación (3308 ng/L). Ante los hallazgos pasó a cateterismo cardiaco urgente que reveló una lesión en el segmento medio de la arteria descendente anterior con máxima estrechez de 99% y se realizó implante de stent liberador de fármaco angiográficamente exitoso (figura 4). Durante la hospitalización no hubo eventualidades, recibió manejo con aspirina, clopidogrel, atorvastatina y metoprolol con tolerancia adecuada. Se egresó estable y asintomático al cuarto día de hospitalización.
Discusión
El IAM es difícil de diagnosticar en pacientes con marcapasos debido a la morfología de BCRI inducida por el marcapaso y a los cambios secundarios en segmento ST/ onda T que oscurecen los cambios clásicos del infarto en el ECG8,9.
El establecimiento de los criterios originales de Sgarbossa fue un avance importante en el manejo de este dilema, ayudando en la detección de candidatos para angiografía coronaria inmediata6,7,10. Se demostró que los criterios originales de Sgarbossa propuestos en 1996 eran válidos para el diagnóstico de IAM tanto en BCRI como en ritmo de marcapaso6,11.
Los criterios consisten en elevación del segmento ST igual o mayor a 1 mm concordante con la polaridad del complejo QRS en cualquier derivación (5 puntos); Depresión del segmento ST igual o mayor a 1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3 (3 puntos); Elevación del segmento ST igual o superior a 5 mm discordante con la polaridad del complejo QRS (2 puntos)6.
Una puntuación total ≥ 3 es altamente específica (> 95%) para el diagnóstico de IAM; sin embargo, su sensibilidad es baja12. El uso de un punto de corte absoluto en lugar de un criterio de proporción es considerado una de las razones de su baja sensibilidad7.
En el contexto del paciente con marcapasos, Sgarbossa et al. aplicaron sus criterios en esta población, ya que la estimulación del ventrículo produce un retraso de la conducción intraventricular similar al observado con el BCRI. Los criterios tuvieron una sensibilidad baja y, aunque no pueden aplicarse para descartar un evento coronario agudo, tienen una especificidad clínica potencialmente útil: 1) Elevación del segmento ST mayor o igual a 1 mm para derivaciones con un complejo QRS predominantemente positivo (sensibilidad 18%, especificidad 94%); 2) Depresión del segmento ST mayor o igual a 1 mm en las derivaciones V1, V2 o V3 (sensibilidad 29%, especificidad 82%); 3) Elevación del segmento ST mayor o igual a 5 mm en derivaciones con complejos QRS negativos (discordantes) (sensibilidad 55%, especificidad 88%)13. Evaluaciones posteriores reconfirmaron la alta especificidad, pero la baja sensibilidad de los criterios7,14,15.
Un estudio más reciente de Maloy et al, en pacientes con ritmo de marcapasos e IAM diagnosticado por marcadores cardíacos elevados, concluyó que el criterio de Sgarbossa más específico para identificar el IAM era la elevación del segmento ST mayor de 5 mm discordante con el complejo QRS con sensibilidad para la detección de IAM del 10% (IC 95% = 5-21%), especificidad del 99% (IC 95% = 93-99%), con un índice de probabilidad de 5.2 (IC 95% = 1.3-21%)16.
Las pruebas de diagnóstico para enfermedades potencialmente mortales, como el IAM, deben tener una alta sensibilidad12. En estudios subsecuentes, surgieron modificaciones para mejorar la sensibilidad de estos criterios diagnósticos15.
Smith et al. propusieron los criterios de Sgarbossa modificados (CSM) reemplazando el tercer criterio con una relación entre elevación del segmento ST y la profundidad de la onda S (relación ST/S) ≤ -0.25, requiriendo solo 1 de 3 criterios para un resultado positivo7. En estudios de validación, las características diagnósticas del CSM (con 80% de sensibilidad y 99% de especificidad) fueron superiores a los criterios originales (con 49% de sensibilidad y 100% de especificidad)17. Mientras tanto, Meyers et al. demostraron que la disminución del tercer criterio (ST/T) a −0.20 en CSM proporcionó una sensibilidad del 84% y una especificidad del 94% para el diagnóstico de una oclusión coronaria aguda. Por tanto, los CSM pueden facilitar el diagnóstico incluso si los criterios originales son negativos18.
Di Marco et al. publicaron en 2020 los criterios de Barcelona (tabla 1), un nuevo algoritmo electrocardiográfico para el diagnóstico de IAM en paciente con BCRI, logrando una sensibilidad más alta (93-95%), valor predictivo negativo (96-97%), eficiencia (91-94%) significativamente mayor que los anteriores criterios electrocardiográficos (p <0.01)19. Sin embargo, en el estudio inicial no se contemplaron pacientes con ritmo de marcapasos y se cuenta con pocos estudios que evalúan su utilidad en pacientes con estimulación ventricular, mostrando una sensibilidad de 53.3% con una especificidad 82.2% para la detección de IAM8,20.
Tabla 1 Criterios de Barcelona
| El algoritmo es positivo si alguno de los siguientes criterios está presente: |
|---|
Adaptado de: Di Marco A, Rodríguez M, Cinca J, Bayes-Genis A, Ortiz-Perez JT, Ariza-Solé A, et al. New Electrocardiographic Algorithm for the Diagnosis of Acute Myocardial Infarction in Patients With Left Bundle Branch Block. J Am Heart Assoc. 2020 Jul 21;9(14):e015573.
De acuerdo con guías recientes, si un paciente tiene una alta sospecha clínica de isquemia miocárdica en curso, la presencia de BCRI o un ritmo de marcapasos impide una evaluación precisa de la presencia o ausencia de elevación del segmento ST. Por lo tanto, es crucial tratar a los pacientes que presentan estos patrones de ECG y signos/síntomas que son altamente sospechosos de isquemia miocárdica en curso de la misma manera que aquellos que presentan una clara elevación del segmento ST, independientemente de si el bloqueo completo de rama es previamente conocido2.
Aunque en guías aún se continúen recomendando los criterios de Sgarbossa originales y CSM como ayuda para identificar IAM en pacientes con BCRI, se han propuesto nuevos algoritmos para mejorar su detección2,12,21.
Cai et al. propusieron un algoritmo de triage (figura 5) para el manejo de estos pacientes, sugiriendo que aquellos que presenten inestabilidad hemodinámica o puntaje de Sgarbossa ≥ 3 o relación ST/S ≤ −0.25 deben ser abordados con una estrategia de reperfusión temprana. Los pacientes restantes deben ser evaluados con ECG seriados, cTn y ecocardiograma a pie de cama para decidir si es apropiado un manejo invasivo o no invasivo12.
Adaptado de: Cai Q, Mehta N, Sgarbossa EB, Pinski SL, Wagner GS, Califf RM, et al. The left bundle-branch block puzzle in the 2013 ST-elevation myocardial infarction guideline: from falsely declaring emergency to denying reperfusion in a high-risk population. Are the Sgarbossa Criteria ready for prime time? Am Heart J. 2013 Sep;166(3):409-13.
Figura 5 Algoritmo diagnóstico y de triage para pacientes con BCRI y sospecha de IAM
Este algoritmo se utilizó inicialmente en una serie casos y se informó que fue útil para la identificación de pacientes con sospecha de IAM en el contexto de BCRI y para determinar el momento adecuado para el cateterismo22. En un estudio de Lai YC et al, la aplicación del algoritmo arrojó una alta sensibilidad (93.8%) para detección de IAM y el 94% de los pacientes con lesiones coronarias significativas fueron remitidos para angiografías cardíacas urgentes e intervencionismo coronario percutáneo (ICP) primaria, similar a la atención estándar para pacientes con IAM con elevación del segmento ST sin BCRI21.
Conclusión
Los pacientes con síntomas isquémicos y un BCRI son un desafío para los médicos debido a su alto riesgo y la dificultad para el diagnóstico de IAM. La identificación por ECG de un IAM en pacientes portadores de marcapasos es fundamental para iniciar terapia de reperfusión. Las recomendaciones de las guías cambian constantemente, pero un algoritmo que utiliza la inestabilidad hemodinámica y los CSM como criterios para decidir el manejo de estos pacientes pudiera ser una herramienta con una alta sensibilidad y permitirá a los médicos tener la mejor toma de decisiones sin esperar resultados de laboratorio. Los CSM, que son más sensibles que los criterios originales, continúan siendo útiles en el diagnóstico de IAM. Los médicos deben elegir cuidadosamente el límite de CSM apropiado (Relación ST/T -0.20 y -0.25) de acuerdo con cada caso.
