Introducción

Las metástasis cerebrales son las lesiones malignas más comunes encontradas en el sistema nervioso central^1,2. Los tumores más frecuentes causantes de metástasis cerebrales son pulmón 20-48%, melanoma 6-10%, riñón 6.5%, mama 5.1-15% y colorrectal 1.8%. En el 20% de los casos, las metástasis cerebrales son el síntoma con el que debuta un cáncer primario^2,3.

La incidencia de metástasis cerebrales de cáncer pancreático es extremadamente baja 0.1-0.6%^3-5. A pesar de los avances en la detección y el tratamiento del cáncer de páncreas, la tasa de supervivencia a 5 años sigue siendo muy baja, solo aproximadamente el 6-9%^6,7.

A continuación, se expone el caso de un paciente con adenocarcinoma pancreático silente y metástasis cerebrales múltiples, quien debutó con deterioro neurológico.

Reporte de caso

Hombre de 49 años de edad, con antecedente de neurocisticercosis hace 28 años, en tratamiento con fenitoína. Su última crisis convulsiva fue hace 5 años, sin secuelas agregadas. Presentó neumonía atípica por COVID-19 hace 1 año, con secuela pulmonar derecha no especificada, en tratamiento con bromuro de ipratropio y salbutamol. No tiene antecedentes familiares de cáncer gastrointestinal ni otros de relevancia.

Inició un mes antes de su ingreso con cambios en la personalidad, depresión y apatía. Cinco días antes de la hospitalización se agregaron disartria, hemiparesia izquierda y desorientación, por lo que fue ingresado a urgencias. Durante su estancia presentó un mayor deterioro del estado de alerta, lo que ameritó manejo avanzado de la vía aérea. Se realizó una tomografía simple de cráneo figura 1a-b, en la cual se observaron tres lesiones cerebrales quísticas y edema cerebral severo. La mayor de las lesiones, localizada en la región temporoparietal derecha, era heterogénea, con realce parcial al contraste, y tenía un volumen de 80 cm³. Las otras lesiones presentaban las mismas características, eran de menor tamaño, y estaban localizadas en el tálamo izquierdo 11 × 12 mm y en el lóbulo occipital izquierdo 8 × 10 mm.

Figura 1 Tomografía de cráneo en fase contrastada al ingreso, cortes axiales, mostrando lesiones quísticas: en la región temporoparietal derecha y talámica izquierda a, y en la región occipital izquierda b 

El paciente fue ingresado de urgencia al quirófano por presentar anisocoria con dilatación pupilar derecha. Se realizó una craniectomía descompresiva y drenaje del quiste parietal derecho mediante una punción de la que se obtuvo líquido citrino. El informe del estudio citológico reportó un quiste epidermoide. En la tomografía posquirúrgica se observó una disminución del volumen del quiste temporoparietal derecho y la presencia de una hernia transcalvaria, además de un aumento de los espacios en surcos y cisuras figura 2. El paciente salió del quirófano bajo sedación y orointubado.

Figura 2 Tomografía postquirúrgica en fase contrastada, corte axial mostrando disminución de volumen de lesión quística temporoparietal derecha 

El paciente ingresó con un estadio T2N1M1, por lo que, debido a sus condiciones clínicas, no se le hubiera considerado candidato a manejo quirúrgico del tumor primario o de las metástasis. Sin embargo, debido al deterioro neurológico, el edema cerebral y la herniación uncal resultante, se decidió realizar una craniectomía descompresiva y aspirado de la lesión de mayor volumen para resolver la urgencia neurológica y, con el líquido obtenido, tratar de determinar la etiología.

La radiografía de tórax de ingreso mostró opacidad en la totalidad del pulmón izquierdo figura 3. Se pensó en un hemotórax masivo, por lo que se colocó una sonda endopleural, sin obtener gasto. Se realizó una tomografía de tórax y abdomen contrastada figura 4 en busca del origen primario de las lesiones cerebrales. Se observó una lesión en el pulmón izquierdo que condicionaba el colapso del mismo, lo que dio a considerar cáncer broncogénico; además, se identificó un tumor en la unión del cuerpo y cola del páncreas, con características tomográficas de cistoadenocarcinoma de páncreas, y conglomerados ganglionares paraaórticos compatibles con lesiones metastásicas.

Figura 3 Radiografía AP de tórax al ingreso, mostrando velación total del pulmón izquierdo 

Figura 4 Tomografía en fase contrastada de tórax y abdomen en cortes axiales con lesión mediastinal flecha negra a y en unión de cuerpo y cola de páncreas flecha blanca b 

El paciente ingresó a un segundo tiempo quirúrgico 3 días después de la primera cirugía, con resección del tumor temporoparietal derecho. El procedimiento se realizó sin complicaciones. El reporte de patología indicó carcinoma metastásico poco diferenciado figura 5. Se realizó una tomografía posquirúrgica simple de cráneo, donde se evidenció un remanente mínimo de la lesión y edema perilesional figura 6.

Figura 5 Corte histológico con tinción de hematoxilina-eosina, donde se observa un fondo de tejido nervioso con nódulos tumorales a, con células de aspecto epiteloide, núcleos heterogéneos, escaso citoplasma, aumento de vascularidad flechas rojas, y un mayor número de mitosis círculos negros, compatible con carcinoma metastásico poco diferenciado 

Imágenes: Alonso Bracho et al.

Figura 6 Tomografía simple de cráneo en corte axial postresección parcial de lesión temporoparietal 

Se efectuó el protocolo de estudio en busca del tumor primario y se realizó una biopsia pulmonar guiada con ultrasonido; sin embargo, esta se reportó como no concluyente. Se solicitaron marcadores tumorales séricos, los cuales resultaron negativos. Se sospechó fuertemente de metástasis del mismo tumor pancreático, pero no fue posible confirmarlo, ya que el reporte de patología de la muestra de biopsia fue no concluyente. Debido a las condiciones generales y al pobre pronóstico del paciente, se decidió no realizar un nuevo intento de toma de biopsia.

Se realizaron pruebas de inmunohistoquímica a la muestra de tejido cerebral obtenida durante el segundo tiempo quirúrgico, reportándose citoqueratina 19 CK 19 positiva, que, en conjunto con el tumor pancreático observado en la tomografía, se concluyó un diagnóstico compatible con lesión metastásica de adenocarcinoma de páncreas.

Se realizaron estudios de tomografía simple y contrastada de cráneo como seguimiento un mes después de la última cirugía, así como una tomografía simple y contrastada de abdomen dos meses después del último control figura 7. En estos estudios se encontró un aumento del volumen de las lesiones cerebrales y edema cerebral severo, así como un aumento del volumen de la lesión pancreática, respectivamente.

Imágenes: Alonso Bracho et al.

Figura 7 Estudios de imagen de control. Tomografía en fase contrastada de cráneo a, corte axial, que muestra una lesión parietotemporal derecha y occipital izquierda con aumento de tamaño en el estudio de control flechas. Tomografía en fase contrastada de abdomen b, corte axial, con aumento de volumen de tumor pancreático flecha 

A los pocos días, se retiró la sedación, manteniendo al paciente en un estado de mínima consciencia, con dependencia de ventilador mecánico. Se le realizó una traqueostomía y gastrostomía. Permaneció en coma vigil durante todo su internamiento. Fue tratado con medidas antiedema cerebral, pero presentó múltiples infecciones asociadas al cuidado de la salud debido a la estancia hospitalaria prolongada, requiriendo el uso de antibióticos de amplio espectro y vasopresores.

El paciente fue valorado por oncología médica, quienes determinaron que no era candidato a quimioterapia debido a su estado avanzado, ni a radioterapia debido a su estado crítico. Presentó un deterioro clínico progresivo durante los 3 meses siguientes y falleció por choque séptico debido a infecciones nosocomiales.

Discusión y análisis

El cáncer de páncreas sigue siendo una de las neoplasias malignas más letales⁶. Más del 95% de las neoplasias malignas del páncreas surgen de las porciones exocrinas de la glándula células ductales y acinares y muestran características compatibles con adenocarcinoma⁷. No se dispone de detección eficaz y la mayoría de los pacientes presentan enfermedad localmente avanzada 30-35% o metastásica 50-55% al momento del diagnóstico⁸. Solo una minoría de estos pacientes son candidatos a resección quirúrgica 15-20%⁷. Las metástasis son la razón principal de la imposibilidad de esta⁹.

Foto: Mart Production/Pexels 

El adenocarcinoma pancreático rara vez genera metástasis a cerebro y las características clínicas de una metástasis al encéfalo permanecen poco conocidas³. Se desconoce la incidencia exacta de las metástasis cerebrales porque los estudios de imágenes no se ejecutan de forma rutinaria en pacientes con cáncer, neurológicamente asintomáticos^5,10. Aunque se han informado varios casos, la mayoría de estos se han identificado postmortem¹⁰.

En raras ocasiones, las metástasis cerebrales pueden ser la primera manifestación del cáncer de páncreas y el tratamiento de elección para estas, depende del pronóstico estimado y del objetivo del tratamiento y pueden incluir resección quirúrgica, radioterapia de todo el cerebro y radiocirugía estereotáctica^4,11. En la mayoría de los pacientes, los síntomas parecen estar relacionados con la expansión de la lesión tumoral y el edema asociado². Nuestro paciente presentó inicialmente síntomas neurológicos inespecíficos, como cefalea y cambios de personalidad, seguidos de hemiparesia y desorientación, que progresaron rápidamente hasta mostrar signos clínicos de herniación uncal. No se reportó, según los familiares, pérdida de peso ni síntomas gastrointestinales previos que pudieran sugerir una etiología primaria fuera del sistema nervioso central.

La tomografía con contraste de cortes finos tiene una sensibilidad del 76-92% para el diagnóstico de adenocarcinoma pancreático ductal y una especificidad del 67%¹². En nuestro caso, se identificó una lesión pancreática dentro de los primeros días del internamiento. El diagnóstico pudo ser confirmado al obtener el reporte de inmunohistoquímica positivo para CK 19 en la muestra del tumor cerebral.

La citoqueratina 19 forma parte del andamiaje citoesquelético dentro de las células epiteliales, que contribuye a la arquitectura celular y proporciona a las células la capacidad de resistir el estrés mecánico¹³. Se expresa en el peridermo y las células epiteliales del páncreas, la vesícula biliar, los riñones y el sistema digestivo. Es un marcador de tumores malignos que se libera a partir de células tumorales epiteliales viables y el perfil de expresión de CK 19, es el marcador más común que se utiliza para el rastreo de células tumorales diseminadas¹⁴. El uso de la inmunohistoquímica de CK 19 en patología diagnóstica ha sido principalmente para confirmar el inmunofenotipo epitelial en tumores de apariencia indiferenciada o establecer el origen ductular biliar/pancreático/renal, generalmente como parte de un panel más grande de marcadores¹⁵. Hasta 99.5% de los adenocarcinomas ductales de páncreas demuestran positividad para CK 19¹³.

La incidencia del cáncer de páncreas está aumentando y se estima que se convertirá en la segunda causa de muerte relacionada con el cáncer en los Estados Unidos para el año 2030. Se prevé que el pronóstico del adenocarcinoma de páncreas empeorará, y se anticipa que las probabilidades de encontrar metástasis cerebrales aumentarán gradualmente⁵.

Conclusión

Presentamos un caso raro de metástasis cerebrales múltiples y sospecha de metástasis pulmonar, ambos secundarios a un adenocarcinoma de páncreas primario. El paciente debutó con síntomas asociados a las lesiones cerebrales. La incidencia de metástasis cerebrales en tumores primarios pancreáticos es muy baja, siendo excepcional que se presenten inicialmente con síntomas neurológicos. La resección quirúrgica de la lesión cerebral tuvo un rol limitado en la mejoría clínica del paciente, ya que la progresión de la enfermedad fue rápida. Sin embargo, fue útil para confirmar el diagnóstico mediante inmunohistoquímica. Dado que no se cuenta con pruebas de tamizaje para tumores pancreáticos, es difícil identificarlos en estadios tempranos y en ausencia de síntomas gastrointestinales.