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Introducción
La colocación de advertencias sanitarias en los envases de tabaco constituye una de las medidas más importantes para el control del tabaquismo, comprendidas en el Convenio Marco de la OMS para el Control del Tabaco (CMCT).1 Las Directrices del artículo 11 señalan que, en comparación con las advertencias y mensajes que sólo contienen texto, las acompañadas de imágenes tienen más posibilidades de llamar la atención y mantenerla en el tiempo.2
Las imágenes son consideradas más eficaces por los fumadores y por los adolescentes y niños; comunican mejor los riesgos sanitarios e incitan más a la reflexión acerca del consumo de tabaco y de su abandono; reducen lo atractivo de las marcas de cigarrillo y la demanda de cigarrillos; fortalecen la motivación y las intenciones de dejar de fumar, y se asocian con un mayor número de intentos de abandono y con una reducción en la prevalencia de fumadores en la población general.3 Varios estudios longitudinales han demostrado una asociación entre la lectura de advertencias sanitarias y el posterior abandono del hábito de fumar.4,5,6,7,8,9,10,11
La selección de la imagen es el determinante más importante de la eficacia de la advertencia. Los distintos países han utilizado una amplia variedad de modalidades, como representaciones cruentas de los efectos sobre la salud, el sufrimiento humano o la muerte, el uso de testimonios o relatos, y símbolos e imágenes abstractas.
Diversos estudios de neurobiología de la emoción demuestran que mirar imágenes afecta implícitamente actitudes y comportamientos; imágenes agradables y desagradables evocan emociones de atracción y aversión, respectivamente, magnitudes que se correlacionan con la fuerza del contenido afectivo.12,13,14 La industria del tabaco emplea imágenes placenteras para atraer a los consumidores y las advertencias con imágenes aversivas son una forma de desmantelar esa estrategia.15 Las advertencias gráficas que generan reacciones emocionales fuertes, que incluyen representaciones vívidas y que activan el miedo sobre los efectos en la salud, han sido evaluadas como las más efectivas entre fumadores y no fumadores.3,5,6
En 2011 se aprobó en Argentina la Ley 26.687, que obliga a que los envases de productos de tabaco incluyan 10 imágenes con mensajes sanitarios que deben actualizarse cada dos años. Las primeras imágenes fueron seleccionadas del Banco de Imágenes de Advertencias del Mercado Común del Sur (Mercosur);16 entraron en circulación en octubre de 2012 y no habían sido evaluadas localmente. Una segunda ronda de imágenes se implementó en octubre de 2014, poco antes de haberse completado el relevamiento de este estudio; en ésta, se seleccionaron imágenes menos fuertes y más de tipo simbólico.17
El objetivo de este estudio fue evaluar el impacto emocional y las respuestas cognitivas y actitudinales de las advertencias sanitarias de productos del tabaco en adolescentes y adultos de Argentina.
Material y métodos
Diseño del estudio. Se trata de un estudio descriptivo con base en respuestas obtenidas mediante una encuesta realizada frente a estímulos en contexto artificial, con ulterior análisis por subgrupos.
Aspectos éticos. Éstos fueron revisados y aprobados por el Comité de Ética en Investigación Ad-Hoc de la Comisión Nacional Salud Investiga, del Ministerio de Salud de la Nación. A todos los participantes se les requirió previamente el consentimiento informado.
Muestra. Ante la ausencia de un estudio precedente y dado el propósito descriptivo del estudio, se juzgó suficiente que las muestras de adolescentes y de adultos tuvieran un mínimo de 150 adultos y 150 adolescentes, y se ajustó a la prevalencia de fumadores de esos grupos de edad y a proporciones similares de hombres y mujeres. El levantamiento de datos se realizó en los municipios de La Plata y Florencio Varela, localidades de la provincia de Buenos Aires, Argentina, entre los meses de mayo y noviembre del año 2014. Los participantes fueron reclutados en instituciones educativas de nivel medio y superior, donde se seleccionaron alumnos de cursos completos, y en el sindicato de trabajadores municipales, donde se reclutaron por convocatoria y aceptación voluntaria. La muestra final quedó conformada por 319 sujetos (48% hombres y 52% mujeres), de los cuales se reunió un total de 151 adolescentes entre 13 y 17 años, y de 168 adultos de entre 18 y 65 años. El porcentaje de fumadores (28.6% en adultos y 21.2% en adolescentes) fue similar al promedio nacional: 27.6% en adultos de 18 a 64 años18 y 19.6% en adolescentes de 13 a 15 años.19
Estímulos
Advertencias sanitarias. Se analizaron 27 advertencias para el control del tabaco con imágenes, de las cuales nueve fueron extraídas de la primera ronda en la Argentina, ocho de la segunda ronda y 10 nuevas, no utilizadas en Argentina hasta entonces. Las advertencias incluían 10 temas diferentes y tres modalidades de contenido: cruentas, de sufrimiento humano y simbólicas (figura 1). En una primera fase del estudio se presentaron las imágenes de advertencia sin los textos correspondientes, que se incorporaron en la segunda fase. Las imágenes fueron previamente ajustadas gráficamente a un patrón uniforme.
Figura 1 Advertencias sanitarias implementadas en Argentina según rondas 1ª, de 2012, y 2ª, de 2014, y nuevas advertencias por probar
Sistema Internacional de Imágenes Afectivas (IAPS). Para validar la metodología de evaluación se utilizó un set de 60 imágenes del Sistema Internacional de Imágenes Afectivas (IAPS).20 Se seleccionó la serie 20 de IAPS, que había sido validada en Colombia,21 y sus contenidos eran más afines a la realidad de Argentina. Se efectuaron diez reemplazos por razones culturales o del trabajo con adolescentes en escuelas, hasta completar un set de 60 imágenes. Los 10 reemplazos fueron tomados de las series 13, 14 y 19, también validados en Colombia. Se seleccionaron, de la misma fuente, seis imágenes adicionales para el entrenamiento inicial de los participantes.
Instrumentos y procedimientos
La aplicación de los instrumentos de medición psicométrica se realizó en salas previamente acondicionadas, donde se contaba con un proyector de imágenes. Las imágenes fueron proyectadas en secuencias aleatorizadas para cada grupo de participantes, a efectos de reducir el sesgo de secuencia. De los mismos sujetos, en fases sucesivas, se midieron dos tipos de respuestas frente a las imágenes (estímulos): 1) evaluación emocional y 2) evaluación cognitivo-actitudinal.
1. Evaluación emocional: se midió a través de calificaciones de valencia y excitación frente a cada imagen, utilizando el protocolo normativo para evaluar los estímulos afectivos del Sistema Internacional de Imágenes Afectivas y el Maniquí de Autoevaluación desarrollado por Lang y colaboradores, para estudios psicofisiológicos de la emoción.22 .
La escala de la dimensión hedónica de la valencia se compone de dibujos pictóricos de maniquíes con expresiones que van desde “sonriente-feliz” a “fruncir el ceño-infeliz”. Para la dimensión de la excitación, las expresiones de los maniquíes van desde una figura excitada, de ojos abiertos, hasta una figura relajada y soñolienta. Las puntuaciones obtenidas a partir de esta escala se correlacionan con varias reacciones fisiológicas y de comportamiento a las imágenes y pueden considerarse, hasta cierto punto, un índice de la activación emocional implícita del sistema apetitivo (atracción) y del sistema defensivo (rechazo). Cada prueba de evaluación comenzó con una diapositiva de preparación (“¿Listo para evaluar la siguiente imagen?”) que duró tres segundos y fue seguida por un periodo de observación de la imagen de seis segundos. Durante los siguientes 10 segundos se pidió a los participantes que evaluaran la imagen a partir de las dimensiones de la valencia hedónica y excitación emocional, utilizando la versión en lápiz y papel de la escala del Maniquí de Autoevaluación.
Para la proyección, las 60 imágenes del IAPS fueron intercaladas aleatoriamente con las 27 imágenes de advertencia asimiladas gráficamente a las del IAPS y desprovistas de textos. Cabe destacar que, en esta fase, los participantes no fueron informados de que estaban evaluando imágenes relacionadas con el tabaco.
En esta fase fueron 93 las imágenes evaluadas, considerando las 60 de IAPS, 27 de tabaco y seis iniciales de entrenamiento (estas últimas se desestimaron para el análisis). La duración promedio de esta fase de la prueba, incluyendo el entrenamiento inicial, fue de 45 minutos.
2. Evaluación cognitivo-actitudinal: en esta segunda fase, siguiendo otros estudios internacionales,7,9,23,24se buscó evaluar aspectos que los sujetos atribuyen a las advertencias a partir de características de su contenido o diseño, que condicionan el proceso cognitivo y las respuestas actitudinales. Las cinco variables cognitivo-actitudinales evaluadas y aquí descritas como componentes del “valor persuasivo”, definido como percepción de riesgos del tabaco a la salud y motivación para alejarse de los productos de tabaco, fueron: 1. comprensión (esta imagen muestra claramente el riesgo de fumar); 2. credibilidad (es creíble, me convence lo que dice); 3. relevancia personal (me hace preocupar por el daño que causa fumar); 4. efectividad atribuida para estimular el abandono en fumadores (motiva y estimula a dejar de fumar), y 5. efectividad atribuida para evitar la iniciación en adolescentes (ayuda a evitar que los adolescentes empiecen a fumar).
La evaluación se efectuó proyectando, durante 35 segundos, cada imagen de advertencia que ahora incluía los textos de advertencia correspondientes, con un intervalo de preparación de cuatro segundos. Durante la proyección de cada imagen, los participantes debían responder un cuestionario que contenía las cinco variables, con escalas de acuerdo tipo Likert, cuyos valores iban de 1 a 10, donde 1 es “nada” y 10 es “extremadamente”. Los participantes evaluaron 27 advertencias más una adicional de entrenamiento que se desestimó para el análisis. La duración promedio de esta fase fue de 20 minutos.
Análisis
Los datos obtenidos en la fase emocional se tradujeron en una escala numérica del 1 al 9, de menor a mayor activación emocional y, en el caso de valencia, 1 significa el valor de mayor desagrado y 9 el más agradable, con el 5 como valor neutral.
Se calcularon los promedios obtenidos de cada imagen en ambas pruebas para toda la población y según edad, sexo, nivel de instrucción y condición de fumador, siguiendo GYTS25 y GATS.26 También se calcularon los promedios según la etapa de cambio en fumadores, siguiendo a Di Clemente y Prochaska27 y, por último, la susceptibilidad en adolescentes no fumadores, definida operacionalmente por aquéllos que respondieron que fumarían si uno de sus mejores amigos o amigas les ofreciera un cigarrillo o que podrían fumar en los próximos 12 meses.7,28,29
Los promedios de las valoraciones de cada advertencia en las dimensiones afectiva y cognitivo-actitudinal fueron tabulados y graficados, y se analizaron las respectivas correlaciones (rho de Spearman). Se elaboró un ranking de advertencias según el valor medio obtenido en cada dimensión en relación con las categorías de población en estudio (adultos y adolescentes, fumadores, ex fumadores y no fumadores, etapas de cambio, susceptibilidad) y se analizaron las diferencias con las pruebas estadísticas correspondientes: prueba t, para diferencia de medias independientes y prueba Levene, para diferencia de las varianzas.
Resultados
1. Impacto emocional de las imágenes
Una prueba de validez concurrente del IAPS se logró mediante la obtención de altos coeficientes de correlación (rho de Spearman), entre los valores obtenidos en la muestra argentina al compararlos con las muestras de Estados Unidos (19) y Colombia (20), que resultaron, respectivamente, 0.965 y 0.976 para valencia y 0.679 y 0.814 para activación (en todos los casos p<.000 para pruebas bilaterales).
La representación gráfica de los resultados de la evaluación emocional de las 60 imágenes de IAPS, en el plano afectivo bidimensional de valencia y activación (figura 2), muestra la típica forma de boomerang, muy similar a las muestras de EUA y Colombia.
Figura 2 Valencia y activación medias de imágenes del IAPS y de advertencia de tabaco (n= 319). Argentina, 2014
En esta figura se observan también las 27 imágenes de tabaco; se nota que 26 de esas imágenes se encuentran en la mitad de valencia desagradable (promedio 3.0) y una, la núm.11 (Zapato pisando cigarrillos), del lado de valencia agradable (promedio 6.5). Los valores descriptivos y comparativos de las respuestas de valencia y activación de cada imagen según grupo etario se presentan en el cuadro I.
Cuadro I. Respuestas de valencia y activación de cada imagen, según grupo etario. Datos ordenados según valencia en la muestra total. Datos de fuentes primarias (n= 319). Argentina, 2014
* R = Ronda: 1 primera ronda, 2 segunda ronda, 3 nuevas
‡ Tipo contenido de imagen: Cr= cruento; Su= sufrimiento; Si= simbólico
§ Las negritas en las cifras significan que, según grupo etario, hay un diferencia significativa (p<.05) para el estadístico, para prueba t de diferencia de medias independientes o para prueba Levene para diferencia de las varianzas
El análisis de la reacción ante el conjunto de las imágenes de tabaco por subgrupos muestra que las mujeres experimentaron, en promedio, más desagrado que los hombres (valencia hedónica media: 3.02 vs 3.25; p<.05 para prueba t) y, sobre todo, mayores medias de activación (4.67 vs 3.99; p<.01 para prueba t). Se observa que las diferencias estadísticas tienden a ser más marcadas entre los extremos de los rangos etarios analizados.
Para determinar si los tipos de contenido (cruento, sufrimiento y simbólico) se diferenciaron entre sí en activación y valencia, se obtuvo el promedio de las puntuaciones en valencia y activación para cada tipo de contenido, por cada individuo de la muestra. Luego, se realizaron pares de comparaciones (con pruebas t para medias dependientes) entre los tres tipos de contenidos de imágenes, para los valores de activación y otras para los de valencia. Todas las comparaciones, excepto la valencia de imágenes cruentas vs. de sufrimiento, presentaron diferencias estadísticamente significativas (p<.014), por lo que resultaron ser las imágenes cruentas las de mayor activación promedio, y aquéllas de contenido simbólico las menos desagradables.
2. Evaluación cognitivo-actitudinal de las advertencias y su relación con las respuestas emocionales
La prueba de evaluación cognoscitiva y actitudinal de las advertencias de tabaco, en la que se incorporaron los textos a las imágenes evaluadas en la fase emocional, muestra una muy alta correlación entre las cinco variables en estudio: claridad del mensaje, credibilidad, causa preocupación, estimula a dejar de fumar y a evitar el inicio en adolescentes (cuadro II). También se observa alta correlación de valencia y activación emocional de las imágenes respecto de los promedios de las cinco variables cognitivo-actitudinales.
Cuadro II Coeficiente de correlación de Spearman de los promedios de las valoraciones cognitivo-actitudinales y emocionales. Datos de fuente primaria (n=319). Argentina, 2014*
* En todas las pruebas la significación (bilateral) para la pureba de hipótesis sobre correlación resultó de una p<.000, siendo n=27
Teniendo en cuenta la importancia de identificar características particulares de subgrupos a los cuales dirigir los mensajes sanitarios, se exploraron diferencias en las valoraciones sobre el impacto emotivo y cognitivo-actitudinal del set de advertencias de tabaco, según categorías de edad, género, condición de fumador, etapa y susceptibilidad. Los resultados estadísticos se observan en el cuadro III.
Cuadro III Medias comparadas de evaluación de las 27 advertencias, según subgrupos. Argentina, 2014*
Aparecen en negritas aquellos estadísticos que, comparados según la respectiva variable independiente, presentaron diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) en pruebas t (si la variable independiente tiene dos valores) o en ANOVA de un factor (si la variable independiente tiene tres valores)
* Datos de fuente primaria (n=319)
El sexo no aparece asociado con las variables “cognitivas” ni a la atribución de efectividad, aunque las mujeres tendieron a asignar una valencia hedónica más desagradable que los varones y, en concordancia, también declararon mayores valores de activación. Los adolescentes otorgaron mayores puntajes que los adultos a cada uno de los cinco componentes del valor persuasivo, asociados con las advertencias, sin diferencias significativas según susceptibilidad. Por su parte, los fumadores otorgaron menores puntajes a cada uno de los cinco componentes del valor persuasivo, observándose en el cuadro III que esto acontece en aquellos fumadores más alejados de la decisión de abandono.
Discusión
Las diferencias entre valencia y activación de los coeficientes de correlación Spearman, entre los valores obtenidos de las imágenes del IAPS en la muestra argentina respecto a las de Estados Unidos y Colombia, son compatibles con otros estudios, que muestran una mayor homogeneidad transcultural del factor valencia respecto de activación.30
El estudio encontró que las mujeres experimentaron, ligeramente, más desagrado que los hombres y mayores promedios en activación, lo cual coincide con otros estudios internacionales que muestran que las mujeres consideran las imágenes del polo desagradable más activadoras que los hombres.30
Entre las imágenes de tabaco, las de tipo cruentas y de sufrimiento humano despertaron respuestas de mayor desagrado y mayor activación emocional, así como también mayor valoración persuasiva que las de tipo simbólico, lo cual coincide con los resultados de varios estudios internacionales como los realizados en Brasil13,15y México.3,31
Sin embargo, estudios realizados sobre la base de grupos focales aplicados en Uruguay32 y Argentina17 concluyeron en la dirección opuesta, y proponen la colocación de advertencias de tipo simbólico. Estas diferencias hacen reflexionar sobre la importancia de los métodos de investigación basados en la evaluación experimental y cuantitativa de respuestas implícitas.
Las imágenes de la primera ronda de advertencias, que tuvo lugar en 2012, tuvieron un promedio de respuestas de valencia significativamente más desagradable (valencia 2.8) que los de la segunda ronda, de fines de 2014, (valencia 3.6), lo que se relaciona con mayor presencia de imágenes de tipo simbólico en esta última.
Las respuestas fueron bastante homogéneas en valencia y activación, según grupos etarios adolescentes y adultos, encontrándose ligeras diferencias entre las que se destaca un mayor desagrado y activación emocional en adolescentes frente a las imágenes que presentaban daños en la cara, en concordancia con otros estudios internacionales.3,33 Los adolescentes también atribuyeron mayor valor persuasivo a las advertencias respecto de los adultos, y especialmente valoraron la efectividad de éstas para prevenir el inicio, lo cual refuerza la hipótesis de que las advertencias constituyen un instrumento efectivo en la prevención del tabaquismo y no sólo en la motivación para dejar de fumar.
Los exfumadores y fumadores evaluaron más bajo las cinco variables cognitivo-actitudinales que los no fumadores. Entre los fumadores, los que se encontraban en las etapas de preparación y contemplación atribuyeron mayor valor persuasivo a las advertencias (incluso puntajes próximos a los de no fumadores) respecto de quienes estaban en la etapa de precontemplación, lo cual resulta coherente con el modelo teórico de etapas de cambio.
Analizando las imágenes evaluadas como las más efectivas para el abandono (por el subgrupo de fumadores) y como las más efectivas para evitar el inicio (por el subgrupo de adolescentes no fumadores), se mostró que todas se identifican como del tipo cruento o de sufrimiento humano, y de valencia muy desagradable, con excepción de la imagen simbólica núm. 3 Embarazada con cigarrillo.
Esta imagen (Embarazada con cigarrillo) de valencia moderadamente desagradable, presentó, sin embargo, elevados valores de activación emocional especialmente en los adultos, y alta valoración en los componentes del valor persuasivo en toda la muestra. El fuerte rechazo a la imagen que asocia tabaco con embarazo ha sido descrito también en el estudio realizado en Brasil.13 Como comparación, otra imagen simbólica (núm. 24 Etapa de enfermedad) con similares valores de valencia, despertó, sin embargo, menor activación emocional y menores puntajes en los componentes del valor persuasivo. Se concluye que las imágenes cruentas y de sufrimiento humano resultan potencialmente más efectivas; no obstante, imágenes simbólicas que generen altos niveles de activación emocional podrían también lograr similar efecto persuasivo.
Conclusiones
Las correlaciones entre las evaluaciones estadounidense, colombiana y argentina del sistema internacional de imágenes afectivas fueron altamente significativas, lo cual prueba la validez del instrumento psicométrico utilizado en este estudio.
Todas las imágenes de advertencias sanitarias de tabaco estudiadas, con excepción de una, estimularon predisposiciones de rechazo con diferente grado de intensidad.
Los componentes de evaluación del valor persuasivo de las advertencias (comprensión, credibilidad, preocupación, efectividad atribuida para cesación y prevención) se relacionan en forma directa con la excitación y el desagrado emocional: a mayor desagrado y activación emocional, mayores puntajes en los componentes del valor persuasivo.
Respecto a las imágenes simbólicas, las imágenes cruentas y las imágenes de sufrimiento humano fueron consideradas más aversivas, con mayores niveles de activación emocional y mayores puntajes en los componentes del valor persuasivo, incluida la atribución de efectividad, por todos los subgrupos estudiados.
Para Argentina, el estudio recomienda la implementación de advertencias con imágenes cruentas y de sufrimiento humano. En el caso de imágenes simbólicas, sólo se recomiendan cuando éstas estimulen altos niveles de activación emocional.
La prueba psicométrica resultó una herramienta efectiva y factible de aplicar en una población tanto de adultos como de adolescentes, y permitió identificar el impacto emocional y cognitivo-actitudinal de las advertencias sanitarias en diferentes subgrupos destinatarios de la estrategia comunicacional.
