Diseño y población de estudio

Se realizó un estudio transversal con métodos mixtos mediante investigación de gabinete y entrevistas semiestructuradas realizadas a personal que laboraba en el Programa en cuatro estados del centro y sur de México, los cuales fueron seleccionados a conveniencia.

Recolección de datos

Entre febrero y junio de 2020 se realizaron 20 entrevistas a directivos de nivel estatal (estados A, B, C y D), federal y a trabajadores que laboraban en el Programa (estados A y D). Se exploraron los conocimientos, la percepción y las experiencias sobre las políticas para la vigilancia de la salud de los trabajadores en relación con su exposición laboral a plaguicidas.¹⁸

A través de la Plataforma Nacional de Transparencia (PNT) se consultaron los plaguicidas adquiridos por el Cenaprece en el periodo de 2013 a 2019. Se recabaron datos sobre los plaguicidas aplicados para control larvario, rociado y nebulización por el subprograma de arbovirosis, de 2015 a 2018, en tres estados (A, B y C). Dos coordinaciones estatales proporcionaron los resultados del biomonitoreo que realizaron al cuantificar BuChE en el periodo 2014 a 2018 para el estado A y en el periodo 2018 a 2019 para el estado B.

Derivado de las condiciones de confinamiento por la Covid-19, de la disponibilidad de la información y de la accesibilidad geográfica no fue posible obtener datos cuantitativos y cualitativos en todos los estados. La estrategia para recolección de datos se resume en la figura 1.

Cenaprece: Centro Nacional para la Prevención y el Control de las Enfermedades.

BuChE: fracción plasmática.

Figura 1 Recolección de la información para el estudio con métodos mixtos. México, 2020 

Análisis de información

Los datos sobre plaguicidas adquiridos y aplicados se sistematizaron de acuerdo con su ingrediente activo, formulación, método de aplicación y cantidad. Las mediciones individuales de BuChE se reportan en unidades/litro por el laboratorio clínico que realizó las determinaciones. Los valores medidos se comparan entre periodos de biomonitoreo con la prueba Kruskal-Wallis y entre sexos con la prueba Mann-Whitney. Se identificaron las medidas repetidas para cada trabajador(a). Se definió la primera medición de cada trabajador(a) como el valor “basal”, dado que no se conocen los niveles basales de los trabajadores antes de la exposición como lo indica la norma. La primera medición se comparó con los resultados subsecuentes para calcular el IBE, el cual se define como bajo cuando es igual o menor a 70% de la medición basal, de acuerdo con la NOM-047-SSA1-2011. Estos resultados se compararon entre periodos de biomonitoreo y entre sexos usando la prueba de Ji cuadrada. Se utilizó el paquete estadístico Stata 14.0^* y se consideró como significancia estadística un valor p<0.05.

Las entrevistas se aplicaron previa firma del consentimiento informado. Éstas fueron audio grabadas y transcritas en un procesador de textos, codificadas de forma manual y se analizaron a través del método framework,¹⁹ el cual propone un análisis temático para identificar similitudes y diferencias. Las etapas del análisis fueron las siguientes: 1) lectura de las entrevistas; 2) codificación por cada integrante del equipo; 3) revisión de los códigos que se agruparon en categorías; 4) nueva codificación de entrevistas de acuerdo con los códigos y categorías definidas previamente; y 5) interpretación de resultados. Con este método se identificaron cuatro categorías: 1) experiencia laboral; 2) organización del trabajo y exposición a plaguicidas; 3) salud, ocupación y exposición a plaguicidas; y 4) políticas de control de vectores para la salud de los trabajadores expuestos a plaguicidas.

La información cuantitativa y cualitativa se integró mediante un análisis comparativo constante a lo largo del estudio.

Este proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del Instituto Nacional de Salud Pública (INSP) (número K41).

Componente cuantitativo

El Cenaprece reportó la compra de 20 plaguicidas entre 2013 y 2019 (cuadro I),²⁰ lo que en suma equivale a 1 431 544 litros de formulados líquidos y 4 064 toneladas de formulados sólidos; además, se compraron 10 956 000 tabletas de Spinosad al 7.48%; 41 101 unidades de pabellón en malla impregnado con insecticida y 443 cubetas (4 y 20 litros) de Propoxur al 1%. Entre los IAc, Malatión al 40, 41 y 44% y Temefós fueron el líquido y el sólido más adquiridos en el periodo, respectivamente. En el cuadro I se muestran los criterios de peligrosidad de los plaguicidas autorizados por el Cenaprece.

En el estado A, entre 2015 y 2018, el subprograma de arbovirosis (cuadro II) aplicó ocho plaguicidas distintos mediante rociado y nebulización, cinco de ellos fueron IAc; Malatión se aplicó en todos los años. Los sólidos se aplicaron principalmente para control larvario y Temefós fue el más aplicado. El consumo mensual de IAc fue variable en cada jurisdicción sanitaria (JS) y con mayor intensidad hacia la segunda mitad del año (resultados mostrados en el material complementario).²¹

En el estado B se aplicaron 16 plaguicidas (cuadro II); Clorpirifós etil, Malatión y Pirimifos metil fueron los líquidos más aplicados; Temefós fue el sólido más utilizado en 2015-2018. Se identificaron registros de uso de Malatión y Clorpirifós como sólidos y Bendiocarb y Propoxur como líquidos; sin embargo, dichas formulaciones no se encuentran en el catálogo anual del Cenaprece.

En el estado C se aplicaron 13 plaguicidas (cuadro II); Clorpirifós etil y Malatión fueron los líquidos más aplicados y Temefós, Clorpirifós etil, Deltametrina y Malatión fueron los sólidos más utilizados. El uso mensual de cada plaguicida tuvo gran variabilidad y algunos plaguicidas no se utilizaron de forma constante. Se identificaron registros de Clorpirifós etil como sólido y de Propoxur como líquido, pero estas formulaciones no aparecen en el catálogo anual del Cenaprece.

Biomonitoreo de los trabajadores

Se realizó biomonitoreo solamente en dos estados, en A se realizaron mediciones en el periodo de 2014 a 2018 y en B dos mediciones en 2018 y 2019. En ninguno de los estados donde se ha medido BuChE se cuenta con la medición basal previa a la exposición, por lo cual se realizó la comparación porcentual del IBE solamente en aquellos(as) trabajadores(as) que tuvieran al menos dos mediciones, en el entendido de que la primera de ellas es la línea basal.

En el estado A un laboratorio particular realizó determinación de BuChE en muestras de suero con un rango de referencia entre 4 970 y 13 977 U/L en seis ocasiones, sumando 508 mediciones en el periodo 2014-2018, que corresponden a 183 trabajadores (166 hombres y 17 mujeres). La comparación de los resultados entre sexos y entre periodos de monitoreo indica una diferencia significativa (p<0.05). El rango de los valores medidos fue de 2 693 a 17 205 U/L; seis (1% del total) se encontraron por debajo del rango de referencia del laboratorio, tres fueron medidos en hombres (0.6%) y tres en mujeres (9.4%), con una diferencia significativa (p<0.05) en la proporción por sexo. De los 183 trabajadores con alguna medición en el periodo reportado, 60 presentan resultado en una sola ocasión. Para los 123 trabajadores con al menos dos mediciones fue posible calcular 324 IBE, 13 de los cuales fueron bajos (4%) (cuadro III).

En el estado B el laboratorio estatal determinó BuChE con un rango de referencia de 3 000-9 300 U/L. Se realizaron mediciones en dos años: en 2018 a trabajadores de cinco de siete JS, en una de las cuales no se contaba con registro de la edad, y en 2019 al total de trabajadores(as). En total se realizaron 660 mediciones a 463 trabajadores (367 hombres y 95 mujeres). La comparación entre sexos indica una diferencia significativa (p<0.05). El rango de valores medidos fue muy amplio de 313 a 41 152 U/L. Un total de 263 valores (40%) se encontraron por debajo del rango de referencia del laboratorio, que correspondían a 196 mediciones en hombres (37%) y 67 en mujeres (50%) con una diferencia significativa (p<0.05) en la prevalencia por sexo. De los 463 trabajadores con alguna medición, 197 contaron con resultado en los dos periodos de biomonitoreo, lo cual permitió calcular el IBE, de los cuales 46 fueron bajos (23%) y correspondieron a 37 hombres (23%) y 9 mujeres (24%) (cuadro III).

Componente cualitativo

Se entrevistó a tres mujeres y 17 hombres, cinco directivos (cuatro estatales y uno federal). La edad osciló entre 31 y 75 años, la antigüedad en el Programa fue de cuatro hasta 49 años y la escolaridad se consideró desde nivel básico incompleto hasta posgrado.

Las mediciones suelen estar a cargo de laboratorios privados, los cuales son previamente autorizados por el laboratorio estatal. En los estados con mayor número de JS, la medición de BuChE fue realizada por más de un laboratorio, la entrega de los resultados está a cargo de los jefes inmediatos o jurisdiccionales y los trabajadores evaluados laboran en las brigadas de rociado y nebulización; ocasionalmente se ha incluido a trabajadores de las brigadas de control larvario y entomología, a jefes de brigada o jefes de sector.

La fracción de la enzima que debe medirse suele ser desconocida para los directivos y la temporalidad de las mediciones depende del financiamiento gestionado por las coordinaciones estatales.

Ante casos de niveles inferiores al rango de normalidad establecido por el laboratorio, el trabajador es asignado a otra actividad dentro del Programa donde se considera que existe menor exposición a los plaguicidas, como control larvario, entomología o el área administrativa. Los entrevistados desconocen la duración de este cambio de puesto y el proceso de seguimiento.

La vigilancia médica a través de un interrogatorio clínico, previo a la medición de BuChE, sólo fue reportada en un estado, en donde se incluyen preguntas sobre la exposición a plaguicidas en el trabajo y variables que puedan influenciar esta medición.

Para varios trabajadores y directivos las campañas de vacunación y detección de enfermedades crónicas forman parte de la vigilancia y protección de su salud, pero no guardan relación con la exposición a plaguicidas.

Un directivo refirió que colaboran con organizaciones y fabricantes de plaguicidas, como la Unión Mexicana de Fabricantes y Formuladores de Agroquímicos A.C (UMFFAAC), Protección de Cultivos, Ciencia y Tecnología, A.C. (Proccyt) y el Servicio de Información Toxicológica (Sintox), quienes proveen botiquines y asesoría ante eventos de intoxicación aguda.

Los trabajadores consideran que se requiere de mejor apego a los lineamientos de las guías operativas y las normas oficiales relacionadas para prevenir los riesgos a su salud, y que debe realizarse vigilancia médica especializada continua, así como sensibilizar a los directivos estatales y favorecer la gestión de recursos para el biomonitoreo.

Conclusión

Los factores que influyen en que los trabajadores(as) del Programa se expongan a plaguicidas abarcan aspectos de su condición laboral, de las condiciones físicas del centro de trabajo, de la provisión del EPP, de la percepción del riesgo y de la organización del trabajo. En esta última se inserta la carga de trabajo, determinada por la incidencia de las ETV, el puesto laboral del trabajador o trabajadora, los requerimientos técnicos de la aplicación de plaguicidas y el amplio espectro de sustancias que se utilizan.

La magnitud de uso de IAc representa riesgos relevantes para la salud de los trabajadores y el biomonitoreo preciso y oportuno de su exposición a plaguicidas es un elemento central para proteger su salud. Esto adquiere un carácter urgente y de mayores dimensiones al considerar que se exponen a múltiples PAP y a otros plaguicidas cuyos efectos sobre la salud humana no han sido definidos.

Estas evidencias deben, además, orientar a los tomadores de decisiones para impulsar el uso racional de plaguicidas en el control de vectores y la aprobación de sustancias más seguras, de modo que la efectividad biológica sobre los vectores no sea el único criterio de aprobación y se consideren los potenciales riesgos a la salud de los trabajadores(as).

Por tanto, las políticas para vigilar la salud de los trabajadores(as) deben formularse, diseñarse e implementarse sobre la base del complejo contexto de la exposición que se ha documentado.