ANTECEDENTES

Los leiomiomas son tumores benignos, formados por fibras musculares lisas y tejido conectivo. Los miomas representan los tumores benignos más frecuentes asociados con la gestación e influyen en el desarrollo y finalización del embarazo.

Su incidencia se ha incrementado con el retraso del inicio de la primera gestación, de 0.09 a 3.9% de los embarazos, mientras que la prevalencia de miomatosis varía de 1-10%, principalmente en el grupo de 35 a 50 años. Se ha reportado que 88% de las pacientes embarazadas con miomatosis expresa un mioma único y 12% miomas múltiples.¹

El crecimiento de los miomas se debe a la elevada concentración de estrógenos en la circulación sanguínea, como sucede en el embarazo; los síntomas generalmente dependen de la cantidad, localización, tipo y tamaño de leiomiomas, reportándose sintomáticos 40% y asintomáticos 15-20% de los casos. El principal síntoma incluye dolor, que con frecuencia se relaciona con el tamaño de los leiomiomas (mayor de 5 cm de diámetro); la mayoría de las pacientes padece solo dolor, aunque se han reportado: náuseas, vómito, fiebre y leucocitosis, que representan datos sugerentes de degeneración, pues el dolor durante el primer e inicio del segundo trimestre corresponden al mayor crecimiento del leiomioma y son propensos a degeneración. El dolor resulta de la oclusión del aporte sanguíneo al leiomioma y el crecimiento uterino lo desplaza ocasionando torsión. Otros síntomas reportados en la bibliografía son: dispareunia, sangrado intermenstrual, síntomas urinarios y alteraciones asociadas con la fertilidad. No obstante, esta asociación tiene repercusión obstétrica, pues aumenta la frecuencia de complicaciones como: presentación fetal anómala (5.3%), placenta previa (1.4%), cesárea (33.1%), desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (1.4%), parto obstruido (riesgo relativo [RR]de 1.85), ruptura prematura de membranas (10.4%), parto pretérmino, muerte fetal intrauterina y Apgar bajo a los 5 minutos (RR 6.0), además de síntomas y evidencia radiológica de cambios degenerativos (5%). Por lo tanto, los miomas de gran tamaño se asocian con anomalías de la inserción placentaria; la cantidad de embarazos y la edad de la madre también representan factores de riesgo importantes, especialmente en mujeres de 35 años (30%) y mayores de 45 años (60%).^1-3) Aún se discute si durante el embarazo crecen o reducen los miomas; existe evidencia que respalda que los miomas uterinos mayores de 6 cm pueden reducirse por la retroalimentación negativa estrogénica, demostrando que durante el primer trimestre se mantienen sin cambios y hasta el tercer trimestre disminuyen su tamaño; sin embargo, otros estudios señalan que entre 20 y 30% de los miomas aumenta de tamaño durante el embarazo, pero el crecimiento es, incluso, 25% de su tamaño original. Por tanto, 50-60% de los miomas permanecen estables, sin crecimiento, 22-32% incrementa su tamaño y en 8-27% se reduce; no obstante, la incidencia de complicaciones aumenta en pacientes con múltiples leiomiomas, incluso si alguno es mayor de 5 cm de diámetro, por lo que el tamaño detectado en el primer trimestre es de gran importancia. La ecografía temprana es el estudio de elección para el establecer el diagnóstico y continuar con el seguimiento.^4-6

En las pacientes embarazadas con miomas debe seguirse una conducta conservadora, pues se ha observado que la extracción o miomectomía durante la cesárea se asocia con elevado riesgo de hemorragia, además de suponer un procedimiento agresivo y cruento; sin embargo, algunos autores reportan desenlaces exitosos, teniendo como indicaciones precisas: degeneración roja, cuadros compresivos, torsión de algún mioma pediculado subseroso o cuadros de abdomen agudo. El tratamiento debe ser conservador, planteándose la miomectomía anteparto solo en casos extremos.^7-9

CASO CLÍNICO

Paciente de 30 años, con embarazo de término y antecedentes ginecoobstétricos de tres partos, sin complicaciones aparentes, ni control prenatal. Acudió al servicio de urgencias por salida de líquido transvaginal y sangrado. La exploración física reveló frecuencia cardiaca fetal de 143 lpm, primer periodo de trabajo de parto, 9 cm de dilatación, altura de presentación -4 según los planos De Lee. Se palpó el borde placentario a nivel cervical, acompañado de sangrado transvaginal moderado, rojo rutilante. Se estableció el diagnóstico de placenta previa sangrante; posteriormente se activó el código mater y se indicó preparación quirúrgica. Se comprobó el diagnóstico y durante el procedimiento quirúrgico se observó una tumoración que iniciaba en la cara posterior, en el segmento uterino inferior, y terminaba en la zona cervical de aproximadamente 16 cm, con múltiples vasos de neoformación sangrantes (Figura 1), que provocaron, a su vez, atonía uterina y no pudo revertirse con la aplicación de fármacos. Se llevó a cabo el pinzamiento de las arterias uterinas por vía abdominal y, posteriormente, se realizó la ligadura; sin embargo, continuó con pérdida hemática importante, procedente de la tumoración. Finalmente se efectuó la histerectomía obstétrica (Figura 2), que trascurrió sin complicaciones (Figura 3). La pérdida hemática total se cuantificó en 2000 cc, por lo que se ingresó a la unidad de cuidados intensivos del adulto (UCIA) para tratamiento de choque hipovolémico, donde permaneció 1 día y posteriormente egresó al piso de ginecología y obstetricia. En total se trasfundieron cuatro paquetes globulares; los estudios de control de biometría hemática reportaron 7.7 vs 13.7 g/dL al ingreso. Nació una niña de 3145 g, talla 51 cm, Capurro de 41 semanas, Apgar 7/9, sin complicaciones, quien permaneció cuatro días en estancia hospitalaria. La madre y su hija se dieron de alta sin complicaciones posteriores.

Figura 1 Segmento uterino inferior en el que se identificó el leiomioma. 

Figura 2 Histerectomía obstétrica. 

Figura 3 Pieza quirúrgica. 

El reporte histopatológico fue: leiomioma abortado al cuello uterino y en el miometrio de 16 y 1 cm, respectivamente, en sus ejes mayores.

DISCUSIÓN

En la actualidad se ha incrementado la frecuencia de pacientes embarazadas con miomatosis; sin embargo, al establecer el diagnóstico es importante el seguimiento ecográfico, con la intención de evaluar el crecimiento y detectar oportunamente las posibles complicaciones, además de conocer la situación a la que puede enfrentarse el ginecoobstetra. Diversos estudios reportan un incremento en la tasa de cesáreas de 85.2 vs 53% de pacientes con y sin leiomiomas, además de complicaciones como: degeneración roja, por disminución de la perfusión, con subsiguiente isquemia, necrosis e incremento de la liberación de prostaglandinas. Las pacientes con leiomiomas pediculados tienen mayor riesgo de torsión y necrosis, y aborto espontáneo, que se relaciona con leiomioma submucoso y, a su vez, provoca alteración en la implantación e interfiere con la circulación uteroplacentaria. El riesgo de pérdida gestacional se relaciona con la cantidad de leiomiomas; por su parte, el parto pretérmino en pacientes con leiomiomas tiene un riesgo relativo (RR) de 1.5, pues se ha descrito el aumento de la actividad oxitocinasa, con subsiguiente aumento de oxitocina sérica y, con ello, el inicio de la contractilidad uterina. Así mismo, la relación entre la localización del mioma con la placenta es un factor de riesgo de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta (RR de 3.2). Los leiomiomas submucosos, retroplacentarios y con volumen mayor de 200 cc, que corresponden a 7-8 cm de diámetro, tienen alto riesgo de desprendimiento prematuro de placenta normoinserta, provocado por la alteración en la perfusión del leiomioma adyacente a la placenta, ocasionando isquemia placentaria, decidual y necrosis. La distocia relacionada con la presentación pélvica fetal se asocia con pérdida de la anatomía uterina (RR de 1.5); durante el trabajo de parto los leiomiomas disminuyen su capacidad de contractilidad uterina o existe interrupción entre el triple gradiente descendente, ocasionando distocia dinámica. Con base en esto, la alteración en la contractilidad tiene alto riesgo de hemorragia posparto, lo que provoca atonía uterina, especialmente en pacientes con leiomiomas mayores de 3 cm de diámetro y que se encuentran localizados detrás de la placenta o cuando el nacimiento acontece por vía abdominal.¹⁰⁾ En este caso la atonía uterina ocurre por deficiencia de contractilidad coordinada, porque al interferir con la distensibilidad uterina provoca una obstrucción mecánica y altera el patrón de contractibilidad; sin embargo, en pacientes con placenta previa se altera la morfología endometrial al momento de la implantación y disminuye el área de superficie de adhesión placentaria. En cuanto a la vía de finalización del embarazo respecta, diversos autores prefieren el parto (la cesárea se reserva para indicaciones obstétricas); incluso en pacientes con leiomiomas ubicados en el segmento uterino inferior o cervical, el acceso quirúrgico incluye: incisión media infraumbilical o histerotomía corporal clásica para mayor exposición; sin embargo, cuando el leiomioma se encuentra en el segmento uterino inferior debe evitarse la histerotomía por encima de la masa, porque puede imposibilitar la histerorrafia. Por eso está indicada la ecografía, para determinar su localización y evitarla durante la cirugía; se recomienda la ligadura de vasos uterinos posterior a la histerorrafia, con la finalidad de prevenir la hemorragia posparto y disminuir el requerimiento de reintervención quirúrgica.^11,12 La paciente de este caso tenía indicación para finalizar el embarazo por cesárea, pero la identificación del leiomioma complicó esta labor y prefirió efectuarse la histerectomía obstétrica. La bibliografía señala beneficios solo en pacientes con leiomiomas pequeños, es decir, menores de 5 cm de diámetro. Existe un consenso que contraindica la miomectomía durante la cesárea, pues el riesgo de hemorragia es alto y la mayoría de las pacientes requiere trasfusión de hemoderivados, incluso histerectomía obstétrica.^13,14

CONCLUSIÓN

Los leiomiomas son los tumores benignos más frecuentes asociados con el embarazo; la mayor parte permanecen intactos, es decir, sin cambios en cuanto al crecimiento; sin embargo, el control ecográfico de seguimiento es importante para determinar complicaciones futuras. Su localización y tamaño representa un factor de riesgo de hemorragia posparto e incrementa la posibilidad de histerectomía obstétrica; por tanto, el control prenatal adecuado y la asesoría en salud se reflejan en grandes ventajas.