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ANTECEDENTES
La infertilidad es un problema que en el mundo afecta del 9 al 30% de las parejas en edad reproductiva. Repercute en 1 de cada 7 en el mundo occidental, y 1 de cada 4 en países desarrollados. La American Society of Reproductive Medicine (ASRM) la define como la incapacidad de una pareja para concebir luego de 12 meses de relaciones sexuales sin medidas anticonceptivas en mujeres menores de 35 años y 6 meses en mujeres mayores de 35 años.1,2
Entre las causas de infertilidad, del 30 al 40% se deben a un factor mixto. De esos casos, 26 al 30% es por causa masculina y del 21 al 25% son de origen endocrino-ovárico, 14 al 20% tubárico, 10 al 13% cervicales, peritoneales y anormalidades uterinas, y del 10 al 20% no se encuentra explicación alguna. 3
Las infecciones son la causa más común de patología tuboperitoneal que ocasiona obstrucción y adherencias en las trompas de Falopio. Su incidencia es del 13% luego de un episodio de enfermedad pélvica inflamatoria, 35% posterior a 2 y de un 75% después de 3 o más episodios. La mayoría de esas pacientes no tiene antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria pero sí de una infección asintomática de la vía superior. En el hombre, las infecciones corresponden al 15% de las causas de infertilidad que implican alteraciones cualitativas y cuantitativas del espermatozoide. Por esto, es decisivo identificarlas para evitar complicaciones a largo plazo y prevenir que sobrevengan durante los procedimientos de reproducción asistida y el embarazo. 4
Por lo que se refiere a la reproducción asistida existen patógenos como Enterococcus faecalis, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis que prevalecen en las parejas que reciben fertilización in vitro y se correlacionan, significativamente (p = 0.02), con las fallas de estas técnicas y se asocian con un pronóstico pobre, disminución de la tasa de fertilización, implantación y embarazo clínico. 5,6
Como parte del protocolo de estudio de la pareja infértil se recomienda un cribaje de rutina previo a recibir procedimientos mediante técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, con la toma de un exudado vaginal y un espermocultivo. 6,7
El objetivo de este estudio fue: determinar la prevalencia de Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis en parejas con infertilidad que ingresarán a un procedimiento de fertilización in vitro.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, longitudinal, retrospectivo y descriptivo efectuado en parejas con infertilidad, en protocolo para fertilización in vitro, atendidas en el Centro Mexicano de Fertilidad Dr. Alberto Kably Ambe (Hospital Ángeles Lomas) entre 2016 y 2019. Criterios de inclusión: mujeres en edad reproductiva, con infertilidad, en protocolo de fertilización in vitro, reporte del exudado vaginal y pareja con un espermocultivo. Criterios de exclusión: pacientes con expediente incompleto, falta de algún dato necesario para el estudio (edad, tiempo de infertilidad, indicación de la fertilización in vitro, falta de espermocul-tivo o de exudado vaginal).
El cálculo de la muestra se realizó conforme al modelo propuesto por Kelsey y colaboradores8,9 para estimación de una sola proporción donde se calculó que el tamaño de la población estimada que asistió a la clínica entre 2016 y 2019 fue de 5000 pacientes. Se utilizó una frecuencia hipotética del 23.5% de infección por Ureaplasma conforme a lo referido por Rodríguez y su grupo. 10-14 Se estableció un límite de confianza de ± 7% con el que se obtuvo una muestra necesaria de 138 sujetos. Se decidió calcular un 20% extra para las pérdidas esperadas, con lo que se obtuvo un total de 166 sujetos necesarios.
El análisis se hizo con el paquete estadístico SPSS (IBM SPSS Statistics, versión 21, International Business Machines Corporation, Armonk, USA). Para el tipo de distribución de las variables se utilizó la prueba de normalidad de Kolmogorov-Smirnov. Los casos que no resultaron significativos se consideraron de distribución normal. Para el análisis univariado, las variables continuas, según su distribución, se reportaron con medias y desviación estándar para distribución normal (por ejemplo, edad) o con medianas y rangos para distribución no paramétrica (por ejemplo, tiempo de infertilidad). Las variables cualitativas se reportaron con proporciones (por ejemplo, cultivos positivos, coexistencia de Ureaplasma, etc.).
RESULTADOS
Se revisaron 250 expedientes de parejas infértiles en protocolo de fertilización in vitro; solo 172 cumplieron los criterios de inclusión. Figura 1
La edad media de las pacientes fue 35.9 ± 4.39 años y de los hombres 38.8 ± 5.64 años. El tiempo promedio de infertilidad de la pareja fue de dos años y la principal indicación de fertilización in vitro fue la coexistencia de factor endocrino-ovárico (baja reserva ovárica) en 67% de los casos (n = 116), seguida de factor masculino en 19% (n = 33), factor tuboperitoneal en 8% (n = 15) y por causa inexplicable en el 4% (n = 8). Cuadro 1
Cuadro 1 Características basales de las parejas
| Variables |
Mujeres (n = 172) |
Hombres (n = 172) |
Parejas (n = 172) |
| Edad (años) | 35.9 ± 4.39 | 38.8 ± 5.64 | - |
| Tiempo de infertilidad (años) | - | - | 2.0 (1-7) |
| Indicación de FIV n (%) | |||
| Factor endocrino-ovárico | 116 (67.5 %) | ||
| Factor masculino | 33 (19.2 %) | ||
| Factor tuboperitoneal | 15 (8.7 %) | ||
| Infertilidad inexplicable | 8 (4.7 %) |
Las muestras de los microorganismos se obtuvieron por cultivo vaginal y espermocultivo; resultaron positivas a algún patógeno microbiano 112 mujeres (65.1%) (Figura 2) y 82 hombres (47.7%). Figura 3
Los microorganismos aislados con más frecuencia fueron: Ureaplasma urealyticum en 91 (52.9%) mujeres y Mycoplasma hominis en 60 hombres (34.9%). Se identificaron Mycoplasma hominis en 26 mujeres (15.1%) y Ureaplasma urealyticum en 26 hombres (15.2%). La asociación de ambas bacterias se registró en 5.8% de los cultivos en mujeres y en 7.6% de los hombres. Cuadro 2
Cuadro 2 Reportes de los cultivos
| Variables |
Mujeres (n = 172) |
Hombres (n = 172) |
| Cultivo n (%) | ||
| Positivo a cualquier patógeno | 112 (65.1) | 82 (47.7) |
| Negativo a cualquier patógeno | 60 (34.9) | 90 (52.3) |
| Agentes patógenos de los cultivos positivos | ||
| Agente intracelular | ||
| Ureaplasma urealyticum | 91 (52.9) * | 26 (15.2)** |
| Mycoplasma hominis | 26 (15.1)* | 60 (34.9)** |
| Otros patógenos | ||
| Enterococcus faecalis | 15 (8.7) | 9 (5.2) |
| Candida albicans | 10 (5.8) | - |
| Chlamydia trachomatis | 7 (4.1) | 3 (1.7) |
| Escherichia coli | 7 (4.1) | 8 (4.7) |
| Gardnerella vaginalis | 4 (2.3) | - |
| Streptococcus beta hemolítico | 2 (1.2) | - |
| Klebsiella | 1 (0.6) | 4 (2.3) |
| Staphylococcus aureus | 1 (0.6) | - |
*10 mujeres (5.8%) contempladas tenían infección mixta (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis)
**13 hombres (7.6%) contemplados tenían infección mixta (Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis)
De lo anterior se desprende que existe una concordancia de infección con Mycoplasma hominis entre mujeres y hombres del 11.6%; es decir, de 60 hombres con cultivos positivos para esta bacteria, en 7 de ellos la pareja también estaba infectada. En cambio, la correlación de Ureaplasma urealyticum entre mujeres y hombres fue solo de un 14.2%, por lo que de 91 mujeres positivas a este microorganismo, en 13 de ellas la pareja también resultó positiva.
En los cultivos de las mujeres se detectaron otras bacterias: Enterococcus faecalis en 15 casos (8.7%), Candida albicans en 10 casos (5.8%), Chlamydia trachomatis y Escherichia coli en 7 casos (4.1%), Gardnerella vaginalis en 4 casos (2.3%), entre otros. En los cultivos de los hombres se reportaron: Enterococcus faecalis en 9 casos (5.2%), Escherichia coli en 8 casos (4.7%), Chlamydia trachomatis en 3 casos (1.7%) y Klebsiella en 4 casos (2.3%).
DISCUSIÓN
Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum son microorganismos huéspedes de las vías urogenitales de mujeres y hombres que aparecen después de la pubertad. Se incrustan en las células epiteliales para poder entrar en ellas, desencadenan señales de respuesta inflamatoria aguda que resultan en un reclutamiento leucocitario en el lugar de la infección. Además, poseen una habilidad notable para evadir las defensas del huésped y persistir y dar lugar a infecciones urogenitales crónicas y recurrentes, sobre todo en mujeres: uretritis, infecciones urinarias, enfermedad pélvica inflamatoria, corioamnionitis, abortos espontáneos y, específicamente, infertilidad. 8
Por lo que se refiere a las técnicas de reproducción, las infecciones genitales se relacionan con disminución en la tasa de recién nacido, secundaria al daño que pueden generar en el momento de la implantación, daño al ovocito y, por consiguiente, en el proceso de fertilización. Por lo que hace al factor masculino, las infecciones originan alteraciones en la movilidad, morfología y elevación de la fragmentación del ADN, secundaria a la producción de radicales libres. 5,6
Aún no se cuenta con el porcentaje de prevalencia mundial pero existen múltiples publicaciones (Cuadros 3 y 4) que reportan diferentes porcentajes15 que quizá se deban a distintos factores: población de estudio, tratamiento antimicrobiano indicado, coexistencia o no de infección genital, cantidad de parejas sexuales, tipo de muestra tomada, diferencias en los laboratorios que procesan las muestras, método utilizado para la toma del cultivo, la edad, situación socioeconómica, área geográfica de procedencia e, incluso, el clima.
Los desenlaces de nuestro estudio confirman que la prevalencia de Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en los cultivos obtenidos de parejas infértiles es alta. En las mujeres, Ureaplasma urealyticum se aisló en 52.9% de las mujeres (n = 91), seguido de 15.1% (n = 26) de Mycoplasma hominis. En los espermocultivos se registró mayor porcentaje de Mycoplasma hominis en un 34.9% (n = 60) y Ureaplasma urealyticum en un 15.2% (n = 26).
El reporte en la bibliografía de las distintas prevalencias de estos, y el aquí informado, no se obtuvo en todos de parejas infértiles. Comprenden poblaciones de no infértiles10,12,13,16 que asistieron a consulta por enfermedades de trasmisión sexual13 o, incluso, un grupo de italianas y migrantes16 entre 15 y 80 años que asistieron a consulta externa.
Los porcentajes de prevalencia de Mycoplasma y Ureaplasma en estas poblaciones pudieran ser diferentes a las poblaciones infértiles, lo que podría explicar algunas de las variaciones reportadas en este artículo, respecto de las que se encuentran en la bibliografía. Sin embargo, coinciden en que Ureaplasma urealyticum se aisló con mayor frecuencia en las mujeres en comparación con Mycoplasma hominis.
Seifoleslami y coautores11 reportaron Mycoplasma hominis y Ureaplasma urealyticum en mujeres infértiles en 5.33 y 6.66%, respectivamente; Rodríguez y colaboradores14 informaron 4.8 y 23.5% de cada microorganismo; Peerayeh y su grupo15 solo comunicaron la prevalencia de Ureaplasma urealyticum en 37.4%; Hernández y su equipo17 aislaron Mycoplasma en 6.5% y Ureaplasma en 21.7%; Sleha y coautores18 alcanzaron 8.1 y 39.6% de cada uno; Lelie y colaboradores16 obtuvieron 1.5 y 41.9%, respectivamente; sin embargo, en ese mismo artículo, el porcentaje de Ureaplasma urealyticum en la población africana fue de 51.5%, similar al aquí reportado. A diferencia de Ricci y colaboradores6 en donde prevaleció Mycoplasma hominis en 19.3% versus Ureaplasma urealyticum en 4.3% de las muestras obtenidas en mujeres infértiles.
Leli y colaboradores16 aislaron mayor porcentaje de casos de Ureaplasma urealyticum (12.7%) que de Mycoplasma hominis (0.9%) en hombres, al igual que García y coautores19 con 17.7 y 10.6%, Góngora y su grupo20 48.5 y 39.4%, y Ricci y colaboradores6 5.8 y 2.9%, respectivamente. A diferencia de lo reportado en la bibliografía, en nuestro estudio se registró mayor prevalencia de Mycoplasma hominis que de Ureaplasma Urealyticum en el espermocultivo.
El alto porcentaje de Ureaplasma urealyticum en mujeres y de Mycoplasma hominis en hombres indica la importancia de tomar cultivos de rutina durante el estudio de la pareja infértil y antes de las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad, para indicar el tratamiento oportuno y evitar las complicaciones que pueden causar estos microorganismos, sobre todo en pacientes asintomáticos.
No existe una concordancia similar a la prevalencia de estos microorganismos, al trasmitirse por vía sexual podría pensarse que el porcentaje sería mayor entre las mismas parejas; sin embargo, se demostró lo contrario. Se encontró que 11.6% de los hombres con Mycoplasma hominis su pareja también lo tenía; en cambio, 14.2% de las mujeres con Ureaplasma urealyticum también se reportaba en los cultivos de sus parejas. Se desconoce el motivo de la discordancia; sin embargo, es importante tratar a la pareja sin importar cuál cultivo es positivo para disminuir la prevalencia de estas bacterias y, por consiguiente, sus efectos a largo plazo, sobre todo en infertilidad.
Es importante no dejar de lado la detección de otros microorganismos en los cultivos que pudieran estar implicados en la patogénesis de la infertilidad, que empeoren las secuelas o que incrementen la recurrencia de las infecciones. En la mayor parte de las veces, Candida albicans, Chlamydia trachomatis y Gardnerella vaginalis suelen ser patógenos que se encuentran con mayor prevalencia en la vía vaginal. No obstante, en nuestro estudio se reportó que Enterococcus faecalis tuvo mayor proporción de cultivos positivos que los tres microorganismos mencionados, en 8.7% de las mujeres y en 5.2% de los hombres. Este porcentaje permanece dentro del 15% de las mujeres y 32% de los hombres con cultivos positivos en el estudio llevado a cabo por Ricci y su grupo6 y superior al 4.8% mencionado por Piscopo y colaboradores. 1
En el primer estudio6 se observó en el hombre que la movilidad total (p = 0.012) y progresiva (p = 0.00098) del espermatozoide disminuyó significativamente en quienes tuvieron Enterococcus faecalis, incluso se afectaron otros parámetros de la espermatobioscopia: concentración, motilidad y morfología. En la mujer, la coexistencia de este patógeno se asocia con disminución de las concentraciones de lactobacilos vaginales que repercuten en las tasas de éxito de las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad.
Es importante estandarizar los cultivos de los patógenos que deben solicitarse antes de la aplicación de técnicas de reproducción asistida de alta complejidad que están relacionados con infertilidad. El adecuado tratamiento de las parejas infértiles con infecciones genitales puede resultar útil para incrementar las tasas de embarazo, reducir la cantidad de ciclos de tratamiento y, por consiguiente, los costos en la atención médica.
Las limitaciones del estudio radicaron en los cultivos de hombres y mujeres que se tomaron en distintos laboratorios con diferentes medios de cultivo, forma de recolección de la muestra y habilidad de quien la tomaba. Por lo que se recomienda, en un siguiente estudio, unificar el lugar y método de toma de muestra.
CONCLUSIONES
En mujeres con infertilidad, en protocolo de técnicas de reproducción asistida de alta complejidad en un centro privado, la prevalencia de Ureaplasma urealyticum fue de un 52.9% y de Mycoplasma hominis del 15.1%. En los hombres, la proporción de cultivos positivos para Mycoplasma hominis fue mayor: 34.9%; mientras que para Ureaplasma urealyticum se observó en un 15.2%. Ambos microorganismos se detectaron en los cultivos de 5.8% de las mujeres y de 7.6% de los hombres. La toma de cultivos previa a las técnicas de reproducción asistida de alta complejidad es decisiva. El diagnóstico y tratamiento adecuados de las infecciones genitales de las parejas infértiles pueden ser útiles para aumentar las tasas de embarazo, reducir la cantidad de ciclos de tratamiento y obtener desenlaces favorables para el bienestar de la pareja y los costos de la atención médica.
