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ANTECEDENTES
Tanto Chlamydia trachomatis como Chlamydia pneumoniae causan una importante cantidad de infecciones en el hombre. C trachomatis es la que se aísla con mayor frecuencia en las infecciones de trasmisión sexual.1,2C trachomatis favorece la aparición de diversas complicaciones; en las mujeres provoca: enfermedad pélvica inflamatoria, embarazo ectópico e infertilidad por factor tubárico. 3 En los hombres produce: uretritis no gonocócica, epididimitis y orquitis. 1,2
Las infecciones por Chlamydia pneumoniae, al igual que las de C trachomatis, en su mayoría son asintomáticas y se manifiestan como neumonía adquirida en la comunidad, enfermedad pulmonar obstructiva crónica o faringitis. 2 Si bien los humanos son los principales reservorios de infección por Chlamydia pneumoniae este patógeno se ha detectado en diferentes animales: koalas, caballos, bandicoots, anfibios y reptiles. 2
Aunque se carece de una confirmación de infección activa en el endocervix por otras especies de Chlamydia existen reportes de la búsqueda de Chlamydia pneumoniae en mujeres. Li y su grupo4 informaron que no detectaron anticuerpos contra este patógeno en el suero de mujeres con embarazos ectópicos y concluyeron que no había evidencia suficiente para pensar que Chlamydia pneumoniae puede trasmitirse sexualmente. Nueve años después, Whyte y colaboradores5 informaron un caso clínico en el que observaron partículas de Chlamydia pneumoniae en un lavado pélvico de una mujer de 21 años con sospecha de enfermedad pélvica inflamatoria. La detección se hizo mediante anticuerpos monoclonales anti Chlamydia pneumoniae. A pesar de lo anterior no lograron confirmar la existencia de este patógeno en 200 muestras endocervicales analizadas.
Con el avance de las técnicas moleculares se han logrado identificar diferentes genovariantes de C trachomatis y nuevas especies de la familia Chlamydiaceae.2,6 Debido a lo anterior, la caracterización molecular de las cepas de C trachomatis es importante para comprender los mecanismos fisiopatológicos de la infección por Chlamydia y su dinámica de trasmisión con la actividad sexual. La tipificación de las cepas de C trachomatis se basa en el análisis de secuencia del gen ompA, que codifica para la proteína principal de membrana externa (MOMP). 6 Durante esta etapa de caracterización molecular nuestro grupo de investigación detectó la infección endocervical por una especie de Chlamydia distinta a C trachomatis.
CASO CLÍNICO
Paciente de 25 años que acudió al Instituto Nacional de Perinatología Isidro Espinosa de los Reyes con datos de infertilidad primaria de 2 años, debida a factor endocrino-ovárico (obesidad e hipotiroidismo subclínico) y a factor masculino (hipospernia y teratozoospermia). Estado civil: unión libre, dedicada a las labores del hogar, escolaridad de 12 años. Inicio de la vida sexual activa a los 21 años, 2 parejas sexuales y consumo habitual de alcohol. Su pareja sexual actual es un de 30 años, con diagnóstico y tratamiento de infección por Chlamydia en abril de 2019. El análisis seminal reportó: teratozoospermia, con defectos en la cabeza, pieza intermedia y cola en el 99, 93 y 58%, respectivamente. Además, se informó la coexistencia de leucocitos (3 por campo) y eritrocitos (1 por campo), exceso de citoplasma residual y cabezas vacuoladas en el 15% de las células espermáticas.
La muestra endocervical se colocó en un medio de transporte UTM-RT (sistema de medio de transporte universal, Copan Diagnostic Inc. Murrieta CA, EUA). El cultivo microbiológico reportó Ureaplasma urealyticum. La detección inicial de Chlamydia se hizo mediante PCR en tiempo real con los sistemas automatizados m2000sp y m2000rt de Abbott (Abbott Molecular, Des Plaines, IL) que informaron un resultado positivo para C trachomatis. Para identificar el biovar de esta cepa (ocular, urogenital o linfogranuloma venéreo) se hizo la amplificación del gen de la proteína polimórfica de membrana H (pmpH), tal como lo describieron Escobedo-Guerra y su grupo. 6 Sin embargo, no hubo amplificación de este gen, lo que sugirió que el ADN identificado no era C trachomatis. Debido a esto, la muestra endocervical se cultivó en células McCoy, como lo describió Chernesky. 7 Las células infectadas se trataron con sonicación con un sonicador Branson (Branson Ultrasonics Corp. Brookfield, C trachomatis, USA). Las partículas de Chlamydia liberadas se recuperaron por centrifugación a 10,000 revoluciones por minuto durante 10 minutos. Estos cuerpos elementales (EB) se utilizaron para confirmar la existencia de plásmido críptico. Para ello se amplificó un fragmento de la región ORF 2 del plásmido. El ADN de los cuerpos EB se purificó mediante la técnica de fenol-cloroformo, y la amplificación del gen se realizó con una PCR de punto final, descrita por Escobedo-Guerra y colaboradores. 6 El ensayo de PCR generó un fragmento de 241 pb, lo que confirmó la presencia del plásmido. Figura 1B
Carriles 1 y 2) amplificón de 433 pb del gene de ARNr 16s de Chlamydia spp a diferentes concentraciones; Carriles 3 y 4) amplicón de 195 pb de C. pneumoniae a diferentes concentraciones. SM, marcador de talla molecular de 100 pb.
Carril 1) plásmido de Chlamydia trachomatis como control positivo; Carril 2) ADN de células McCoy no infectadas; Carriles 3 y 4) ADN de las cepa de C pneumoniae a diferentes concentraciones; Carril 5) control negativo. SM, marcador de talla molecular de 50 pb.
Figura 1 Identificación de ADN de Chlamydia pneumoniae.
Para identificar la especie de Chlamydia causante de la infección cervical se hizo una amplificación del gen rRNA 16S mediante PCR de punto final utilizando los cebadores descritos por Madico y su grupo: 8 para C trachomatis (C trachomatis R 70, 5’-GGCGTATTTGGGCATCCGAGTAACG-3’ y C trachomatis R 71, 5’-TCAAATCCAGCGGGTATTAA CCGC C trachomatis -3’); para Chlamydia pneumoniae (Chlamydia pneumoniae 90, 5’-GGT C trachomatis CAACCCATCCGTGTCGG-3’ y Chlamydia pneumoniae 91, 5’-TGCGGAAAG C trachomatis GTATTT C trachomatis ACAGTT-3’) y para C psittaci (CPS100, 5’-CCCAAGGTG AG G C trachomatis GATGAC-3’ y CPS101, 5’-CAAACCGTC C trachomatis AAGACAGTTA-3’); las condiciones de reacción fueron las descritas por Madico y su grupo. 7 El resultado de la amplificación fue un fragmento de 195 pb, que correspondió a Chlamydia pneumoniae (Figura 1A). Este fragmento fue objeto de un análisis de secuencias de nucleótidos y se creó un árbol filogenético. Figura 2
Figura 2 Árbol filogenético del gen ARNr 16S de Chlamydia pneumoniae. El árbol de máxima verosimilitud se basó en 100 genes ortólogos conservados elegidos al azar. Las iniciales INPer representan la cepa de C. pneumoniae aislada en el Instituto Nacional de Perinatología.
Un mes después de recibir tratamiento con azitromicina la paciente y su pareja se logró el embarazo. El ultrasonido de las 11 semanas confirmó la gestación. Durante el control prenatal tuvo diabetes gestacional y preeclampsia. El embarazo finalizó a las 37 semanas mediante parto eutócico y el nacimiento de una niña sana de 3059 g de peso y estatura de 49 cm, Apgar al minuto y 5 minutos de 8 y 9, respectivamente, sin requerimiento de maniobras adicionales.
DISCUSIÓN
Hasta ahora no se ha informado que otras especies diferentes a C trachomatis causen infección endocervical. En este estudio se reportó la infección endocervical por Chlamydia pneumoniae, afirmación sustentada con la existencia del amplicón de 195 pb del gene ARNr 16S obtenido en el ensayo de PCR con los cebadores de Madico y colaboradores.8 La sensibilidad y especificidad informadas de estos cebadores son del 96 y 90%, respectivamente. 7 La secuencia de este amplicón de 195 pb y el análisis del árbol filogenético describen que esta cepa de Chlamydia pneumoniae se encuentra en el clado de cepas de C psittaci y no dentro del clado de las cepas de Chlamydia pneumoniae.Figura 2
Lo anterior, quizá, se debe a que esta cepa de Chlamydia pneumoniae mostró un plásmido (amplicón de 241 pb). Se ha informado que las cepas de Chlamydia pneumoniae que infectan a humanos no tienen plásmido. 2,9 Las únicas cepas de Chlamydia pneumoniae con plásmido son las que infectan a animales como: koalas, caballos y bandicots. 2,10 El plásmido de Chlamydia pneumoniae reportado en la bibliografía mide 7.4 kb, muy similar al de C trachomatis y C. muridarum.2,8 Esto apoya lo reportado por Storey y su grupo, 9 quienes describen que el biovar equino de Chlamydia pneumoniae (N16) está directamente relacionado con la cepa TWAR humana (primera cepa de Chlamydia pneumoniae identificada que infecta a humanos) con una homología de ADN del 94.5% entre las dos especies de Chlamydia. Esto sugirió que las cepas humanas de Chlamydia pneumoniae se adquirieron del contacto con animales. 2,8,11
En 2010, Mitchell y su equipo11 investigaron la diversidad genética de 30 aislamientos de diversas ubicaciones geográficas de Chlamydia pneumoniae de origen humano y animal. Lo que encontraron sugiere que el genotipo humano se originó a partir de un linaje de anfibios o reptiles. En 2005, Cochrane y su grupo12 reportaron una infección por Chlamydia pneumoniae no humana (rana-koala) en un paciente con aterosclerosis.
La forma en que los pacientes de ese estudio adquirieron la Chlamydia pneumoniae no humana se desconoce. Las posibles hipótesis incluyen: zoofilia, infección local del sistema genitourinario a través del sexo oral y contacto directo con animales infectados, solo por mencionar algunos.
En referencia a la zoofilia, Khorvash y colaboradores13 al igual que Pinzon y su grupo14 informaron casos clínicos de pacientes con linfogranuloma venéreo al tener contacto sexual con equinos. Sin embargo, Khorvash y colaboradores13 no detectaron ADN de C trachomatis o ADN de linfogranuloma venéreo mediante RT-PCR de tejidos fijados en parafina, mientras que Pinzón y su equipo14 no identificaron el agente etiológico. De forma experimental, Coles y sus coautores10 informaron que Chlamydia pneumoniae de koala es capaz de infectar monocitos humanos y células Hep-2.
En cuanto al hecho extraordinario de que la paciente quedara embarazada quizá se debió a que mejoró la fertilidad en ambos después del tratamiento con azitromicina y que la mujer no tuvo una enfermedad pélvica inflamatoria. El exceso de citoplasma residual y las cabezas vacuoladas de los espermatozoides pueden deberse a infecciones por C trachomatis porque los EB de C trachomatis se adhieren y se introducen a las cabezas de los espermatozoides dando un aspecto de células vacuoladas. 14,15 Quizá la Chlamydia pneumoniae no humana puede producir esta infección. El tratamiento antimicrobiano, al parecer, fue efectivo contra esta cepa, lo que mejoró igualmente los parámetros seminales. Los estudios de Pajovic y colaboradores16 evidenciaron que el tratamiento con antibióticos mejora todos los parámetros seminales: aumento del volumen de eyaculado, un porcentaje más significativo de espermatozoides progresivamente móviles y menos formas anormales.
CONCLUSIÓN
El hallazgo de Chlamydia pneumoniae no humana pone en alerta el surgimiento de nuevas genovariantes o de cepas ya conocidas, pero ahora con un gran potencial patógeno. Esto obliga a incluir una mayor variedad de genes en las pruebas de PCR de tiempo real para identificar su origen humano o de especies animales y que permita establecer el diagnóstico e indicar el tratamiento correspondiente para prevenir infecciones de gran impacto en el ámbito ginecológico y obstétrico.
