ANTECEDENTES

La displasia mesenquimal placentaria es una anomalía de la vasculatura y del tejido conectivo placentario,¹ con una incidencia de 0.02 casos por cada 1000 nacimientos. ² La describieron por primera vez Moscoso y colaboradores en 1991³ como una hiperplasia de las vellosidades troncales, con elevación de las concentraciones de alfafetoproteína sérica en la madre y una placenta agrandada con vesículas, con apariencia de racimo de uvas.

Los hallazgos microscópicos incluyen hiperplasia mesenquimal y edema de las vellosidades troncales con vasos dilatados y paredes adelgazadas. Un rasgo característico es la ausencia de hiperplasia del trofoblasto. ³

La morfología y función anormal de la placenta son importantes en la causa de la restricción del crecimiento intrauterino. La displasia mesenquimal placentaria altera la estructura de las vellosidades troncales e intermedias, con cierta afectación de las vellosidades terminales. ⁴

Si bien, el origen exacto de la displasia mesenquimal placentaria no está claro, hay múltiples teorías, incluidas las malformaciones del mesodermo, la disrupción molecular de los genes de impronta de los cromosomas 11p 15.5 asociados con Beckwith-Wiedemann y mosaicismo androgénico-biparental. ⁵

Diversos estudios han demostrado una asociación entre displasia mesenquimal placentaria con restricción del crecimiento intrauterino, prematurez, tumores fetales, muerte fetal y complicaciones maternas, como la preeclampsia. ^6,7

El objetivo de comunicar este caso es describir la asociación entre los cambios anatomopatológicos que suceden en la displasia mesenquimal placentaria con la restricción del crecimiento intrauterino de inicio temprano.

CASO CLÍNICO

Paciente de 21 años, primigesta, sin antecedentes patológicos ni ginecoobstétricos relevantes para el padecimiento actual, valorada en el servicio de Medicina Materno Fetal con reporte de embarazo único vivo, de 15.2 semanas, por fetometría, sin alteraciones estructurales fetales, con placenta corporal anterior, de morfología anormal, con múltiples imágenes hipoecogénicas que semejan racimos de uvas, sin flujo vascular en el Doppler color (Figura 1) que pudiera corresponder a degeneración hidrópica, por eso se sospechó enfermedad trofoblástica gestacional de tipo mola hidatiforme parcial.

Figura 1  (A, B).Imagen ecográfica que muestra una placenta corporal anterior engrosada con múltiples imágenes hipoecogénicas que semejan racimos de uvas en un embarazo de 15 semanas (flechas). (C) Misma placenta a las 33 semanas de gestación con lesiones quísticas ecogénicas (flechas) compatibles con displasia mesenquimal placentaria corroborada por histopatología al nacer. 

El protocolo de estudio se inició a las 16 semanas de embarazo, con concentraciones séricas de gonadotropina coriónica humana subunidad β (β-hGC) de 203,644 mUI/mL (18,300-137,000 mUI/mL) ligeramente elevadas, pruebas de funcionamiento hepático normales (TGO 29 U/L, TGP 40 U/L), perfil tiroideo normal, grupo sanguíneo y Rh O positivo, telerradiografía de tórax normal, ecografía de hígado y vías biliares con colelitiasis. La paciente rechazó la amniocentesis, propuesta para valorar el cariotipo fetal. El control prenatal continuó de forma irregular, con evaluación a las 21 semanas. Se decidió continuar el embarazo al no reportarse ninguna alteración fetal por ecografía, el fondo uterino tenía crecimiento normal de 20 cm. La paciente dejó de acudir a las citas programadas; la última evaluación fue a las 33 semanas, oportunidad en que la ecografía obstétrica reportó un feto vivo, con fetometría para 27.2 semanas, peso fetal estimado en 920 g, por debajo del percentil 3, anhidramnios y placentomegalia con áreas hipoecogénicas irregulares.

En la evaluación anatómica del feto se observó, en el flanco derecho, una imagen heterogénea avascular septada, de bordes regulares, bien delimitada, de 4.7 x 4.1 cm (Figura 2). La flujometría Doppler reportó que el índice de pulsatilidad de la arteria umbilical fue 1.54 (inferior al percentil 95) con diástole en todos sus ciclos, índice de pulsatilidad de la arteria cerebral media 0.71 (inferior al percentil 5), índice cerebroplacentario 2.1 (inferior al percentil 5), índice de pulsatilidad media de las arterias uterinas 1.18 (inferior al percentil 95); el ducto venoso no logró identificarse. La prueba sin estrés resultó con variabilidad disminuida y con desaceleraciones (Figura 3). Se estableció el diagnóstico de embarazo de 33 semanas, restricción del crecimiento intrauterino estadio 4 por alteración Doppler y resultado de prueba sin estrés. Con base en lo anterior se decidió la finalización del embarazo por cesárea; nació una niña, con Apgar 8-9, 930 gramos, placenta agrandada, con vasos sanguíneas tortuosos, de color grisáceo, con vellosidades hidrópicas (Figura 4). La recién nacida tenía el abdomen discretamente distendido, sin alteración estructural externa a la exploración inmediata al nacimiento. La madre cursó con preeclampsia, sin datos de severidad, en el puerperio inmediato, con tensión arterial de 140-90 mmHg con proteinuria de 24 h de 1.6 g; evolucionó satisfactoriamente.

Figura 2 (A) Corte ecográfico coronal y (B) transversal de la región toracoabdominal fetal tomado a las 33 semanas donde se observa una imagen heterogénea, avascular, septada, de bordes regulares que corresponden a un hamartoma mesenquimal hepático (flechas) confirmada meses después del nacimiento por estudio histopatológico. 

Figura 3 Prueba sin estrés con 33 semanas de gestación. Se observa disminución de la variabilidad y desaceleraciones. 

Figura 4 Fotografia posterior al nacimiento de la superficie de la placenta. Se observa agrandada, de aspecto aterciopelado esponjoso, con vasos sanguíneas tortuosos de color grisáceo y algunas áreas con vellosidades hidrópicas (flechas). 

En la evaluación macroscópica el estudio anatomopatológico reportó un disco placentario de 1200 g, de 20 x 20 x 3 cm, de color rojizo, con superficie lisa y membranas opacas. En los cortes se observó una superficie heterogénea rojiza, compuesta en un 80% por áreas de aspecto aterciopelado esponjoso y con vasos sanguíneos tortuosos de color grisáceo a blanquecino y algunos congestivos. Figura 5

Figura 5 Fotografía macroscópica placentaria. Disco placentario con peso de 1200 g y longitud máxima de 20 cm. A los cortes secuenciales por los cotiledones de la madre se observa una superficie heterogénea compuesta por tejido esponjoso con abundantes zonas de vasos tortuosos, algunos de ellos congestivos. 

En la evaluación microscópica, la placenta exhibió alteraciones vasculares que involucraban a la placa corial y al espesor de los cotiledones. Esa alteración consiste en abundantes vasos grandes, de luces dilatadas y algunos parcialmente trombosados, rodeados de un estroma mixoide que llega, incluso, a formar cisternas. Dos tercios de la placenta tenían vellosidades intermedias y terminales inmaduras, con escasos vasos y un pequeño porcentaje estaban dilatadas, avasculares. A pesar de ese aspecto molar, el epitelio trofoblástico estaba ausente o con fibrina (Figura 6). El tercio restante correspondió a vellosidades terminales del tercer trimestre. El diagnóstico definitivo fue de displasia mesenquimal placentaria.

Figura 6 Cortes microscópicos teñidos con hematoxilina y eosina donde se observan alteraciones vasculares difusas consistentes en vasos grandes, de luces dilatadas y trombosis focal, algunos de ellos rodeados por estroma mixoide que llega a formar cisternas. Además, se identifican vellosidades medias y terminales de aspecto inmaduro, con escasos vasos y dilatación, sin exhibir epitelio trofoblástico. 

Posterior al nacimiento, la recién nacida tuvo abdomen distendido, globoso, no tenso, con peristalsis y abundante gas en la radiografía simple de abdomen. Cursó con síndrome de insuficiencia respiratoria; por ello se le colocó presión positiva continua en la vía área nasal (CPAP-N) y se cambió a cámara cefálica a las 72 h. El aporte de oxígeno se retiró en la primera semana. Se suspendió la nutrición parenteral a los 17 días de nacimiento, con buena tolerancia a la vía oral. Continuó con crecimiento y desarrollo normales.

En la valoración de Genética se reportó que el fenotipo era normal, sin criterios clínicos mayores para el diagnóstico de síndrome de Beckwith-Wiedemann; se decidió el estudio molecular para este síndrome. El cariotipo 46 XX se reportó normal.

A pesar del diagnóstico prenatal de tumor fetal en el flanco derecho, el servicio de Neonatología reportó que la exploración abdominal fue normal, solo con distensión abdominal. Al mes de nacimiento se realizó una ecografía abdominal porque se palpó una masa en el cuadrante inferior derecho, de consistencia firme, no delimitada, aunada al antecedente de la ecografía obstétrica. Se reportó el hallazgo de una masa quística, aparentemente en el lóbulo derecho del hígado. Se decidió la conducta expectante, continuó en crecimiento y desarrollo sin alteraciones, se dio de alta del hospital a los 50 días de nacimiento. La vigilancia del tumor hepático se continuó en la consulta externa. Al cuarto mes de vida se practicó una laparoscopia diagnóstica y terapéutica electiva con diagnóstico preoperatorio de quiste hepático, probable hamartoma. El tumor se localizó en el segmento 8 hepático. A la punción se obtuvo líquido citrino, se hizo la resección y no hubo complicaciones. La evolución fue satisfactoria y fue dada de alta del hospital. El estudio histopatológico reportó: tejido mesenquimatoso de células estrelladas que confirmó el diagnóstico de hamartoma hepático mesenquimatoso.

DISCUSIÓN

La restricción del crecimiento intrauterino de inicio temprano, antes de las 34 semanas, representa del 20 al 30% de todos los casos de restricción del crecimiento intrauterino y se asocia con insuficiencia placentaria severa, con hipoxia fetal crónica. ⁸

En general, las lesiones placentarias que se asocian con restricción del crecimiento intrauterino por estudios anatomopatológicos se han dividido en diferentes categorías: anomalías vasculares macroscópicas y microscópicas, anomalías no vasculares, congénitas o adquiridas. ⁹

En cuanto a las anomalías vasculares macroscópicas, la remodelación deficiente de las arterias espirales se asocia con mayor índice de pulsatilidad de las arterias uterinas en la evaluación por ecografía Doppler. ¹⁰ Las lesiones microscópicas descritas en embarazos complicados con restricción del crecimiento intrauterino son defectos en el desarrollo de las vellosidades, como hipoplasia de las vellosidades, maduración retardada de las vellosidades y displasia capilar de éstas. Las lesiones vasculares vellosas relacionadas con la infusión materna son más frecuentes cuando hay restricción del crecimiento intrauterino de inicio temprano. ⁹

Existe una correlación claramente establecida entre la resistencia del flujo sanguíneo de la arteria umbilical medido por flujometría Doppler con la microvascular de las vellosidades placentarias, que se encuentran en menor cantidad en los casos con restricción del crecimiento intrauterino. ¹¹

La paciente del caso tuvo alteraciones vasculares en la placa corial y en el espesor de los cotiledones, con vasos grandes, parcialmente trombosados además de vellosidades intermedias y terminales inmaduras, con escasos vasos, incluso algunas avasculares.

A pesar de un control prenatal irregular donde no fue posible la vigilancia estrecha del crecimiento fetal, se identificó por medio de la flujometría Doppler y prueba sin estrés alta sospecha de ácidos fetales, ¹² por eo se decidió la cesárea de urgencia para evitar la muerte del feto.

Pham y su grupo, en el 2006, ⁴ reportaron 11 casos de displasia mesenquimal placentaria de los que 6 tuvieron restricción del crecimiento intrauterino; cuatro casos terminaron en muerte del feto. Ellos sugirieron que la restricción del crecimiento pudo deberse a una trombosis vascular obstructiva y a una disminución en el intercambio de gases materno-fetales debido, a su vez, a una reducción en la cantidad normal de vellosidades coriales.

Nayeri y colaboradores, ⁷ en su revisión de 61 casos, describieron las complicaciones del embarazo en relación con la displasia mesenquimal placentaria que incluyó: muerte fetal intrauterina en el 13%, restricción del crecimiento intrauterino en el 33% y parto pretérmino en el 33%.

Además de las anormalidades placentarias, la displasia mesenquimal placentaria se ha asociado en el 25% de los casos con síndrome de Beckwith-Wiedemann, que se caracteriza por macrosomía, exoftalmos, macroglosia, onfalocele, visceromegalia, placentomegalia e incremento de tumores en la infancia. ¹³ El caso aquí expuesto carecía de criterios clínicos mayores¹⁴ asociados con el síndrome de Beckwith-Wiedemann pues el fenotipo y cariotipo eran normales.

La displasia mesenquimal placentaria también se ha asociado con tumores hepáticos de tipo hamartoma mesenquimal, que representan el 23% de los tumores congénitos hepáticos. ¹⁵ El hallazgo inicial más común para su diagnóstico es un tumor por ecografía prenatal o por examen físico durante el periodo neonatal. La segunda causa es por distensión abdominal seguida de dificultad respiratoria. ¹⁵ En la primera evaluación ecográfica de la paciente del caso, efectuada a las 15 semanas, aún no se visualizaba el tumor hepático: se diagnosticó a las 33 semanas, antes de interrumpir el embarazo.

También se ha descrito una asociación entre displasia mesenquimal placentaria y la enfermedad hipertensiva asociada al embarazo, ³ como sucedió en la paciente del caso, porque tuvo preeclampsia en el puerperio inmediato.

Por lo anterior, ante la sospecha ecográfica de displasia mesenquimal placentaria, se justifica el seguimiento estrecho del crecimiento del feto, su evaluación anatómica ecográfica detallada en diferentes semanas de gestación para descartar anomalías: tumores mesenquimales hepáticos o anomalías asociadas con el síndrome de Beckwith-Wiedemann.

CONCLUSIÓN

La displasia mesenquimal placentaria es una anomalía placentaria benigna relacionada con adversidades perinatales: restricción del crecimiento intrauterino de inicio temprano, que incluso puede evolucionar a muerte fetal por hipoxia crónica debida a las anomalías en la vasculatura microscópica que afectan el desarrollo de las vellosidades troncales, intermedias y terminales e interfieren en el intercambio de gases, nutrientes y electrolitos en el espacio intervelloso.

Las pacientes con sospecha de displasia mesenquimal placentaria deberán recibir consejería acerca de los riesgos de las anomalías descritas y recibir un control prenatal estrecho, con vigilancia del crecimiento fetal, con pruebas de bienestar fetal ante el diagnóstico de restricción del crecimiento intrauterino y evaluación detallada de la anatomía fetal.