INTRODUCCIÓN

Las alteraciones del desarrollo sexual constituyen un amplio grupo de padecimientos originados por anomalías en alguna de las etapas del crecimiento fetal, del sexo genético (cromosomas sexuales), gonadal (ovarios o testículos) y genital interno o externo (masculino o femenino).¹

La disgenesia gonadal completa 46,XY (síndrome de Swyer, OMIM #400044) es una alteración del desarrollo sexual, caracterizada por fenotipo femenino, amenorrea primaria, útero normal o rudimentario, estrías gonadales y cariotipo 46,XY, casi siempre originada por mutaciones o pérdidas en SRY, localizada en Yp11.2. La incidencia es de 1 caso por cada 80,000-100,000 nacimientos.^2,3,4

La disgenesia gonadal completa 46,XY se produce por mutaciones en SRY en el 15 a 20% de los casos. En menor proporción se reportan mutaciones en SOX9, DAX1, WNT4 y SF1.^5,6

CASO CLÍNICO

Paciente de 14 años, con amenorrea primaria e hipogonadismo en estudio. Dentro de sus antecedentes genéticos-hereditarios reportó: nació del cuarto embarazo; madre de 40 y padre de 43 años, respectivamente; antecedente de consanguinidad negativo en familiares de primer grado y ausencia de familiares con la misma afectación genética-reproductiva. Figura 1

Figura 1 Árbol genealógico de la paciente. 

En la exploración física se encontraron: cabello liso, frente amplia, no prominente, cejas semipobladas, ojos avellanados, narinas antevertidas, labio superior en forma de arco de cupido, pabellones auriculares de implantación límite hacia atrás, acopados, lóbulos auriculares engrosados, cuello corto, ancho, no alado; acantosis nigricans, pecho ancho, glándulas mamarias con Tanner 1, vello axilar y púbico con Tanner 1, genitales externos aparentemente femeninos, sin desarrollo secundario; labios mayores lisos, sin rugosidades ni aumento de la pigmentación, y labios menores pequeños, no visibles, con introito vaginal; obesidad centrípeta, braquidactilia del cuarto y quinto metacarpianos bilateral (Figura 2). Debido a los hallazgos descritos fue valorada por un equipo multidisciplinario, integrado por: genetista clínico, ginecoobstetra, endocrinólogo, psicólogo y especialista en Medicina de la reproducción; posterior a la evaluación se solicitaron diversos estudios paraclínicos.

Figura 2 A) Prognatismo y pabellones auriculares acopados. B) Espalda ancha. C) Glándulas mamarias con Tanner 0 y obesidad centrípeta. D) Genitales externos femeninos, con ausencia de caracteres sexuales secundarios. 

Los estudios de laboratorio reportaron: estradiol menor de 10 pg/mL, prolactina 3.91 ng/mL, FSH 44.61 mIU, LH 9.96 mIU/mL, testosterona 0.22 ng/mL, Gluc 102 mg/dL, Cr 0.45 mg/dL y TSH 2.49 uUI/mL. La histeroscopia evidenció: himen íntegro, vagina normal; cuello uterino pequeño, con canal endocervical normal, glándulas y moco. Se logró llegar hasta el orificio cervical interno, sin pasar a la cavidad del útero. El cariotipo de sangre periférica fue 46,XY. Se analizaron 20 metafases, con una resolución de 450-500 bandas. El hallazgo citogenético, luego de la segunda obtención de la muestra (la primera se efectuó en 2017), reportó la expresión 46,XY (Figura 3). Se programó a la paciente a cirugía laparoscópica, con los siguientes hallazgos: útero hipoplásico de 3 x 1.5 x 1.5 cm, salpinges sin alteraciones; no se observó el ovario, pero existía tejido aparente de cintilla gonadal y la salpingectomía bilateral con excéresis de cintilla gonadal bilateral (Figura 4). El reporte histopatológico fue: tejido de cintillas con fragmento de conductos epididimarios alternado con fibrosis y vasos congestivos. Los tejidos de las salpinges estaban congestionados. Figura 5

Figura 3 Cariotipo 46,XY. 

Figura 4 Laparoscopia que muestra: A) útero hipoplásico; B) salpinges normales y ausencia de ovarios, con tejido aparente hacia las cintillas gonadales. 

Figura 5 Estudio histopatológico que evidencia las salpinges congestionadas. 

Se le indicó terapia de reemplazo hormonal con estrógenos para inducir el desarrollo de los caracteres sexuales secundarios y se procedió a la valoración psicológica respectiva.

DISCUSIÓN

La disgenesia gonadal completa 46,XY es una alteración excepcional, se expresa en 1 de cada 100,000 nacimientos, con muy pocos casos reportados en la bibliografía mundial. Los primeros síntomas se observan en la adolescencia (amenorrea primaria y pubertad tardía),^7,8 que son motivo de consulta médica.

Las pacientes con síndrome de Swyer tienen características fenotípicas femeninas, con genitales externos y estructuras funcionales: vagina, útero y trompas de Falopio.⁹ La paciente del caso aquí expuesto tenía útero hipoplásico, con vagina y salpinges. Los estudios de laboratorio revelaron: hipogonadismo hipergonadotrópico (altas concentraciones de hormona foliculoestimulante y hormona luteinizante, y bajas de estradiol y testosterona).

Aunque la determinación molecular de este tipo de disgenesia gonadal ha mejorado, la causa genética subyacente sigue sin conocerse, incluso en el 50% de los casos. Sin embargo, las mutaciones y pérdidas en SRY pueden detectarse en el 10-20% de los pacientes con síndrome de Swyer.¹⁰ El diagnóstico molecular de nuestra paciente permitió delinear el genotipo y, con ello, establecer el pronóstico de la enfermedad.

Al momento del diagnóstico, la edad es un factor determinante para el tratamiento de los pacientes con síndrome de Swyer, debido al riesgo de neoplasia gonadal (gonadoblastomas y disgerminomas). La probabilidad de neoplasias se incrementa con la edad: 5% a los 15 años; 27.5% a los 30 años y alrededor del 50% después de los 40 años. De allí el diagnóstico oportuno y la pertinente gonadectomía profiláctica.^11,12 A la paciente del caso se le practicó gonadectomía profiláctica.

Todas las pacientes con expresión XY completa deben recibir tratamiento hormonal continuo, sobre todo después de la gonadectomía, con la finalidad de lograr el desarrollo de caracteres sexuales secundarios, inducir la menarquia y evitar neoplasias malignas, además de prevenir la osteoporosis y enfermedad cardiovascular.¹³

Entre las principales causas de amenorrea primaria por insuficiencia ovárica congénita o estructural con fenotipo femenino se incluyen los síndromes de Turner, Rokitansky-Kuster-Hauser y de insensibilidad a andrógenos.¹⁴ Estos padecimientos deben considerarse en el diagnóstico diferencial de disgenesia gonadal completa 46,XY. Cuadro 1

Las pacientes con disgenesia gonadal completa son estériles; sin embargo, pueden embarazarse u optimizar la fertilidad mediante técnicas de reproducción asistida, específicamente de ovocitos de donantes, en quienes se han descrito embarazos exitosos.^15,16,17 La mayor parte de los embarazos reportados finalizaron en cesárea, con obtención de recién nacidos sanos, indicada por embarazos gemelares e inducciones fallidas. Quizá debido a una falla en los receptores hormonales de úteros hipoplásicos, que a su vez condicionan la alteración en la acción de prostaglandinas u oxitocina.^16,17,18

La consejería en temas de sexualidad y género es necesaria y conveniente, al igual que el asesoramiento genético y psicológico de manera oportuna. El desarrollo psicosexual lo integran tres componentes: identidad de género, rol de género y orientación sexual. La valoración y el consejo psicológico son decisivos en la atención médica de las pacientes. En general, la mayoría tiene fenotipo femenino completo y debe fortalecerse la identidad de género.^19,20 La paciente del caso expuesto contó con valoración psicológica.

CONCLUSIÓN

Las alteraciones en el desarrollo sexual son padecimientos complejos que requieren la atención y valoración de un equipo multidisciplinario. La disgenesia gonadal completa 46,XY es un trastorno que debe considerarse en las pacientes con amenorrea primaria y ausencia de caracteres sexuales secundarios. La valoración multidisciplinaria permite establecer la conducta diagnóstica y de tratamiento adecuada para este tipo de padecimiento.