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INTRODUCCIÓN
La mortalidad materna sigue siendo un problema sin resolver porque cada día fallecen en el mundo cerca de 830 mujeres debido a complicaciones del embarazo, parto y puerperio. En la Agenda 2030, el objetivo “Salud y Bienestar” de los Objetivos de Desarrollo Sostenible la meta es reducir la razón de mortalidad materna a menos de 70 casos por cada 100,000 nacidos vivos. En los reportes de Naciones Unidas se señala que el 75% de las muertes maternas se deben a las complicaciones obstétricas, susceptibles de prevención y tratamiento durante el embarazo.1,2 En ese sentido, es decisivo el cumplimiento y la calidad con que se llevan a cabo las consultas prenatales porque son vigilancias oportunas que permiten detectar y prevenir futuras complicaciones que pueden derivar en la muerte de las madres.3
En los últimos años, América Latina y el Caribe registran una alta cobertura de atención prenatal, del 94.3% en Perú,4 con una notable disminución de muertes maternas.5 A pesar de ello, prevalecen los contrastes sociales que impiden el acceso a este programa de salud. Las embarazadas que viven en la zona rural de la sierra, la selva y zonas de pobreza tienen mayores complicaciones para acceder al servicio de atención prenatal.6,7
Es así como las características sociales no solo repercuten en la atención prenatal sino también en la forma en que finaliza el embarazo.6 Una investigación puso de manifiesto que ser pobre, proceder de las zonas de la selva o de la sierra, no contar con atenciones prenatales o tener un inicio tardío, son factores determinantes que predisponen a que el embarazo finalice en los domicilios.8 La tasa de cesárea tiende a incrementarse del 20 al 40% en las embarazadas sin educación prenatal, con nivel socioeconómico bajo, sobre todo por desinformación o ideas erróneas que se tienen del parto natural y espontáneo.9
Ante lo referido es posible que exista una triangulación de la asociación donde las características sociales de las embarazadas sean elementos confusores, y la elección del tipo de finalización del embarazo se origine por la calidad con la que se brindó la atención prenatal. La evidencia al respecto es escasa y no existen estudios poblacionales que aporten sustento con un tamaño de muestra considerable. Por consiguiente, el objetivo de la investigación fue: establecer la asociación entre las características de la atención prenatal y el lugar y tipo de parto de mujeres peruanas que participaron en la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar durante el año 2021.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio retrospectivo, observacional, analítico, transversal y de enfoque cuantitativo efectuado a partir del análisis de una base secundaria de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) del año 2021 (http://iinei.inei.gob.pe/microdatos/).
Se utilizaron los módulos 64 (características del hogar) y 69 (embarazo, parto y puerperio) en los que participaron mujeres de entre 15 a 49 años que hubieran tenido, al menos, un hijo nacido vivo en los últimos cinco años y haber pernoctado en su domicilio la última noche antes de la encuesta. La selección fue por muestreo probabilístico, bietápico, estratificado e independiente para cada departamento, según el tipo urbano o rural.
Variables de estudio: lugar donde finalizó el embarazo (domiciliario o institucional) y tipo (parto o cesárea). En ambos casos la primera categoría fue la de interés para el análisis.
Las características de la atención prenatal se evaluaron mediante su periodicidad (sin atenciones, menos de seis y seis o más atenciones), la primera de ellas en el trascurso del primer trimestre y en qué cosistió consistió: mediciones del peso y la presión arterial, exámenes de orina y sangre, auscultación de los latidos fetales, pruebas para sífilis y VIH, concentraciones de hierro y vacuna antitetánica. Además, características de las consejerías: información de la alimentación durante el embarazo, de los derechos de la embarazada, preparación de pezones para la lactancia, técnicas de lactancia materna, complicaciones del embarazo y a dónde acudir en caso de complicaciones. El personal que participó en la atención prenatal: médico, enfermera, obstetra, técnico en enfermería, promotor de salud o partera. Todas las respuestas corresponden a un autorreporte de la participante durante la ejecución del ENDES del 2021.
Los datos de interés se extrajeron de los módulos “1633” y “1629” del ENDES 2021 y se exportaron al programa STATA versión 17. La estimación de proporciones de las variables principales se llevó a cabo tomando en cuenta el muestreo complejo del estudio. La asociación cruda (bivariada) o ajustada (multivariada) entre variables se estableció mediante la prueba de regresión de Poisson, que consideró con variación significativa al valor de p < 0.05. También se reportó el sentido de la asociación mediante la razón de prevalencia ajustada (RPa), que se acompañó de su intervalo de confianza del 95%.
El reporte de la distribución de casos se efectuó mediante mapas generados en el programa QGIS (sistema de información geográfica Quantum GIS). La categorización se practicó utilizando el corte por quintiles.
El estudio corresponde a un análisis de base secundaria que es pública, por lo que no fue necesaria la aprobación de un comité de ética. Los datos de las participantes de la ENDES 2021 son anónimos. El estudio contó con la revisión y aprobación del comité de investigación de la Escuela Profesional de Obstetricia de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Perú.
RESULTADOS
Se contó con 17,371 participantes que en la base de datos de la Encuesta Demográfica y de Salud Familiar del 2021 completaron toda la información requerida para el estudio. En la Figura 1 (Anexo 1) se observa que la proporción de parto domiciliario fue más frecuente en el norte del Perú, sobre todo en las regiones de Loreto (20.39%) y Ucayali (17.05%). La mayor proporción de cesáreas se registró en la costa del país; fue mayor en Arequipa (46.29%) y Tumbes (46.0%). En general, en el Perú la proporción de parto domiciliario fue de 5.55% y de cesáreas de 33.75%.
En el Cuadro 1 se muestra que la circunstancia de no tener controles prenatales incrementa la probabilidad de que el embarazo culmine en parto domiciliario (p < 0.001; razón de prevalencia ajustada [RPa]: 5.23) y reduce la de que el embarazo culmine en cesárea (p < 0.001; RPa:0.37), lo que también se reporta con controles prenatales inadecuados (menos de 6 sesiones) pero en menor proporción. Iniciar la atención prenatal durante el primer trimestre del embarazo reduce la probabilidad de parto domiciliario (p < 0.001; RPa:0.79) e incrementa la de cesárea (p < 0.001; RPa:1.22).
Cuadro 1 Periodicidad e inicio de la atención prenatal asociadas al lugar y tipo de parto en mujeres peruanas, 2021
| Lugar de parto (1=Parto domiciliario) | Tipo de parto (1=Parto por cesárea) | |||||
| Análisis crudo | Análisis ajustado | Análisis crudo | Análisis ajustado | |||
| p† | p† | RPa [IC95%] | p† | p† | RPa [IC95%] | |
|
Periodicidad de la atención prenatal |
||||||
| Sin controles prenatales | <0.001 | <0.001 | 5.23 [4.66-5.92] |
<0.001 | <0.001 | 0.37 [0.28-0.51] |
| Inadecuado (<6) | <0.001 | <0.001 | 1.99 [1.80-2.21] |
<0.001 | <0.001 | 0.91 [0.87-0.95] |
| Adecuado (>6) | Ref. | Ref. | ||||
|
Primera atención prenatal durante el primer trimestre |
||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | <0.001 | 0.79 [0.72-0.88] |
<0.001 | <0.001 | 1.22 [1.17-1.27] |
Atención prenatal: Atención prenatal; RPc: Razón de prevalencia cruda; RPa: Razón de prevalencia ajustada; IC95%: Intervalo de confianza al 95%; Ref.: Categoría de referencia.
† Evaluado mediante Regresión de Poisson.
En el Cuadro 2 se observan las actividades que durante la atención prenatal se asocian con parto domiciliario y cesárea. La medición del peso (p < 0.001; RPa:0.27), el examen de orina (p < 0.001; RPa:0.39), la auscultación de los latidos fetales (p < 0.001; RPa:0.60) y las pruebas para detectar sífilis (p < 0.001; RPa:0.69) y VIH (p < 0.001; RP:0.40) redujeron la probabilidad de parto domiciliario. El examen de sangre (p = 0.004; RPa:1.19), la auscultación de latidos fetales (p = 0.001; RPa:1.48), las prueba para detectar sífilis (p < 0.001; RPa:1.09) y VIH (p < 0.001; RPa:1.45) y el haber recibido hierro (p < 0.001; RPa:1.18) incrementaron la probabilidad de cesárea, mientras que la protección antitetánica redujo su probabilidad (p < 0.001; RPa:0.84).
Cuadro 2 Actividades realizadas durante la atención prenatal asociadas al lugar y tipo de parto en mujeres peruanas, 2021
|
Lugar de parto (1=Parto domiciliario) |
Tipo de parto (1=Parto por cesárea) |
|||||
| Análisis crudo | Análisis ajustado | Análisis crudo | Análisis ajustado | |||
| p† | p† | RPa [IC95%] | p† | p† | RPa [IC95%] | |
| Medición de peso | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | <0.001 | 0.27 [0.24-0.31] |
0.020 | 0.499 | 0.91 [0.72-1.17] |
| Medición de presión arterial | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | 0.130 | 0.79 [0.59-1.06] |
0.003 | 0.508 | 1.08 [0.85-1.38] |
| Examen de orina | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | <0.001 | 0.39 [0.34-0.46] |
<0.001 | 0.622 | 1.02 [0.93-1.11] |
| Examen de sangre | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | 0.536 | 1.05 [0.89-1.24] |
<0.001 | 0.004 | 1.19 [1.05-1.34] |
| Auscultación de latidos fetales | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | <0.001 | 0.60 [0.48-0.75] |
<0.001 | 0.001 | 1.48 [1.16-1.89] |
| Test para sífilis | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | <0.001 | 0.69 [0.61-0.79] |
<0.001 | <0.001 | 1.09 [1.04-1.14] |
| Test para VIH | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | <0.001 | 0.40 [0.35-0.46] |
<0.001 | <0.001 | 1.45 [1.36-1.55] |
| Recibió hierro | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | 0.848 | 1.01 [0.86-1.18] |
<0.001 | <0.001 | 1.18 [1.11-1.26] |
| Protección antitetánica (>1) | ||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | 0.647 | 1.02 [0.93-1.11] |
<0.001 | <0.001 | 0.84 [0.82-0.86] |
RPc: Razón de prevalencia cruda; RPa: Razón de prevalencia ajustada; IC95%: Intervalo de confianza al 95%; Ref.: Categoría de referencia; P.A.: Presión arterial.
† Evaluado mediante Regresión de Poisson
En el Cuadro 3 se muestra cómo las consejerías pueden asociarse con el lugar y tipo de finalización del embarazo. El hecho de haber recibido información referente a la alimentación durante el embarazo (p < 0.001; RPa:0.32) y educación en técnicas de lactancia materna (p = 0.004: RPa:0.80) redujeron la probabilidad del parto domiciliario. De la misma manera, haber recibido información de los derechos de la embarazada incrementó su probabilidad (p < 0.001; RPa:1.27). El hecho de recibir información referente a los derechos de la embarazada (p < 0.001; RPa:0.90) y adiestrarse en las técnicas para la lactancia materna (p < 0.001; RPa:0.89) redujo la probabilidad de cesárea; así mismo, recibir información de la alimentación durante el embarazo (p < 0.001; RPa:1.21) incrementó su probabilidad.
Cuadro 3 Consejerías realizadas durante la atención prenatal asociadas al lugar y tipo de parto en mujeres peruanas, 2021
| Lugar de parto (1=Parto domiciliario) | Tipo de parto (1=Parto por cesárea) | |||||
| Análisis crudo | Análisis ajustado | Análisis crudo | Análisis ajustado | |||
| p† | p† | RPa [IC95%] | p† | p† | RPa [IC95%] | |
|
Información sobre alimentación durante el embarazo |
||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | <0.001 | 0.32 [0.28-0.37] |
0.067 | <0.001 | 1.21 [1.13-1.29] |
|
Información sobre derechos de la gestante |
||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | 0.001 | <0.001 | 1.27 [1.14-1.42] |
<0.001 | <0.001 | 0.90 [0.87-0.92] |
|
Educación sobre preparación de pezones para la lactancia> |
||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | 0.687 | 1.03 [0.88-1.19] |
<0.001 | 0.709 | 0.99 [0.94-0.13] |
|
Educación sobre técnicas de lactancia materna |
||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | 0.004 | 0.80 [0.68-0.93] |
<0.001 | <0.001 | 0.89 [0.85-0.94] |
|
Información sobre complicaciones durante el embarazo |
||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | <0.001 | - * | 1 | 0.017 | - * | 1 |
|
Información sobre dónde acudir en caso de complicaciones |
||||||
| No | Ref. | Ref. | ||||
| Si | 0.163 | 0.067 | 0.72 [0.50-1.02] |
0.043 | 0.125 | 0.91 [0.82-1.02] |
*Omitido por colinealidad con variable M44 (información sobre dónde acudir en caso de complicaciones).
RPc: Razón de prevalencia cruda; RPa: Razón de prevalencia ajustada; IC95%: Intervalo de confianza al 95%; Ref.: Categoría de referencia.
† Evaluado mediante Regresión de Poisson.
La asociación entre el personal que participó en la atención prenatal con el lugar y tipo de parto puede observarse en el Cuadro 4; el referente profesional fue el obstetra. Cuando un médico (p < 0.001; RPa:0.27) o técnico en enfermería (p < 0.001; RPa:0.74) participó en la atención prenatal se redujo la probabilidad de parto domiciliario, y se incrementó cuando participaron un enfermero (p < 0.001; RPa:5.06) y el promotor de salud (p < 0.001; RPa:1.39). La participación del médico (p < 0.001; RPa:1.37) o técnico de enfermería (p < 0.001; RPa:1.26) incrementó la probabilidad de cesárea y la del enfermero (p < 0.001; RPa:0.74) la redujo.
Cuadro 4 Personal que participó en la atención prenatal asociado al lugar y tipo de parto en mujeres peruanas, 2021
|
Lugar de parto (1=Parto domiciliario) |
Tipo de parto (1=Parto por cesárea) |
|||||
| Análisis crudo | Análisis ajustado | Análisis crudo | Análisis ajustado | |||
| p† | p† | RPa [IC95%] | p† | p† | RPa [IC95%] | |
|
Personal de salud encargado de realizar la atención |
||||||
| Médico | <0.001 | <0.001 | 0.27 [0.21-0.36] |
<0.001 | <0.001 | 1.37 [1.32-1.42] |
| Enfermera | <0.001 | <0.001 | 5.06 [4.60-5.57] |
<0.001 | <0.001 | 0.74 [0.66-0.84] |
| Obstetra | Ref. | Ref. | ||||
| Técnico en enfermería | <0.001 | <0.001 | 0.74 [0.66-0.83] |
<0.001 | <0.001 | 1.26 [1.22-1.30] |
| Promotor de salud | 0.002 | <0.001 | 1.39 [1.18-1.66] |
<0.001 | 0.140 | 0.93 [0.85-1.02] |
| Partera | 0.524 | 0.092 | 1.30 [0.95-1.78] |
0.182 | 0.221 | 1.08 [0.95-1.24] |
RPc: Razón de prevalencia cruda; RPa: Razón de prevalencia ajustada; IC95%: Intervalo de confianza al 95%; Ref.: Categoría de referencia
† Evaluado mediante Regresión de Poisson.
DISCUSIÓN
El entorno para la finalización del embarazo es un aspecto relevante en la atención de la madre. El hecho de disponer de personal debidamente capacitado y contar con los equipos necesarios para brindar una atención completa son necesarios para favorecer la disminución del riesgo de complicaciones obstétricas y en el recién nacido.10 Si bien cada vez se promueve más que el embarazo finalice en una institución, la atención domiciliaria sigue siendo una preocupación que requiere la identificación de las barreras sociales y sanitarias que dificultan el acceso libre y oportuno a los servicios de salud.11
En una revisión que analizó los datos de países de ingresos bajos y medios se estimó una prevalencia de parto domiciliario de 28%;12 aquí se reporta que en Perú ese porcentaje fue considerablemente menor: 5.5%. Sin embargo, al contrastar esta información con estudios efectuados en África13,14 se demuestra un mejor escenario para la salud de la madre puesto que el parto en casa alcanza, incluso, hasta al 29% de las embarazadas.
La atención prenatal es una estrategia importante en el marco de la salud materna y perinatal porque las actividades que se llevan a cabo durante la prestación de este servicio contribuyen a la detección y atención oportuna de las complicaciones obstétricas, así como a la orientación de la paciente para un mejor cuidado de su salud.15 Al respecto, esta investigación demostró que es mayor cuando no se asiste a la atención prenatal o si se asiste en cantidad insuficiente (menos de 6). En este mismo sentido, estudios previos basados en encuestas nacionales demuestran que las pacientes con más controles prenatales tienen menos probabilidad de tener un parto en casa.16,17 Si bien la repercusión es clara, debe destacarse la relevancia del contexto social y cultural en los cuidados de salud de las madres. En una investigación en un área rural de Ghana se encontró una baja tasa de partos institucionales, pese a la gran demanda y cobertura de la atención prenatal.18 Al igual que en este estudio, los hallazgos de otra investigación demuestran que cuando el inicio de la atención prenatal es temprano la probabilidad de parto en casa disminuye.19
La atención del proceso del parto es fundamental para asegurar la continuidad del estado de salud del embarazo, así como del recién nacido; por ello, la prestación de este servicio debe ser con un profesional debidamente capacitado y especializado.20,21 En Perú, la atención del embarazo y parto sin complicaciones la llevan a cabo los obstetras, con un enfoque intercultural y de calidad. Ahora bien, si se considera este contexto, podría comprenderse que la probabilidad de parto domiciliario es mayor cuando el control prenatal está a cargo de enfermeras o promotores de salud, que son agentes comunitarios.8
En relación con la cesárea es evidente que las características relacionadas con la atención prenatal son determinantes: la probabilidad de cesárea es mayor en las mujeres que inician tardíamente su control; y menor entre quienes tienen menos controles. Estos datos se asemejan a los reportes de estudios previos efectuados en Uganda22 y Brasil23 en los que tener más consultas prenatales incrementó la probabilidad de la cesárea. Un hallazgo que se contrapone a los de este estudio es el informado por Gedefaw y colaboradores24 que señala que la cesárea es más probable en las mujeres que iniciaron tempranamente su control prenatal.
El espacio que propicia la consulta prenatal es valioso para el asesoramiento no solo de la embarazada sino también de su familiar, los contenidos educativos proporcionados lo mismo que las otras acciones obstétricas necesarias para asegurar la adecuada evolución del embarazo. Un estudio desarrollado en Etiopía concluyó que la probabilidad de cesárea fue mayor en las mujeres con al menos un contenido o acción llevada a cabo en la consulta;24 esto también se muestra en este estudio porque algunos contenidos, como la auscultación de latidos fetales, pruebas para detectar sífilis y VIH, la indicación de hierro y la orientación de alimentación, incrementaron la probabilidad de cesárea.
La atención prenatal ofrecida por un médico mostró mayor probabilidad de cesárea en comparación con la proporcionada por un obstetra. Si bien es complejo comprender esta asociación, podría explicarse debido a la conducta de los médicos para evitar riesgos en el periodo intraparto, sobre todo en pacientes con complicaciones o antecedentes. Además, también debe considerarse que las cesáreas innecesarias son cada vez más frecuentes, no solo en hospitales privados sino también públicos,25 con lo que podría señalarse que el asesoramiento y la consejería en la consulta prenatal estén orientados a migrar la preferencia de parto hacia la cesárea.
El estudio tiene limitaciones derivadas del análisis secundario que impiden explorar a detalle las variables que expliquen el fenómeno del parto domiciliario y la cesárea, solo las disponibles en las bases de datos. A pesar de esto se procuró incluir la mayor cantidad de características vinculadas al tema. En virtud del carácter retrospectivo del estudio son posibles los sesgos en la recolección de datos o veracidad de las respuestas. Debido al diseño transversal no fue posible establecer una relación causal entre las variables.
CONCLUSIÓN
La proporción de parto domiciliario alcanzó el 5.55% y el de cesárea el 33.75%, este último porcentaje superior a lo que sugieren los organismos internacionales. El lugar y tipo de finalización del embarazo variaron en función de la periodicidad de la atención prenatal, trimestre en que se inició, evaluaciones practicadas, tipos de consejería y profesional que participó.
