ANTECEDENTES

El cáncer de cuello uterino sigue siendo uno de los cánceres más prevalentes en el mundo. América Latina y El Caribe ocupan el tercer lugar con una incidencia de 17 casos nuevos y una mortalidad de 8.6 fallecimientos por cada 100,000 mujeres-año. En el ámbito regional, Perú es el quinto país con mayor incidencia de este cáncer. Entre las mujeres peruanas, el cáncer de cuello uterino es el segundo más frecuente en incidencia y mortalidad, con una tasa de 15.2 y 7.8 por cada 100,000 mujeres, respectivamente.¹

Las investigaciones en torno al cáncer de cuello uterino en el Perú se han centrado solo en una de las estrategias para su control: la prueba de Papanicolaou. Sin embargo, la prevención no culmina con acceder al tamizaje, sino hasta que se entrega el reporte con el diagnóstico y se inicia el tratamiento oportuno de los casos positivos.²

En el ámbito internacional, Brasil es uno de los países que reporta más estudios relacionados con la entrega del reporte de la prueba de Papanicolaou. Esas investigaciones señalan que entre 15 y 30% de las pacientes no se interesan en el reporte o no solicitan su entrega.^3-6 En Perú el 83.3% de las mujeres tienen conocimiento del reporte de su Papanicolaou, porcentaje que se reduce al 73.4% en zonas rurales. La prevalencia del tamizaje con la prueba de Papanicolaou se informa mayor al 50%, pero solo el 14% busca el reporte.^7,8

Existen barreras personales, culturales e institucionales que dificultan la obtención del reporte del Papanicolaou.^5,6,9 En estudios brasileños se identificaron la edad joven y el pobre conocimiento del cáncer cervicouterino, como características de las mujeres que no acudieron a la entrega del reporte. En Perú, Matassini y colaboradores¹⁰ determinaron tres tipos de barreras: actividades laborales, domésticas y el desconocimiento de la enfermedad como barreras personales. El pobre recurso humano, logístico y la demora en la entrega del reporte fueron barreras institucionales, lo mismo que el ser atendidas por varones, como barrera cultural. Ferris y su grupo ⁷ encontraron que las mujeres con inconvenientes previos para acudir por el reporte eran quienes, en menor medida, estaban predispuestas a recoger un próximo reporte.

Del mismo modo, el contexto de la pandemia de la COVID-19 generó temor y ansiedad que provocó que las usuarias se acerquen, en menor medida, a los establecimientos de salud en busca de atención. Así lo demuestra un estudio efectuado en Chile, donde las atenciones en salud sexual y reproductiva, incluidas las actividades para la prevención secundaria del cáncer cervicouterino, se vieron afectadas con una reducción del 58.2%.¹¹ En un estudio llevado a cabo en Perú también se reportó una reducción en la búsqueda del reporte de la prueba de Papanicolaou.¹²

Todas las barreras mencionadas interfieren para que las pacientes acudan por el reporte de la prueba de Papanicolaou, que es una de las prácticas preventivas imprescindibles para la detección temprana y tratamiento oportuno del cáncer cervicouterino.² Por lo anterior, el estudio aquí publicado tuvo como objetivo: determinar las barreras personales, culturales e institucionales asociadas con la falta de interés de las pacientes en conocer (obtener) el reporte de la prueba de Papanicolaou.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio observacional, analítico, de casos y controles efectuado en el Centro de Salud Moyopampa, distrito de Lurigancho-Chosica, en Lima-Perú, durante diciembre del 2022. La muestra fue de casos (pacientes que no recogieron el reporte de la última prueba de Papanicolaou practicada en los dos últimos años) y controles (pacientes que sí acudieron a recibir su reporte). Criterios de inclusión para ambos grupos: edad de 25 a 64 años, nacionalidad peruana, con última prueba de Papanicolaou practicada en el Centro de Salud Moyopampa y aceptar participar en el estudio. El muestreo fue no probabilístico por conveniencia.

Parámetros de estudio: edad, grado de escolaridad, seguro de salud, conocimiento del cáncer de cuello uterino, tiempo de traslado al establecimiento de salud (EESS), dificultad para acudir al EESS por el horario de trabajo o los deberes del hogar, y temor a tener cáncer. Barreras culturales: temor a contraer COVID-19 y considerar que hay otras actividades más relevantes que su salud. Barreras institucionales: si el personal le brindó información acerca de prevención del cáncer de cuello uterino, de la importancia de acudir por el reporte, tiempo trascurrido para poder recoger el reporte, carencia de citas, cierre del EESS por la pandemia o personal con descanso médico por COVID-19. Los datos se obtuvieron mediante un cuestionario validado por el juicio de tres expertos, con obtención de V de Aiken (https://www.psicometristas.com/calculadora-v-de-aiken/) igual a 1. Al término de las encuestas, los datos reunidos se conjuntaron en una matriz en Excel, donde se procedió al control de calidad, para su posterior análisis y procesamiento en el programa estadístico SPSS versión 26.

Para medir el grado de asociación de los factores con la variable acudir por el reporte del Papanicolaou se aplicó la χ² de Pearson o la prueba exacta de Fisher, y la razón de momios con intervalo de confianza del 95% para medir la probabilidad de ocurrencia del evento de interés.

El estudio contó con la aprobación del Comité de Ética en Investigación de la Dirección de Redes Integradas de Salud Lima Este, el consentimiento informado de todas las participantes y el cumplimiento de los principios bioéticos de la declaración de Helsinki.

RESULTADOS

Se estudiaron 138 casos y 138 controles. En relación con las barreras personales, la edad de 25 a 35 años se asoció, significativamente, con el desinterés para recoger los reportes (RM = 0.021; IC95%: 0.35-0.92; p = 0.021). El carecer de estudios o solo haber cursado el nivel primario se asoció con el desinterés para recoger los reportes de la prueba de Papanicolaou (RM = 2.83; IC95%: 1.30-6.15; p = 0.007). No haber oído hablar del virus del papiloma humano (VPH) (RM = 2.56; IC95%: 1.17-5.60; p = 0.016) y tener dificultad por el horario de trabajo (RM = 2.01; IC95%: 1.23-3.27; p = 0.005). Cuadro 1

Las barreras culturales no mostraron asociación significativa con el desinterés para recoger los reportes del Papanicolaou. Cuadro 2

Por lo que se refiere a las barreras institucionales, carecer de citas tuvo una asociación significativa con el desinterés para recoger los reportes del Papanicolaou (RM = 0.35; IC95%: 0.16-0.77; p = 0.007). Cuadro 3

DISCUSIÓN

En relación con las barreras personales, la edad entre 25 y 35 años resultó un factor protector para conocer el reporte del Papanicolaou. Este resultado difiere del estudio de Vasconcelos y coautores,⁶ donde las mujeres menores de 35 años fueron quienes, en menor medida, se interesaron en conocer el reporte del Papanicolaou. Pinho y su grupo⁵ reportaron un menor retorno para recoger el reporte en el grupo de adolescentes, seguido de pacientes entre 20 y 59 años. Suk y colaboradores¹³ también informaron una mayor proporción de mujeres de 21 a 29 años que no se practicaron pruebas de detección actualizadas, en comparación con sus pares de 30 a 65 años, por desconocer que eran necesarias. Estas diferencias podrían deberse a que las mujeres jóvenes acuden con mayor asiduidad a los servicios por temas de salud sexual y reproductiva en donde son captadas por los programas preventivos para el tamizaje de cáncer cervicouterino.

Se reconoce que la falta de educación formal o de baja escolaridad es una de las barreras más frecuentes que frenan la participación en el tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou.¹⁴ Valga recalcar que la práctica preventiva no concluye con el tamizaje, sino con la obtención de su reporte. Por eso, en este estudio se consideró el nivel educativo como una barrera, con la que se identificó una asociación significativa entre baja escolaridad y falta de recolección del reporte.

La probabilidad de que una paciente acuda por su reporte de la prueba de Papanicolaou aumenta significativamente cuando posee conocimientos del cáncer de cuello uterino y ha escuchado acerca de su agente causal, el virus del papiloma humano (VPH). Este hallazgo coincide con la investigación de Vasconcelos y su grupo,⁶ quienes también encontraron una asociación entre el conocimiento del cáncer de cuello uterino y la participación en la búsqueda del informe. Estos desenlaces subrayan la importancia del conocimiento acerca del VPH para fomentar prácticas preventivas, sobre todo en lo que respecta a la obtención del reporte de la prueba de Papanicolaou.

Vasconcelos y colaboradores⁶ identificaron que factores personales, como el hecho de trabajar, representaron el 91% de las razones para no recoger el reporte. Matassini y coautores¹⁰identificaron a las obligaciones laborales y domésticas como barreras personales. En el estudio aquí publicado se encontró asociación entre el horario de trabajo y la circunstancia de no recoger el informe de laboratorio, lo que refleja la dificultad para desarrollar esta práctica preventiva entre las pacientes cuyos horarios de trabajo coinciden con el horario de atención del centro de salud. Contrario a las que contaban con un horario más flexible, con un trabajo independiente o, en su defecto, no se encontraban laborando y disponían de mayor tiempo libre. En ese sentido, Strelow y colaboradores¹⁵ implementaron la “Clínica de Papanicolaou de los sábados” con horarios de citas no tradicionales y atención ofrecida por personal exclusivamente femenino, con lo que se logró incrementar la tasa de detección del cáncer cervicouterino.

Las barreras culturales, como el temor a contraer COVID-19 o subestimar el riesgo de cáncer cervicouterino, no se asociaron con la falta de recolección del reporte de la prueba. Igual comunicaron Suk y su grupo¹³, quienes sugieren que la falta de percepción de la necesidad del tamizaje y la ausencia de recomendaciones por parte de los profesionales de la salud son barreras modificables para la detección oportuna del cáncer de cuello uterino. Al parecer, estas barreras fueron superadas por la información adecuada durante la atención, según los resultados de este estudio.

Por lo que se refiere a las barreras institucionales, es decisivo recibir información y educación referente al cáncer cervicouterino por parte de personal calificado. Esto se respalda en el estudio de Moreira y coautores,¹⁶ quienes encontraron un mayor retorno de las usuarias para saber los resultados después de haber recibido intervenciones educativas de cáncer de cuello uterino, en comparación con quienes solo fueron informadas acerca del momento para regresar. Estos hallazgos son consistentes con lo conseguido por Shokar y colaboradores¹⁷ y Fang y otros¹⁸ en sus estudios experimentales, donde lograron aumentar significativamente la aceptación de las pruebas de detección del cáncer cervicouterino.

En el estudio aquí publicado no se identificó una asociación entre la falta de información proporcionada por el personal de salud y la falta de recolección del reporte. La mayoría de las mujeres participantes señaló haber recibido información de la prevención del cáncer de cuello uterino, la importancia de conocer sus resultados y cuándo regresar para recogerlos.

Olaza-Maguiña y su grupo¹⁹ observaron que el retraso en el envío de los reportes constituye una barrera para la aceptación del tamizaje mediante la prueba de Papanicolaou, y Matassini coautores¹⁰ identificaron la demora en la obtención de una cita como un obstáculo para acudir por el informe. En contraste, en nuestro estudio, se observó que las pacientes que experimentaron este inconveniente tenían una mayor probabilidad de acudir por sus resultados. Este fenómeno podría atribuirse a la implementación de llamadas o mensajes de texto para la entrega de los informes durante la pandemia, con lo que se evitó la necesidad de acudir de manera presencial. Este hallazgo concuerda con lo informado por León-Maldonado y colaboradores,²⁰ quienes informaron que proporcionar una dirección de correo electrónico como información de contacto, asistir a un centro de salud con medicina familiar y recibir atención de personal experimentado se asociaron con mayor apego a la obtención de los resultados de las pruebas de detección.

En el contexto de la pandemia por COVID-19, Duarte y su grupo¹¹ informaron una reducción del 58.2% en la cobertura del Papanicolaou durante el primer semestre del año 2020 en comparación con los años 2015 al 2019. En nuestro estudio, centrado en acudir a recibir el informe de la prueba, la mayoría de las mujeres no reportó inconvenientes, como el cierre de centros de salud o el descanso médico del personal debido a la COVID-19. Esto sugiere la continuidad de las atenciones en la prevención del cáncer cervicouterino y el uso de tecnologías de la información y comunicación para el envío de resultados del Papanicolaou.

CONCLUSIONES

Las barreras personales de: baja escolaridad, falta de conocimiento del virus del papiloma humano y dificultades derivadas del horario laboral aumentaron la probabilidad de no acudir a recibir el informe de la prueba. Por el contrario, la edad comprendida entre 25 y 35 años redujo el riesgo de no acudir por el reporte. La barrera institucional, representada por la falta de citas, no fue un impedimento para acudir por el informe del Papanicolaou. Las barreras culturales no tuvieron repercusión en hacerse del informe de la prueba.