nueva página del texto (beta)
Español (pdf)
Artículo en XML
Referencias del artículo
Traducción automática
Enviar artículo por email
Citado por SciELO 
Similares en
SciELO 
Permalink
ANTECEDENTES
Los trastornos hipertensivos asociados al embarazo complican del 2 al 4% de las gestaciones y son responsables, aproximadamente, del 14% de las muertes maternas directas anuales en el mundo y del 26% en América Latina y el Caribe.1-4 En Colombia, en el año 2022, se notificaron 433 muertes maternas, de las que 148 fueron fallecimientos directos y los trastornos hipertensivos la primera causa de mortalidad materna directa con 26.7%.5
La preeclampsia es una enfermedad de teorías y sobreposición patogénica entre disfunción endotelial, vasoespasmo, anomalías placentarias, desequilibrio angiogénico-antiangiogénico, estrés oxidativo, cambios en la respuesta inmunitaria e inflamación generalizada.6 La preeclampsia leve implica la coexistencia de hipertensión (≥ 140-159/90-109 mmHg) o proteinuria (≥ 300 mg en 24 h). La preeclampsia grave es cuando las cifras tensionales sobrepasan los 160-110 mmHg, hay afectación multiorgánica con evidencia paraclínica de daño de órgano blanco, convulsiones o síntomas neurológicos de novo.2,3 La hipertensión gestacional se caracteriza por cifras tensionales elevadas sin proteinuria, daño a órgano blanco, por encima de las 20 semanas. La que se inicia antes de las 20 semanas de gestación se considera hipertensión arterial crónica.3
La enfermedad hipertensiva del embarazo requiere atención prenatal de calidad, reconocimiento temprano, tratamiento adecuado y parto oportuno.7
Para la prevención de la preeclampsia y sus complicaciones se han utilizado varias estrategias, entre ellas el inicio de aspirina y calcio al final del primer trimestre en pacientes con riesgo,2,8 vigilancia estrecha de la enfermedad, sulfato de magnesio para evitar convulsiones eclámpticas y control estricto de la presión arterial para prevenir accidentes cerebrovasculares.2 Los cuidados de baja calidad parecen ser los mayores contribuyentes a la escasa reducción de la mortalidad por esta causa.9
Por lo anterior, los objetivos de este estudio fueron: describir las características de la población afectada y los retrasos que contribuyeron a la mortalidad materna, secundaria a los trastornos hipertensivos del embarazo.
MATERIALES Y MÉTODOS
Estudio observacional, retrospectivo, efectuado con base en la vigilancia epidemiológica de casos centinela de muertes maternas tempranas de pacientes residentes en Antioquia, Colombia, durante el embarazo, el parto y los 42 días posteriores a éste ocurridas en el periodo 2012-2020. Los casos se recolectaron del Registro de Población que contiene los informes obligatorios de los establecimientos de salud enviados al sistema de vigilancia en salud pública y los certificados de defunción de todas las mujeres en edad fértil. La información clínica se obtuvo de las bases de datos de los análisis de mortalidad, de los reportes de vigilancia epidemiológica por parte del comité investigador del grupo Nacer de la Universidad de Antioquia, que se encarga del seguimiento y análisis de casos para la Secretaría Regional de Salud y Protección Social de Antioquia, de quien se obtuvo autorización para llevar a cabo la investigación.
No se hicieron intervenciones, ni modificaciones de variables biológicas, fisiológicas, psicológicas ni sociales de las pacientes. Se garantizó la confidencialidad de las bases de datos. Variables recolectadas: edad, acceso a control prenatal, área de residencia, grado de escolaridad, lugar de muerte y momento de ésta respecto al parto, vía del nacimiento, semanas de embarazo al finalizar la gestación y antecedentes reconocidos como factores de riesgo de preeclampsia. La edad de las madres, paridad y controles prenatales se reportan como media. El resto de las variables se exponen en número. Para la descripción de los factores que contribuyeron a la mortalidad materna se tuvo en cuenta el modelo de “los tres retrasos” propuesto por Maine en 1994.10,11 (Cuadro 1) Se utilizó información de las historias clínicas y entrevistas a los familiares.
Cuadro 1 Modelo de los tres retrasos
| Retraso 1: Demora en la decisión de buscar atención por no reconocer los factores de riesgo del embarazo o la no percepción de la paciente de la gravedad de la enfermedad, factores familiares o comunitarios, estado económico, percepción de la distancia al centro de salud, costo potencial y experiencias previas con el sistema de salud |
| Retraso 2: Retos de accesibilidad debido a distancia, distribución de centros de salud cerca del área de vivienda, estado de las vías de comunicación, disponibilidad y costos efectivos de medios de transporte |
| Retraso 3: Demora en recibir atención y tratamiento apropiado en un centro de salud. Se refiere al servicio ofrecido en el centro de salud. Puede ser insuficiente en equipos, ambiente hostil o personal con adiestramiento inadecuado |
Fuente: Thaddeus S, Maine D. Too To Walk: Maternal mortality. Soc Sci Med. 1994;38(8):1091-110.10
Para el análisis y calificación de retrasos, se estandarizaron las recomendaciones y guías internacionales, por consenso entre los evaluadores al analizar las historias clínicas y basados en la mejor evidencia científica disponible. El “retraso en la detección” de preeclampsia se consideró cuando en la historia clínica se describieron cifras tensionales en rangos elevados y signos o síntomas premonitorios o si hubo un retraso en la sospecha clínica para el momento en el que la paciente tuvo alguna complicación. En cuanto a la “vigilancia clínica inadecuada” se consideraron los estudios paraclínicos incompletos, monitoreo de signos vitales inadecuado, falta de monitorización o detección de signos y síntomas de toxicidad por sulfato de magnesio, tratamiento inadecuado de las complicaciones secundarias a la preeclampsia y si no se identificó la gravedad de la preeclampsia.
Se consideró “tratamiento inadecuado” cuando las líneas de tratamiento iniciales no se prescribieron en el momento o dosis adecuadas o si se recetaron otros medicamentos no indicados para el tratamiento de la urgencia hipertensiva o eclampsia, respectivamente. La “falta de profilaxis con sulfato de magnesio” se consideró si no se ordenó un bolo intravenoso inicial de 4 a 6 g por hora ante cifras tensionales en límites de gravedad o signos o síntomas de irritación cortical, si no se consideró la dosis de mantenimiento de 1 a 2 g por hora después del bolo inicial estando indicado, si no se continuó la profilaxis en las primeras 24 horas del posparto o si no se administró un bolo adicional de sulfato de magnesio a las pacientes eclámpticas. Se evaluó si la ministración de líquidos fue adecuada y si la paciente tuvo o no ingreso a una unidad de cuidados intensivos estando indicado. Respecto a la “decisión inadecuada de remitir” se evaluó si posterior a la estabilización el personal continuó el tratamiento en el centro de atención inicial. Se consideró falta de recursos cuando los centros médicos de cierto nivel de atención no disponían del tratamiento requerido. Las dificultades administrativas se consideraron para autorizaciones en tratamiento, decisión de remisión y transporte por parte de los prestadores de servicios de salud.
De manera adicional para el análisis de los casos se utilizó la metodología de calificación propuesta por el grupo de Escocia para la calificación del cuidado para cada caso según las categorías expuestas en el Cuadro 2.12
Cuadro 2 Calificación del cuidado según el modelo de evaluación de la morbilidad materna extrema
| Atención adecuada: debidamente atendida, con apego a los estándares y guías de atención |
| Subóptima fortuita: hubo una situación no acorde con los protocolos pero sin relación directa con la complicación. Puede aprenderse algo del caso, pero sin afectación de la evolución |
| Subóptimo menor: la atención de la complicación no se ajustó a los protocolos, pero no influyó en el desenlace. No afectó la evolución de la paciente, pero pudo haberla afectado |
| Subóptimo mayor: una atención diferente quizá hubiese desencadenado en una evolución más favorable. El tratamiento contribuyó de manera significativa a la mortalidad de la paciente |
Fuente: Scottish Programme for Clinical Effectiveness in Reproductive Health, Adamson L, Penney G. Scottish confidential audit of severe maternal morbidity: 4th annual report 2006. Edinburgh: Scottish Programme for Clinical Effectiveness in Reproductive Health; 2007.12
Se creó una base de datos con Microsoft Access 2007 (Microsoft, Redmond, WA, EE. UU.) y los datos se analizaron con Microsoft Excel y SPSS versión 22.
RESULTADOS
En los años del estudio se registraron en Antioquia, Colombia, 671,906 nacimientos y 266 muertes maternas, para una razón de mortalidad materna de 39.58 por cada 100,000 nacidos vivos.13Se incluyeron los casos en los que el comité investigador consideró que los trastornos hipertensivos del embarazo habían contribuido, directamente, a la mortalidad materna; se identificaron 38 decesos (14.29%) por esta causa. En el Cuadro 3 puede observarse la caracterización sociodemográfica y clínica de las fallecidas. Las causas de muertes asociadas con trastornos hipertensivos del embarazo se encuentran en la Figura 1.
Cuadro 3 Características sociodemográficas y clínicas de la población
| Característica | |
| Edad (media) | 26.94 años |
| Control prenatal | 31 |
| Mediana de controles prenatales | 5 (1-9) |
| Media de paridad | 2,1 gestas |
| Historia clínica relevante | Valor n/38 |
| Hipertensión crónica | 1 |
| Preeclampsia previa | 2 |
| Sobrepeso | 3 |
| Obesidad | 5 |
| Diabetes | 1 |
| Área de residencia | Valor n/38 |
| Rural | 15 |
| Urbana | 22 |
| Sin dato | 1 |
| Nivel educativo | Valor n/38 |
| Primaria | 9 |
| Secundaria | 16 |
| Superior | 4 |
| Sin dato | 8 |
| Lugar de muerte | Valor n/38 |
| Casa | 3 |
| Traslado | 1 |
| Hospital nivel 1 | 3 |
| Hospital nivel 2 | 2 |
| Hospital nivel 3 | 29 |
| Momento de muerte respecto al parto | Valor n/38 |
| Menos de 24 horas posparto | 9 |
| 2-7 días posparto | 17 |
| 8-42 días posparto | 4 |
| Vía de nacimiento | Valor n/38 |
| Parto | 4 |
| Cesárea | 26 |
| No pertinente | 8 |
| Semanas de embarazo a su finalización | Valor n/38 |
| Menos de 34 semanas | 12 |
| Más de 34 semanas | 25 |
| Sin dato | 1 |
En relación con los retrasos descritos por Maine,11 en el Cuadro 4 se muestran los factores identificados que contribuyeron a la mortalidad materna por trastornos hipertensivos. Es evidente que existieron los tres retrasos, el tercero fue un común denominador en más de la mitad de los casos. De las 15 pacientes que fallecieron por eclampsia, 5 recibieron medicamentos que no estaban recomendados, una paciente recibió diazepam y nifedipino de 30 mg, otra paciente solo recibió midazolam, dos pacientes recibieron midazolam y diazepam y otra diazepam y fenitoína. Se identificó tratamiento subóptimo en 37 de los 38 casos.
Cuadro 4 Factores contribuyentes a la mortalidad materna por trastornos hipertensivos del embarazo
| Factores contribuyentes a la mortalidad materna | Valor n/38 |
|---|---|
| Retraso 1 | |
| Falta de reconocimiento del riesgo por parte de la paciente | 7 |
| Prácticas culturales | 5 |
| Retraso en la consulta por cuestión económica | 2 |
| Retraso 2 | |
| Retraso en llegar a la consulta inicial | 8 |
| Retraso 3 | |
| Sin diagnóstico | |
| Sin detección de preeclampsia | 10 |
| Retraso en la sospecha | 26 |
| Deficiencia en el interrogatorio y el examen físico | 16 |
| Interpretación clínica y paraclínica incorrecta | 16 |
| Monitoreo de signos vitales inadecuado | 21 |
| Monitoreo inadecuado del sulfato de magnesio y falta de detección de su toxicidad | 5 |
| Estudios paraclínicos incompletos | 16 |
| Tratamiento inadecuado de las complicaciones secundarias a la preeclampsia | 26 |
| Sin clasificación de la gravedad de la preeclampsia | 13 |
| Sin administración de antihipertensivo | 19 |
| Administración inadecuada del antihipertensivo | 17 |
| Pauta inadecuada del sulfato de magnesio | 13 |
| Medicamentos no recomendados para tratar la eclampsia | 5 |
| Indicación inadecuada de líquidos | 14 |
| Sin admisión a UCI cuando sí lo estaba | 4 |
| Sin envío oportuno de la paciente a otro nivel de atención | 15 |
| Remisión en condiciones inadecuadas | 13 |
| Sin terminación oportuna de la gestación | 15 |
| Selección inadecuada de la vía del nacimiento | 6 |
| Recursos inadecuados para la complejidad | 36 |
| Dificultades administrativas | 6 |
| Atención subóptima | 37 |
DISCUSIÓN
La mortalidad materna es uno de los indicadores más importantes de salud de una población, porque refleja la equidad y el acceso oportuno a los servicios, al tiempo que enmarca los avances alcanzados por una sociedad en el ámbito socioeconómico y educativo.14 En los países en desarrollo las tasas de morbilidad y mortalidad materno-perinatal secundaria a preeclampsia han aumentado,4,15 convirtiéndose en la primera causa de mortalidad materna directa en Colombia, según los reportes del Instituto Nacional de Salud de los últimos años.5,16
La bibliografía muestra que las pacientes con preeclampsia tienen un riesgo 3 a 25 veces mayor de complicaciones: eclampsia, hemorragia cerebral, síndrome HELLP, desprendimiento prematuro de placenta, trombocitopenia, coagulación intravascular diseminada y edema pulmonar7 14 que se consideran complicaciones de la preeclampsia y pueden explicar la muerte anual de aproximadamente 50,000 mujeres en el mundo,14,15 lo que es congruente con lo encontrado en el estudio aquí publicado.
Los factores asociados con la morbilidad y mortalidad materna en países en desarrollo son: falta de control prenatal, retraso en el diagnóstico y en el tratamiento, falta de cuidados adecuados, de acceso a servicios de salud, al transporte para acudir a los centros de tercer nivel, personal debidamente adiestrado, de recursos, medicamentos, laboratorios y equipos1,14,17 En Antioquia, 37 de las 38 pacientes que fallecieron por trastornos hipertensivos tuvieron deficiencias en la calidad de la atención o no recibieron la atención necesaria para estabilizar su condición, hallazgo congruente con estudios efectuados en Noruega18 y Holanda de 1993 al 200219 en los que, respectivamente, el 87 y 90% de las mujeres que fallecieron por trastornos hipertensivos del embarazo recibieron una atención deficiente.
En el estudio aquí publicado, algunas mujeres no buscaron la atención médica cuando tuvieron signos o síntomas de riesgo y las que consultaron en una etapa temprana de la enfermedad no recibieron el tratamiento adecuado ya fuera por omisiones o errores en la identificación y la conducta a seguir, situación que también observó Verona en Perú.20 Se cree que las prácticas inadecuadas en diagnóstico, tratamiento y derivación de las pacientes a un mayor nivel de atención contribuyen, directamente, a más de un tercio de todas las muertes maternas en el mundo.21,22 La mortalidad materna asociada a eclampsia, la causa más común de muerte en nuestra serie, es más notoria en las mujeres que convulsionan fuera del hospital y las que carecen de control prenatal.21 Las acciones desde el nivel básico de atención deben orientarse a la identificación temprana, estabilización y remisión oportuna de mujeres con complicaciones.22
Todo indica que, incluso, hasta 60% de los casos de preeclampsia que ocurren en el posparto no tienen diagnóstico previo, pero contribuyen sustancialmente a la morbilidad y mortalidad materna.23 Además, las cifras de presión arterial más altas suelen suceder de 3 a 6 días después del parto, cuando ya las pacientes están en casa,24 hallazgo encontrado en el estudio aquí publicado, pues 17 pacientes de la cohorte fallecieron entre el segundo y séptimo día posparto.
En la bibliografía se menciona que la modificación del estilo de vida, la pérdida de peso y la cirugía bariátrica son medidas efectivas para disminuir el riesgo.25 En la cohorte estudiada, 3 de las fallecidas tenían sobrepeso y 5 obesidad, lo que indirectamente pone de manifiesto la repercusión que esta variable puede tener en la muerte. A pesar de la implementación de medidas de prevención primaria, como la prescripción de aspirina y calcio desde el final del primer trimestre en poblaciones de riesgo,26 los casos de preeclampsia grave y la morbilidad y mortalidad asociada con sus complicaciones continúan ocurriendo.
Las medidas de prevención secundaria a pacientes con hipertensión (con o sin proteinuria) buscan detectar los trastornos asociados, prescribir antihipertensivos en el momento indicado e iniciar el sulfato de magnesio una vez que se identifiquen los síntomas o signos de gravedad e interrumpir el embarazo, de ser necesario. La prevención terciaria busca evitar la recurrencia de convulsiones eclámpticas una vez que sucedieron para disminuir el impacto y las secuelas de la enfermedad.1 Las convulsiones eclámpticas suceden en el 2% de las mujeres con preeclampsia grave que no reciben sulfato de magnesio y en menos del 0.6% que lo reciben.27
El sulfato de magnesio es superior a la fenitoína,28 diazepam29 y nimodipino30 para la prevención de eclampsia, y es el medicamento de elección para prevenir convulsiones eclámpticas y reducir el riesgo de muerte materna, sin efectos nocivos sustanciales para la madre o el feto.31 Por lo tanto, la aplicación del sulfato de magnesio es la acción más importante para prevenir la muerte por eclampsia, y la disponibilidad y las competencias del personal de salud para su uso deben ser las universales.27 En la cohorte analizada, una cantidad significativa de pacientes no recibió o se pautó de manera inadecuada el sulfato de magnesio para la prevención o el tratamiento inicial de la eclampsia. Esta situación también se evidenció en un estudio llevado a cabo por Karolinski y colaboradores, en relación con la repercusión de la intervención en la mortalidad materna y morbilidad grave en 24 hospitales públicos (20 argentinos y 4 uruguayos) en donde se reportó la indicación de sulfato de magnesio en solo el 33% de las pacientes con preeclampsia para prevenir la eclampsia y en el 58.3% de las pacientes con eclampsia para tratar la enfermedad.32 Resultados similares a los reportados en el estudio previo de Zuleta en Antioquia, Colombia.9
Si bien diferentes sociedades han elaborado guías para el tratamiento oportuno de pacientes con hipertensión en el embarazo,33 se necesitan esquemas de atención claros, y capacitación del personal de atención desde los niveles básicos que faciliten la detección temprana y tratamiento intensivo de los trastornos hipertensivos con el fin de repercutir y prevenir los desenlaces adversos maternos y perinatales.
El estudio que aquí se publica tiene varios puntos fuertes: trasciende la descripción de características y factores de riesgo no modificables y analiza los componentes de la atención médica que contribuyen, directamente, a la mortalidad materna, disminuye la variabilidad en los juicios emitidos por el comité investigador porque los hallazgos relacionados con la historia clínica se compararon con guías de práctica clínica reconocidas, basadas en la evidencia. Además, incluye todas las muertes maternas por trastorno hipertensivo del embarazo en un departamento de Colombia en un lapso de nueve años.
CONCLUSIÓN
Los trastornos hipertensivos del embarazo representan una causa importante de muerte materna en Antioquia, Colombia. La atención prenatal es una oportunidad decisiva para la detección, prevención y estratificación del riesgo. Todos los centros de atención obstétrica deben estar preparados para gestionar urgencias asociadas con los trastornos hipertensivos del embarazo. Los desenlaces mejoran con la aplicación de protocolos de emergencia estandarizados, organizados y la participación de equipos multidisciplinarios que garanticen una atención de calidad y un efecto positivo en la morbilidad y mortalidad materna susceptible de prevención.
