INTRODUCCIÓN

La asfixia perinatal sigue representando un reto en todo el mundo: es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal. La incidencia de la asfixia perinatal está determinada por diferentes factores que contribuyen a la disminución del aporte de oxígeno durante el parto. Según la Organización Mundial de la Salud OMS, cada año entre 4 y 9 millones de recién nacidos sufren algún grado de asfixia, de los que, aproximadamente, 1.2 millones mueren en los primeros días, mientras que el resto tendrá alguna secuela en el desarrollo neurológico.¹ A pesar de las medidas establecidas por la OMS para mejorar la calidad de atención del parto, la incidencia de asfixia perinatal se estima, aproximadamente, en 1.6 por cada 1000 nacimientos en países industrializados, y 4.6 por cada 1000 nacimientos en países en vías de desarrollo.² En México, un estudio observacional llevado a cabo en 2018 en un hospital de tercer nivel identificó a la prematuridad extrema como la causa más frecuente de mortalidad neonatal, seguida por la asfixia perinatal, responsable del 13% de las muertes.³

La asfixia perinatal es un estado caracterizado por la privación de oxígeno durante el parto, con origen multifactorial. La actividad uterina es una de las principales condicionantes que afectan el intercambio gaseoso.⁴ Determinar una causa específica de asfixia perinatal representa un desafío debido a las múltiples afecciones que pueden interferir en el intercambio gaseoso al afectar el flujo uteroplacentario. Los criterios diagnósticos establecidos de manera conjunta por el American College of Obstetricians and Gynecologists y la American Academy of Pediatrics para asfixia perinatal incluyen una puntuación de Apgar inferior a 5 a los 5 minutos, evidencia de acidosis metabólica en la sangre arterial con un pH menor de 7.0 o un déficit de bases superior a -12 mmol/L, estudio de neuroimagen con evidencia de lesión aguda y de insuficiencia orgánica multiple.⁵

La gravedad de la lesión se correlaciona con la duración y gravedad de la privación de oxígeno que inicia con una cascada patológica de hipoxemia, luego de hipoxia, hipercapnia y que culmina en acidosis metabólica fetal.⁴ En la actualidad, las guías internacionales han establecido que la detección temprana de los factores que predisponen a un mal intercambio gaseoso es decisiva para prevenir el daño neurológico asociado con la asfixia.⁶ Debido a los factores multifactoriales de esta afección, este estudio tuvo como objetivo: describir las características de las madres antes y durante el parto y de sus recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal.

MATERIALES Y MÉTODOS

Estudio retrospectivo, observacional y descriptivo efectuado en los neonatos ingresados en forma consecutiva a la unidad de cuidados intensivos con diagnóstico de asfixia perinatal conforme a los criterios de ACOG y AAP⁵ entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2023. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética en Investigación del hospital. Se localizaron y reunieron los expedientes clínicos y notas del servicio de Obstetricia y Neonatología de interés, con ayuda de los médicos del servicio de Epidemiología. Los datos de las madres y neonatos se organizaron en una base de Excel, para su posterior análisis.

Criterios de inclusión: embarazos únicos, recién nacidos con diagnóstico de asfixia perinatal, criterios de asfixia Apgar inferior a 6 a los 5 minutos, pH menor de 7.0, exceso de déficit de bases mayor a -12 mmol/L, manifestaciones neurológicas e insuficiencia multiorgánica, atención del parto en la institución y tener más de 35 semanas de gestación al momento del parto. Criterios de exclusión: embarazos múltiples, menos de 35 semanas de gestación al momento del parto, recién nacidos referidos o nacidos en otro hospital, expedientes incompletos. Variables de estudio: edad de las madres, paridad, enfermedades previas o diagnosticadas durante el embarazo, visitas de control prenatal, semanas de gestación y peso al nacer, sexo del neonato, Apgar a los 5 minutos, vía de nacimiento y factores intraparto: inducción del parto, tiempo de rotura de membranas, meconio, frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadora y comorbilidades registradas en las notas del expediente clínico.

Para la información demográfica se utilizó estadística descriptiva. Las variables categóricas cualitativas se expresaron en frecuencias y porcentajes, medidas de tendencia central y desviación estándar en el caso de las variables no categóricas cuantitativas. Se utilizó Microsoft Excel^® para la creación de la base de datos y el programa R versión 4.3.3 para los análisis.

RESULTADOS

Se reunieron 69 registros de ingreso a cuidados intensivos por diagnóstico de asfixia perinatal de los que se excluyeron 5 por no ajustarse a los criterios de inclusión. Al final se estudiaron 64 recién nacidos con media de semanas de gestación de 38.3, con desviación estándar de 1.55 límites 35.2 y 42.0 semanas. La mayoría de los neonatos eran varones 36 de 64. El peso gestacional medio fue de 3109 g, con una desviación de ± 473 g límites 2079 y 3960 g. La calificación de Apgar de 6 o menos a los 5 minutos se encontró en 30 de los 64 neonatos Cuadro 1. En cuanto a la distribución temporal de los casos diagnosticados, la mayor proporción se observó en el mes de abril 12 casos, seguido de junio y mayo, como se muestra en la Figura 1. De acuerdo con los nacimientos atendidos en la unidad en el 2023, la prevalencia de asfixia perinatal fue de 1.8 por cada 100 recién nacidos.

Figura 1 Distribución mensual de casos diagnosticados de asfixia perinatal. 

DISCUSIÓN

La identificación de una causa específica de asfixia perinatal representa un desafío debido a las múltiples enfermedades que pueden afectar el flujo uteroplacentario, con capacidad de manifestarse antes, durante el parto o, incluso, en el posparto inmediato, sobre todo en recién nacidos con dificultad para adaptarse a la vida extrauterina.⁷ Los principales factores de riesgo incluyen: inducción del parto, nuliparidad, mal control prenatal, estados hipertensivos, cesárea, parto asistido, entre otros.⁸

En los embarazos a término predominó asfixia perinatal 37.0 a 40.0 semanas de gestación, lo que concuerda con los hallazgos de otros estudios, donde Alemu y colaboradores encontraron que el 61.3% de los casos ocurrieron en recién nacidos a término.⁹ Varios ensayos indican que el peso del recién nacido puede ser un factor determinante de asfixia perinatal.^10,11 En el estudio aquí publicado, el peso promedio fue similar al de Locatelli y su grupo quienes registraron un promedio de 3216 ± 435 gramos en una cohorte de cuatro años.¹² De manera similar, un estudio efectuado en Etiopía encontró que el 73.1% de los casos de asfixia perinatal ocurrieron en recién nacidos que pesaban entre 2500 y 3999 gramos, sin mostrar una asociación epidemiológica significativa.¹³

El grupo de edad materna con mayor incidencia de casos de asfixia del estudio, fue el comprendido entre los 21 y 34 años, lo que contrasta con los hallazgos de Abdo y coautores, quienes demostraron que las mujeres mayores de 35 años tienen un riesgo seis veces mayor.¹⁴ Un factor ampliamente estudiado en la bibliografía médica es la paridad, en el que aquí se comunica la mayoría eran primigestas 45 de 64, lo que coincide con lo publicado por Rincón Socha.¹⁵ En un estudio efectuado en Cuba, el 62.22% de las pacientes eran primigestas, con lo que se encontró una asociación significativa p = < 0.01.¹⁶ Por lo tanto, los resultados aquí publicados concuerdan con gran parte de las investigaciones previas. Entre las variables analizadas se tomó en cuenta el control prenatal, que se consideró óptimo con un mínimo de 5 visitas, según la OMS. En este estudio, la mayoría de las madres n = 28 tuvieron un control deficiente, con menos de 5 visitas, lo que sugiere que un seguimiento prenatal subóptimo durante el embarazo aumenta el riesgo de complicaciones intraparto. Un ensayo llevado a cabo en Perú respalda esta afirmación al señalar que un seguimiento adecuado reduce el riesgo de asfixia perinatal con una RM 0.32 IC95%: 0.14-0.76.¹⁷

En el 2023, AlMuqbil, en un estudio retrospectivo, destacó que las enfermedades de la madre previas al embarazo duplicaban el riesgo de complicaciones perinatales.¹⁸ En el estudio aquí publicado, las enfermedades de las madres más comunes fueron: obesidad, diabetes gestacional y las hipertensivas del embarazo. Un estudio emprendido por Lavanya Ravichandran¹⁹ demostró una asociación significativa entre las enfermedades hipertensivas del embarazo y la asfixia perinatal, hallazgo respaldado por una investigación de Perú donde demostraron que la preeclampsia aumentaba el riesgo de asfixia hasta cinco veces OR 5.07; IC95%: 2.28-11.28.¹⁷ Además, el estudio peruano demostró que las enfermedades pregestacionales, como la diabetes mellitus tipo 2 y la hipertensión arterial, también aumentan el riesgo, aunque en menor medida.¹⁷ En nuestro estudio, las pacientes con hipertensión arterial crónica y diabetes mellitus tipo 2 fueron minoría.

En referencia al parto, 18 pacientes ingresaron al área de tococirugía con trabajo de parto espontáneo, mientras que el resto requirió métodos farmacológicos para la inducción.¹⁷ La relación entre la vía del parto y la asfixia perinatal ha sido objeto de debate en varios estudios. Berhe y colaboradores no encontraron una relación significativa en la vía del nacimiento en un estudio de cohorte.²⁰ Berglund y su equipo 2010 demostraron que la inducción del parto aumenta el riesgo de asfixia perinatal RM 2.5; IC95%: 1.7-3.6.²¹ Contrario a lo demostrado en un estudio colombiano, donde reportaron que la inducción del trabajo de parto no se asocia con riesgo de asfixia RM 0.07; IC95%: 0.03-0.15.²² Heimstad, en un estudio de inducción del trabajo de parto en embarazos a término, encontró mayor riesgo de sufrimiento fetal aunque no evaluó, específicamente, el riesgo o grado de asfixia.²³ La discordancia en los desenlaces de inducción del parto y asfixia puede deberse a la coexistencia de comorbilidades maternas, a la vía de administración, la dosis y el intervalo de administración del fármaco. En este estudio se encontró que la inducción del parto fue el factor más prevalente, en 46 de 64, lo que subraya la importancia de evaluar, cuidadosamente, el método de inducción.

En el estudio que aquí se comunica no se observó predominio en la vía de nacimiento y la incidencia de asfixia perinatal parto 34 y cesárea 30. Las principales indicaciones de cesárea en la institución están alineadas con estudios internacionales.^24-27 Los motivos más comunes fueron: el riesgo de pérdida del bienestar fetal 13 de 30, desprendimiento prematuro de placenta normoinserta 6 de 30 y preeclampsia 4 de 30. En gran parte de la bibliografía se advierte que la cesárea no implica un riesgo adicional de asfixia para el recién nacido, sin dejar de evaluar la necesidad de su indicación, pues podría ser el factor determinante en la privación de oxígeno.

La ruptura de membranas es otro factor de riesgo identificado para asfixia perinatal, como lo revela un metanálisis de Rossi y su grupo quienes demostraron que el diagnóstico clínico de corioamnionitis aumenta significativamente el riesgo de asfixia.²⁸ En nuestro estudio, la mayoría de los neonatos con asfixia tenían antecedente de ruptura de membranas, con una duración de menos de 12 horas, y solo 10 de 64 tuvieron sospecha clínica de corioamnionitis. Milson y coautores²⁹ llevaron a cabo un estudio en Suecia durante 7 años y encontraron que el meconio en el líquido amniótico fue un factor significativo relacionado con la asfixia OR = 4.1; IC95%: 1.8-9.8, hallazgo también respaldado por otros autores.^20,26 En nuestro estudio, los casos con tinción de meconio fueron minoría n = 18, a diferencia de lo reportado en la bibliografía. La calificación de Apgar de 6 o menos a los 5 minutos se encontró en 30 de los 64 recién nacidos. De acuerdo con lo reportado por Yeshaneh y colaboradores³⁰ la puntuación de Apgar puede verse influida por varios factores que ocurren antes y durante el embarazo, incluido el apoyo físico y emocional durante el trabajo de parto y el parto, el bajo o nulo control prenatal, la hemorragia preparto, la hipertensión inducida por el embarazo, el líquido amniótico teñido de meconio, el segundo periodo del trabajo de parto prolongado, el modo del parto, la anemia, el sexo del feto, entre otros factores que se asociaron significativamente con el bajo puntaje de Apgar.

Limitaciones del estudio: la más sobresaliente, haberse efectuado en un hospital de segundo nivel, donde la mayoría de las pacientes llegan derivadas de otros centros al final del embarazo o al inicio del trabajo de parto. Además, se carece de los recursos necesarios para utilizar las herramientas diagnósticas de la asfixia, como los exámenes en sangre de cordón. Por eso no se analizaron porque solo a dos casos se les practicó la cardiotocografía para el diagnóstico de sufrimiento fetal durante el parto. Esto pudo condicionar un retraso en la detección de afecciones gestacionales o factores de riesgo de asfixia perinatal. La inducción del parto fue el factor más común en nuestro estudio, pero no pudieron evaluarse las dosis, vías o dosis otorgadas, porque no se habían registrado adecuadamente en los expedientes. Por lo tanto, deberían evaluarse las condiciones en las que se está llevando a cabo esta práctica y los criterios de selección de pacientes. Eso permitiría establecer una relación clara entre la inducción del parto y la asfixia perinatal para comprender mejor la repercusión de los desenlaces obstétricos.

CONCLUSIONES

La incidencia de asfixia perinatal en el Hospital Infantil del Estado de Sonora refleja lo documentado en la bibliografía revisada. Su coexistencia tiene un trasfondo multifactorial, donde el seguimiento prenatal juega un papel decisivo en la detección temprana de factores de riesgo asociados. Puesto que la mayoría de las pacientes llegan a este centro durante el tercer trimestre o al inicio del parto, es fundamental reforzar el control prenatal en el primer nivel, con la detección y derivación tempranas de las pacientes con factores de riesgo maternos o fetales. Lo que se logre antes y durante el parto habrá de repercutir en la morbilidad y mortalidad neonatal si se recurre a las herramientas de vigilancia del bienestar fetal, aplicando pautas preventivas y terapéuticas para el control de los casos de alto riesgo. La identificación de pacientes de alto riesgo y el fortalecimiento de la comunicación entre obstetras y neonatólogos para implementar medidas preventivas son decisivos en la atención médica exitosa de estas pacientes. Por lo tanto, la toma de decisiones debe individualizarse para cada paciente, con la evaluación cuidadosa de los riesgos y beneficios para optimizar los desenlaces perinatales y neonatales.